Rituximab als de ziekte van Graves terugkomt In het Leids

Rituximab als de ziekte van Graves terugkomt
In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) is onderzoek gedaan naar
rituximab bij de behandeling van de ziekte van Graves. Bij dit onderzoek waren prof.
dr. Smit en dr. A. Pereira onder anderen betrokken.
Het onderzoek Rituximab in relapsing Graves' disease, a phase II study is gepubliceerd in het
European Journal of Endocrinology.
Huidige behandelingen
De huidige behandelingen (medicijnen, I-131, operatie) van de ziekte van Graves voldoen niet
zo goed, omdat er diverse problemen kunnen ontstaan:
- Bij de behandeling met medicijnen zijn dat bijwerkingen. Daarbij is de kans van slagen na
de eerste behandeling ± 50%. Als je stopt met de medicijnen (meestal na een jaar), bestaat
de kans dat de ziekte weer terugkomt (= recidive). Als dit gebeurt, dan houd je alleen
destructieve behandelingen over, zoals radioactief jodium of een schildklieroperatie.
- Bij de behandeling met radioactief jodium (I-131) is de kans groot dat hypothyreoïdie
ontstaat. Bij 80% van de patiënten maakt de schildklier op een moment te weinig
schildklierhormoon.
- Bij een schildklieroperatie is de kans ook groot dat hypothyreoïdie ontstaat.
Nieuwe behandeling
Als je na onderzoek met een nieuwe behandeling start, ga je uit van bepaalde eisen:
- de nieuwe behandeling brengt genezing;
- de schildklierfuncties worden normaal;
- het middel heeft weinig bijwerkingen;
- het middel moet niet erger zijn dan de kwaal;
- kosten moeten opwegen tegen de effectiviteit;
- de kwaliteit van leven moet centraal staan.
Hoe ontstaat de ziekte?
De schildkliercellen maken bepaalde hormonen. Deze hormonen zijn belangrijk voor de
werking van de schildklier.
Er worden extra veel antistoffen aangemaakt, die de schildklier stimuleren om harder te gaan
werken. Dat zijn de TSI.
In het immuunsysteem zijn de B-cellen belangrijk. De B-cellen zijn waarschijnlijk ontstaan
uit een beschadiging en zijn de antistoffen tegen het eigen lichaam. B-cellen ontstaan uit het
beenmerg.
Ook zijn er T-helpercellen die normaal gesproken bij de geboorte worden uitgeschakeld door
de zwezerik. Echter bij een auto-immuunziekte blijven de T-helpercellen actief. Later in het
proces gaat de B-cel door die T-helpercel toch antistoffen aanmaken.
Thyroid Stimulating Antibodies
(TSI)
iodide
Jodide
opname
koppeling
heropname
T4 T3
hNIS
opslag
Pendrin
TG
ThOx
TPO
Schildkliercellen
Thyroid Stimulating Antibodies (TSI)
B-cel ontwikkeling
Stamcel
Rijpe B-cell
Beenmerg
plasma cel
TSHR
Maagdelijke B-cell
Geactiveerde
B-cel
Geheugen
B-cel
TSHR
Ontwikkeling van B-cel
Rituximab
Het geneesmiddel rituximab schakeltt alle B-cellen uit en daardoor ook de activiteit van de Thelpercellen.
Ritu xim ab rich t zich selectief op
CD20-p ositieve B-cellen
Literatuur
-
-
Graves’ oftalmopathie (case reports), Salvi et al, 2006; El Fassi et al, 2006. Beide artsen
behandelden patiënten met ernstige Graves’ oftalmopathie (GO) met rituximab. Deze
patiënten reageerden niet op de gebruikelijke therapieën. Het bleek dat GO verbeterde,
maar rituximab had geen effect op hyperthyreoïdie.
Een ander onderzoek naar Graves’ oftalmopathie, Salvi et al, 2007, betrof negen patiënten
die met rituximab werden behandeld en twintig patiënten met glucocorticoïden. Rituximab
werkte beter dan de corticosteroïden, maar had geen effect op hyperthyreoïdie.
LUMC-onderzoek
In Leiden is een onderzoek gedaan bij een kleine groep mensen die een recidive van de ziekte
van Graves hadden. Het betrof een fase II-onderzoek is. Dat betekent dat het nog een
experimenteel onderzoek is, waarvoor de patiënten zelf toestemming moeten geven. Bij een
recidive (= terugkomst) van de ziekte van Graves is de kans op een spontaan herstel
minimaal. Het toepassen van I-131 zorgt voor hypothyreoïdie bij 80% van de patiënten. Niet
behandelen met I-131 is aantrekkelijk, omdat de kwaliteit van leven dan beter is.
Het ging om zeventien patiënten met een recidive van de ziekte van Graves, die aangewezen
waren op een behandeling met I-131. Van hen waren vijftien patiënten geschikt om aan het
onderzoek deel te nemen, omdat zij geen andere ziekten hadden en geen infecties. Van de
vijftien patiënten weigerden twee om mee te doen aan het onderzoek, zodat er dertien
patiënten overbleven. Dit waren negen vrouwen en vier mannen met een gemiddelde leeftijd
van 39,5 jaar. Van hen hadden tien personen een eerste recidive hadden en drie personen een
tweede.
Deze dertien patiënten werden behandeld met Mabthera R (handelsnaam voor rituximab). Zij
kregen 2 x 1000 mg met een interval van twee weken. Bij negen patiënten had dit
geneesmiddel een gunstig effect van ongeveer 21 maanden. Bij hen steeg de TSH-waarde,
daalde de fT4-waarde en daalden de antistoffen. Bij vier patiënten was er geen gunstig effect.
Bij de behandeling worden de plasmacellen en de T-helpercellen uitgeschakeld. De kans op
bijwerkingen is groot en deze kunnen heel vervelend zijn. In Amerika is een virale ontsteking
van de hersenen gerapporteerd. Dit betekent, dat mensen met een infectie – recent
doorgemaakt of in het verleden – niet kunnen deelnemen aan dit onderzoek.
Het geneesmiddel rituximab is qua concept wel het proberen waard. Het is echter niet
geregistreerd als geneesmiddel voor de ziekte van Graves. Een infuus met rituximab kost
enige duizenden euro’s en staat niet in verhouding tot de kosten van de gebruikelijke
schildklierbehandelingen.
Aangezien het onderzoek in Leiden een kleinschalig onderzoek is, wordt een vergelijkend
onderzoek wel noodzakelijk geacht. Het criterium, dat het middel mogelijk succesvol zou
moeten zijn bij meer dan drie patiënten, werd gehaald.
Meer informatie
Dit artikel verscheen in het Schildklier Magazine, maart 2009. Eerder verscheen het in het
Graves Bulletin, voorjaar 2008. Het is geschreven door Mimi Poll.