Onderzoeksvoorstel bachelorscriptie

Inzicht in deelname aan preventief
bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Waarin verschillen tussen immigrantengroepen en autochtonen worden
onderzocht
Bachelorscriptie
Eva Klaasman
Studentnummer: 331965
Begeleider: dr. G.T. Koopmans
Meelezer: Mw. dr. M. Buljac
Erasmus universiteit Rotterdam
Beleid, management en gezondheidszorg
Collegejaar 2011/2012
18 – 06 – 2012
1
Voorwoord
Voor u ligt mijn bachelorscriptie, waarbij door middel van secundaire data-analyse,
onderzoek is gedaan naar deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker onder
verschillende immigranten groepen. Het afgelopen collegejaar 2011 – 2012 heb ik hard
gewerkt om dit product af te leveren. Wegens omstandigheden heeft dit iets langer geduurd
dan aanvankelijk was gepland, toch ben ik verheugd dat het nu, begin juli 2012, af is. Graag
bedank ik mijn begeleider, dr. G.T. Koopmans voor ondersteuning en deskundige
begeleiding tijdens het schrijven van mijn scriptie . Daarnaast wil ik mijn meelezer, dr. M.
Buljac bedanken voor de tijd en moeite gestoken in het mede beoordelen van mijn scriptie.
Zowel dr. G. Koopmans als dr. M. Buljac wil ik bedanken voor het getoonde begrip voor de
omstandigheden die vertraging hebben opgeleverd.
Eva Klaasman,
Rotterdam, 02-07-2012
2
Samenvatting
Hoewel de deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland boven de
gestelde norm van de Europese Unie ligt, is er voor verschillende immigranten groepen nog
veel winst te behalen wat betreft deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De
EU-norm van 75% wordt door een aantal afzonderlijke immigranten groepen nog niet
gehaald, zoals door de Turkse en Marokkaanse immigranten.
Het onderzoek heeft als doel het verkrijgen van inzicht in factoren die deze verminderde
opkomst onder de verschillende immigranten groepen beïnvloeden. De onderzoeksvraag die
centraal staat in dit onderzoek is:
Welke factoren verklaren de verschillen in deelname tussen verschillende migranten
groepen aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker?
Deze onderzoeksvraag wordt beantwoord door middel van kwantitatief onderzoek, er wordt
gebruik gemaakt van SPSS 18.0. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de Tweede
Nationale Studie naar ziekte en verrichtingen van Huisartsenpraktijken (NS2). Er is dus
sprake van secundaire data analyse. De uiteindelijke steekproef van immigranten groepen is
in verhouding met de groep autochtonen klein. Dit wordt versterkt door de leeftijdsafbakening
van 50 – 75 jaar die is gemaakt. De afbakening is gemaakt in overeenkomst met de leeftijd
waarop vrouwen worden uitgenodigd voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
Het model dat gebruikt wordt om vorm te geven aan het theoretisch kader is de Theory of
Plannend Behavior (TPB) van Ajzen. De TPB is een model dat gezondheidsgedrag tracht te
verklaren, de intentie tot een bepaald gedrag zou beïnvloed worden door attitude,
subjectieve norm en waargenomen gedragscontrole.
Uit de logistische regressie bleek dat alleen de verschillende etnische groepen significante
verschillen vertoonden. De andere variabelen; leeftijd, opleiding, schaamte en taboe, religie,
health beliefs en het verstaan en lezen van de Nederlandse taal scoorden niet significant. De
resultaten zijn dus niet geldig buiten de steekproef. De grootste voorspeller voor deelname
aan bevolkingsonderzoek binnen de steekproef is het hebben van westerse health beliefs.
Deze variabele valt onder attitude in de TPB van Ajzen (1991). Attitude heeft binnen dit
onderzoek dan ook de grootste invloed op de gedragsintentie en dus op het gedrag,
deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
3
Abstract
Although the participation of the public in population survey of breast cancer in the
Netherlands lies above the norm set by the European Union, there is still a lot of profit to be
gained by the different groups of immigrants as far as participation in population survey of
breast cancer is concerned. The EU-criterion of 75% is not achieved by a number of
different groups of immigrants, for example the Turkish and Moroccan immigrants.
The aim of the present survey is to gain insight into factors influencing this smaller
participation of different groups of immigrants. The question central to this survey is:
Which factors can explain the difference of participation in population survey of breast
cancer between the different groups of migrants?
This survey question is answered by means of quantitative research, use is made of SPSS
18.0. For this survey use is made of the Dutch study; Second National Study of decease and
referrals from general practices.(NS2). So there is a requirement for secondary data
analysis. The final sample of immigrant groups in comparison to the group of indigenous
people is small. This effect is reinforced by the age definition of 50 – 75 year. This is in
agreement with the fact that the age submitted to the research was set at 50 – 75 years.
The model used to give shape to the theoretical frame is the Theory of Planned
Behavior(TPB) by Ajzen. The TPB is a model which aims to explain health behavior, the
intention of certain behavior is possibly influenced by attitude, subjective norm and observed
behavioral control.
Logistic regression showed that only different ethnic groups showed significant differences.
Other variables such as; age, level of education, shame and taboos, religion, health beliefs
and ability to read and comprehend the Dutch language were not statistically significant. The
results therefore are not valid beyond the test sample.
The main predictor for participation of population survey within the sample group are western
health beliefs. This variable is co-variate of attitude. Attitude
has appeared to be the
determent with the most influence on behavioral intent and thus on behavior.
4
Inhoud
Voorwoord.............................................................................................................................................. 2
Samenvatting ........................................................................................................................................ 3
Abstract .................................................................................................................................................. 4
1. Inleiding.............................................................................................................................................. 6
2. Probleemanalyse .............................................................................................................................. 8
3. Methoden ......................................................................................................................................... 16
3.1 Operationalisatie ...................................................................................................................... 18
3.1.1 Operationalisatie afhankelijke variabele ........................................................................ 18
3.1.2 Operationalisatie attitude ................................................................................................. 19
3.1.3 Operationalisatie waargenomen gedragscontrole ....................................................... 20
3.1.4. Operationalisatie leeftijd ................................................................................................. 21
3.2 Statistische analyse ................................................................................................................. 21
4. Resultaten ....................................................................................................................................... 23
4.1 Beschrijvende analyse ............................................................................................................ 23
4.2 Bivariate analyse ...................................................................................................................... 26
4.3 Onderlinge correlaties ............................................................................................................. 27
4.4 Logistische regressie ............................................................................................................... 28
5. Conclusie ......................................................................................................................................... 31
6. Discussie ......................................................................................................................................... 33
Non – respons analyse .............................................................................................................. 36
Aanbevelingen............................................................................................................................. 37
6. Literatuurlijst .................................................................................................................................... 38
7. Bijlage .............................................................................................................................................. 42
5
1. Inleiding
In Nederland is borstkanker de meest voorkomende kankersoort bij vrouwen en neemt de
zesde plek in beslag met de grootste ziektelast (Hoeymans et al. 2010). Daarnaast
overleden in 2009 3180 vrouwen aan borstkanker, dit maakt borstkanker doodsoorzaak
nummer 10 in Nederland (Hoeymans 2010). In 1990 werd gestart met een nationaal
bevolkingsonderzoek voor borstkanker voor vrouwen met de leeftijd 50 tot 70 jaar, in 1998
werd dit uitgebreid naar 75 jaar (Broeder 2008). In 2007 werd 1,5% van de vrouwen
doorverwezen naar het ziekenhuis waar bij een derde borstkanker werd gediagnosticeerd.
Na de invoering van bevolkingsonderzoek in 1990 naar borstkanker daalde sterfte door
borstkanker met 23,5% (Fracheboud 2007).
In 2007 maakte 83% van de opgeroepen vrouwen gebruik van de mogelijkheid om zich
preventief te laten screenen (Muijsenbergh & Vermeer 2011). Er waren in de
leeftijdscategorie 50 – 69 jaar weinig verschillen in de percentages van deelname, voor de
groep 70 – 75 jaar lag dit percentage wat lager, namelijk 78% in 2006, ten opzichte van
gemiddeld 82% in 2006 (Fracheboud 2008). De percentages van deelname in Nederland
liggen boven de door de EU gestelde norm van 75% (RIVM 2011).
Naast de verschillen in de leeftijdscategorieën zijn er ook duidelijke verschillen in participatie
tussen verschillende immigrantengroepen en autochtonen. In 2007-2008 was de participatie
onder autochtonen vrouwen het grootst namelijk 84%, westerse allochtone vrouwen volgden.
De laagste opkomst werd gezien onder niet-westerse allochtonen. Voor wat betreft Turkse
en Marokkaanse vrouwen was de opkomst respectievelijk 64 % en 55%. Ook bij de groep
niet-westerse allochtonen zijn er verschillen tussen leeftijdscategorieën, de jongere generatie
neemt in verhouding vaker deel aan het bevolkingsonderzoek (Muijsenbergh &Vermeer
2011) .
Uit onderzoek van Stirbu et al. (2006) blijkt dat kanker onder niet-westerse allochtonen
minder vaak voorkomt dan bij autochtone Nederlanders. De specifieke groepen die werden
bekeken waren Marokkanen, Turken, Surinamers en Antillianen. In deze uitspraak dienen
wel wat nuances aangebracht te worden. Zo blijken verschillen verklaard te kunnen worden
door verschillen in generaties en door de verblijfsduur in Nederland. Zo kan over het
algemeen gezegd worden dat de sterftecijfers van de tweede generatie immigranten met
kanker dichter in de buurt komen van de Nederlandse sterftecijfers voor kanker. Ook blijkt
dat naarmate de verblijfsduur in Nederland langer is, de sterftecijfers dichter bij elkaar liggen.
6
Dit kan waarschijnlijk worden verklaard door het feit dat kanker niet alleen een genetische
bepaalde ziekte is, maar ook wordt bepaald door levensstijl en de omgeving waar men zich
in bevind (Stirbu et al. 2006).
Gezegd is dus dat kanker over het algemeen maar ook borstkanker specifiek, op dit moment
minder vaak voorkomt bij immigrantenvrouwen. Toch ziet men een toename van de ziekte bij
immigranten, waardoor het ook voor hen van belang is om te participeren in preventief
bevolkingsonderzoek naar borstkanker (Hartman et al. 2009).
Het belang van preventief bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor immigrantenvrouwen
kan dus niet worden onderschat. Omdat de opkomst bij deze groep nog sterk verschilt ten
opzichte van autochtonen, is het van belang dat er meer inzicht komt in factoren die deze
verminderde opkomst beïnvloeden. Het doel van het onderzoek is om inzicht te verkrijgen in
factoren die een rol spelen bij deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker en de
verschillen die zich hierbij voordoen tussen immigranten groepen en autochtonen. Om dit te
onderzoeken zal gebruik worden gemaakt van The Theory of Plannend Behavior van Ajzen
(1991). Dit zal in het volgende hoofdstuk nader worden uitgewerkt.
7
2. Probleemanalyse
Het
kunnen
voorspellen
van
gezondheidsgedrag
en
daarmee
de
wijze
waarop
gezondheidsgedrag gestuurd kan worden, is iets wat onderzoekers al geruime tijd bezig
houdt. Wanneer men door middel van theorieën grip krijgt op de determinanten van
gezondheidsgedrag en op de manier waarop gezondheidsgedrag veranderd kan worden,
betekent dit dat er een duidelijk handvat is voor het ontwikkelen van interventies en daarmee
op het beïnvloeden van gezondheidsgedrag (Noar & Zimmerman 2005).
Ook bevolkingsonderzoek kan worden gezien als een vorm van gezondheidsgedrag. Hoewel
er verschillende modellen zijn om gezondheidsgedrag te verklaren, wordt in dit onderzoek
gebruik gemaakt van The Theory of Planned Behavior (TPB). Andere modellen zijn het
Health Believe Model (HBM), Social Cognitive Theory (SCT) en Protection Motivation Theory
(PMT).
