Early feading scores en mondzorg

De weg naar een
volwaardige voeding
Angeline Parez
verpleegkundige en vroedvrouw
NICU UZ Gent
Inhoud

Interventies voor de start van de per-orale voeding
Ontwikkelingsgerichte zorg

Een goede start van de voeding
Meetinstrumenten en
ondersteuningstechnieken
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
I. Interventies voor de start van
de per-orale voeding
Ontwikkelingsgerichte zorg
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
A.Positieve mondontwikkeling kan
ondersteund worden door
OntwikkelingsGerichte Zorg (Vandenberg K, 2007)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Positionering en handling
Ongemakken herkennen en erop ingaan
Rust promoten door zorg te clusteren
Zelfregulatie promoten door Non-Nutritief
Zuigen
Pijn-management
Ouderparticipatie
Controle externe stimuli
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
B.OGZ in de voedingspraktijk
Zelfregulatie promoten door NNZ




Positionering om mond-handcontact te
bevorderen
Fopspeen aanbieden tijdens de sondevoeding
(in voeding gedrenkt), zoekreflex opwekken,
NOOIT FORCEREN!
Mondzorg uitvoeren met moedermelk indien
mogelijk
Voeding laten ruiken, neuzelen
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
B. OGZ in de voedingspraktijk
Ouderparticipatie
•
•
•
•
Afkolven promoten
4-handen-zorg
Kangoeroën, neuzelen
=> ↓stress,↑zelfvertrouwen
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
B. OGZ in de praktijk
“Een kleine moeite voor ons, een wereld van
verschil voor onze patiënten”
Aanvullingen:

Voedingssonde: zo snel mogelijk nasaal(Watson J, 2013)

Nood aan aspiratie in de mond goed overwegen,
vaak overbodig
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
II. Een goede start van de
per-orale voeding
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
A. HOE eet een kind?
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Leren eten
Een complex samenspel van:
1. Biologische factoren
2. Psychologische factoren
• Temperament
• Ontwikkelingsfase en voedingservaringen
3. Externe factoren
• Ouders, verzorgers ,gezin en familie, verblijf in
NICU, cultuur, economie,…
• Maagsonde, speen, ervaring verzorgende/ouder
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
1. Biologische factoren:
motorische componenten

Tong
–
–
–
–
–
orale ruimte afsluiten
vooraan : tegen onderlip;
maakt afsluiting tegen
speen/tepel
achteraan:aansluiting tegen
zacht verhemelte
centrale groeve om vloeistof te
kanaliseren en om te helpen bij
stabilisatie van de speen en de
bolusvorming
EXTENTIE - ELEVATIE RETRACTIE
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
1. Biologische factoren:
motorische componenten

Wangen:


stabiliteit (vetkussentjes)
zijwaartse begrenzing is hulp
bij bolusvorming
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
1. Biologische factoren: zuigen
Wat?



een eenvoudige en ritmische motorische reflex
(Wolff, 1968) . Na 3/5 maanden, willekeurig.
is aanwezig bij de gezonde voldragen pasgeborene
bestaat uit een patroon van ‘bursts’ of ‘zuigsalvo’s’
en ‘pauzes’ (Brazelton, 1987)
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
1. Biologische factoren: zuigen
Hoe?

voedend zuigen
positieve druk
(compressie of expressie)
wordt gecombineerd met
negatieve druk (suctie).
(Ardran, 1958 en
Bernbaum,Pereira, ea,1983)
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
1. Biologische factoren: zuigen
Hoe?

