Zvw - Amsterdam Centre for Insurance Studies

Amsterdam Centre for Insurance Studies (ACIS)
Actualiteiten zorgverzekering
Jac Rinkes
Typ hier de footer
2
art. 13 Zvw


1.Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm
van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie
zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de
daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die
bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst
desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door
de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst
gemaakte kosten.
2.De zorgverzekeraar neemt de wijze waarop hij de vergoeding berekent in de
modelovereenkomst op.
Typ hier de footer
3



3.Indien bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld
in artikel 11, is bepaald dat een deel van de kosten van een bepaalde vorm
van zorg of van een bepaalde andere dienst voor rekening van de verzekerde
komt, verwerkt de zorgverzekeraar dit in de wijze waarop hij de vergoeding
voor de desbetreffende vorm van zorg of dienst berekent.
4.De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden,
bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of
dienst behoeven, gelijk.
5.Indien een overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een aanbieder als
bedoeld in het eerste lid wordt beëindigd, houdt een verzekerde die op het
moment van beëindiging van de overeenkomst zorg ontvangt van deze
aanbieder, recht op zorgverlening door die aanbieder voor rekening van deze
zorgverzekeraar.
Typ hier de footer
4
Typ hier de footer
5


De Hoge Raad haalt de beraadslagingen over
de Zorgverzekeringswet tussen de minister en de Tweede Kamer aan en
overweegt dat hieruit kan worden opgemaakt dat de minister uit het arrest HvJ
EG 13 mei 2003 (Müller-Fauré) heeft afgeleid dat verzekerden die in beginsel
hun zorg dienen in te roepen bij gecontracteerde zorgaanbieders, de
mogelijkheid moeten hebben om in een andere EU-staat extramurale zorg in
te roepen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder en dat de verzekeraar
die zorg (al dan niet gedeeltelijk) dient te vergoeden. Het wetsvoorstel voorziet
erin ‘dit ‘EU-aspect te veralgemeniseren’, waarbij het er niet toe doet ‘of die
zorgverzekeraar zijn diensten binnen Nederland aanbiedt of daarbuiten’.
Verder wordt uit voornoemd arrest afgeleid dat de omvang van de korting van
de zorgverzekeraar op het bedrag dat een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder in rekening brengt, niet zodanig groot mag zijn die een
‘feitelijke hinderpaal’ vormt voor het inroepen van zorg bij een nietgecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder, het zogeheten ‘hinderpaalcriterium’.
HR 11-7-2014 ECLI:NL:HR:2014:1646
Typ hier de footer
6
Typ hier de footer
7

De Hoge Raad overweegt dat CZ terecht aanvoert dat het hinderpaalcriterium
niet als een eis van Unierecht uit het Müller-Fauré-arrest van het Europese
Hof van Justitie kan worden afgeleid. Echter, uit de parlementaire
geschiedenis volgt dat de minister en het parlement voorop hebben gesteld
dat de korting op de vergoeding niet zo hoog mag zijn dat dit de toegang tot
niet-gecontracteerde zorg belemmert. Daarbij zijn enerzijds de wens om de
kosten van de zorg te beheersen en anderzijds de vermeende gevolgen die
uit het Unierecht voortvloeien, in aanmerking genomen. Verder is de wens om
de vrije artsenkeuze ook bij een naturazorgverzekering in bepaalde mate te
waarborgen van belang geweest. Het enkele feit dat het arrest MüllerFauré geen basis biedt voor het hinderpaalcriterium, brengt dan ook niet mee
dat het hinderpaalcriterium bij de uitleg van art. 13 lid 1 Zvw betekenis
mist. Art. 13 lid 1 Zvw moet dus zo worden uitgelegd, dat de vergoeding voor
de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat
die voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een
niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden.
Typ hier de footer
8
Typ hier de footer
9
HvJ zaak Petru ECLI:EU:C:2014:2271
9 oktober 2014 C-268/13

Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van
artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening (EEG) nr. 1408/71
van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de
socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen,
alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap
verplaatsen, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EG)
nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996 (PB 1997, L 28,
blz. 1), zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 592/2008 van het
Europees Parlement en de Raad van 17 juni 2008 (PB L 177, blz. 1;
hierna: „verordening nr. 1408/71”).
Typ hier de footer
10

Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen Petru
enerzijds en de Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu
(ziektekostenverzekeringsorgaan van het district Sibiu) en de Casa
Națională de Asigurări de Sănătate (nationaal
ziektekostenverzekeringorgaan) anderzijds over in Duitsland
verstrekte ziekenhuiszorg waarvan eerstgenoemde de vergoeding
vraagt als schadevergoeding.
Typ hier de footer
11
Typ hier de footer
12

[…] volgens artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening
nr. 1408/71 [is], wanneer aan twee voorwaarden is voldaan, het
bevoegde orgaan verplicht is de op grond van lid 1, sub c-i, van dat
artikel gevraagde voorafgaande toestemming te verlenen. De eerste
voorwaarde is dat de desbetreffende behandeling behoort tot de
prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het
grondgebied waarvan de sociaal verzekerde woont, voorziet. De
tweede voorwaarde luidt dat de behandeling die de sociaal
verzekerde wil ondergaan in een andere lidstaat dan die waar hij
woont, hem, gelet op zijn gezondheidstoestand op het betrokken
moment en het ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de
termijn die gewoonlijk nodig is om de desbetreffende behandeling in
de woonstaat te ondergaan (zie in die zin arrest van 5 oktober 2010,
Elchinov)
Typ hier de footer
13