Kritiek op het model van Ajzen, de TPB, is vooral gericht op het ontbreken van een
emotionele component, zoals angst. Veel onderzoek is gedaan naar de voorspelkracht van
de modellen. Uit onderzoek van Bish et al. (1999) blijkt dat wanneer de TPB en het HBM
worden vergeleken, de TPB een groter deel van de variantie van de intentie verklaart dan het
HBM (Bish et al. 1999).
De TPB komt voor uit de The Theory of Reasoned Action (TRA; Ajzen & Fishbein 1980).
Beide modellen hebben als doel het voorspellen van gedrag, zowel op gebied van
gezondheidsgerelateerde gedragingen als op het gebied van niet-gezondheidsgerelateerde
gedragingen (Bish et al.1999). Het model TPB verschilt met de TRA door de toevoeging van
‘Perceived behavioral control’, of wel waargenomen gedragscontrole. De veronderstelling
hierbij is dat het daadwerkelijke vermogen dat iemand heeft tot het uitvoeren van gedrag, net
als de intentie die iemand heeft, een zeer grote rol speelt (Ajzen 1991:182). Het belang van
gedragscontrole bij het al of niet vertonen van een bepaalde gedraging ligt dan ook voor de
hand. Het gaat in de TPB echter niet enkel om de gedragscontrole, maar om de
waargenomen gedragscontrole (Ajzen 1991:183). De manier waarop individuen hun eigen
gedragscontrole zien is dus van invloed op de intentie van gedrag en het gedrag zelf (Ajzen
1991:183).
In figuur 1 is op schematische wijze te zien hoe het model van Ajzen er uitziet. Attitude,
subjectieve norm en ervaren gedragscontrole hebben alle drie invloed op elkaar en op de
intentie. De intentie is direct van invloed op het gedrag. Daarnaast heeft waargenomen
8
gedragscontrole ook nog een directe invloed op het gedrag. Dit vanwege het feit dat de
waargenomen gedragscontrole ook het aspect van daadwerkelijke gedragscontrole bij zich
draagt, daadwerkelijke gedragscontrole is direct van invloed op het uiteindelijk uit te voeren
gedrag. Op het moment dat een persoon simpelweg niet in staat is bepaald gedrag uit te
voeren heeft dit natuurlijk een directe invloed (Armitage & Conner 2000).
Figuur 1 Theory of Plannend behavior, Ajzen 1991:182
De TPB gaat uit van het feit dat gedrag direct wordt beïnvloed door intentie en door
waargenomen gedragscontrole. Intentie wordt gevormd door motivationele factoren en is een
product van een drietal determinanten zoals te zien is in figuur 1. Deze motivationele
factoren geven aan in welke mate iemand bereid is zijn best te doen om een bepaalde
handeling of een bepaalde gedraging uit te voeren. Hoe groter de intentie tot het verrichten
van een bepaalde handeling is, hoe groter de kans is dat deze handeling ook wordt
uitgevoerd (Ajzen 1991). Intentie voorspelt gedrag. Wanneer een vrouw gemotiveerd is om
mee te doen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en haar intentie dus positief is,
is er echter nog een andere determinant van belang.
Een andere factor die - zoals in figuur 1 zichtbaar is – direct van invloed is op het uitoefenen
van bepaalde handelingen of gedrag, is dus waargenomen gedragscontrole. Waargenomen
gedragscontrole vloeit uiteraard voort uit gedragscontrole of vermogen op zich om een
handeling uit te voeren. De link tussen vermogen om een bepaald gedrag te vertonen en het
uiteindelijke uitvoeren van een bepaalde gedraging is haast vanzelfsprekend. Aangetoond is
dat iemand zijn gedrag sterk wordt beïnvloed door het vertrouwen dat iemand heeft in zijn
vermogen om dat gedrag uit te voeren. Er wordt dus onderscheid gemaakt in het
daadwerkelijke vermogen dat iemand heeft en tussen het idee dat iemand heeft over zijn
9
vermogen. Hieronder zal waargenomen gedragscontrole nog iets uitgebreider worden
besproken.(Ajzen 1991)
Naast de net genoemde factoren die direct van invloed zijn op gedrag zijn er ook nog
factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van de intentie. Attitude, subjectieve norm en
waargenomen gedragscontrole zijn alle drie van invloed op de intentie. Ajzen (1991:188)
omschrijft attitude als: ‘’Attitude towards the behavior refers to the degree to which a person
had a favorable or unfavorable evaluation or appraisal of the behavior in question’’. Attitude
wordt dus omschreven als de manier waarop een persoon bepaalde gedraging beoordeelt,
deze beoordeling kan zowel positief als negatief zijn (Bish 2000:36). In het geval van
screening kan men dus een positief of een negatief beeld hebben bij participatie aan
bevolkingsonderzoek. Relevant voor het onderzoek is het verband tussen attitude en kennis.
Davidson (1985) deed onderzoek naar het verband tussen attitude, kennis en gedrag. Uit
verschillende studies bleek dat attitude in zekere mate gedrag voorspelde, maar dat de
bijdrage van attitude vele malen groter was wanneer deze was gebaseerd op gedegen
informatie en kennis. Kennis zorgt er voor dat personen een meer consistente afweging
maken over het uitvoeren van een bepaalde handeling en dat deze kennis attitude als
determinant ook een grotere waarde geeft (Davidson 1985; Fabrigar 2006).
Subjectieve norm wordt omschreven als: ‘’Perceived social pressure to perform or not to
perform the behavior’’ (Ajzen 1991:188). Het gaat hier dus om invloed van personen in de
omgeving en de druk die zij ervaren met betrekking tot deelname aan borstkankerscreening.
Deze personen hebben een bepaalde mening ten aanzien van een situatie, waarbij deze
mening van invloed is op de intentie van iemand anders, deze invloed kan zowel positief of
negatief zijn, afhankelijk van de manier waarop men kijkt naar borstkankerscreening.
Waargenomen gedragscontrole ofwel perceived behavioral control: ‘’Refers to the perceived
ease or difficulty of performing the behavior and it is assumed to reflect past experience as
well as anticipated impediments and obstacles’’ (Ajzen 1991:188). Waargenomen
gedragscontrole is dus het waargenomen gemak of de waargenomen moeilijkheid bij het
uitvoeren van een bepaalde gedraging, er wordt verondersteld dat dit een afspiegeling is van
ervaringen uit het verleden en van te verwachten moeilijkheden en obstakels. Ofwel, hoe
moeilijk wordt het ervaren om het gedrag uit te voeren (Bish 2000:36). Waargenomen
gedragscontrole heeft dus naast de directe invloed op gedrag ook invloed op intentie. Dit kan
verklaard worden door het feit dat wanneer een persoon een bepaalde voorstelling heeft van
zijn of haar capaciteiten, dit direct doorwerkt op zijn of haar intentie. Wanneer men er
10
bijvoorbeeld zeker van is een bepaalde handeling niet uit te kunnen voeren zal dit een
negatief effect hebben op de intentie tot het uitvoeren van dat gedrag.
De invloed die deze drie elementen hebben op intentie is afhankelijk van het gedrag of de
handeling die men wil voorspellen. Afhankelijk van de situatie zullen attitude, subjectieve
norm en waargenomen gedragscontrole van verschillende waarde zijn om intentie te
voorspellen (Ajzen 1991:188). Hoe positiever de attitude en de subjectieve norm ten aanzien
van het gedrag en hoe groter de waargenomen gedragscontrole, des te sterker zou iemand
zijn intentie moeten zijn tot het uitvoeren van een bepaald gedrag (Ajzen 1991). Uit de
attitude, subjectieve norm en waargenomen gedragscontrole vloeit dus een bepaalde intentie
voort tot het al of niet meedoen aan borstkankerscreening.
In dit onderzoek zullen niet alle factoren een even grote invloed uitoefenen op de intentie om
mee te doen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Uit de analyse zal blijken welke
factoren in welke mate van invloed zijn. De Theory of Planned behavior is reeds besproken,
hieronder
zal
dit
model
nog
specifieker
worden
toegepast
op
participatie
bij
bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
Attitude
Attitude wordt dus omschreven als de manier waarop een persoon een bepaalde gedraging
beoordeelt, deze kan zowel positief als negatief zijn. Zoals eerder besproken is de attitude
die vrouwen vormen ten aanzien van borstkankerscreening een voorspeller voor de intentie
die een vrouw heeft om daadwerkelijk mee te doen aan het onderzoek.
Zojuist is al enige aandacht besteed aan kennis en de relatie met attitude. De intentie van
het gedrag is dus een betere voorspeller van gedrag wanneer de intentie gebaseerd is op
een hoger niveau van kennis (Fabrigar 2006). Verondersteld wordt dat voor het vormen van
attitude kennis nodig is, als men dit tenminste op gegronde argumenten wil onderbouwen.
De aanwezigheid van kennis betreffende borstkanker en borstkankerscreening zorgt er voor
dat vrouwen eerder geneigd zijn deel te nemen aan borstkankerscreening (Phillips 2011). Bij
onwetendheid over borstkanker en over de gevaren en gevolgen van de ziekte zullen
vrouwen zich minder snel laten screenen (Phillips 2011; Muijsenbergh Vermeer 2011).
Daarnaast blijkt dat er een verband bestaat tussen opleidingsniveau en de kennis die
vrouwen hebben over borstkanker en borstkankerscreening. Vrouwen met een lager
opleidingsniveau hebben minder kennis over borstkanker en borstkankerscreening (Webster
& Austoker 2010; Rasu et al. 2011).Vrouwen met een lager opleidingsniveau zijn minder snel
11
geneigd om deel te nemen aan borstkankerscreening onderzoek (Breen & Kessler 1994).
Een andere factor die van invloed is op attitude, is angst ten aanzien van borstkanker.
Wanneer vrouwen bang zijn om gediagnosticeerd te worden met borstkanker heeft dit
invloed op de keuze die wordt gemaakt ten aanzien van borstkankerscreening. Onderzoek
dat hier naar gedaan is, spreekt zichzelf tegen wanneer het gaat om het verband tussen
angst en participatie. Enerzijds werd aangetoond dat angst participatie vergroot, maar ook
werd aangetoond dat angst er juist voor zorgt dat men niet meedoet (Philips 2011).
Daarnaast wees onderzoek ook uit dat een laag niveau van angst zorgt voor participatie aan
screening en een hoger angstniveau het tegengestelde effect heeft (Phillips 2011). Als
gevolg van het ontbreken van symptomen vinden vrouwen het vaak niet nodig om gescreend
te worden.
Daarnaast is het niet voorkomen van borstkanker in de familie een voorspellende factor voor
vrouwen om zich niet te laten screenen (Aro 2001; Ponce 2011). Uit onderzoek gedaan in
Turkije bleek dat wanneer een familielid borstkanker heeft gehad, participatie bij
borstkankerscreening hoger is (Hartman 2009). Naar aanleiding van het onderzoek van
Hartman (2009) zou geredeneerd kunnen worden dat doordat borstkanker en andere
kankersoorten, op dit moment nog minder voorkomen bij de meeste immigrantengroepen, dit
zorgt voor verminderde deelname aan borstkankerscreening.
Religieuze overtuigingen in de samenleving spelen ook een rol bij deelname aan
borstkankerscreening. Hierdoor zouden vrouwen zich schamen om aan dergelijk onderzoek
mee te doen (Kissal & Beşer 2011). Wanneer het gaat over religieuze factoren wordt
daarnaast ook gesproken over het feit dat wanneer een vrouw borstkanker krijgt, dit beslist
zou worden door God, waardoor borstkankerscreening voor vroegtijdige diagnosticering niet
nodig is (Kissal & Beşer 2011).
