De invloed van de menselijke factor

Als alles goed georganiseerd is en het
soms toch niet lukt:
De invloed van de menselijke factor
Michel Lambers
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Erasmus Health Care Logistics, Congres 30 september 2010
Stelling:
De reden dat er iets niet goed gaat in de zorg is:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Iemand iets niet heeft begrepen
Iemand een taak niet uit kon voeren
Iemand zich niet aan de regels heeft gehouden
Technische middelen niet beschikbaar of niet goed
Te weinig rekening is gehouden met de
omstandigheden van medewerkers
Dat er altijd mensen zijn die niet meewerken
Een andere reden
De invloed van de menselijk factor
Michel Lambers
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Erasmus Health Care Logistics, Congres 30 september 2010
Menselijke factor binnen een organisatie
Organisatie
beleid
Primair proces
Gewenst
resultaat
Ongewenst
resultaat
• ongeval
• ziekteverzuim
• kwaliteitsschade
Adviesdienst Mens & Veiligheid

http://www.garagetv.nl/videogalerij/onlythedutch/Motoragent_zwaar
gewond_na_aanrijding.aspx
Human Factors and Safety Consultancy
Mens vs. Organisatie

Belangrijk vanuit menselijk gedrag:



Werkelijk gedrag vs. gewenst gedrag
Individu vs. collectief optimum
Situationele omstandigheden


Samenspel van factoren
Afwijkende omstandigheden
Veiligheid
spitsstroken
8
Taakuitvoering

Operationeel niveau



Tactisch niveau



Automatisch gedrag
Onbewust, weinig hersenactiviteit
Toepassen van bekende regels (als..,dan..)
Bewust, gematigde hersenactiviteit
Strategisch niveau


Oplossen van complexe situaties
Zeer bewust, veel hersenactiviteit
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Taakuitvoering & Human Error

Operationeel niveau



Tactisch niveau



Automatisch gedrag
Onbewust, weinig hersenactiviteit
Toepassen van bekende regels
Bewust, gematigd hersenactiviteit
Strategisch niveau


Oplossen van complexe situaties
Zeer bewust, veel hersenactiviteit
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Human error theorie
Management
Leidinggevenden
Uitvoerenden
11
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human error theorie
Uitvoerenden:
•Artsen
•Verpleegkundige
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human error theorie
Organisatie
• Beleid
• FTE’s
• Systemen
• Protocollen/ richtlijnen
13
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Leids Ongevalsmodel (Tripod)
Psychological
precursors
Sub-standard
acts
Decisions
Latent failures
Sub-standard
situations
Sub-standard
barrièrs
Breached
barrier(s)
Disturbance
Accident
Basisregels vanuit psychologie
Gouden regels
Menselijke Factor
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Basisregels vanuit psychologie
Prof.dr. Talib Rothengatter
Dr. Richard vd Horst
Prof. dr. Jan Theeuwes
Drs. Michel Lambers
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Basisregels vanuit psychologie

Begrijpelijkheid

Taakcomplexiteit Gouden regels

Bereidwilligheid
Menselijke Factor
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Basisregels vanuit psychologie

Begrijpelijkheid

Taakcomplexiteit

Bereidwilligheid
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Van gewenst naar werkelijk
Organisatie
Werkelijk
gedrag
Verwacht
/gewenst
gedrag
Begrijpen
Kunnen
Willen
Individueel
belang
Collectief
Belang
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Life saving rules van Shell
Eerste indruk
Waarom zijn deze (en vergelijkbare)
regels een issue?
 Ze lijken zinvol voor


Het individu
De werknemer
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Eerste indruk

Verschil tussen de regels in:



Begrijpelijkheid
Taakcomplexiteit (uitvoerbaarheid)
Bereidwilligheid (acceptatie)
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Eerste indruk

Verschil tussen de regels in:



Begrijpelijkheid
Taakcomplexiteit
Bereidwilligheid
Hoog
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Laag
Human Factors and Safety Consultancy
Begrijpen

Gordels dragen


Noodzakelijk (oude auto’s, gordels achter)
Negatieve consequenties.
Consequenties voor andere inzittenden
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Begrijpen
Alcohol in het verkeer
 Praktische vragen


BAG 0,5 promille, 2 glazen
Tijdsduur voordat alcohol uit het lichaam is
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Begrijpen
Mobiel bellen tijdens het rijden
 Handsfree vs. handsheld
 Rijden (Rijden en stilstaan)
 Risico perceptie


Externe factoren
Verschil in rijtaak
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Kunnen
Alcohol in het verkeer
 Praktische vragen (berekenen van
promillage)
 Vergeten?
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Willen
Gordels dragen
 Calculerend gedrag (duur rit, snelheid)
 Gevoel van vrijheid, sensation seeking
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Menselijke factor binnen een organisatie
Organisatie beleid
Gewenst
resultaat
Primair proces
Taakuitvoering
Ongewenst
resultaat
Bedrijfscultuur
•Begrijpelijkheid
•Taakcomplexiteit
• ongeval
• Motivatie
• ziekteverzuim
• Mondigheid
• kwaliteitsschade
• Zelfstandigheid
• Verantwoordelijkheidsgevoel
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Menselijke factor binnen een organisatie
Organisatie beleid
Gewenst
resultaat
Primair proces
Taakuitvoering
Ongewenst
resultaat
Impliciete feedback
Bedrijfscultuur
Expliciete feedback
•Begrijpelijkheid
•Taakcomplexiteit
• ongeval
• Motivatie
• ziekteverzuim
• Mondigheid
• kwaliteitsschade
• Zelfstandigheid
• Verantwoordelijkheidsgevoel
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Conclusie



Als iedereen de regel begrijpt
En de omstandigheden zodanig zijn dat
de regels ook uitvoerbaar zijn
Volgt de attitude vanzelf op het gedrag.
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy
Er is altijd wel iemand…
Phone: +31 (0)6 2125 8840
Mail: [email protected]
Adviesdienst Mens & Veiligheid
Human Factors and Safety Consultancy