Wat die tweede voorwaarde betreft, waarop de onderhavige
prejudiciële vraag betrekking heeft, heeft het Hof reeds geoordeeld
dat de vereiste toestemming niet mag worden geweigerd wanneer in
de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont, niet
tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kan worden
verkregen
Het Hof heeft in dat verband gepreciseerd dat, om te beoordelen of in
de lidstaat waar de patiënt woont tijdig een voor hem even
doeltreffende behandeling kan worden verkregen, het bevoegde
orgaan rekening moet houden met alle omstandigheden van het
concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de
patiënt op het moment waarop om toestemming wordt gevraagd, en
eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de
patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is
beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens
voorgeschiedenis naar behoren in aanmerking te nemen
Typ hier de footer
14

Een van die omstandigheden waarmee het bevoegde orgaan
rekening dient te houden, kan in een concreet geval een gebrek aan
geneesmiddelen en aan de meest fundamentele medische
benodigdheden zijn, zoals het gebrek dat in het hoofdgeding wordt
aangevoerd. Zoals de advocaat-generaal in punt 25 van zijn
conclusie heeft uiteengezet, maakt artikel 22, lid 2, tweede alinea,
van verordening nr. 1408/71 namelijk geen onderscheid op basis van
de redenen waarom een bepaalde medische verstrekking niet tijdig
kan worden verleend. Een dergelijk gebrek aan geneesmiddelen en
aan de meest fundamentele medische benodigdheden, kan uiteraard,
net als het ontbreken van specifieke uitrusting of van deskundigheid
van specialisten, ertoe leiden dat het onmogelijk is in de
woonstaattijdig een identieke of even doeltreffende behandeling te
gegeven.
Typ hier de footer
15


Volgens de Roemeense regering, de regering van het Verenigd
Koninkrijk en de Europese Commissie volgt uit de in punt 31 van het
onderhavige arrest aangehaalde rechtspraak evenwel dat ten eerste
moet worden nagegaan of die onmogelijkheid in de lidstaat waar de
patiënt woont, geldt voor alle ziekenhuizen die de betrokken
behandeling kunnen verstrekken, en moet ten tweede rekening
worden gehouden met het tijdsbestek waarbinnen die behandeling
tijdig kan worden verkregen.
Wat het hoofdgeding betreft, merkt de Roemeense regering op dat
Petru het recht had zich te wenden tot alle andere ziekenhuizen in
Roemenië die over de nodige uitrusting beschikten om de door haar
benodigde ingreep te verrichten. De Roemeense regering betoogt
voorts, net als verweersters in het hoofdgeding, dat uit het verslag
van de behandelende arts bleek dat die ingreep binnen drie maanden
diende te worden verricht. Indien wat Petru aanvoert betreffende het
gebrek aan geneesmiddelen en aan de meest fundamentele
medische benodigdheden in het Institutul de Boli Cardiovasculare de
Timișoara, blijkt te kloppen, staat het bijgevolg aan de verwijzende
rechter na te gaan of die ingreep binnen dat tijdvak niet in een ander
ziekenhuis in Roemenië had kunnen worden verricht.
Typ hier de footer
16

Artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening (EEG) nr. 1408/71
van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de
socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen,
alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap
verplaatsen, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EG)
nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996, zoals gewijzigd bij
verordening (EG) nr. 592/2008 van het Europees Parlement en de
Raad van 17 juni 2008 moet aldus worden uitgelegd dat de op grond
van lid 1, sub c-i, van dat artikel vereiste toestemming niet mag
worden geweigerd wanneer de betrokken ziekenhuiszorg niet tijdig
kan worden verstrekt in de lidstaat waar de sociaal verzekerde woont
omdat de nodige geneesmiddelen en de meest fundamentele
medische benodigdheden ontbreken. Die onmogelijkheid dient te
gelden voor alle ziekenhuizen in die lidstaat die de betrokken
behandeling kunnen verstrekken, rekening gehouden met het
tijdsbestek waarbinnen die behandeling tijdig kan worden verkregen.
Typ hier de footer
17
Let ook op HvJ EU 3 oktober 2013 C-59/12:
OHP van toepassing op zorgverzekering
ECLI:EU:C:2013:634

Richtlijn 2005/29/EG van het Europees Parlement en de Raad van
11 mei 2005 betreffende oneerlijke handelspraktijken van
ondernemingen jegens consumenten op de interne markt en tot
wijziging van richtlijn 84/450/EEG van de Raad, richtlijnen 97/7/EG,
98/27/EG en 2002/65/EG van het Europees Parlement en de Raad
en van verordening (EG) nr. 2006/2004 van het Europees Parlement
en de Raad („richtlijn oneerlijke handelspraktijken”) moet aldus
worden uitgelegd dat een publiekrechtelijke instelling die is belast met
een taak van algemeen belang, zoals het beheer van een verplichte
ziekteverzekering, binnen de personele werkingssfeer ervan valt.
Typ hier de footer
18



33 362 Wijziging van de Wet marktordening
gezondheidszorg en enkele andere wetten, teneinde te
voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of
zorg laten aanbieden door zorgaanbieders waarin zij zelf
zeggenschap hebben EK nr. D
BRIEF VAN DE WND. VICE-PRESIDENT VAN DE RAAD
VAN STATE
22 oktober 2014
Typ hier de footer
19
Typ hier de footer
20

