Speeddaten met psychiatrische problematiek

Speeddaten met
psychiatrische problematiek
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Per definitie beperkt
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Eerste indruk
Bij een somatisch consult hebben we meestal binnen de 30
seconden al een hypothese klaar.
filmpje 1
Koen
0:00 tot 1:01
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Eerste indruk
“Gestalt” kan iets tonen
maar kan
ook iets verbergen
Of afhankelijk zijn van de
waarnemer…
Cave “stempel”
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Eerste indruk
filmpje 1
Koen
Start opnieuw van
0:00
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Eerste indruk
• Zelfzorg:
Mw ziet er goed verzorgd uit, zij draagt een ketting en een netjes zittend jasje.
• Leeftijd
De geschatte leeftijd van mevr. is conform haar biologische leeftijd
• Gewicht:
Mevr. heeft een normaal postuur
filmpje 1
emmanuel
0:50
“streng”
• Prikgaatjes, tatoeages, enz.
Mevr. vertoont geen opvallende lichamelijke kenmerken, behalve dat haar handen wat
lichtrood en droog zijn.
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
“Even doorgespoeld” ter controle van
onze eerste “stempel”
filmpje 1
Koen
Tot 4:20
Dan doorspoelen…
filmpje 1
Koen
8:56 – 10:15
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Anamnese - oefening
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
De symptomatologie
• “zeefvragen” of “detectievragen”
Bij positief antwoord, of als arts bij negatief antwoord toch twijfelt:
verder exploreren
• Oefening: sorteer de “stempels” (de kernsymptomen)
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Orde in de wanorde?
3 grote groepen = 3 grote functies:
Cognitieve functies = Kennen
Affectieve functies = Voelen
Conatieve functies = Handelen
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Sorteer
opnieuw
Welke volgorde?
• Niet toevallig
• Gerangschikt volgens graad van urgentie en specifieke expertise
die nodig is.
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Een mens is meer dan psyche alleen…
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Psychiatrische stoornissen
• Breed scala van problemen
• energie, bewegen, gedrag, emoties, percepties, denken
• Aanvankelijke milde, algemene klachten
• somberheid, vertraagd tempo van denken en bewegen
• belang van vriendschappen, professionele functies en sociale rollen
• herstel vaak het grootst bij behandeling in vroege fase
• Verloop van jaren vooraleer specifieke diagnose
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Vele oorzaken
• Combinatie van ‘aanleg’ en ‘omgeving’
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Vele varianten
Erfelijke component
indien sterk aanwezig: vaak ‘ernstige’ vorm op jonge leeftijd (= zeldzaam)
• Alzheimer: eiwit (amyloid beta, tau)
• Gilles de la tourette (GABA)
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Vele varianten
Erfelijke component
indien sterk aanwezig: vaal ‘ernstige’ vorm op jonge leeftijd (= zeldzaam)
• Altzheimer: eiwit (amyloid beta, tau)
• Gilles de la tourette (GABA)
Onderliggende mechanismen (omgevingsfactoren)
•
•
•
•
•
geprikkelde immuunsysteem
onvolledige verbranding van suiker (vrije radicalen en anti-oxydantia)
verminderde aanmaak van groeifactoren
veranderingen in werking van neurotransmitterstoffen
stress
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
immuunsysteem
• Bijna altijd een prominente rol
• Vaak geïnitieerd door virus/bacterie, beschadigde cel, afvalstof
• kettingreactie van eiwitten (immuunglobulines)
• activering van immuun-cellen (macrofagen)
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
immuunsysteem
• Bijna altijd een prominente rol
• Vaak geïnitieerd door virus/bacterie, beschadigde cel, afvalstof
• kettingreactie van eiwitten (immuunglobulines)
• activering van immuun-cellen (macrofagen)
•  beschadigd weefsel opgeruimd
•  vrije radicalen, gifstoffen: beschadigen ook gezonde cellen
•  minder groeifactoren (BDNF)
•  minder boodschapperstoffen: glutamaat, serotonine
•  meer pro-inflammatoire eiwitten (cytokines)
• negatief effect op stemming, motivatie, energie
•  moeheid, geen energie, afzondering, depressie, …
• Persoonlijk afgesteld bij de geboorte
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
immuunsysteem
• Chromosoom 6
• Erfelijke informatie immuunsysteem
• Sterk verbonden met schizofrenie
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
immuunsysteem
• Verhoogde immuunactivatie
• schizofrenie, alzheimer, M.S., m. Parkinson
• kanker ↘
• Behandelmogelijkheden
• langdurige behandelingen met aspirine, cortico’s, statines
•  minder alzheimer, schizofrenie, M. Parkinson
• darmflora en immuunsysteem
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Vrije radicalen en anti-oxidantia
• suikerverbranding
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Vrije radicalen en anti-oxidantia
• suikerverbranding
• mitochondriën
• talrijk in dendrieten
• gestoorde werking bij Alzheimer
•
•
•
•
Tau-eiwitten  onvoldoende transport
vrije radicalen
beschadiging celmembraan, eiwitten, DNA
extra activatie van immuunsysteem
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Vrije radicalen en anti-oxidantia
• Anti-oxidantia neutraliseren vrije radicalen
• vit. C, vit. E, n-acetylcysteïne,…
Helaas
… verkeerde stoffen?