Culturele aspecten kunnen een rol spelen bij zorggebruik. Deze culturele aspecten kunnen
zich uiten in de overtuigingen van personen ten aanzien van gezondheid, genezen en
welzijn. Ook de manier waarop ziekte veroorzaakt en beleefd wordt kan afhankelijk zijn van
cultuur (Szczepura 2005). Er kan dus sprake zijn van een verschillende ‘health beliefs’,
beïnvloed door cultuur. Voorzichtigheid is echter geboden, aangezien ook is aangetoond dat
wanneer wordt gecorrigeerd voor factoren als inkomen en rijkdom deze effecten kunnen
verdwijnen (Smith 2000). Er kan dus sprake zijn van een schijnverband wanneer er een
relatie wordt gevonden tussen cultuur en health beliefs. Dit houdt in dat de relatie slechts
veroorzaakt kan worden verschillen in inkomen en sociale status. Het kan dus zijn dat
immigrantenvrouwen op een andere manier kijken naar ziekte en symptomen dan dat
12
autochtonen doen. Een voorbeeld hoe op andere manieren naar ziekte en gezondheid wordt
gekeken is het onderscheid in ‘natural or supernatural’. Waarbij met natural wordt bedoeld
dat ziekte en gezondheid daden van God zijn. Met supernatural wordt dan bedoeld dat het
karma is (Hatfield 1996; Scheppers 2006). Ook uit Amerikaans onderzoek naar deelname
aan baarmoederhalskankerscreening onder minderheden bleek dat karma invloed heeft op
participatie. De waarschijnlijkheid dat vrouwen die in karma geloven deelnamen aan
screeningsonderzoek is kleiner dan voor vrouwen die aan hebben gegeven niet in karma te
geloven (Taylor, Schwartz 1999). Onder karma wordt verstaan dat daden oorzaken en
gevolgen hebben. Onderzoekers van deze bevindingen pleiten dan ook om de focus van
karma voor deze minderheden te verleggen. De focus zou minder moeten komen liggen op
karma uit het verleden dat zich in het heden uit en meer op karma die vort komt uit een
goede handeling, zoals screening, die dan positieve karma brengt voor de toekomst (Taylor,
Schwartz 1999).
Schaamte en een taboe rondom kanker zijn belangrijke redenen om niet mee te doen aan
bevolkingsonderzoek (Muijsenbergh Vermeer, 2011). Culturele factoren werden bij
onderzoek
in
Turkije
vaak
genoemd
als
reden
om
niet
mee
te
doen
aan
borstkankeronderzoek. Hierbij wordt het taboe op het vrouwelijke lichaam en op de borsten
genoemd. De subjectieve norm bij Turkse en Marokkaanse vrouwen in Nederland wordt
onder andere bepaald door het taboe dat er is omtrent borstkankerscreening. (Muijsenbergh
Vermeer, 2011)
Subjectieve norm
De subjectieve norm zegt iets over de mening van de omgeving en de invloed die dat heeft
op de intentie om het gedrag uit te voeren. Uit onderzoek van Fallowfield (1984), waarbij
werd gekeken naar psychologische factoren die een rol spelen bij borstkankerscreening,
bleek dat de rol van familie en andere belangrijke personen een grote barrière of juist een
grote
steun
kunnen
zijn
bij
deelname
aan
preventieve
onderzoeken
zoals
borstkankerscreening (Fite 1996). Wanneer vrouwen meer sociale steun ervaren, zijn zij
eerder geneigd de geldende richtlijnen voor deelname aan borstkankerscreening te volgen.
Het gaat hier niet alleen om de aanwezigheid van sociale steun, maar ook om de ervaren
hoeveelheid sociale steun (Katapodi 2002). Vrouwen die beslissen om wel mee te doen aan
borstkankeronderzoek hebben meer geloof in adviezen van de huisarts, vrienden en familie
om mee te doen aan onderzoek en zijn meer geneigd om zich hier ook naar te gedragen.
(Tolma 2006)
13
Waargenomen gedragscontrole
In welke mate ervaren vrouwen dat zij invloed hebben op de mogelijkheid om gedrag uit te
voeren? Op deze vraag is in de literatuur geen eenduidig antwoord te vinden, wel zijn er wat
factoren die een obstakel vormen om mee te doen aan het bevolkingsonderzoek, zonder dat
deze factoren direct te maken hebben met hoe vrouwen specifiek over borstkankerscreening
denken.
Het onvoldoende spreken en beheersen van de Nederlandse taal is een factor die er voor
zorgt dat vrouwen minder snel participeren bij onderzoek (Muijsenbergh Vermeer 2011). Het
gebrek aan taalvaardigheid sluit aan bij praktische factoren die een belemmering vormen
voor het participeren bij onderzoek (Saidi 1998). Wanneer borstkankerscreening plaats vindt
op een moeilijk te bereiken locatie, wordt dit door vrouwen als een barriere om deel te
nemen aan borstkankerscreening (Saidi 1998). Onderzoek gedaan in Spanje toont aan dat
immigranten vaker barrières aangeven, zoals gebrek aan tijd vanwege verplichtingen op het
werk of naar familie toe. Vaak worden deze factoren als zeer stressvol ervaren (PonsVigués 2011). Vrouwen die zich laten screenen voor borstkanker zagen de deelname als een
gemakkelijke opgave, in tegenstelling tot vrouwen die besloten niet mee te doen (Talmo
2006).
Zoals uit onderzoek van Muijsenbergh en Vermeer (2011) blijkt, is de deelname aan
bevolkingsonderzoek naar borstkanker lager onder etnische minderheden. Daarnaast blijkt
dat vrouwen die jonger zijn, eerder deelnemen aan bevolkingsonderzoek dan vrouwen die
ouder zijn (Breen & Kessler 1994). Beide gegevens zijn relevant als algemene
demografische factoren.
Naar aanleiding van bovenstaande probleemanalyse kunnen de volgende hypotheses
worden opgesteld:
 Vrouwen die behoren tot etnische minderheden, zullen minder snel deelnemen aan
bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
 Vrouwen die jonger zijn, zullen eerder deelnemen aan bevolkingsonderzoek naar
borstkanker.
 Een hoger opleidingsniveau zorgt voor meer kennis over borstkanker en
borstkankerscreening waardoor de kans op deelname aan borstkankerscreening
groter is.
 Wanneer een familielid borstkanker heeft gehad is de kan op deelname aan
borstkankerscreening groter.
14
 Wanneer vrouwen uit een religieuze omgeving komen of zelf religieus zijn, is de kans
op deelname aan borstkankerscreening kleiner.
 Wanneer vrouwen westerse health beliefs hebben, is de kans op deelname aan
borstkankerscreening groter.
 Wanneer er steun is van belangrijke personen, is de kans op deelname aan
borstkankerscreening groter.
 Wanneer vrouwen die meer geloof hebben in adviezen van huisarts, familie en
vrienden, is de kans op deelname aan borstkankerscreening groter.
 Wanneer er schaamte en taboe rust op het vrouwelijke lichaam, is de kans op
deelname aan borstkankerscreening groter.
 Vrouwen die de Nederlandse taal niet goed beheersen zullen minder snel deelnemen
aan borstkankerscreening.
 Wanneer de locatie waar de borstkankerscreening plaats vindt, moeilijk te bereiken
is, is de kans op deelname aan borstkankerscreening kleiner.
 Wanneer vrouwen aangeven weinig tijd te hebben door verplichtingen bij het werk of
bij familie, is de kans op deelname aan borstkankerscreening kleiner.
Bovenstaande hypotheses zijn afgeleid uit de literatuur, vanwege het feit dat er gebruik wordt
gemaakt van secundaire data analyse, zullen niet alle hypotheses getoetst kunnen worden.
De
hypotheses
met
de
volgende
onderwerpen
zullen
worden
meegenomen:
opleidingsniveau, religie, health beliefs, schaamte en taboe en beheersing Nederlandse taal.
15
3. Methoden
In dit onderdeel zullen de methoden die gebruikt worden voor het uitvoeren van dit
onderzoek worden besproken. Allereerst volgt een algemene inleiding betreffende het
onderzoek en de gebruikte vragenlijst. Daarnaast zal de operationalisatie worden besproken.
Als laatst zal de statistische analyse aan bod komen.
Het onderzoek is gebaseerd op een enquête uitgevoerd door het NIVEL, het Nederlands
instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Er zal gebruik worden gemaakt van
gegevens verkregen uit de 'Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de
huisartspraktijk (NS2)'. Er is dus sprake van secundaire data analyse. Voor de NS2 zijn in
totaal 104 huisartspraktijken benaderd. Aan alle patiënten van de 104 praktijken is een
vragenlijst toe gestuurd met vragen over sociaaldemografische kenmerken en gezondheid
(Lindert et al. 2004: 3). De NS2 bestaat uit zes verschillende onderdelen waarvan de
patiëntenquête er een is. De patiëntenquête wordt omschreven als: ‘’Een verzameling van
gegevens over zelfgerapporteerde ziekten, gebruik van zorgvoorzieningen en determinanten
daarvan bij een aselecte steekproef onder de vast ingeschreven patiënten in de
deelnemende huisartspraktijken middels een mondeling interview’’(Schellevis et al. 2004:11).
Daarbij zijn zes onderdelen te onderscheiden: achtergrondkenmerken, indicatoren voor de
gezondheidstoestand, zorggebruik en ziektegedrag, leefstijl en risicogedrag, sociale context
en opvattingen en kwaliteit van zorg (Schellevis et al. 2004:87).
Voor de patiëntenquête is onderscheid gemaakt tussen twee groepen, enerzijds de totale
praktijkpopulatie van de aan de NS2-studie deelnemende huisartspraktijken en anderzijds
een subgroep van deze populatie, bestaande uit allochtonen ouder dan 18 jaar. Voor de
eerste groep wordt gebruik gemaakt van gegevens van ingeschreven patiënten die
beschikbaar zijn geworden door middel van de patiëntenregistratie (Schellevis et al.
2004:92). De tweede groep wordt ook bereikt door de patiëntenregistratie. Omdat het
uiteraard belangrijk is dat de etniciteit bekend is, doen alleen respondenten mee die de
patiëntregistratie hebben ingevuld. Het aantal respondenten uit de totale praktijkpopulatie
bedroeg 13.180 (Schellevis et al. 2004:92). Het aantal beoogde respondenten in de
subgroep van allochtonen bedroeg 1400, te weten: 300 Antillianen, 400 Marokkanen, 400
Turken en 300 Surinamers (Schellevis et al. 2004:93). Het aantal daadwerkelijke
respondenten zal verderop worden besproken. De steekproef van de totale populatie is
getrokken per huisartspraktijk, de subgroep Allochtonen is getrokken op persoonsniveau.
16
Voor deze subgroep werd de volgende definitie aangehouden: ‘’ Zelf geboren in één van
deze vier landen (Nederlandse Antillen, Marokko, Suriname of Turkije) òf vader òf moeder is
geboren in één van deze vier landen. Als de ouders beiden niet in Nederland zijn geboren en
een verschillend geboorteland hebben, dan is het geboorteland van de vader
doorslaggevend.’’ (Schellevis et al. 2004:92)
De patiëntenquêtes werden bij respondenten thuis afgenomen met behulp van een notebook
computer. Bij allochtonen is het interview zo nodig afgenomen in de eigen taal. Wanneer er
sprake was van een Nederlandstalig interview waarbij de respondent uiteindelijk
onvoldoende Nederlands sprak werd een non-respons gerekend. (Schellevis et al. 2004 :92)
In de NS2-studie wordt voor ieder onderdeel aandacht besteed aan betrouwbaarheid en
validiteit. Voor de patiëntregistratie geldt dat het formulier door enkele tientallen personen is
getest op de begrijpelijkheid van de vragen. Ook zijn de formulieren en de bijbehorende
toelichting van de formulieren in verschillende talen gemaakt. Voor de patiëntenquêtes zijn
eveneens maatregelen getroffen om betrouwbaarheid en validiteit te waarborgen. Allereerst
zijn de meetinstrumenten die gebruikt worden voor de vragenlijst gevalideerd door zowel
nationale als internationale literatuur. Net als bij de patiëntregistratie zijn de vragenlijsten
getest op allerlei aspecten, waaronder afnametijd en gepastheid van de interviewvragen.