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Eerste
Kamer heeft vastgesteld dat gedurende de behandeling van het wetvoorstel
verschillende wijzigingen op het voorgestelde artikel 13 van de
Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn aangebracht. Ook constateert de commissie
dat sprake is van een maatschappelijke discussie over de vrije artsenkeuze.
Tegen deze achtergrond wordt voorlichting aan de Afdeling advisering van de
Raad van State gevraagd over het voorgestelde artikel 13 Zvw, zoals
opgenomen in het gewijzigd voorstel van wet dat thans voorligt bij de Eerste
Kamer. Deze voorlichting zou zich volgens het verzoek mede moeten richten
op de vraag hoe het voorgestelde artikel 13 Zvw zich verhoudt tot de
relevante Europees- en internationaalrechtelijke criteria op het terrein van de
interne markt en het grensoverschrijdend verkeer, in het bijzonder de EUrichtlijn betreffende de toepassing van de rechten van de patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg (richtlijn 2011/24/EU)
Typ hier de footer
21

Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en
verzekerden zijn in het zorgstelsel in een
driehoeksverhouding gebracht op basis van
gereguleerde marktwerking. Daarbij is sprake
van drie markten: de zorgverzekeringsmarkt, de
zorginkoopmarkt en de zorgverleningsmarkt.
Typ hier de footer
22
Typ hier de footer
23
EK 33362 D

Richtlijn 2011/24/EU en het Nederlandse
stelsel
Typ hier de footer
24

In het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel is echter sprake van een private
verzekering, onder publieke randvoorwaarden. De omvang van het
verzekerde pakket is in het Nederlandse stelsel door de overheid («de
lidstaat») vastgesteld en wettelijk vastgelegd. Hoe en door wie de
desbetreffende zorg wordt geleverd is, ook na de wijziging van artikel 13 Zvw,
een aangelegenheid die wordt overgelaten aan marktpartijen, dat wil zeggen
zorgaanbieders, zorgverzekeraars en verzekerden. Dit is in het bijzonder
afhankelijk van het type (standaard)polis dat de verzekerde en de verzekeraar
zijn overeengekomen en de contracten die zorgverzekeraars hebben gesloten
met zorgaanbieders. Het onderscheid tussen natura- en restitutiepolissen is
daarbij van belang (maar ook zijn allerlei tussenvarianten denkbaar en
mogelijk).
Typ hier de footer
25
Typ hier de footer
26

Betoogd kan worden dat het aan het voorgestelde artikel 13 Zvw ten
grondslag liggende uitgangspunt dat bij een naturapolis de
vergoeding voor behandelingen bij niet-gecontracteerde instellingen
in een andere lidstaat op nihil gesteld mag worden, in strijd komt met
het uitgangspunt van de richtlijn in artikel 7 dat de prestaties die
binnenslands worden vergoed, ook bij behandelingen in een andere
lidstaat op gelijke voet moeten worden vergoed.
Typ hier de footer
27


Zorgverzekeraars en zorgaanbieders treden daarbij op als
concurrerende ondernemingen. De overheid heeft hierbij een
kaderstellende rol. De (gereguleerde) marktwerking op deze drie
markten moet zorgen voor prikkels tot doelmatig handelen.
Tegelijkertijd is overheidsingrijpen nodig omdat de verschillende
markten niet vanzelf goed kunnen functioneren, alsmede met het oog
op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van kwalitatief goede zorg
voor alle burgers. Onder andere kan worden gewezen op het wettelijk
voorgeschreven basispakket, de acceptatieplicht en het stelsel van
de vereveningsbijdrage.
Zorgverzekeraars hebben in het stelsel een regiefunctie, doordat zij
met verzekerden zorgverzekeringsovereenkomsten sluiten, en zorg
inkopen bij zorgaanbieders
Typ hier de footer
28

Zij worden in de opzet van het stelsel scherp gehouden door de
verzekerde, die kan stemmen met de voeten. Hij kan kiezen tussen
zorgaanbieders die hij wil benaderen voor zijn zorgvraag. Hij kan ook
jaarlijks overstappen van de ene zorgverzekeraar naar de andere en
hij kan kiezen voor een ander type polis. In hoofdzaak is deze laatste
keuze die voor een naturapolis of een restitutiepolis. Een naturapolis
impliceert dat de verzekerde zich slechts kan wenden tot
zorgaanbieders met wie de zorgverzekeraar een contract heeft
gesloten. De zorgverzekeraar heeft daarbij wèl een zorgplicht. Bij een
restitutiepolis heeft de verzekerde onbeperkte keuzevrijheid, maar
daar zal veelal een hogere premie tegenover staan. Tussenvarianten
van naturapolissen en restitutiepolissen zijn niet uitgesloten.
Typ hier de footer
29

Uit de memorie van toelichting bij het voorstel voor de Zvw kan
worden afgeleid dat de achtergrond van het bestaande artikel 13 Zvw
is gelegen in het Europese recht. De jurisprudentie van het HvJ EU,
zo werd gesteld, vereist dat – kort gezegd – verzekerden met een
naturapolis behandelingen die zij laten verrichten door instellingen in
andere lidstaten vergoed krijgen onder dezelfde voorwaarden als
behandelingen bij instellingen die in Nederland zijn gevestigd. Deze
jurisprudentie was destijds voor de wetgever aanleiding om in artikel
13 Zvw te bepalen dat – samengevat – bij niet-gecontracteerde zorg
een zodanige vergoeding moet worden verstrekt dat deze geen
«feitelijke hinderpaal» zou vormen om een behandeling in een
andere lidstaat uit te laten voeren. Daarbij moet worden opgemerkt
dat inmiddels duidelijk is dat het «hinderpaal-criterium» waarvan het
huidige artikel 13 Zvw uitgaat, niet als een eis van Unierecht kan
worden aangemerkt. Voorts is er destijds bovendien voor gekozen
geen onderscheid te maken tussen binnenlandse en buitenlandse
niet-gecontracteerde zorg. Het huidige in artikel 13 Zvw neergelegde
«hinderpaal-criterium» is derhalve de weerslag van een door de
Nederlandse wetgever gemaakte keuze.
Typ hier de footer
30

