Capita selecta: Kleine kwalen in de
advertisement
Capita selecta: Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk Pauline Vinken Huisarts Disclosure belangen spreker • Geen (potentiële) belangenverstrengeling • Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties: – Bedrijfsnamen: nvt – Sponsoring of onderzoeksgeld: nvt – Honorarium of andere (financiële) vergoeding: nvt – Andere relatie, namelijk: geen Inhoud • Casuïstiek over buikklachten bij kinderen • Casuïstiek over hoofdpijn bij kinderen • Casuïstiek over urogenitale klachten bij kinderen Casuïstiek over buikklachten bij kinderen Casus 1 buikpijn • Meisje, 8 wkn oud • Klacht: buikkrampen en obstipatie – Dagelijks huilen, in elkaar krimpen, eind van de dag normale ontlasting en kindje weer rustig – Flesvoeding – Zwangerschap en bevalling geen bijzonderheden • Lichamelijk onderzoek: – Geen afwijkingen Casus 1 buikpijn • Is hier sprake van obstipatie? A: ja B: nee Casus 1 buikpijn • Is hier sprake van obstipatie? A: ja B: nee Casus 1 buikpijn Infant dyschezia • Defecatiepoging van zuigeling tot 6 maanden met nog moeite om te defeceren • Soort valsalvamanoeuvres om intraabdominale druk te verhogen, >10min met normale ontlasting, zacht en zonder bloedbijmenging • Therapie: uitleg, geruststelling Casus 1 buikpijn obstipatie Rome-III-criteria obstipatie bij kinderen • minstens 2 symptomen: • < 2/ week • Fecale incontinentie > 1 episode per week (indien zindelijk) • Ophouden van ontlasting • Pijnlijke of harde, keutelige defecatie • Grote hoeveelheden feces in de luier of op toilet • Grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum Casus 1 buikpijn obstipatie Rome-III-criteria obstipatie bij kinderen > 4 jr Minimaal 2 maanden klachten van alle volgende symptomen: • Abdominale discomfort of pijn samen met ≥ 2 van de volgende symptomen gedurende • minimaal 25% van de tijd: a. Symptomen verbeteren na defecatie b. Start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentie c. Start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de ontlasting • Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of neoplastische ziekten die de symptomen verklaren. Casus 1 buikpijn obstipatie • Onderverdeling: – Trage darmpassage: te weinig vocht en te weinig plantaardige vezels • zuigelingen: flesvoeding teveel poeder of borstvoeding • schoolkinderen: voedingspatronen gezin • pubers: eenzijdige voeding Casus 1 buikpijn obstipatie • Onderverdeling: – Trage darmpassage: te weinig vocht en te weinig plantaardige vezels • zuigelingen: flesvoeding teveel poeder of borstvoeding • schoolkinderen: voedingspatronen gezin • pubers: eenzijdige voeding – Bekkenbodemdisfunctie: ophoudgedrag • zuigelingen: kleine anale fissuren • oudere kinderen: emotionele of gedragsfactoren Overzicht buikpijn bij kinderen • Somatische oorzaak: – Abdominaal: obstipatie, gastro-enteritis, uwi, aangeboren afwijkingen, inflam. darmziektes, buiktrauma, reflux – KNO/luchtwegen – Corpus alienum – Diabetes mellitus • Functionele buikpijn, lastige eters Casus 2 buikpijn • Meisje, 5 jaar • Buikpijn sinds enkele weken, geen andere klachten • Voorgeschiedenis: bovenste luchtweginfect, impetigo, veder geen bijzonderheden • Medicatie: geen Casus 2 buikpijn corpus alienum • Tijdens lichamelijk onderzoek zie je dit: Casus 3 buikpijn • • • • • Jongen, 3 jaar, komt met vader Buikpijn, wilt niet eten, ‘alles geprobeerd’ Defecatie en mictie normaal Allochtoon gezin, woont sinds 2 jaar in Nederland Fam. niet belast • Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen • Tno groeicurve: volgt de p=0 lijn Casus 3 buikpijn lastige eters • Veel voorkomend probleem – 0-1 jaar 9,3 en 1-4 jaar 4/1000 kinderen/jaar • Oorzaken: – Pedagogische aard – Ernstige eetstoornissen of pathologische voedselweigering – Lichamelijke oorzaken • LO: groei lengte en gewicht, bleke slijmvliezen en huid, kno op indicaties cor/pulmones/abdomen Casus 3 buikpijn lastige eters • Aanpak: – Geruststellen – Uitleg: sfeer, vast patroon, voorbeeld geven, belonen en straffen vermijden • Verwijzing: – Ernstige problemen, vermoeden van of achterblijven van lengtegroei of gewicht naar lengte, spugen, pathologische voedselaversie of rumineren – kind > 6jaar vaak psychiatrisch of medisch probleem Casus 4 buikpijn • Meisje, 14 jaar • Sinds enkele maanden buikpijn • Sommige dagen veel klachten, andere dagen geen • Def: wisselt in frequentie en hardheid • Vg: meerdere periodes van buikpijn • LO: geen afwijkingen • Behandeling: uitleg, laxans en controle 3 wkn Casus 4 buikpijn functionele buikpijn • Beloop – Klachten nagenoeg weg met medicatie/uitleg – Na enkele maanden opnieuw klachten na stoppen van medicatie -> verwijzing kinderarts op verzoek – Diagnose: functionele buikpijn Casus 4 buikpijn functionele buikpijn • Geen beschadiging, ziekte of afwijking als oorzaak • Darmen gevoelig voor voeding, hormonale verandering, medicijnen of stress – Geen voortekenen van een darmziekte! • Beleid: voorlichting! • Klachten registratie en (eenmalige) controle Casus 5 buikpijn • Jongen, 6 jaar, komt met oma op spreekuur • Buikpijn sinds paar weken, minder eetlust, urine ruikt vreemd volgens moeder, afgevallen? • Lichamelijk onderzoek: – Cachectisch, bleek, verder geen afwijkingen Casus 5 buikpijn • Aanvullend onderzoek: – Urine: glucose +++ Casus 5 buikpijn • Aanvullend onderzoek: – Urine: glucose +++ – Glucose capillair 20.2 Casus 5 buikpijn • Aanvullend onderzoek: – Urine: glucose +++ – Glucose capillair 20.2 – > Diabetes Mellitus Overzicht buikpijn bij kinderen • somatische oorzaak: – Abdominaal: obstipatie, gastro-enteritis, uwi, aangeboren afwijkingen, inflam. darmziektes, buiktrauma, reflux – KNO/luchtwegen – Corpus alienum – Diabetes mellitus • Functionele buikpijn, lastige eters Overzicht buikpijn bij kinderen • In hoeveel procent is buikpijn bij kinderen somatisch? A: 10% B: 25% C: 33% D: 40% Overzicht buikpijn bij kinderen • In hoeveel procent is buikpijn bij kinderen somatisch? A: 10% B: 25% C: 33% D: 40% Casuïstiek over hoofdpijn bij kinderen Casus 1 hoofdpijn • Meisje ,17 jaar, op HAP • Per acuut ontstane hoofdpijn tijdens neussnuiten, continu sinds 1 dag, 2 maal gebraakt, niet houdingsafhankelijk • Vg: juveniele reuma, conversieve parese linker arm • Nu bij LO: fotofobie en braakneiging, bij palpatie pijnlijke nekspieren, verder geen afwijkingen Casus 1 hoofdpijn • Wat zou er aan de hand zijn? A. B. C. D. Migraine SAB/sinustrombose/intracerebrale pathologie Sinusitis of andere virusinfecties Spanningshoofdpijn Casus 1 hoofdpijn • Wat zou er aan de hand zijn? A. B. C. D. Migraine SAB/sinustrombose/intracerebrale pathologie Sinusitis of andere virusinfecties Spanningshoofdpijn Alarmsymptomen hoofdpijn • • • • • • • • • • • Hoofdpijn < 6 jaar Achterstand in groei Peracute hoofdpijn Progressieve schedelgroei Neurologische uitval Ochtendbraken Hoofdpijn bij drukverhoging en houdingsverandering Uitsluitend occipitale hoofdpijn Progressie van ernst in wkn tot mnd Verandering in gedrag en schoolprestaties Epileptische insulten Alarmsymptomen hoofdpijn • • • • • • • • • • • Hoofdpijn < 6 jaar Achterstand in groei Peracute hoofdpijn Progressieve schedelgroei Neurologische uitval Ochtendbraken Hoofdpijn bij drukverhoging en houdingsverandering Uitsluitend occipitale hoofdpijn Progressie van ernst in wkn tot mnd Verandering in gedrag en schoolprestaties Epileptische insulten Casus 1 hoofdpijn sinustrombose • Trombose van het cerebrale veneuze systeem • 7 per 1.000.000/jaar – vaak gemist en onderdiagnostiek • jongvolwassenen (v>m) en kinderen (v=m) • 90% v/d ptn heeft acute hoofdpijn met scala aan neurologische uitval • Risicofactoren: – – – – – – – Erfelijke stollingsstoornissen Verworven stollingsstoornissen Systemische inflammatoire aandoeningen Zwangerschap (met name in het laatste trimester) en kraambed Gebruik OAC Lokaal trauma Lokale infecties Overzicht hoofdpijn bij kinderen • Acuut: – – – – Virusinfecties Meningitis SAB/sinustrombose Trauma • Recidiverend hoofdpijn: – Migraine – Spanningshoofdpijn • Chronische hoofdpijn: – Medicatie-afhankelijke hoofdpijn – Visusproblemen – Intracerebrale pathologie Casus 2 hoofdpijn • Jongen, 13 jaar komt met moeder • Brugklas havo/vwo • Hoofdpijn aanvallen sinds 2 maanden, 2x per maand, gaat in bed liggen, heeft vooraf aura • VG: migraine rond 6-8 jaar, daarna 1x per jaar • Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen Casus 2 hoofdpijn migraine • • • • • • Vanaf 6 jaar 10-14 jarigen > Kortere aanval dan bij volwassenen (1-12u) 20% heeft aura vooraf Vaak geen fotofobie of misselijkheid Belemmerend in functioneren Casus 2 hoofdpijn migraine • Beleid: – Uitleg – Hoofdpijn dagboek bijhouden – Pijnstilling middels: • Paracetamol 15mg/kg (max 1g/dosis of 4g/ dag) • Ibuprofen 10 mg/kg (max: 800 mg/dosis of 2400 mg/dag) • > 12jaar sumatriptan neusspray (1 spray, max 2 x/24u) – Indien nodig anti-emitcum: domperidon Casus 3 hoofdpijn • Meisje 10 jaar • Klaagt vaak van hoofdpijn m.n. eind van de dag, strak gevoel frontaal, mild, zakt na paracetamol • Opticien: geen afwijkingen • Voorgeschiedenis: blanco • Medicatie: geen • LO: drukpijn aanhechting nekmusculatuur Casus 3 hoofdpijn • Wat zou er aan de hand zijn? A. Spanningshoofdpijn B. Migraine C. Medicatie-afhankelijke hoofdpijn D. Visusproblemen Casus 3 hoofdpijn • Wat zou er aan de hand zijn? A. Spanningshoofdpijn B. Migraine C. Medicatie-afhankelijke hoofdpijn D. Visusproblemen Casus 3 hoofdpijn spanningshoofdpijn - criteria A: frequente of minder frequente spanningshoofdpijn >10 episodes met hoofdpijn op <1 dag/maand en voldoen aan criteria B t/m D óf >10 episodes met hoofdpijn 1-14 dgn/mnd, gemiddeld > 3 maanden en voldoen aan criteria B t/m D B: Duur 30 min - 7 dgn C: Ten minste 2 van de 4 kenmerken: 1. bilateraal gelokaliseerd 2. drukkend of ‘strak om het hoofd’ van aard (niet pulsatiel) 3. intensiteit: mild tot matig 4. wordt niet verergerd door routine fysieke activiteit D: Beide onderstaande kenmerken 1. geen misselijkheid of braken 2. fotofobie óf fonofobie, maar niet beide E: geen andere diagnose beter passend Kan gepaard gaan met pericraniële spanning (hypertone nekmusculatuur) Anamnese en LO hoofdpijn • • • • • • • • Alarmsymptomen Recidiverend karakter met stereotiep patroon Aura Begeleidende verschijnselen Ernst, beperkingen, schoolprestaties Analgeticagebruik Slaapgewoontes Cafeïnegebruik • LO: alleen bij (vermoeden) onderliggend ziektebeeld en peracute hoofdpijn Casus 3 hoofdpijn spanningshoofdpijn - behandeling Medicamenteus: • Paracetamol 15mg/kg (max 1g/dosis of 4g/ dag) • Ibuprofen 10 mg/kg: (max: 800 mg/dosis of 2400 mg/dag) Niet- farmacologische behandeling: • Algemene behandeladviezen • Ontspanningsoefeningen • Biofeedback of cognitieve gedragstherapie • Hoofdpijndagboek Casus 3 hoofdpijn medicatie-afhankelijke hoofdpijn • overmatig analgeticagebruik > 3 maanden – Triptanen, opiaten, combinatiepreparaten of bij gebruik van meerdere soorten pijnstillers geldt ≥10 dagen/ maand, gedurende 3 maanden – Voor paracetamol, aspirine en NSAID’s geldt ≥15 dagen/ maand, gedurende 3 maanden Casus 3 hoofdpijn refractieafwijkingen • 