Niet-voedend zuigen
•Zuigen of sabbelen op een object: fopspeen,
hand, speelgoed,…
•Heeft een troostend, regulerend effect.
•NNS kan de eerste sucking burst faciliteren
(Pickler, Frankel, Walsh & Thompson, 1996)
• NNS gaat 2X zo snel als voedend zuigen.
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
2. Psychologische factoren:
Ontwikkeling van het zuigen


27-28 weken

32 weken


34 weken

Zeer zwakke
‘mondbewegingen’in
gedisorganiseerd
onvoorspelbaar patroon
Zuigen wordt sterker. Aritmisch zuig-pauzepatroon
Ritmisch zuig/pauzepatroon
((Casaer ea,1982; Brake ea, 1988; Hack, ea 1985)
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
2. Psychologische factoren:
Ontwikkeling van het slikken

26 dagen PCL

Differentiatie van
respiratoir systeem en
sliksysteem (Tucker, 1985)

12-16 weken PCL

Slikken van vruchtwater
speelt een belangrijke rol in
de regulatie van het
amniosvocht. (Bosma,1985;
Humphrey, 1964; Hooker, 1942;
Ianniruberto, 1981;Pritchard,1966)
7 februari 2014
Grootse Zorg voor de Allerkleinsten
2. Psychologische factoren:
Zuig - slik - ademcoördinatie

32 weken PCL

Coördinatie van zuigen en
slikken

37 weken PCL

Coördinatie zuigen-slikkenademen
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
2. Psychologische ontwikkeling:
Zuigpatronen
1.
Immatuur zuigen
2.
Matuur zuigen
3.
Transitioneel zuigen
(Palmer, 1993; Palmer & VandenBerg, 1998)
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Matuur zuigen






37 - 42 weken PCL
continu zuigen met 10 - 30 s/b (kaakdalingen)
ademen en slikken in de burst (na 1 tot 4 maal
zuigen)
Ritmisch herhalend geheel waarbinnen ademen
continu en ongestoord verloopt
Korte pauze’s tussen de reeksen
Zuigen-slikken-ademen: 1:1:1 (bij BV 1-2:1:1)
afhankelijk van de flow
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Immatuur zuigen
 32 3/7 weken tot
37 weken
PCL
 3 tot 5 zuigbewegingen per
‘burst’ (s/b)
 pauze evenlang als burst
 Ademen voor & na de burst
 normaal patroon bij gezonde
prematuur dat evolueert
naar matuur zuigen
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Transitioneel zuigen
6 - 10s/b
 pauze evenlang als burst en apnoe als gevolg
 Ademen voor en na de burst


DISorganisatie
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
B. Wanneer starten
met voeding per os
bij preterme baby’s en risico-kinderen?
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Gouden standaard
Opdoen van positieve
ervaringen tijdens het
drinken
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
B.1.Succes…afhankelijk van

Fysiologische stabiliteit / vitale parameters
•
•
Relatief stabiel
GI: verdragen van sondevoeding
Prefeeding stimulatie
 Postconceptuele leeftijd

<32 w te weinig neurologische rijping
 34-36 w
 36 w

24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Succes…afhankelijk van

Waakzaamheidsniveau







Alert en inactief
Minder alert maar rustig
Wakker met ogen open of gesloten
Wakker maar passief
Inactief met gebrek aan kracht
Irritatie; rusteloos
Snel veranderen van waakzaamheidsniveau
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
B.2 Op…naar een volledig
orale voeding
Video drinken
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
B.2.Op…naar volledig orale voeding
Meten en registreren van orale
voedingsbereidheid (vb: EFS-Early
Feading Score, SOFFI-Supporting Oral
Feeding Fragile Infant)
 Dagelijks oefenen met orale voeding
 Educatie van ouders & zorgverleners
 Ondersteuning

24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrumenten: EFS

Doel EFS:



Optimale veiligheid van orale voeding door
minimaliseren SpO2-dalingen,
verslikkingsincidenten en stress-signalen
Positieve voedingservaring voor kind en omgeving
Rekening houden met variatie in mogelijkheden op
verschillende momenten van een prematuur.
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrumenten: EFS

Doel bereiken door:
Eenduidig in kaart brengen van:



Vooruitgang in ontwikkeling
Ondersteunende maatregelen plannen
Evaluatie van ondersteuning
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
7 februari 2014
Grootse Zorg voor de Allerkleinsten
7 februari 2014
Grootse Zorg voor de Allerkleinsten
Meetinstrumenten: EFS