Uit de memorie van toelichting bij het voorliggende voorstel tot onder
meer aanpassing van artikel 13 Zvw, blijkt dat de regering met het
voorstel beoogt het «hinderpaal-criterium» te laten vervallen.7 Voor
restitutiepolissen voorziet het voorstel in een volledige vergoeding
(naar de Nederlandse maatstaven), ook bij zorg die is verleend door
aanbieders in het buitenland. Dit is in het voorstel expliciet
vastgelegd. Het voorstel stelt ten aanzien van naturapolissen voor het
zowel voor binnenlandse als buitenlandse zorgaanbieders mogelijk te
maken daarin te bepalen dat niet-gecontracteerde zorg in het geheel
niet wordt vergoed. Daarmee wordt het volgens het voorstel in geval
van een naturapolis ook mogelijk niet-gecontracteerde zorg in het
buitenland niet meer te vergoeden.
Typ hier de footer
31

Op dit uitgangspunt wordt in artikel 13, tweede lid, Zvw een aantal
uitzonderingen gemaakt. Recht op vergoeding van nietgecontracteerde zorg bestaat wél bij acute zorg, wanneer de zorg of
dienst niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar is bij een
gecontracteerde aanbieder, wanneer een contract met een
zorgaanbieder is beëindigd maar de behandeling nog niet is
afgerond, alsmede wanneer de zorgverzekeraar niet tijdig (voor het
afsluiten van de polis voor het volgende jaar) kenbaar maakt met
welke zorgaanbieders contracten zijn gesloten.
Typ hier de footer
32



De twee nieuwe artikelen 13aa en 13a Zvw betekenen in wezen dat
voor de eerstelijnszorg, alsmede verpleging en verzorging, het
huidige systeem blijft bestaan. Verzekerden met een naturapolis
kunnen zich voor deze vormen van zorg ook wenden tot nietgecontracteerde aanbieders. De zorg wordt dan hetzij uit een
persoonsgebonden budget vergoed, hetzij (deels) door de
zorgverzekeraar.
Artikel 13 Zvw is daarom vooral van belang voor tweedelijns
extramurale en intramurale zorg.
In het voorstel is voorts een aantal wijzigingen in de Wet
marktordening gezondheidszorg voorgesteld, waarin bijzondere
voorschriften worden gegeven betreffende het inkoopbeleid van
zorgverzekeraars (artikelen 40a tot en met 40c van de Wet
marktordening gezondheidszorg). Met deze voorschriften moet de
non-discriminatie en transparantie bij de inkoop door
zorgverzekeraars beter worden gewaarborgd.
Typ hier de footer
33
RvS over zorginkoop

Bij de behandeling van het voorstel in de Tweede Kamer is
herhaaldelijk de vrees geuit dat de aanpassing van artikel 13 Zvw zou
leiden tot een onverantwoorde verschuiving van de verhoudingen
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars ten gunste van
zorgverzekeraars bij de onderhandelingen over inkoop van zorg.
Gesignaleerd wordt dat reeds nu vooral voor kleinere partijen weinig
te onderhandelen valt tegenover enkele zeer grote zorgverzekeraars.
Die ongelijke verhoudingen zouden met de aanpassing van artikel 13
Zvw worden versterkt.
Typ hier de footer
34
Typ hier de footer
35

[…] de Afdeling begrijpt dat de aanpassing van artikel 13 Zvw
aanleiding vormt om in de Wet marktordening gezondheidszorg
bijzondere voorschriften voor te stellen inzake het inkoopbeleid van
zorgverzekeraars. Met deze voorschriften wordt beoogd de nondiscriminatie en transparantie bij de inkoop door zorgverzekeraars
beter te waarborgen. De introductie van deze voorschriften laat
echter onverlet dat effectief toezicht op de
mededingingsverhoudingen en daadkrachtig optreden door de
Autoriteit Consument en Markt en de Nederlandse Zorgautoriteit
noodzakelijk zullen zijn om te kunnen bewerkstelligen dat deze
doelen ook daadwerkelijk worden bereikt. Dat stelt ook hoge eisen
aan, en rolvastheid bij, het functioneren van de betrokken
overheidsinstanties.
Typ hier de footer
36
AMENDEMENT VAN HET LID VAN DER STAAIJ C.S.
Ontvangen 10 juni 2014



Artikel 40a
1.Zorgverzekeraars maken informatie openbaar over de wijze waarop
zij bij de zorginkoop waarborgen dat zorgaanbieders nondiscriminatoir worden behandeld.
2.Zorgverzekeraars maken informatie openbaar over de wijze waarop
zij bij de zorginkoop rekening houden met de godsdienstige
gezindheid, de levensovertuiging en de culturele achtergrond van
verzekerden.
Typ hier de footer
37
Nr. 19AMENDEMENT VAN HET LID PIA DIJKSTRA C.S.
Ontvangen 10 juni 2014


Artikel 40a
1.Zorgverzekeraars maken ten behoeve van de inzichtelijkheid voor
zorgaanbieders, voor ieder kalenderjaar uiterlijk op 1 april voorafgaand aan
dat jaar de procedure van de zorginkoop en het zorginkoopbeleid bekend.
Deze informatie heeft in ieder geval betrekking op:

a.de verschillende fasen waaruit de zorginkoop bestaat en de termijnen
waarbinnen de zorgaanbieder onderscheidenlijk de zorgverzekeraar in
de verschillende fasen moeten reageren;


b.de bereikbaarheid van de zorgverzekeraar gedurende de zorginkoop;

c.het kwaliteitsbeleid dat de zorgverzekeraar bij de zorginkoop hanteert.
.
Typ hier de footer
38