Daarnaast hebben de interviewers een instructiebijeenkomst moeten bijwonen en zijn zij
aselect gecontroleerd door middel van onderzoek onder de respondenten. Voor zowel de
patiëntregistratie als de patiëntenquête is rekening gehouden met zoveel mogelijk response
verhogende maatregelen. De respondenten werden ruim van te voren benaderd en werden
duidelijk ingelicht, ook werd het doel van het onderzoek en het belang ervan benadrukt.
(Schellevis et al. 2004)
In dit onderzoek zal dus specifiek worden gekeken naar deelname aan borstkankerscreening
en naar de verschillen die zich daarbij voordoen tussen allochtonen en autochtonen. Er
wordt onderscheid gemaakt tussen de vier grootste groepen allochtonen in Nederland te
weten: Marokkanen, Turken, Antillianen en Surinamers. De onderzoeksvraag: ''In welke
mate worden verschillen in deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker tussen
verschillende immigrantengroepen en autochtonen bepaald door overtuigingen en culturele
kenmerken?’’ Dit zal worden onderzocht aan de hand van deze NS2-studie. Vanwege het feit
dat er sprake is van secundaire data-analyse zal het in sommige gevallen lastig zijn om
direct te meten wat voor het onderzoek relevant is. In deze gevallen zal naar een zo passend
mogelijk alternatief gezocht worden. Dit komt ter sprake in de operationalisatie.
17
3.1 Operationalisatie
Zoals reeds gezegd wordt er in dit onderzoek gebruik gemaakt van secundaire data. Het zal
dus niet in alle gevallen mogelijk zijn om het theoretische kader direct te vertalen naar de
gebruikte data. Allereerst wordt de afhankelijke variabele geoperationaliseerd, alvorens de
operationalisatie
rondom
het
begrip
attitude,
subjectieve
norm
en
waargenomen
gedragscontrole wordt besproken. Daarnaast zullen ook andere relevante variabelen worden
besproken.
In figuur 2 is de TPB schematisch weergeven, toegepast op dit onderzoek. Voor de
subjectieve norm zijn binnen de gebruikte data geen passende variabelen gevonden. Onder
attitude vallen de begrippen: kennis, opvattingen en religie. Onder het begrip waargenomen
gedragscontrole valt het al of niet beheersen van de Nederlandse taal. In de figuur is
weergegeven op welke wijze deze begrippen invloed hebben op gedrag, dus aan het al of
niet deelnemen aan borstkankerscreening.
Figuur 2. Aangepast model aan beschikbare NS2-data; TPB toegepast op participatie bij preventie
bevolkingsonderzoek naar borstkanker
3.1.1 Operationalisatie afhankelijke variabele
De afhankelijke variabele die gebruik wordt voor het onderzoek is de variabele ZZV57a. De
vraag die beantwoord wordt is: ‘’Zijn er ooit röntgenfoto’s van een of beide borsten bij u
gemaakt?’’ De vraag kan met ‘ja’ (0) of ‘nee’(1) beantwoord worden. Overige
antwoordcategorieën die zichtbaar zijn bij het uitvoeren van de variabelen worden als
missing weergeven.
18
3.1.2 Operationalisatie attitude
Kennis over borstkanker en borstkankerscreening, deze determinant is niet direct uit de
secundaire data te herleiden. In dit onderzoek wordt daarom gebruik gemaakt van het
verband dat in de literatuur is gevonden tussen opleidingsniveau en kennis over borstkanker
en borstkankerscreening. Hierbij geldt dat hoe lager het opleidingsniveau, hoe minder kennis
men heeft over borstkanker en borstkankerscreening. Het opleidingsniveau wordt gemeten
door vraag Akv16a, de vraag bestaat uit 11 opties. Deze 11 opties zullen voor het onderzoek
worden gecategoriseerd in vier categorieën. Geen onderwijs, lagere school, lager
beroepsonderwijs en MAVO zullen worden samengevoegd onder categorie ´geen/laag
opleidingsniveau´(0). Onderwijsniveau HAVO, VWO, kort middelbaar beroepsonderwijs,
volledig middelbaar beroepsonderwijs, hoger onderwijs, universiteit en post academisch, dit
is de categorie ´midden/hoog opleidingsniveau´(1). Gekozen is voor slechts twee
categorieën in verband met het kleine aantal respondenten per antwoordcategorie.
Religieuze overtuiging, vraag SSV7 gaat over het al of niet behoren tot een religieuze groep.
De veronderstelling is hier dat naarmate iemand aangeeft religieus te zijn, dit een negatieve
invloed heeft op het participeren bij borstkankerscreening. Voor het onderzoek zal de vraag
SSV7 worden gebruikt. Voor het gebruik van deze variabele wordt gebruik gemaakt van de
functie ‘count’, waarmee een nieuwe variabele wordt aangemaakt. Hierdoor worden
respondenten die aangeven religieus te zijn geteld, de overige respondenten worden
automatisch meegenomen als niet religieus. Wanneer de respondent met ‘nee’ antwoord
krijgt deze de code ‘0’, wordt de vraag met ‘ja’ beantwoord dan wordt de code ‘1’ gegeven.
Opvattingen over gezondheid en ziekte; ‘health beliefs’, verschillende opvattingen over de
medische wereld kunnen er voor zorgen dat men ook anders kijkt naar oorzaken en
oplossingen van ziekten. Vraag ACV39 gaat over opvattingen over gezondheid en ziekte. De
vragen zijn achtereenvolgend: a: “Het gebed is het beste geneesmiddel.”, e: “De beste
geneesmiddelen vindt men in de natuur’’, g: “Het beste geneesmiddel is een rein en
opgewekt leven’’, h: “Ziekte is een straf voor de zonde.’’. De antwoordmogelijkheden zijn:
ja(1), soms (2) en nee (3). Verondersteld wordt dat wanneer deze vragen met ja worden
beantwoord, dit afwijkt van de westerse medische denkwijze. Voor het onderzoek zullen de
vragen ACV39a, -e, -g, en -h worden samengevoegd in een schaal. Wanneer de respondent
deze vragen vaker met ´nee´ beantwoordt, wordt verondersteld dat het denkbeeld wat de
respondent heeft wat betreft gezondheid en ziekte meer aansluit bij het medisch perspectief.
Omdat deze vraag enkel is beantwoord door de vier groepen immigranten wordt de variabele
health beliefs gecentreerd. Dit om er voor te zorgen dat autochtonen respondenten niet als
19
missing worden meegenomen. Bij het centreren van de variabele wordt het gemiddelde op
nul gezet, de autochtonen respondenten scoren dus allemaal een nul op deze variabele,
hiermee wordt voorkomen dat er een missing wordt toegekend. Na de variabele health
beliefs te hebben gecentreerd geeft een lage waarde aan dat de opvattingen niet-westers
zijn, bij een hogere waarde zijn de opvattingen westers.
Schaamte en taboe, ook deze begrippen zijn niet direct te operationaliseren vanuit de
beschikbare data. Vraag ACV38 heeft als overkoepelend onderwerp hoe respondenten naar
bepaalde aspecten van de samenleving kijken. Vraag ACV38o: “In Nederland gaan mannen
en vrouwen te makkelijk, te vrij met elkaar om’’. Vraag ACV38p: “In Nederland is men veel te
open over dingen die met seksualiteit te maken hebben.’’ De antwoorden die respondenten
op deze twee vragen geven, duiden op een bepaald beeld van de man/vrouw verhouding.
Ook zou deze vraag aan kunnen geven dat er op een andere manier wordt gedacht over het
lichaam en de manier waarop met het lichaam omgegaan moet worden. Verondersteld wordt
dat het beeld dat men heeft van de verhouding en van gepaste relaties tussen mannen en
vrouwen, verband heeft met de mate waarop vrouwen worden beïnvloed of ‘last’ hebben van
schaamte en taboes. Het aantal antwoordcategorieën bestaat uit: helemaal mee eens, mee
eens, neutraal, niet mee eens en helemaal niet mee eens. Deze antwoord categorieën zullen
worden gereduceerd tot drie in plaats van vijf categorieën, te weten: 1) Eens (helemaal mee
eens/mee eens) 2) Neutraal 3) Oneens (niet mee eens/helemaal niet mee eens). Wanneer
de vraag met ‘eens’ wordt beantwoord, wordt er van uit gegaan dat men minder snel zal
participeren bij bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Evenals bij de variabele health
beliefs zijn er geen antwoorden van de autochtonen respondenten beschikbaar. Ook de
variabelen ACV38o en ACV38p zijn daarom gecentreerd.
3.1.3 Operationalisatie waargenomen gedragscontrole
Ten slotte wordt voor waargenomen gedragscontrole beheersen van de Nederlandse taal
geoperationaliseerd. Het gebrek aan beheersing van de Nederlandse taal leidt tot
verminderde deelname aan borstkankerscreening. In de vragenlijst worden meerdere vragen
gesteld met betrekking tot dit onderwerp. Vraag acv14 a en acv14b wordt gebruikt voor dit
onderzoek. Acv14a: “Hoe goed verstaat u Nederlands?’’ en acv14c: “Hoe goed kunt u
Nederlands lezen?”. De antwoordmogelijkheden zijn: niet, een beetje, voldoende en goed.
Deze
vier
vragen
worden
alle
drie
apart
meegenomen
in
de
analyse.
De
antwoordcategorieën zijn: niet, een beetje, voldoende en goed. Voor dit onderzoek worden
de antwoordcategorieën gereduceerd naar: 1) niet/een beetje en 2) voldoende/goed.
Wanneer respondenten op de vraag ‘niet/een beetje’ antwoorden heeft dit een negatieve
20
voorspelende waarde voor deelname aan borstkankerscreening. Er is gekozen voor het
reduceren van de antwoordcategorieën in verband met het beperkte aantal respondenten
per antwoordcategorie.
3.1.4. Operationalisatie leeftijd
De variabele leeftijd wordt geoperationaliseerd aan de hand van de variabele plft. Deze
vraag is afgeleid van de vraag akv1: Wanneer bent u geboren? Voor dit onderzoek worden
alleen vrouwen tussen de 50 en 75 jaar geselecteerd. Dit in verband met het feit dat dit de
groep is die wordt uitgenodigd voor bevolkingsonderzoek.
In tabel 1 wordt samenvattend een overzicht gegeven van de variabelen die
geoperationaliseerd worden voor de analyses. Hierin is af te lezen welke variabelen bij welk
begrip horen en hoe de variabelen qua antwoordmogelijkheden gebruikt zullen worden in de
analyses.