7% v/d kinderen lichte hoofdpijn • Visusproblemen t/m 7 jaar: orthoptist – Vaak verziend • Visusproblemen 8 jaar en ouder: opticien geen verbetering -> optometrist fam. belasting -> oogarts – Vaak bijziend Overzicht hoofdpijn bij kinderen • Acuut: – – – – Virusinfecties Meningitis SAB/sinustrombose Trauma • Recidiverend hoofdpijn: – Migraine – Spanningshoofdpijn • Chronische hoofdpijn: – Medicatie-afhankelijke hoofdpijn – Visusproblemen – Intracerebrale pathologie Casuïstiek over urogenitale klachten Overzicht urogenitale klachten bij kinderen • Infecties – Urinewegen – Luierdermatitis – Balanitis/vulvitis – Worminfecties • Aangeboren afwijkingen – Fimose – Synechia vulvae Casus 1 urogenitale klachten • Meisje, 7 mnd • Rode bultjes rondom labia en anus • Zinkzalf en vaseline helpt niet • LO: duidelijk beeld van luierdermatitis Casus 1 urogenitale klachten • Meisje, 7 mnd • Rode bultjes rondom labia en anus • Zinkzalf en vaseline helpt niet • LO: duidelijk beeld van luierdermatitis – Welke afbeelding past hierbij? Casus 1 - luierdermatitis A Casus 1 - luierdermatitis A B Casus 1 - luierdermatitis A C B Casus 1 - luierdermatitis A B C D Casus 1 - luierdermatitis A C B E D Casus 1 - luierdermatitis Casus 1 urogenitale klachten luierdermatitis • Niet specifieke dermatose van het luiergebied • Roodheid, schilfering, soms met papels of vesiculae en soms met pijn of jeuk • 37/1000 ptn per jaar (0-4jarigen) in HApraktijk • Oorzaak: huidbeschadiging door wrijving en vocht • DD: candida infect, scabiës, impetigo, juveniele seborroische dermatitis Casus 1 urogenitale klachten luierdermatitis • Behandeling: – Gebruik goede wegwerp-luiers (binnenkant van een zacht materiaal); katoenenluiers op 90 graden wassen – Regelmatig verschonen, poepluier direct en met een washandje met schoon water – Barrière crème gebruiken – Bij Candida-infectie: miconazolcreme 2% 2dd 1-2 wkn – Bij jeuk: hydrocortison 1% bij miconazol 2% 2dd dun aanbrengen 1 wk Casus 2 urogenitale klachten • • • • Jongen, 11 jaar Pijnlijke voorhuid, roodheid, nooit eerder gehad VG: gezond Med: geen • LO: duidelijk beeld van fimose met candida balanitis Casus 2 urogenitale klachten Wat zou u niet adviseren? A. Afwachten B. Extra oefenen C. Starten met corticosteroïd zalf D. Verwijzing uroloog Casus 2 urogenitale klachten Wat zou u niet adviseren? A. Afwachten B. Extra oefenen C. Starten met corticosteroïd zalf D. Verwijzing uroloog Casus 2 urogenitale klachten fimose • • • • 96% van de pasgeborenen 50% van de 1 jarigen 10% van de 3 jarigen 1% van de 16 jarigen • Problemen die kunnen ontstaan: – Balanitis – Ballooning Casus 2 urogenitale klachten fimose - beleid • Geen klachten: expectatief • Balanitis: 2 dd baden en antibiotica crème • Recidiverende balanitis: corticosteroïden crème klasse 3 of 4, 2dd gedurende 4-8 wkn • Circumcisie: onvoldoende reactie/recidiverend • Uitleg: normaal schoonmaken, niet forceren of extra oefenen! Casus 3 urogenitale klachten • • • • Jongen, 6 jaar Anale jeukklachten ‘s nachts, verder gda VG: gezond Med: geen • LO: inspectie lichte roodheid, verder geen afwijkingen Casus 3 urogenitale klachten Wat zou er aan de hand zijn? A. Worminfectie B. Candida-infectie C. Obstipatie D. Vermoeden van misbruik Casus 3 urogenitale klachten Wat zou er aan de hand zijn? A. Worminfectie B. Candida-infectie C. Obstipatie D. Vermoeden van misbruik Na (proef)behandeling Mebendazol klachtenvrij Casus 3 urogenitale klachten worminfecties Meest voorkomend: – Spoelworm (Ascariasis) – Lintworm (Taeniasis) – Zweepworm (Trichuris trichiura) Casus 3 urogenitale klachten worminfecties • • • • • Incidentie 2.8 per 1000 prevalentie 2.9 per 1000 patiënten per jaar. 0 tot 14 jaar Geen