2.Indien de zorgverzekeraar een wijziging aanbrengt in de
zorginkoop, dan maakt hij dit tijdig bekend op dezelfde wijze waarop
de bekendmaking, bedoeld in het eerste lid, heeft plaatsgevonden.
3.De zorgautoriteit kan, ten behoeve van een transparant verloop van
de zorginkoop, nadere regels stellen ten aanzien van de informatie
die zorgverzekeraars moeten bieden en de wijze van bekendmaking
daarva
Typ hier de footer
39
Nr. 21AMENDEMENT VAN HET LID PIA DIJKSTRA C.S.
Ontvangen 10 juni 2014


Artikel 40a
Zorgverzekeraars maken informatie openbaar over de wijze waarop
zij bij de zorginkoop ruimte bieden aan nieuwe innovatieve toetreders
in de markt van zorgaanbieders.
Typ hier de footer
40
RvS over vrije artsenkeuze

Bij acute zorg is er overigens vaak geen mogelijkheid en geen
gelegenheid voor de verzekerde om een keuze te maken. In andere
gevallen van voorziene behandeling(en) zal de keuze veelal de
zorgverlener zelf betreffen (het ziekenhuis waar de behandeling zal
worden uitgevoerd). Soms zal het de arts of de specialist betreffen
die de behandeling zal verrichten. In de praktijk zal de vraag waar de
behandeling wordt uitgevoerd (en niet door wie) worden beantwoord
aan de hand van de polis die door de zorgverzekeraar en de
verzekerde is gesloten en die aansluit op de door de zorgverzekeraar
gecontracteerde zorgaanbieders.
Typ hier de footer
41

Het is aan de verzekerde of hij dat aanbod bevredigend vindt of niet
(keuzevrijheid). In het laatste geval kan hij veranderen van
zorgverzekeraar, voor zover de door de verzekerde verlangde zorg
door een andere verzekeraar wordt aangeboden. Ook kan hij kiezen
voor een restitutiepolis. Zoals hiervoor aan de orde is geweest, zijn
beperkingen in de artsenkeuze dan ook vooral het gevolg van de
door de verzekerde zelf gemaakte keuzes. Dat ligt anders indien er
voor de verzekerde geen (betaalbare) alternatieven voorhanden zijn.
Typ hier de footer
42
De rechtsverhouding tussen partijen in
de zorg

De rechtsverhouding tussen partijen bij zorgverlening (patiënt,
zorgaanbieder/verlener en zorgverzekeraar) kan worden
gekarakteriseerd als een meerpartijenverhouding, althans een stelsel
van samenhangende overeenkomsten, die deels bestuursrechtelijk
(Zvw, Wet marktordening in de zorg), deels privaatrechtelijk (Zvw en
WGBO/BW Boek 6) van aard is. De onderlinge afbakening tussen
deze regelcomplexen is diffuus te noemen. De zorgverzekeraar heeft
bij de uitvoering van de Zvw ook publieke en bestuursrechtelijke
taken, als toebedeeld door de wetgever. De relatie tussen
zorgverzekeraars en zorgverleners is complex, en staat onder druk
van ontwikkelingen in de praktijk (verticale integratie) en op basis van
het contractenrecht. Transparantie is beoogd, maar vooralsnog niet
gerealiseerd, hetgeen zich uit in complexe juridische vragen, ook van
privaatrechtelijke aard.
Typ hier de footer
43
Verhouding zorgaanbieder/zorgverlener
- zorgverzekeraar

Indien een privaatrechtelijke overeenkomst (hierna te noemen:
“zorgovereenkomst”) tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar is
gesloten, bepaalt deze zorgovereenkomst de rechtsverhouding
tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. In een dergelijke
overeenkomst wordt veelal bepaald dat de zorgverlener zijn recht op
loon ten aanzien van de uitgevoerde geneeskundige behandeling niet
op de patiënt mag verhalen: de zorgverlener heeft dus op grond van
zijn overeenkomst met de zorgverzekeraar én gezien het bepaalde in
art. 7:461 BW (naar in beginsel wordt aangenomen - zie hierboven de ‘uitzondering’) geen vordering op de patiënt. In plaats daarvan
krijgt de zorgverlener een vordering op de zorgverzekeraar.
Typ hier de footer
44

In zorgovereenkomsten die gesloten worden tussen zorgverleners en
zorgverzekeraars is het niet zelden onduidelijk op welke wijze de
oorspronkelijke vordering van de zorgverlener op de patiënt (ontleend
aan de WGBO) aan de zorgverzekeraar wordt overgedragen. Er is
mogelijk sprake van subrogatie (zie hierboven), maar niet zelden ook
van cessie. In zorgovereenkomsten waarin dit aldus is geregeld,
wordt de vordering van de zorgverlener op de patiënt gecedeerd aan
de zorgverzekeraar. In de Zorgverzekeringswet, de Wet
Marktordening Gezondheidszorg, de Regeling Declaratiebepalingen
DBC’s en de daarbij behorende regelingen wordt geen expliciete
privaatrechtelijke of bestuursrechtelijke regeling gegeven voor de
wijze waarop de overdracht van vorderingen van zorgverleners op
patiënten aan zorgverzekeraars dient te geschieden, dan wel
rechtens geschiedt. Overdracht van de vordering lijkt niettemin in de
praktijk te worden gezien als de aangewezen weg, naar wordt
aangenomen ook aangezien er in bepaalde gevallen sprake kan zijn
van niet-vergoede zorg, eigen risico, zorg die niet wordt vergoed
krachtens polisvoorwaarden, etc.
Typ hier de footer
45
Verhouding zorgverlener – patiënt