Theoretische begrippen
Operationalisatie/proxy van begrippen
Ooit deelgenomen aan borstkankerscreening
Ja (0), nee(1)
Kennis
over
borstkanker
en
Opleidingsniveau
(Akv16a)
geen/laag
(0),
borstkankerscreening
midden/hoog(1)
Opvattingen gezondheid en ziekte
Opvattingen over gezondheid en ziekte uitgezet
naar ‘medisch’ en ‘anders/overig’(ACV39) ja(1),
soms(2), nee(3)
Religieuze overtuiging
Het behoren tot een religieuze groep en mate
van praktiseren (SSV7) nee(0), ja(1)
Schaamte en taboe
Mening
over
aspecten
in
de
samenleving
(ACV38) (eens 1, neutraal 2, oneens 3)
Beheersen Nederlandse taal
Verstaan
en
Nederlandse
lezen
taal
en
schrijven
(ACV14)
van
de
niet/beetje(1),
voldoende/goed(2)
Tabel 1.Overzicht operationalisatie variabelen voor analyses
3.2 Statistische analyse
Voor het onderzoek wordt gebruik gemaakt van SPSS Statistics 18. Allereerst zal er een
beschrijvende analyse worden gemaakt met betrekking tot de verdeling van relevante
variabelen. Hierbij zullen de variabelen die zojuist besproken zijn in de operatonalisatie aan
bod komen. Deze variabelen zullen gedifferentieerd worden naar de verschillende groepen,
te weten: autochtonen, Surinamers, Antillianen, Marokkanen en Turken.
21
Daarnaast zal gebruik worden gemaakt van logistische regressie. Hierbij zal de dichotome
variabele ‘deelname aan borstkankeronderzoek: ja/nee’ worden gebruikt als afhankelijke, te
voorspellen variabele. Er zullen verschillende modellen getoetst worden. Allereerst wordt het
basismodel getoetst, te weten deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker
tegenover etnische achtergrond en leeftijd. Daarna zullen attitude en waargenomen
gedragscontrole zowel afzonderlijk als gezamenlijk getoetst worden. Schaamte en taboe en
de variabele religieuze overtuiging worden in een apart blok onder gebracht. De variabelen
die de mate van beheersen van de Nederlandse taal aanduiden worden apart ingebracht. Er
zal een significantie niveau van 0,05 worden aangehouden.
De beschrijvende analyse is voorbereidend op logistische regressie. Het is daarom van
belang dat de variabelen die mee worden genomen significant zijn en voldoen aan de juiste
verwachte celfrequentie. Vanwege een beperkt aantal respondenten bij een aantal
etniciteiten is het voor een aantal variabelen noodzaak geweest om deze op best passende
wijze samen te voegen, dit kan zowel geleden voor de etnische groepen als voor de
antwoordcategorieën.
In het volgende hoofdstuk zullen de resultaten besproken worden. De onderwerpen die
achtereenvolgens besproken worden zijn de beschrijvende analyse, de bivariate analyse, de
analyse van onderlinge correlaties en de logistische regressie. Ook zal in het volgende
hoofdstuk kort aandacht worden besteed aan de non-response op de afhankelijke variabele,
hier zal uitgebreider op worden in gegaan in de bijlage.
22
4. Resultaten
In dit hoofdstuk zullen de resultaten van verschillende analyses worden besproken. Al deze
analyses leveren een bijdrage om de uitkomsten van de logistische regressie, die besproken
wordt in de laatste paragraaf, op juiste wijze te kunnen interpreteren.
4.1 Beschrijvende analyse
De steekproef is verdeeld in vijf groepen, te weten: Marokkanen (n=14), Antilianen (n=34),
Turken (n=38), Surinamers (n=61) en autochtonen (n=1677). Voor het onderzoek is een
selectie gemaakt van vrouwen met de leeftijd 50 tot 75 jaar. Er is voor deze leeftijdscategorie
gekozen omdat deze categorie wordt uitgenodigd voor bevolkingsonderzoek naar
borstkankerscreening. De autochtonen respondenten beslaan 91.9% van de steekproef. De
Marokkaanse respondenten maken voor 0.8% deel uit van de steekproef, dit zorgt voor het
kleinste aandeel van de verschillende etniciteiten. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven
van gegevens uit de beschrijvende analyse.
Als eerst wordt gekeken naar de afhankelijke variabele. Op de vraag of de respondent ooit
röntgenfoto’s heeft laten maken van een of beide borsten antwoordt 53.8% van de
Marokkaanse respondenten met ja. Dit is het laagste percentage in verhouding met de
andere immigranten groepen. Het aantal respondenten van andere immigranten groepen dat
met ja antwoordde is; Antillianen 81.3%, Turken 64.9%, Surinamers 83.1% en autochtonen
92.7%.
Het opleidingsniveau is verdeeld in categorieën van ‘geen/;laag opleidingsniveau’ en
‘gemiddeld en hoog opleidingsniveau’. Van de Marokkaanse en Turkse respondenten
behoort de grootste categorie respondenten tot de groep met geen/laag opleidingsniveau,
respectievelijk 92.2% en 94.7%. Bij de groep autochtonen heeft 70.5% geen/laag
opleidingsniveau, wanneer deze antwoordcategorie los wordt gemaakt heeft 0.8% van de
groep autochtonen geen opleiding gehad.
Op de vraag of men te open is over dingen die met seksualiteit te maken hebben geeft
87.5% van de Marokkaanse respondenten aan het eens te zijn met de stelling, 63.3% van de
Surinaamse respondenten geeft het eens te zijn met de stelling. Met de stelling ‘mannen en
vrouwen gaan te vrij met elkaar om in Nederland’ is 5.3% van de Turkse respondenten het
oneens, bij Surinaamse respondenten ligt dit percentage op 24.6%. De genoemde
verschillen zijn echter voor beide genoemde variabelen niet significant. Daarnaast zijn voor
de twee zojuist genoemde variabelen de Turkse en Marokkaanse respondenten
23
samengevoegd en de Antilliaanse en Surinaamse respondenten zijn samengevoegd. Dit
vanwege de aanname van culturele gelijkenissen tussen de samengevoegde groepen. Voor
de variabele die iets zegt over de mening over omgang tussen man en vrouw wordt een
significante waarde gevonden. Van de Marokkaanse en Turkse respondenten vind 86.3%,
dat er te openlijk wordt omgegaan met seksualiteit in Nederland, tegenover 63.8% van de
Surinaamse en Antilliaanse respondenten. Voor de variabele die iets zegt over ‘mannen en
vrouwen gaan te vrij met elkaar om’ wordt geen significante waarde gevonden.
Van de Marokkaanse respondenten rekent 92.9% zichzelf tot een religieuze groep, onder de
autochtonen is dit percentage 30.5%. Bij Surinaamse respondenten is het percentage dat
zich niet tot een religieuze groep rekent 13.1%.
Onder waargenomen gedragscontrole staat het verstaan en het kunnen lezen van de
Nederlandse taal. Deze variabelen hadden een viertal antwoordmogelijkheden: niet, een
beetje, voldoende en goed. Deze categorieën zijn samengevoegd: niet/een beetje en
voldoende/goed. Reden voor het samenvoegen van deze categorieën is de aanname dat
wanneer een respondent ‘’een beetje’’ de Nederlandse taal leest of verstaat, deze persoon
begeleiding nodig zal hebben bij deelname aan bevolkingsonderzoek. Personen die de
Nederlandse taal voldoende of goed beheersen zullen geen begeleiding nodig hebben voor
wat betreft taal. Van de Antilliaanse respondenten verstaat 1.6 % de Nederlandse taal niet
tot een beetje, onder de Turkse respondenten is dit percentage 73.7%. Voor de categorie
lezen geldt dat 6.6% van de Surinaamse respondenten dit niet tot een beetje beheerst, onder
de Surinaamse respondenten is dit 2.9%. Voor de Marokkaanse respondenten geldt dat
7.1% voldoende tot goed scoort op lezen.
Bij de variabele health beliefs zijn significante verschillen gevonden tussen verschillende
etniciteiten. Tussen Turkse respondenten en Marokkaanse, Antilliaanse, Surinaamse
respondenten en autochtonen, worden significante verschillen gevonden. Ook tussen de
Antilliaanse respondenten worden verschillen gevonden tegenover autochtonen en
Surinaamse respondenten. Turkse respondenten hebben een gemiddelde van -0.0127, dit is
het laagste gemiddelde, Antilliaanse respondenten hebben een gemiddelde van 0.165, dit is
het hoogste gemiddelde.
In onderstaande tabel is een overzicht gegeven van de beschrijvende analyse. Alle relevante
afhankelijke en onafhankelijke variabelen zijn hierin weergeven, waarbij de resultaten per
etnische groep worden gegeven.
24
Achtergrond
Marokkaans Antilliaans Turks Surinaams Autochtoon
Vrouwen
(n=14)
(n=34)
(n=38) (n=61)
(n=1677)
%
0.8
1.9
2.1
3.3
91.9
Deelname
borstkankeronderzoek
Ja (%)
53.8
81.3
64.9
83.1
92.7
Nee (%)
46.2
18.8
35.1
16.9
7.3
Opleidingsniveau
Geen/laag onderwijs
(%)
92.9
64.7
94.7
86.9
70.5
midden/hoog
opleidingsniveau (%)
7.1
35.3
5.3
13.1
29.5
Omgang man-vrouw
in NL te vrij
Eens (%)
71.4
61.8
81.6
59.0
n.b.
Neutraal (%)
7.1
20.6
13.2
16.4
n.b.
Oneens (%)
21.4
17.6
5.3
24.6
n.b.
Te open over
seksualiteit
Eens (%)
85.7
64.7
86.5
63.3
n.b.
Neutraal (%)
0.0
11.8
10.8
16.7
n.b.
Oneens (%)
14.3
23.5
2.7
20.0
n.b.
Health Beliefs
(gemiddelde (sd))
(hoge waarde =
- 0.17
westerse HB)
0.02 (0.06)
0.17 (0.54) (0.60)
0.01(0.68)
n.b.
Religieuze groep
Ja (%)
92.9
76.5
71.1
86.9
30.5
Nee (%)
7.1
23.5
28.9
13.1
69.5
Beheersen Ned. Taal
Verstaan
Niet/een beetje (%)
71.4
5.9
73.7
1.6
0.0
voldoende/goed (%)
28.6
94.1
26.3
98.4
0.0
Lezen
Niet/een beetje (%)
92.9
2.9
89.5
6.6
0.0
voldoende/goed (%)
7.1
97.1
10.5
93.4
0.0
Achtergrond
Marokkaans Antilliaans Turks Surinaams Autochtoon
Significantie niveau = 0.05, * = significant, health believes > westerse opvattingen
P
0.000*
0.000 *
0.211
0.088
0.000*
0.000*
0.000*
0.000*
P
Schaamte & Taboe geeft geen generaliseerbare uitkomst, bij samenvoegen Marokkaanse en Turkse
respondenten
Tabel 2. overzicht beschrijvende analyse
25
4.2 Bivariate analyse
Tabel 3 geeft een overzicht van de relatie tussen de afhankelijke variabele en de
onafhankelijke variabelen.
Er zijn geen significante verschillen gevonden tussen de
gemiddelde leeftijd van respondenten die wel of niet hebben deelgenomen aan het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Ook zijn er geen significante verschillen gevonden in
het opleidingsniveau tussen wel- en niet deelnemers.
Geen deelname
Wel deelname
P
60,57 (9,120)
61,08 (7,320)
0,492
Geen/laag (%)
8,8
92,2
Midden/hoog (%)
8,3
91,7
Leeftijd gemid. (s.d.)
Opleidingsniveau:
0,767
Omgang tussen man en vrouw te
vrij:
Eens (%)
28,1
71,9
Oneens (%)
20,8
79,2
0,000*
Te openlijk over dingen die met
seksualiteit te maken hebben:
0,000*
Eens (%)
25,7
74,3
Oneens (%)
28,6
71,4
Religie:
0,033*
Ja (%)
10,6
89,4
Nee (%)
7,6
92,4
Health beliefs gemid (s.d.) (< = niet –
westers)
-0,432 (0,248)
0,0032 (0,164)
Niet/beetje (%)
39,5
60,5
Voldoende/goed (%)
19,4
80,4
Niet/beetje (%)
36,7
63,3
Voldoende/goed (%)
18,5
81,5
Verstaan Nederlandse taal:
0,023*
0,000*
Lezen Nederlandse taal:
0,000*
Significantie niveau * = 0,05
Tabel 3. Tabel relatie afhankelijke en onafhankelijke variabelen analyse
Het antwoord op de stelling of de omgang tussen man en vrouw te vrij is in Nederland, wordt
door 28,1% van degene die geen foto hebben laten maken met ja beantwoord. Van de
respondenten die het niet met deze stelling eens waren heeft 20,8% geen foto laten maken.