klachten, soms vage buikpijn of malaise Aanvullend onderzoek: faeceskweek Casus 3 urogenitale klachten worminfecties • Spoelworm: rauw/onvoldoende gewassen groente of fruit • Zweepworm: eitjes in dierlijke ontlasting in aarde of grond • Lintworm: rauw/niet goed doorbakken vlees • Lintwormen (Tineasis) geven risico op: A. Gewichtsverlies? B. Cysticercose? Casus 3 urogenitale klachten worminfecties • Spoelworm: rauw/onvoldoende gewassen groente of fruit • Zweepworm: eitjes in dierlijke ontlasting in aarde of grond • Lintworm: rauw/niet goed doorbakken vlees • Lintwormen (Tineasis) geven risico op: A. Gewichtsverlies? B. Cysticercose? Casus 3 urogenitale klachten worminfecties – cysticercose Casus 3 urogenitale klachten worminfecties – behandeling • Ascariasis, trichuriasis, toxocare: – Mebendazol 2dd100mg 3 dagen evt herhalen na 3 wkn • Enterobiasis: 12 maanden - 18 jaar – Mebendazol 100mg eenmalig, herhalen na 14 dgn • Taeniasis (lint/blaasworm): – ≥ 18 jaar: niclosamide po 2 g eenmalig na het ontbijt – 1–18jaar: niclosamide po 50mg/kg eenmalig (maximaal 2gr 1dd) – Vervolgens laxeren! Casus 4 urogenitale klachten • Meisje, 4 jaar oud • Buikpijn en pijn met plassen sinds enkele dagen, ongelukjes • Defecatie soms moeizaam • Vg: obstipatie • Med: geen • LO: wat drukpijn in onderbuik, geen koorts Casus 4 urogenitale klachten • Aanvullend onderzoek: – Ochtendurine: nitriet + leuco’s 3+ ery’s 2+ – Kweek: E. Coli Casus 4 urogenitale klachten urineweginfectie Bij welk geslacht komen uwi’s vaker voor? A. Bij meisjes B. Bij jongens C. Beide gelijk D. Leeftijdsafhankelijk Casus 4 urogenitale klachten urineweginfectie Bij welk geslacht komen uwi’s vaker voor? A. Bij meisjes B. Bij jongens C. Beide gelijk D. Leeftijdsafhankelijk Casus 4 urogenitale klachten urineweginfectie • < 4jr: meisjes > jongens • 5-9jr: meisjes < jongens • Oorzaken: – Kortere ureter bij meisjes – Niet goed uitplassen – Obstipatie – Nauwe ureter (slappe/onderbroken straal, persen bij plassen) Casus 4 urogenitale klachten urineweginfectie • Klachten: pijnlijke mictie, frequente mictie, pijn in onderbuik, troebele urine, incontinentie bij zindelijke kinderen – Kleine kinderen vaak alleen koorts of huilen – Tekenen van weefselinvasie: • Koorts, rillingen, algehele malaise, flanken pijn, perineumpijn, delier – Alarmsymptomen: koorts, braken, suf Casus 4 urogenitale klachten urineweginfectie • LO: – Buikonderzoek: retentieblaas, obstipatie – < 5jr inspectie genitaliën: fimosis, vulvitis, balanitis – Weefselinvasie: temperatuur, mate van ziek zijn RR, pols, dehydratie, flankenpijn, delier • AO: bij positieve nitriettest of dipslide altijd urinekweek – Instructies op www.thuisarts.nl over opvangen van urine! Casus 4 urogenitale klachten urineweginfectie • Adviezen: – Ruim drinken, 6-7x mictie per dag is normaal – Bij aandrang naar toilet – Bovenbenen horizontaal en voeten op grond of bankje – Tijd nemen om te ontspannen en leeg te plassen – Van voor naar achter vegen Casus 4 urogenitale klachten urineweginfectie • Behandeling – 1e keus nitrofurantoine 5 dgn 4dd 5-6mg/kg – Bij weefselinvasie: augmentin 10dgn 3dd • Direct verwijzen: – – – – – – < 1mnd koorts 1-3mnd koorts zonder focus Ernstig ziek of braken Geen verbetering binnen 48 uur met behandeling Katheter indicatie Tekenen van restrictie tijdens infectie Casus 4 urogenitale klachten urineweginfectie • Verwijzen naar kinderarts < 6 wkn na infectie: – 2x uwi waarvan 1x met koorts – 3x uwi zonder koorts – Andere verwekker dan E. Coli Overzicht urogenitale klachten bij kinderen • Infecties – Urinewegen – Luierdermatitis – Balanitis/vulvitis – Worminfecties • Aangeboren afwijkingen – Fimose – Synechia vulvae Bedankt voor jullie aandacht!