Tussen zorgverlener en patiënt bestaat een geneeskundige
behandelingsovereenkomst. Deze overeenkomst ziet op het
verrichten van geneeskundige behandelingen die rechtstreeks
betrekking hebben op de persoon van de opdrachtgever of op een
bepaalde derde (artikel 7:446 BW, de WGBO).
Typ hier de footer
46

Artikel 7:461 BW bepaalt dat de opdrachtgever (patiënt) aan de
zorgverlener loon verschuldigd is, behoudens voor zover deze voor
zijn werkzaamheden loon ontvangt op grond van het bij of krachtens
de wet bepaalde dan wel uit de overeenkomst anders voortvloeit. Met
de uitzondering wordt gedoeld op gevallen waarin – zoals in veel
gevallen – een wettelijk verplichte ziektekostenverzekering maakt dat
de verleende hulp voor rekening van de ziektekostenverzekeraar is
(of bijvoorbeeld voor rekening van een bedrijfsgezondheidsdienst
komt). De uitzondering doelt hierop (en is geformuleerd nog vóór
invoering van de huidige Zvw). De regeling is van
dwingendrechtelijke aard (art. 7:468 BW). Ten nadele van de patiënt
kan niet worden afgeweken van de bepalingen WGBO.
Typ hier de footer
47
De verwijzing ‘bij of krachtens de wet’ doelt van oorsprong op de Zfw, die
de patiënt – kort gezegd - rechtstreeks recht gaf op geneeskundige
behandeling zonder dat daarvoor loon verschuldigd was. In het
huidige systeem van de Zvw en de WMG is van deze situatie geen
sprake: de rechtsverhoudingen tussen zorgaanbieder,
zorgverzekeraar en verzekerde/patiënt zijn ingebed in een samenstel
van privaatrechtelijke overeenkomsten op een publiekrechtelijk
gereguleerde markt. Sommige bevoegdheden die vroeger (Zfw) bij de
overheid berustten (zoals de uitvoering van toegang tot het
basispakket), zijn nu middels een systeem van contracts- en
acceptatiedwang toebedeeld aan zorgverzekeraars (zie de bijlage).
Typ hier de footer
48

Daarnaast is de NZa belast met het vaststellen van beleidsregels ter zake, die
eveneens direct invloed hebben op de opgemelde driehoeksverhouding. Het
aantal gevallen waarin rechtstreeks (bij of krachtens de wet) aanspraak is op
behandeling is daarmee sterk ingeperkt (basispakket, omvang van de
verzekeringsdekking, structuur vergoeding via natura- of restitutiepolis).
Slechts bij zorg die onder het basispakket valt en waarvoor een DBCvergoedingsregeling is overeengekomen tussen de zorgverzekeraar en de
zorgaanbieder of een betaalovereenkomst tussen deze partijen is
overeengekomen, biedt een ‘bij of krachtens de wet’ regeling die de
zorgaanbieder recht op loon geeft, waardoor de opdrachtgever (patiënt etc.)
geen loonbetalingsverplichting heeft jegens de zorgaanbieder (het begrip
‘overeenkomst’ in art. 7:461 BW heeft een andere strekking).
Typ hier de footer
49
Zorgaanbieder als hulppersoon van de
zorgverzekeraar?

Een andere kwestie betreft de stelling dat bij natura-zorgverzekering
de zorgaanbieder geen zelfstandige partij is, maar een hulppersoon
van de zorgverzekeraar bij het uitvoeren van diens overeenkomst
met de verzekerde/patiënt. Bij de uitvoering van een verbintenis kan
de schuldenaar gebruik maken van de hulp van andere personen (de
schuldenaar is dan voor hun gedragingen op gelijke wijze
aansprakelijk als voor eigen gedragingen, art. 6:76 BW). Hulppersoon
is ieder die bij de uitvoering van de verbintenis wordt ingeschakeld
(ook zelfstandige hulppersonen). Als overeen wordt gekomen dat een
bepaalde persoon de werkzaamheden verricht, is sprake van
toepasselijkheid van art. 7:404 BW. Deze persoon moet dan de
opdracht uitvoeren en is voor de uitvoering ook zelf verantwoordelijk,
naast de juridische opdrachtnemer.
Typ hier de footer
50

Gezien het feit dat een Wgbo-behandeling een bijzondere persoon
vereist in de vorm van een bepaalde zorgaanbieder, is aannemelijk
dat een zorgaanbieder bij natura-zorgverzekering niet gezien zal
kunnen worden als een hulppersoon van de zorgverzekeraar maar
als een opdrachtnemer. Daar kom bij dat verticale integratie in de
zorg onder vuur ligt: met wetsvoorstel EK 33.362A (Wet verbod
verticale integratie) wordt de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg) aangepast om voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg
verlenen of zorg laten verlenen door zorgaanbieders waarin zij
zeggenschap hebben (verticale integratie).
Typ hier de footer
51

Het samengaan van de rollen van zorgverzekeraar en zorgaanbieder
past niet binnen het zorgsysteem zolang dat nog in ontwikkeling is.
Om die reden moeten constructies waarin een zorgverzekeraar
overwegende zeggenschap verkrijgt over de activiteiten van een
zorgaanbieder en constructies waarin een zorgverzekeraar als
zorgaanbieder zelf zorg aanbiedt, worden voorkomen. Dit
wetsvoorstel is op 24 juni 2014 aangenomen door de Eerste Kamer.
Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden zijn in het
zorgstelsel in een driehoeksverhouding gebracht op basis van
gereguleerde marktwerking; daarbij is sprake van drie markten, de
zorgverzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkten de
zorgverleningsmarkt. Deze markten blijven gescheiden.
Typ hier de footer
52
Verhouding zorgverzekeraar-verzekerde