Op de vraag of men te open is over dingen die met seksualiteit te maken hebben antwoord
25,7% van de niet-deelnemers met eens. Onder de respondenten die het niet eens zijn met
deze stelling eens zijn is het percentage niet-deelnemers 28,6%. Voor beide stellingen zijn
de uitkomsten significant. Ook voor de variabelen religie en health beliefs geldt dat er
significante uitkomsten zijn. Voor religie geldt dat van respondenten die aangeven religieus
te zijn 10,6% niet heeft deelgenomen aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Onder
respondenten die hebben aangegeven niet religieus te zijn is dit 7,6%. Respondenten die
26
niet hebben deelgenomen aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker hebben niet-westerse
health beliefs. Deze uitkomsten zijn significant.
Voor de variabelen met betrekking tot taalbeheersing geldt: respondenten die aangeven het
taalonderdeel voldoende of goed te beheersen, meer hebben deelgenomen aan
bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Deze uitkomsten zijn significant.
4.3 Onderlinge correlaties
In deze paragraaf worden onderlinge correlaties gemeten. Dat houdt in dat gekeken wordt
wat voor verbanden er zijn tussen de onafhankelijke variabelen onderling.
De hoogste correlaties worden gevonden tussen de drie taal gerelateerde vragen; verstaan,
spreken en lezen van de Nederlandse taal. Overige correlaties blijven allemaal relatief dicht
bij de nul. Er wordt een positieve correlatie gevonden tussen opleiding en health beliefs.
Respondenten die een hogere opleiding hebben behaald hebben westerse waarden wat
betreft health beliefs. Voor religie en opleiding wordt een negatief verband gevonden,
wanneer respondenten lager geschoold zijn geven zij eerder aan religieus te zijn. De
variabele ‘man – vrouw te vrij’ heeft een correlatie van 0.532 met de vraag of men in
Nederland te open omgaat met seksualiteit. De correlatie voor deze variabele met religie is
laag, 0.012. De correlatie tussen health beliefs en religie is negatief, wanneer de
respondenten ja hebben geantwoord op de vraag of zij religieus zijn, is er een positieve
relatie met respondenten die niet – westerse health beliefs hebben. Religieuze respondenten
hebben dus meer kans om niet – westerse health beliefs te hebben.
Variabele
Opleiding
Leeftijd
Man
vrouw
vrij
–
te
Te
open
over
seksualiteit
Religi
e
Health
believes
Verstaan
Lezen
Opleiding
(Pearson)
1
-,148*
,007
,057*
-,040
,064*
,061*
,073*
Leeftijd
(Pearson)
-,148*
1
,052*
,018
,051
*
-,017
,015
,023
Man
–
vrouw
te
vrij
(Pearson)
,007
,052*
1
,532*
,012
,069*
,155*
,175*
Te
open
over
seksualiteit
(Pearson)
,057*
,018
,532*
1
,002
,001
,185*
,220*
Religie
(Pearson)
-,040
,051*
,012
,002
1
-,042
,002
-,008
Health
beliefs
,064*
-,017
,069*
,001
-,042
1
,111*
,181*
27
(Pearson)
Verstaan
(Pearson)
,061*
,015
,155*
,185*
,002
,111*
1
,809*
Lezen
(Pearson)
,073*
,023
,175*
,220*
-,008
,181*
,809*
1
Tabel 4. Correlatie onafhankelijke variabelen , significantie niveau = 0.05, * = significant
4.4 Logistische regressie
Bij het uitvoeren van de logistische regressie is gebruik gemaakt van verschillende blokken,
zoals reeds is uiteengezet in paragraaf 3.2. In model 1 worden de variabelen leeftijd en
etniciteit toegevoegd. In model 2 wordt de variabele opleiding toegevoegd en in model 3
wordt de variabele religie toegevoegd en de twee variabelen die iets zeggen over schaamte
en taboe. In model 4 wordt de variabele health beliefs toegevoegd en als laatst wordt in
model 5 de groep variabelen beheersen van de Nederlandse taal toegevoegd, te weten:
spreken, lezen en verstaan. In tabel wordt een overzicht gegeven van de Odds Ratio en de
Nagelkerke R square.
In model 1 worden de variabele etniciteit en leeftijd toegevoegd. De ‘’omnibus tests of model
coefficients’’ geeft een significantie niveau van 0.000 aan, bij een significantie niveau lager
dan 0.05 is er sprake van een min of meer goed functionerend model. Een volgende test die
wordt uitgevoerd tijdens de logistische regressie is de Nagelkerke R square. Het percentage
van deze test toont de verklarende variatie van het model, voor het eerste model is dit 5,4%.
Het overall percentage geeft een waarde van 8,7%. Voor het eerste model geldt dat de
variabele leeftijd geen significant effect heeft. Wanneer er geen significante waarden te
vinden zijn houdt dat in dat de resultaten niet generaliseerbaar zijn buiten deze steekproef.
De Odds Ratio (OR) van leeftijd is 1,002. Binnen de steekproef geldt dus dat er een positief
verband is tussen leeftijd en deelname aan onderzoek. Bij toename van de leeftijd is de kans
op het deelnemen aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker dus 1,002 groter dan voor
iemand die een jaar jonger is. Voor de verschillende etniciteiten worden wel significante
waardes gevonden. Alle OR’s blijven onder het getal 1, dit houdt in dat de
immigrantengroepen ten opzichten van de groep autochtonen minder kans hebben op
deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De laagste OR wordt gevonden bij de
groep Marokkaanse respondenten, 0,092.
In model 2 wordt de variabele opleiding toegevoegd. De te verklaren variantie van het model
is gelijk gebleven, 5,4%. In model 2 worden er in de tabel variables in the equation, nog
steeds alleen significante waardes gevonden bij de OR van de verschillende etniciteiten. De
OR van opleiding is 0,915. Dit houdt in dat de kans op deelname aan bevolkingsonderzoek
28
naar borstkanker kleiner wordt naarmate het opleidingsniveau hoger is, de waarde is echter
niet significant.
Voor model 3, waar de variabelen voor religie en schaamte en taboe worden meegenomen,
geeft de Nagelkerke R square een verklarende variatie van 5,6%. De variabele die iets zegt
over de mening die de respondenten hebben betreft te vrije omgang tussen man en vrouw
geeft een OR van 1,422. Dit houdt in dat respondenten die niet vinden dat de omgang
tussen man en vrouw te vrij is in Nederland, meer kans hebben op deelname aan
bevolkingsonderzoek naar borstkanker, de kans dat zij deelnemen is 1,422 keer zo groot. De
variabele die iets zegt over de mening van respondenten, omtrent het feit dat in Nederland
men te open is over dingen die met seksualiteit te maken hebben, heeft een OR van 0.741.
Dit duidt erop dat vrouwen die het met deze stelling oneens zijn, minder kans hebben op
deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Beide variabelen over schaamte en
taboe zijn echter niet significant.
De OR van religie is 0,957 en is niet significant.
Respondenten die aangeven religieus te zijn hebben minder kans op deelname aan
bevolkingsonderzoek, althans binnen de steekproef.
In het volgende model, model 4 wordt de variabele health beliefs toegevoegd. Ook hier
worden er buiten de significante waardes van de verschillende etniciteiten geen significante
getallen gevonden. De Odds Ratio geeft aan dat wanneer een respondent meer westerse
health beliefs heeft, de kans 1.789 keer zo groot is dat deze persoon deel zal nemen aan
borstkankeronderzoek (binnen de steekproef).
In model 5 wordt de beheersing van de Nederlandse taal toegevoegd aan de regressie. In dit
model geeft Nagelkerke R square 6,0% aan. De OR van de toegevoegde variabelen,
verstaan en lezen geven verschillende verbanden weer. Voor het verstaan van de
Nederlandse taal wordt een waarde van 1,709 gegeven. Wat inhoudt dat wanneer
respondenten de Nederlandse taal voldoende of goed verstaan, de kans 1,709 keer zo groot
is op deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De OR van het lezen van de
Nederlandse taal geeft een verband weer van 0,737. Dit houdt in dat bij het voldoende of
goed beheersen van het lezen van de Nederlandse taal de kans 0,737 keer kleiner is dat de
respondent deelneemt aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
29
In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van de OR van de verschillende getoetste modellen,
ook de nagelkerke R Square is in de tabel opgenomen.
Model 1
Model 2
Model 3
Model 4
11,346*
12,278*
12,704*
12,519*
12,318*
Etniciteit(1)
0,092*
0,090*
0,088*
0,089*
0,094*
Etniciteit(2)
0,343*
0,343*
0,374
0,336*
0,328
O,146*
0,143*
O,149*
0,168*
0,183*
0,386*
0,380*
0,394*
0,411*
0,392
1,002
1,001
1,001
1,001
1,001
0,915
0,925
0,899
0,895
Man en vrouw gaan te vrij
met elkaar om in NL
1,424
1,422
1,416
Te openlijk over seksualiteit
in NL
0,731
0,741
0,746
0,957
0,977
0,976
1,789
1,822
Constante
Etniciteit(3)
Etniciteit(4)
Leeftijd
Opleiding
Religie
Health believes
Verstaan
1,709
Lezen
Nagelkerke R Square
Model 5
0,737
0,054
0,054
0,056
0,060
0,060
Etniciteit (1)= Marokkaans, etniciteit(2)=Antilliaans, etniciteit(3)=Turks, etniciteit(4)=Surinaams,
referentiegroep = autochtonen
Significantie niveau = 0.05, significant = *
Tabel 5. Odds ratio van de vijf regressie modellen
30
5. Conclusie
De onderzoeksvraag waar dit onderzoek op is gebaseerd luidde: Welke factoren verklaren
de verschillen in deelname tussen verschillende migranten groepen en auchtonen aan
bevolkingsonderzoek naar borstkanker? Om deze vraag te beantwoorden is gebruik
gemaakt van het model van Ajzen, de Theory of Plannend Behavior (TPB). Naar aanleiding
van theoretisch onderzoek, is gebruik gemaakt van de volgende variabelen om te
onderzoeken welke factoren invloed hebben op deelname aan bevolkingsonderzoek naar
borstkanker. De onafhankelijke variabelen die zijn meegenomen zijn achtereenvolgens:
etniciteit, leeftijd, opleidingsniveau, schaamte en taboe, religie, health beliefs, en verstaan en
lezen van de Nederlandse taal.
Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag is het de TPB getoetst door middel
van logistisch regressie. De variabelen zijn in vijf stappen toegevoegd, het laatste model is
een volledige weergave van het gehele model, waarin alle variabelen aanwezig zijn. In het
eerste model, waar etniciteit en leeftijd als variabelen werden toegevoegd zijn de variabelen
van de verschillende immigranten groepen significant. Etniciteit is dus een voorspeller voor
wel of geen deelname aan bevolkingsonderzoek. Alle vier de immigranten groepen hebben
een verminderde kans op deelname aan bevolkingsonderzoek. Voor het tweede model geldt
hetzelfde patroon. In dit model wordt de variabele opleiding toegevoegd, deze geeft echter
geen significant effect. Ook in dit model blijven de verschillende immigranten groepen wel
een significante waarde houden. Voor de variabelen die stapsgewijs worden toegevoegd in
model drie, vier en vijf, respectievelijk: schaamte en taboe en religie, health beliefs en
verstaan en lezen van de Nederlandse taal geldt dat er geen significante waardes worden
gevonden. De variabele etniciteit is in de laatste drie modellen ook minder significant. In
model twee, is de Antilliaanse afkomst niet meer significant en in model vijf is naast de
Antilliaanse afkomst ook de Surinaamse afkomst niet meer significant.