Werkwijze:

Zorgen voor optimale voedingsomstandigheden
• Rust en stilte
• Mogelijke afleidingen vermijden
• Volledige aandacht van zorgverlener/ouder

Observatie parameters in rustige toestand
•
•
•
•
•

SpO2 (nood aan extra O2)
AH frequentie en arbeid
Hartritme
Stabiliteit van de parameters
Kleur
Zorgen voor een wakkere en alerte baby (eventueel
pre-feeding stimulatie)
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrumenten: EFS
A.Orale voedingsbereidheid
• Rooting = ‘Ik ben klaar’
• Alertheid
• Stabiele vitale parameters
• Middellijnoriëntatie
• Tonus /Flexie schouders en heupen
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrumenten: EFS
Orale voedingsbereidheid
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrumenten: EFS
Orale voedingsbereidheid
Video geen rooting fles
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrumenten: EFS
Orale voedingsbereidheid
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrumenten: EFS
Orale voedingsbereidheid
Video 5 min zuigen
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrumenten: EFS
A.Orale voedingsvaardigheden
+ evolutie
• Aandacht houden voor de voeding
• Oraal-motorische organisatie
(tongpositie, zuigsterkte)
• zuig-slik-adem coördinatie
(verslikken, drooling, ratio
zuigen/slikken)
• stabiliteit vitale parameters (+
observatie stress) schouders en
heupen
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrument EFS:
Orale voedingsvaardigheden
Meetinstrument EFS:
Orale voedingsvaardigheden
Video drinken zonder
slab
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrument EFS:
Orale voedingsvaardigheden
Meetinstrument EFS:
Orale voedingsvaardigheden
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrumenten: EFS

Resultaten EFS:





Minder SaO2 variabiliteit, dalingen en periodes in
gedesatureerde toestand
Minder fluctuaties in hartfrequentie
Minder gedisorganiseerd gedrag
Beter vloeistofcontrole
Minder geobserveerd ‘moeite om te ademen’
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Meetinstrumenten: SOFFI
Supporting Oral Feeding in Fragile Infants
(Ross & Philbin, 2011)
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
7 februari 2014
Grootse Zorg voor de Allerkleinsten
Ondersteuning (technieken)
Positionering
 Zoekreactie (Rooting)
 External pacing
 Orale controle (kaak, wangen)
 Materiaal

24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Positionering
Zuigen is een flexie-activiteit
 Busselen - bundelen – bakeren
 ‘Omhullen’ is inhiberend/kalmerend
 Gebruik opgerichte rug- of zijlig

hoofd hoger dan voeten
 Zie dat je cue’s kunt aflezen
 Geeft meer controle over de bolus
 Hoofd in neutrale positie

24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Zoekreactie - Rooting
Stimulatie met vinger/fles/tepel van oor
naar mondhoek
 Stimuleert activiteit van de baby
 Reactie is teken van ‘ik ben er klaar voor’
 Reactie= openen van de mond + tong
laag in mond

24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
External pacing
Bij gedisorganiseerd zuiggedrag
 Zorgverlener introduceert een pauze
door de melk uit de speen te laten
terugvloeien in de fles, zonder de speen
uit de mond te halen zodat het kind kan
ademhalen




31-33 w : 1-3 zuigbewegingen per salvo
33-36 w: 4-6 zuigbewegingen per salvo
37-40 w: 6-10 zuigbewegingen per salvo
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Orale controle
Weerstand onder de kaak helpt bij
stabilisatie van onderkaak en voorkomt
loslaten van speen of tepel.
 Ondersteuning van één of beide wangen
verkleint de intra-orale ruimte en zorgt
voor een betere intra-orale suctie

24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Materiaal
Altijd starten met
Slow flow……….
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
Take Home messages
 VOLG DE BABY
 KWALITEIT VOOR KWANTITEIT
( NOOIT FORCEREN)
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV
24 maart 2015
OGZ en voeding, Studiedag NVKVV