Eenieder is verplicht zich te verzekeren (Zvw) voor het in die wet
bepaalde risico. Dit betreft (Artikel 1 Zvw). In deze wet en de daarop
berustende bepalingen wordt verstaan onder:
verzekeraar: een verzekeringsonderneming als bedoeld in de eerste
richtlijn schadeverzekering;
zorgverzekeraar: een verzekeraar, voor zover deze
zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert;
verzekeringnemer: een persoon die met een zorgverzekeraar een
zorgverzekering heeft gesloten;
zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een
verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige
gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of
krachtens deze wet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties
het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan
Typ hier de footer
53

De verzekeringsovereenkomst is privaatrechtelijk van aard, en
onderworpen aan de bepalingen van het BW, met name Boek 6 en
Titel 7.17 (verzekering). De verzekeringsovereenkomst is een
wederkerige overeenkomst (artikel 6:261 BW). Vorderingen die uit
een dergelijke overeenkomst voortvloeien ontstaan terstond nadat
een prestatie is verricht (artikel 6:38 BW), tenzij partijen anders
hebben bepaald (artikel 6:39 BW). Deze vorderingen zijn tevens
vatbaar voor overdracht en verpanding (artikel 3:81 lid 1 jo. 3:98 BW).
Typ hier de footer
54
Bijzondere contractuele kenmerken
zorgverzekeringsovereenkomst Zvw

Acceptatieplicht; contractsdwang en
contracteerplicht (art. 12 Zvw)
Typ hier de footer
55

Bij de basiszorgverzekering betreft de dekking hetgeen bij of
krachtens de Zvw is geregeld (art. 1 Zvw); de informatie inzake de
aangeboden prestatie van de verzekeraar ligt daarbij vast, en is
kenbaar. In de zorgpolis moet de gesloten zorgverzekering worden
vastgelegd (art. 1, aanhef, 5 en 9 Zvw). De verzekeraar dient in
modelovereenkomsten (art. 1 aanhef en onder j, Zvw) een overzicht
te geven van de rechten en plichten die de verzekeringnemer, de
verzekerde en de zorgverzekeraar jegens elkaar zullen hebben
indien een overeenkomst volgens het betreffende model wordt
gesloten (zie tevens art. 3 Zvw). Degene die een zorgverzekering
wenst te sluiten, dient identiteitsgegevens te verstrekken, en de
zorgverzekeraar is gehouden voor zover redelijkerwijs nodig voor de
uitvoering van de zorgverzekering en de Zvw, de identiteit van de te
verzekeren persoon vast te stellen (art. 4 Zvw). Medische gegevens
of andere kenmerken van de aspirant-verzekerde zijn voor acceptatie
niet van belang.
Typ hier de footer
56


Behoudens bij ambtshalve zorgverzekering, gelden inzake begin en
einde van de basiszorgverzekering de artt. 5-9 Zvw. Kort gezegd
houdt dit in dat sprake kan zijn van (zo nodig) terugwerkende kracht,
in afwijking van art. 7:925, eerste lid, BW. Zorgverzekeringen
afgesloten binnen vier maanden na het ontstaan van de
verzekeringsplicht kunnen terugwerken tot en met de dag waarop die
verzekeringsplicht ontstond.
Beëindiging van de zorgverzekering is geregeld in art. 6 Zvw,
betreffende een aantal gevallen van beëindiging van rechtswege. Het
opzegrecht van de verzekeringnemer is geregeld in art. 7 Zvw, met
enige uitzonderingen. Voor de zorgverzekering geldt echter in
afwijking hiervan (art. 7, derde lid, Zvw) dat de verzekeringnemer niet
kan opzeggen indien een wijziging in de verzekerde prestaties ten
nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde rechtstreeks
voortvloeit uit een wijziging van de bij of krachtens de artikelen 11 tot
en met 14a Zvw gestelde regels over – kort gezegd – de inhoud van
het basispakket.
Typ hier de footer
57


Opzegging of ontbinding van de zorgverzekering wegens het niet
betalen van de verschuldigde premie is geregeld in art. 8 Zvw. De
zorgverzekeraar moet wel art. 7:934 BW in acht nemen, ook als er
sprake is van niet-betaling van de eerste premie (art. 8, derde lid,
Zvw).
Bij de basiszorgverzekeringsovereenkomst ligt de inhoud van de
prestaties vast, vgl. art. 10-15 Zvw: kort gezegd aanspraak op goede
en adequate zorg waaraan behoefte bestaat. Aangezien ook de
basiszorgverzekering een ‘normale’ privaatrechtelijke
verzekeringsovereenkomst is, gelden voor uitleg de normale regels.
Maar er is meer: in art. 64, eerste lid, Zvw is vastgelegd dat het
College zorgverzekeringen de eenduidige uitleg van de aard, inhoud
en omvang van de prestaties, bedoeld in art. 11 Zvw bevordert. Het
College kan zorgverzekeraars met het oog hierop richtlijnen geven .
Typ hier de footer
58


Uitdrukkelijk is (art. 15, eerste lid, Zvw) toepasselijkheid van art.
7:941, eerste lid (mededelingsplicht bij verwezenlijking van het risico),
en art. 7:957 BW (voorkoming of vermindering van schade,
bereddingsplicht) uitgesloten. In afwijking van art. 7:952 BW (eigen
schuld, opzet of roekeloosheid) is de zorgverzekeraar niet bevoegd
een verzekerde prestatie geheel of gedeeltelijk te weigeren indien het
intreden van het verzekerde risico aan de verzekerde is te wijten (art.
15, tweede lid, Zvw).
Aangezien de zorgverzekeringsovereenkomst een reguliere
privaatrechtelijke overeenkomst is, gelden hierbij ook de regels voor
de toetsing (al dan niet ambtshalve) van algemene voorwaarden (afd.
6.5.3 BW en richtlijn 93/13/EEG).
Typ hier de footer
59