Er moet dus geconcludeerd worden dat verschillende etnische achtergronden een
voorspeller zijn voor verschillen in deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
Echter, naar aanleiding van de onderzoeksvraag kan dit al als bekend verondersteld. Binnen
de getrokken steekproef is het hebben van westerse health beliefs met een OR van 1,822 de
sterkste voorspeller voor deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Ook in de
beschrijvende analyse werden tussen verschillende etniciteiten significante verschillen
gevonden tussen health beliefs. De onderzoeksvraag kan naar aanleiding van dit onderzoek
31
niet naar voldoening worden beantwoord; de factoren die zorgen voor verschillen per
immigranten groep zijn toereikend in kaart gebracht.
32
6. Discussie
Het onderzoek had als doel het verkrijgen van inzicht in factoren die een rol spelen bij
deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker en daarbij het analyseren van
verschillen die zich hierbij voor doen tussen immigranten groepen en autochtonen. In dit
hoofdstuk zullen verschillende punten die te maken hebben met het onderzoek besproken
worden. Allereerst zal de aard van het onderzoek besproken worden. Daarna zullen
beperkingen besproken worden. Ook zullen er aanbevelingen worden gedaan voor
toekomstig onderzoek naar dit specifieke onderwerp.
Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en
verrichtingen in de huisartsenpraktijk (NS2). Deze NS2 heeft een groot databestand
opgeleverd waarmee verschillende doelen kunnen worden gediend. De NS2 is dus niet
specifiek gericht op onderzoek naar bevolkingsonderzoek naar borstkanker, er zijn een
aantal vragen opgenomen in de studie, waardoor deze studie wel gebruik kan worden voor
nader onderzoek naar bepaalde determinanten die een rol spelen bij deelname aan
bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Naast de NS2 is in het onderzoek gebruik gemaakt
van de TPB. Door middel van deze twee instrumenten is dit onderzoek opgezet en is
getracht een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag.
Na het analyseren van de resultaten die voortkwamen uit de logistische regressie is
gebleken dat een groot deel van de variabelen geen significante waarde hadden. Dit zou
verklaard kunnen worden door de groepsgrootte van de respondenten. Het aantal
respondenten binnen de vier immigranten groepen was aanzienlijk kleiner dan de groep
autochtonen. Dit is mede veroorzaakt door de afbakening die is gemaakt; vrouwen van 50 –
75 jaar.
Voor een aantal variabelen, zoals de variabele opleiding, bleek dat de antwoordcategorieën,
zoals die in eerste instantie voor dit onderzoek werden verdeeld, een te klein aantal
respondenten bedroeg. Naar aanleiding daarvan is gekozen om de opleidingscategorieën
nog verder te beperken naar: geen/laag opleidingsniveau en naar midden/hoog
opleidingsniveau. Ook voor de variabelen verstaan en lezen zijn de antwoordcategorieën
beperkt naar niet/een beetje en voldoende/goed beheersen van de Nederlandse taal.
Wanneer de antwoordcategorieën in eerste instantie mee waren genomen zoals bedoeld,
had dit voor minder betrouwbare resultaten gezorgd. Een kanttekening dient geplaatst te
worden bij het verkleinen van het aantal categorieën. Voor de variabele opleidingsniveau
33
geldt nu dat respondenten met geen opleiding worden samen gevoegd met respondenten
die een laag opleidingsniveau behaald hebben, dit zal wellicht gevolgen hebben voor de
resultaten. Ook het samenvoegen van de antwoordcategorieën van de ‘taal’-variabelen kan
van invloed zijn op de resultaten. Er is bij de beslissing om deze categorieën samen te
voegen veronderstelt dat iemand die zich slechts een beetje verstaanbaar kan maken toch
nog dermate moeite zal ondervinden met communicatie naar professionals, dat dit nog
steeds een belemmering zal vormen om eventueel deel te nemen aan bevolkingsonderzoek
naar borstkanker.
In eerste instantie bevatte de groep variabelen over het beheersen van de Nederlandse taal
ook het spreken van de Nederlandse taal. Uit de onderlinge correlaties bleek echter dat er
mogelijk sprake zou kunnen zijn van multicolineariteit. De OR gaf voor het spreken van de
Nederlandse taal een waarde van 4,642. Na het verwijderen van deze variabele uit de
logistische regressie neemt de sterkte van de andere twee gerelateerde variabelen toe. Ook
is er gekeken naar de VIF en de Tolerence waarde. Bij toevoeging van alle drie de taal
variabelen gaven alle drie de variabelen waardes die tegen de grens lagen. Zo was de
waarde van spreken op de Tolerence 0,122, er geldt een minimale waarde van 0,10. De VIF
gaf een waarde van 8,207, met een maximale waarde van 10. Na het verwijderen van de
variabele spreken, zijn de waardes van de overgebleven variabelen verstaan en lezen
positiever geworden, namelijk 0,346 voor Tolerence en 2,893 voor VIF, deze waardes lagen
voorheen in de buurt van de zojuist genoemde grenzen. Er is gekozen voor verwijdering van
de variabele spreken omdat deze variabele de hoogste correlatie met de andere twee
variabele gaf.
Een ander aspect dat wellicht invloed heeft gehad op de resultaten is het feit dat er gebruik is
gemaakt van twee verschillende vragenlijsten. Een aantal variabelen gebruikt voor dit
onderzoek hadden dan ook een aantal keer geen antwoord van autochtonen respondenten.
Dit kwam voor bij een aantal belangrijke variabelen zoals; health beliefs en schaamte en
taboe. Dit geldt ook voor de variabelen die betrekking hebben op het beheersen van de
Nederlandse taal, dit vormt echter geen probleem omdat veronderstelt wordt dat de groep
autochtonen hier voldoende of goed op scoort. Doordat er dus gebruik is gemaakt van
verschillende vragenlijsten is voor de zojuist genoemde variabelen gebruik gemaakt van
centreren, dit om te voorkomen dat de autochtonen respondenten mee werden genomen als
missing.
34
Het feit dat gebruik is gemaakt van secundaire data en van de TPB heeft er voor gezorgd dat
niet alle gewenste factoren meetbaar konden worden gemaakt. De TPB is een model dat
bestaat uit een aantal determinanten, te weten: attitude, subjectieve norm en waargenomen
gedragscontrole. Vanuit de theorie werden voldoende factoren gevonden die op deze
determinanten aan sluiten. Een beperking waar echter mee om moest worden gegaan, is het
feit dat niet alle gevonden factoren te operationaliseren waren vanuit de data die voorhanden
was. Dit heeft onder andere invloed gehad op het operationaliseren van variabelen voor
subjectieve norm en waargenomen gedragscontrole. Vooral voor subjectieve norm stond de
operationalisatie uiteindelijk te ver van het oorspronkelijke construct af om deze mee te
nemen in de analyses. Zowel in de beschrijvende resultaten als bij de logistische regressie is
de variabele ‘sociale druk en sociale steun’ dus niet meegenomen. Dit houdt in dat een de
drie variabelen die het te toetsen model Theory of plannend behavior vormen ontbreekt. Het
ontbreken van deze variabele, veroorzaakt door het ontbreken van een te operationaliseren
variabelen heft gevolgen voor de manier waarop het onderzoek een bijdrage levert aan het
verklaren van het model. Ook de variabele opleiding, die wordt gebruikt om het attitude
aspect te operationaliseren is een indirect verband. De aanname hierbij is dat kennis van
borstkanker en borstkankeronderzoek een verband heeft met opleidingsniveau.
Er zijn in dit onderzoek een aantal resultaten gevonden die niet overeenkomen met de
gevonden literatuur. Zo stelde Breen en Kessler (1994) dat vrouwen die jonger zijn, eerder
deelnemen aan bevolkingsonderzoek. Ook de Nederlandse cijfers voor deelname aan
bevolkingsonderzoek laten zien dat jongere vrouwen een hoger participatiecijfer hebben dan
oudere vrouwen (Muijsenberg & Vermeer 2011). De leeftijdsgemiddeldes die werden
gevonden voor wel en niet deelnemers aan onderzoek lagen beide rond de 60 jaar, dit geeft
dus geen sterke voorkeur voor de jongere- of oudere respondenten. Wellicht is de afwijking
te verklaren door de kleine steekproef.
Ook de variabele met de stelling: ‘’ In Nederland is men veel te open over dingen die met
seksualiteit te maken hebben’’ geeft een onverwachte uitkomst. In tegenstelling tot de
andere variabele die bij ‘’schaamte en taboe’’ hoorde, geeft de OR een negatief getal. Dit
duidt er op dat respondenten die het met deze stelling oneens zijn en dus een meer westers
denkbeeld hebben, minder snel deel zullen nemen aan bevolkingsonderzoek. Muijsenbergh
en Vermeer (2011) geven aan dat respondenten in Turkije aan gaven dat er een taboe rust
op het vrouwelijke lichaam en borsten. Dit raakt de stelling enigszins, waardoor
verondersteld werd dat respondenten die zich niet laten screenen, het eens zouden zijn met
de stelling. Een verklaring hiervoor zou enerzijds gezocht kunnen worden in de locatie van
35
het onderzoek. Wellicht is het zo dat Turkse immigranten toch anders aankijken tegen
schaamte en taboe dan dat respondenten woonachtig in Turkije dit doen. Dit verklaard
echter niet het verschil wat er is met de andere variabele ‘’In Nederland gaan mannen en
vrouwen te makkelijk, te vrij met elkaar om’’. Geconcludeerd zou kunnen worden dat er toch
sprake is van twee verschillende aspecten, de relatie tussen man en vrouw en de manier
waarop met dingen die met seksualiteit te maken hebben wordt omgegaan. Hier zou in
volgend onderzoek meer onderscheid naar gemaakt kunnen worden.
Een andere opvallende uitkomst
van de logistische regressie, is de OR van
opleidingsniveau. In alle vijf de modellen is de OR lager dan 1. Dit houdt in dat een midden
of hoog opleidingsniveau de kans op deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker
verkleind. Dit is niet in overeenstemming met wat de literatuur aangeeft, zo bleek uit
onderzoek van Breen en Kessler (1994) dat een hoger opleidingsniveau gepaard gaat met
een hoger deelname percentage voor borstkankerscreening. Een reden voor deze
afwijkende getallen in dit onderzoek zou gezocht kunnen worden in de kleine steekproef.
Slechts een klein percentage van de immigranten groepen heeft een hogere opleiding
gevolgd, met uitzondering van de Antilliaanse respondenten. Ook kan de categorisering van
geen/laag en midden/hoog opleidingsniveau gevolgen hebben gehad voor de OR. Wanneer
de categorieën niet samen genomen zouden worden, zouden de verwachten celfrequenties
te laag zijn.
Alvorens de non-respons analyse kort besproken wordt, zal de keuze van de afhankelijke
variabele worden toegelicht. In eerste instantie was gekozen voor de afhankelijke variabelen:
U heeft in de afgelopen 24 maanden één of meer foto’s van één of beide borsten laten
maken. Wanneer deze variabele nader bekeken werd, bleek echter dat er een groot aantal
missings was op deze afhankelijke variabele. Onder de Marokkaanse respondenten was dit
bijvoorbeeld 50%. Ook onder de andere immigranten groepen was een relatief groot aantal
non-respondenten te vinden. De resultaten konden daardoor niet op juiste wijze
geïnterpreteerd worden. Naar aanleiding van deze conclusie is gekozen voor een andere
afhankelijke variabelen, te weten: zijn er ooit één of meer foto’s van één of beide borsten
genomen, in het kader van bevolkingsonderzoek? Op deze variabelen waren duidelijk
minder missings aanwezig waardoor ook de resultaten een betere afspiegeling geven van de
werkelijkheid.