De premie, de gevolgen van het niet-betalen van de premie en de
bestuursrechtelijke premie zijn geregeld in de art. 16-18g Zvw. Het
eigen risico is geregeld in art. 19-22 Zvw. Beide regelingen wijken af
van het reguliere verzekeringsrecht: premiebetaling bij de Zvw heeft
een geheel eigen karakter, en een eigen-risicobepaling ontbreekt in
Titel 7.17 BW.
Typ hier de footer
60
Nieuw art. 13 Zvw

1. Voor zover de zorgverzekeraar dit in de modelovereenkomst heeft
bepaald, worden zorg of andere diensten die verzekerd zijn op de in
artikel 11, eerste lid, onderdeel a, bedoelde wijze, in een door de
zorgverzekeraar te bepalen mate vergoed indien de verzekerde deze
niet heeft betrokken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar
een overeenkomst over deze zorg of diensten en de daarvoor in
rekening te brengen prijs heeft gesloten of, indien zijn
zorgverzekeraar over een ontheffing als bedoeld in artikel 49 van de
Wet marktordening gezondheidszorg beschikt, van een aanbieder die
bij zijn zorgverzekeraar in dienst is.
Typ hier de footer
61




2. Zonodig in afwijking van het eerste lid heeft een verzekerde als
bedoeld in dat lid recht op de in het derde lid, in combinatie met,
indien van toepassing, het vierde lid bedoelde vergoeding van de
voor de zorg of andere dienst gemaakte kosten indien:
a. sprake was van een behoefte aan acute zorg of een acute andere
dienst,
b. de zorg of andere dienst niet op redelijke termijn of afstand
beschikbaar was bij een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar
een overeenkomst als bedoeld in het eerste lid heeft gesloten of bij
een bij hem in dienst zijnde zorgaanbieder,
c. een overeenkomst tussen zijn zorgverzekeraar en een aanbieder
als bedoeld in het eerste lid is beëindigd nadat de zorg of andere
dienst waaraan de verzekerde behoefte had, reeds bij die
zorgaanbieder was aangevangen, of
Typ hier de footer
62


d. niet ten minste zes weken voorafgaande aan het kalenderjaar
waarin de verzekerde de zorg of andere dienst genoot, op voor
verzekeringsplichtigen eenvoudige wijze kenbaar was van welke
gecontracteerde zorgaanbieders een verzekerde de zorg of dienst
zou kunnen betrekken met daarbij de verschillen ten opzichte van het
voorgaande kalenderjaar.
3. De vergoeding, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan de door de
zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten, verminderd met een bij
of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel
11, voor de genoten vorm van zorg of andere dienst verschuldigd
bedrag dat voor rekening van de verzekerde komt of met een bedrag
dat op grond van artikel 19 of 20 voor eigen risico van de verzekerde
blijft.
Typ hier de footer
63


4. In de situatie, bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, worden van
de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten buiten
beschouwing gelaten de kosten die uitgaan boven hetgeen in de
Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te
achten.
5. Zo nodig in afwijking van het eerste lid behoudt een verzekerde als
bedoeld in dat lid zijn bestaande vergoeding voor de desbetreffende
niet-gecontracteerde zorg tot en met de dag waarop die zorg is
geëindigd, indien zijn zorgverzekeraar de mate van vergoeding
vermindert nadat de niet-gecontracteerde zorg waaraan de
verzekerde behoefte had, reeds bij die zorgaanbieder was
aangevangen.
Typ hier de footer
64




6. De zorgverzekeraar neemt in de modelovereenkomst op:
a. de wijze waarop hij de vergoeding, bedoeld in het eerste lid,
berekent, waarbij hij ervoor zorgt dat de berekeningswijze voor alle
verzekerden als bedoeld in dat lid die een zelfde vorm van zorg of
dienst behoeven, gelijk is,
b. de uitzonderingen, bedoeld in het tweede lid, met de daarvoor
geldende vergoeding, en
c. de wijze waarop hij bij of krachtens de algemene maatregel van
bestuur, bedoeld in artikel 11, bepaalde eigen bijdragen in de
vergoeding verwerkt.
Typ hier de footer
65
Tot slot

De Zorgverzekeringsovereenkomst is een hybride rechtsfiguur:
enerzijds wordt de zorgverzekeringsovereenkomst als
privaatrechtelijke verplichte verzekering (basisdekking) beheerst door
de regeling in de Zorgverzekeringswet, anderzijds gelden op het
terrein van de zorg tal van andere specifieke gezondheids- en
zorgrechtelijke regelingen maar daarnaast doet zich de situatie voor
dat zorgovereenkomsten tevens te maken hebben met het reguliere
verzekeringsrecht (met name, maar niet uitsluitend indien een
zorgverzekeringsovereenkomst de basisverzekering ‘aanvullend’
overstijgt), het gewone burgerlijk recht maar tevens Europees recht
(vrij verkeer, patiëntenrechten, geharmoniseerd sociaal
zekerheidsrecht en verzekeringsrecht) en kwesties als
mensenrechten. Tenslotte staat de juridische waardering van de
zorgverzekeringsovereenkomst onder druk van het streven van de
wetgever om te komen tot goede marktwerking en kwalitatief goede
zorgverstrekking (‘cure’ en ‘care’).
Typ hier de footer
66
Typ hier de footer
67