Non – respons analyse
Om uitspraken te doen over de resultaten van het onderzoek is het van belang dat duidelijk
is hoe de afhankelijke variabele is opgebouwd en of zich eventuele selectie effecten voor
36
doen op deze variabele. In totaal zijn er 11 respondenten die op de afhankelijke variabele
een non-respons hebben. Van de Marokkaanse respondenten heeft 7,1% een missing op de
vraag of er ooit röntgenfoto’s zijn gemaakt van een of beide borsten. Voor de Antilliaanse,
Turkse, Surinaamse en autochtonen respondenten waren de missing respectievelijk; 5,9%,
2,6%, 3,3% en 0,3%.
In de bijlage zal de non-response verder worden uitgewerkt.
Aanbevelingen
Omdat voor het onderzoek gebruik is gemaakt van secundaire data analyse, zijn de
uitkomsten niet te generaliseren naar buiten de steekproef. Voor significante resultaten is het
in de toekomst belangrijk dat de steekproef die wordt onderzocht een grotere omvang heeft.
Ook is het aan te bevelen om de variabelen beter aan te laten sluiten op de TPB is, het is
daarom belangrijk om een vragenlijst uit te zetten die zich specifiek richt op deelname aan
bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Ook constructen uit de TPB zouden hierin mee
genomen moeten worden, wanneer dit model gebruikt wordt als conceptueel model.
37
6. Literatuurlijst
 Ajzen, I., 1991. ‘The Theory of Planned Behavior.’ Organizational behavior and
human decision processes 50:179-211.
 Armitage, C. and Conner, M. (2001). Efficacy of the theory of planned behaviour: a
meta-analytic review. British Journal of Social Psychology, 40, 471–497.
 Aro, A.R., Koning, H.J. de., Absetz, P., Schreck, M. 2001. ‘Two distinct groups of
non-attenders in an organized mammography screening program.’ Breast Cancer
Research and Treatment Volume 70 (2):145-153.
 Basto, J., Peleteiro, B., Gouveia, J. 2010. ´The state of the art of cancer control in 30
European countries in 2008.´ International Journal of Cancer.126(11):2700-15.
 Bish, A., Sutton, S., Golombok, S., 1999. ‘Predicting uptake of a routine cervical
smear test: A comparison of the health belief model and the theory of planned
behaviour.’ Psychology & Health Vol. 15:35-50.
 Breen, N., Kessler, L. 1994. Changes in the Use of Screening Mammography:
Evidence from the 1987 and 1990 National Health Interview Surveys. American
Journal of Public Health, January 1994, 84(1):62-67.
 Broeder, J.M. den. 2008. Preventie van borstkanker samengevat [Internet]. Nationaal
Kompas Volksgezondheid, 25-06-2008 [Aangehaald 02-10-2011]. Bereikbaar op:
http://www.nationaalkompas.nl/preventie/van-ziekten-enaandoeningen/kanker/borstkanker/preventie-van-borstkanker-samengevat/
 Davidson, A.R., Yantis, S., Norwood, M., Montano, D.E. 1985. ‘Amount of Information
About the Attitude Object and Attitude-Behavior Consistency.’ Journal of Personality
and Social Psychology volume 49 (5):1184-1198
 Fallowfield, L.J., Rodway, A., Baum, M. 1990. ‘What are the psychological factors
influencing attendance, non-attendance and re-attendance at a breast screening
centre?’ Journal of the Royal Society of Medicine Volume 83:547 – 551.
 Fite, S., Frank, D.I,. Curtin, J. 1996. ‘The relationship of social support to women's
obtaining mammography screening.’ Journal of the American Academy of Nurse
Practitioners 8(12):565-9.
38
 Frabrigar, L.R., Petty, R.E., Smith, S.M., Crites, S.L. 2006. ‘Understanding
Knowledge Effects on Attitude-Behavior Consistency : The Role of Relevance,
Complexity, and Amount of Knowledge.’ Journal of Personality and Social
Psychology 90(4):556-577.
 Fracheboud, J., Gelder, R. de. Otto, J. 2007. ‘Landelijke evaluatie van
bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland, 1990 – 2007 (XII) Het twaalfde
evaluatierapport’.
Landelijk
Evaluatie
Team
voor
bevolkingsonderzoek
naar
Borstkanker (LETB)
 Fracheboud, J., Koning, H.J., Broeder, J.M. den. 2008. Borstkankerpreventie: Bereik
en effectiviteit Wat is het bereik? [Internet]. Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2506-2008
[Aangehaald
op
02-10-2011]
Bereikbaar
op:
http://www.nationaalkompas.nl/preventie/van-ziekten-en
aandoeningen/kanker/borstkanker/bereik/
 Hatfield, B., Mohamad, H., Rahim, Z., Tanweer, H. 1996. ‘Mental Health and the
Asian Communities: A Local Survey.’. British Journal of Social Work 26: 315-336.
 Hartman, E., Muijsenbergh, E. van den.,Haneveld, R.W. 2009. ‘Breast cancer
screening participation among Turks and Moroccans in the Netherlands: exploring
reasons for nonattendance.’ European Journal of Cancer Prevention 18:349–353
 Hoeymans, N., Melse, J.M., Schoemaker, C.G. 2010. ‘Gezondheid en determinanten
- Deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter.’ Volkstoekomstverkenning:1152.
 Katapodi, M.C., Facione, N.C., Miaskowski, C. 2002. ‘The Influence of Social Support
 on Breast Cancer Screening in a Multicultural Community Sample.’ Oncology Nursing
Forum 29(5):845-52.
 Kissal, A., Beşer, A. 2011. ‘Knowledge, Facilitators and Perceived Barriers for Early
Detection of Breast Cancer among Elderly Turkish Women.’ Asian Pacific Journal of
Cancer Prevention, 12:975-984.
 Lindert, H. van., Droomers, M., Westert, G.P. 2004. Tweede Nationale Studie naar
ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Een kwestie van verschil: verschillen in
39
zelfgerapporteerde
leefstijl,
gezondheid
en
zorggebruik.
Utrecht/Bilthoven:
NIVEL/RIVM.
 Muijsenbergh, M. van den., Vermeer, B. 2011. ‘Geringe deelname migrantenvrouwen
aan borstkankerscreening.’ Epidemiologisch bulletin, jaargang 46(1):12-15.
 Phillips, C.A., Green, H.J., Morrissey, S.A. 2011. ‘Cognitive and affective correlates of
decisional balance regarding screening mammography in older women.’ Psychology,
Health & Medicine 1:1-12.
 Pons-Vigués, M., Puigpinós-Riera, R., Serral, G., Isabel P,M., 2011. ‘Knowledge,
attitude and perceptions of breast cancer screening among native and immigrant
women in Barcelona, Spain.’ Psycho-Oncology 8(10):1313-1321.
 Rasu, R.S., Rianon, N.J., Shahidullah, S.M. (2011). Effect of educational level on
knowledge and use of breast cancer screening practices in Bangladeshi women.
Health Care Women International, Mar;32(3):177-89.
 RIVM. 2011. Effectiviteit van preventie
[internet]. Zorgbalans, 22-12-2011
[Aangehaald
op:
5-06-2012]
Bereikbaar
op:
http://www.gezondheidszorgbalans.nl/kwaliteit/effectiviteit-van-preventie/screeningen/
 Saidi, G., Sutton, S., Blickler, G. 1998. ‘A predictive study of reasons for attendance
and non-attendance at a breast screening programme’ Psychology & Health,
13(1):23-33.
 Schellevis, F.G., Westert, G.P., Bakker, D.H. 2004. Tweede Nationale Studie naar
ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Vraagstellingen en methoden. Utrecht /
Bilthoven: NIVEL / RIVM.
 Scheppers, E., Dongen, E. van., Dekker, J., Geertzen, J., Dekker, J. 2006. ‘Potential
barriers to the use of health services among ethnic minorities: a review.’ Family
Practice, 23:325–348.
 Smith, D.G., Chaturvedi, N., Harding, S., Nazroo, J., Williams, R. 2000. ‘Ethnic
inequalities in health: A review of UK epidemiological evidence.’ Critical Public
Health, Vol. 10, No. 4: 375-408.
 Stirbu, I., Kunst, A.E., Vlems, F.A, Visser, O. 2006. ‘Cancer mortality rates among
first and second generation migrants in the Netherlands: Convergence toward the
rates of the native Dutch population’. Int. J. Cancer: 119, 2665–2672.
40
 Talmo, E.L., Reininger, B.M., Ureda, J. 2006. ‘What predicts a Cypriot woman’s
decision to obtain or not obtain a screening mammogram? Implications for the
promotion of screening mammography in Cyprus’. European Journal of Cancer
Prevention, 15:149–157.
 Webster, P., & Austoker, J. (2006). Women’s knowledge about breast cancer risk and
their views of the purpose and implications of breast screening—A questionnaire
survey. Journal of Public Health (Oxford), 28:197–202.
41
7. Bijlage
Onderstaande tabel geeft de resultaten van de non-response analyse weer. Dit houdt in dat
er geanalyseerd wordt of er significante verschillen gevonden worden tussen respondenten
die de afhankelijke variabele wel hebben beantwoord en respondenten die deze vraag niet
hebben beantwoord. De afhankelijke variabele is:’’ Zijn er ooit één of meer foto’s gemaakt
van één of beide borsten?’’. Er zijn een aantal significante verschillen gevonden binnen de
verschillende migrantengroepen. De variabele health beliefs toont door middel van het
gemiddelde dat de non-respondenten anders op deze variabele hebben gescoort dan de
respondenten. De non-respondenten hebben meer westerse health beliefs dan de
respondenten. Op de variabelen met betrekking op taalbeheersing worden significante
verschillen gevonden bij de Antilliaanse respondenten.
Omdat er geen sprake is van resultaten die dermate invloedrijk zijn dat de conclusive moet
worden aangepast, zullen er geen wijzigingen worden aangebracht in de conclusie en
discussie.
Tabel 6. Non-response analyse
Marokkanen
Antillianen
Turken
Surinamers
Autochtonen
Non-r.
Resp.
Non-r.
Resp.
Nonr.
Resp.
Non-r.
Resp.
Non-r.
Resp.
Geen-laag (%)
7,7
92,3
4,5
95,5
2,8
97,2
3,8
96,2
0,3
99,7
Mid.-hoog (%)
0
100
8,3
91,7
0
100
0
100
0,2
99,8
Te vrij (%)
10,0
90,0
0
100
0*
100*
2,8
97,2
Niet te vrij (%)
0
100
16,7
83,3
0*
100*
6,7
93,3
Eens (%)
8,3
91,7
0
100
3,1
96,9
2,6
97,4
Oneens (%)
0
100
12,5
87,5
0
100
8,3
91,7
7,7
92,3
7,7
92,3
3,7
96,3
3,8
96,2
Opleiding
Omgang m-v
Te open seks.
Religie
Ja (%)
42
Nee (%)
0
100
0
100
0
100
0
Health beliefs
Non-response
Response
Gemid. (s.d.)
0,1288* (0,483)
-0,0008* (0,173)
100
Verstaan
Niet-beetje (%)
10
90
50*
50*
3,6
96,4
0
100
Vold.-goed (%)
0
100
3,1*
96,9*
0
100
3,3
96,7
Niet-beetje (%)
7,7
92,3
100*
0*
2,9
97,1
0
100
Vold.-goed (%)
0
100
3,0*
97*
0
100
3,5
96,5
Lezen
Significantie niveau = 0,05, sign. = *
43