… onvoldoende hoeveelheid in hersenen?
… combinaties?
… te laat?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
groeifactoren
• BDNF
• groei en herstel
• stimuleert aanmaak van nieuwe verbindingen
denken, voelen, bewegen, sociale vaardigheden
• aanmaak deels erfelijk bepaald, deels naar behoeften
• weinig BDNF  grotere vatbaarheid voor hersenziekten
• BDNF ↗ door stimuleren
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
groeifactoren
• BDNF ↗
• complexe problemen
• nieuwe vaardigheden
• bewegen
effect bij Alzheimer, Huntington, schizofrenie, depressie
Behandelingen
• antidepressiva
• lithium
• electroconvulsie
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
neurotransmitters
• GABA  remmend
• dopamine
• serotonine
• glutamaat
• acethylcholine
• histamine
•…
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
neurotransmitters
• GABA
• Vooral aanwezig in hersenen
• 30 % van alle neurotransmissie
↘ tekort aan vit B1, ontwenning van alcohol
 angst, irritatie, slapeloosheid, epilepsie
↗ gaba-agonisten: benzo’s, barbituraten, baclofen
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
neurotransmitters
• Dopamine
 ervaring van positieve gevoelens (beloning)
 psychose bij schizofrenie
↗ door genotmiddelen (cannabis, cocaïne, amfetamine, xtc, …)
↘ door anti-psychotica
↘ ↘ : cave parkinsonisme
R/ levodopa
cave: psychose
gokverslaving, pre-occupatie met seks,…
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
stress
• parasympathicus ↘
(feed & breed)
• sympathicus ↗
(fight & flight)
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
stress
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Stress
• Stress is NIET stresserend
• Interpersoonlijke verschillen
• Intra-persoonlijke verschillen
• De betekenis die iemand geeft aan de stressor bepaalt hoe
stresserend iets ervaren wordt, vooral bij bedreiging
• Stress ~ individuele evaluatie van de bedreigende situatie
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
stress
• stress  (psychologische) reacties
• extreme stress  extreme (psychopathologische) reacties
• dezelfde extreme stress  dezelfde extreme (pathologische) reacties
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
kwetsbaarheid
• individueel bepaald  individu-specifiek symptoomniveau
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
kwetsbaarheid
• aangeboren
• kan ontstaan
• door ervaringen in kindertijd
• later in het leven
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
stressoren
• Levensgebeurtenissen
• Verlieservaringen:
• acuut: ziekte, overlijden, ontslag, …
• chronisch: geldzorgen, een gehandicapt kind, huisvestingsproblemen
• Positieve ervaringen: promotie, huwelijk, zwangerschap, verhuis, …
• Interne fenomenen:
• Interoceptieve sensaties: hartkloppingen, pijn op de borstkas
• Verlangens, fantasieën, driften … gepaard met onbehaaglijk gevoel
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
kwetsbaarheidsfactoren
• Belangrijke kwetsbaarheidsfactoren
•
•
•
•
•
•
•
•
•
genetisch
ontwikkeling
persoonlijkheid
ouderlijk gezag en opvoedingsstijl
sociale systemen / gezinssysteem
mate van sociale steun
economische status
lichamelijke ziekte
levenservaringen
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
veerkracht
• individuele kwetsbaarheid
• bepaalt wat de persoon aankan
• hoe hij een stressor ervaart
m.a.w. of een gezonde coping mogelijk is
• Kwetsbaarheid is o.a. bepaald door ‘veerkracht’
• deels erfelijk = temperament (optimistisch, negatief, …)
• deels aangeleerd = tijdens opvoeding (hoe omgaan met tegenslag?)
• veilige hechting = positief zelfbeeld,
goede emotie-regulatievaardigheden,
vertrouwen dat anderen beschikbaar zijn
(= bescherming tegen stress factoren)
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Neuro - endocrinologie
• parasympathicus ↘
(feed & breed)
• sympathicus ↗
(fight & flight)
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Neuro - endocrinologie
• parasympathicus ↘
(feed & breed)
• sympathicus ↗
(fight & flight)
• Hypothalamus
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Neuro - endocrinologie
• parasympathicus ↘
(feed & breed)
• sympathicus ↗
(fight & flight)
• hypothalamus : CRH
• hypophyse (anterieur) : ACTH
• bijnieren : cortisol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Neuro - endocrinologie
• Cortisol
++ hypocampus, amygdala
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Neuro - endocrinologie
• Cortisol
++ hypocampus, amygdala
-- dorsolaterale prefrontale cortex
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Neuro - endocrinologie
• Cortisol
++ hypocampus, amygdala
 onbewuste reacties
bepaald door vroege conditionering en die toen adequaat bleken
-- dorsolaterale prefrontale cortex
 gecontroleerde, cognitieve activiteit 
+ BDNF (brain-derived neurotrophic factor)
 cellulaire groei en synaptische veranderingen
 bevordering van het lange termijngeheugen
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Acute stress
goed focussen op bedreiging ↗ kans op overleven
↘ vermogen om plezier te zoeken en te ervaren
↘ eetlust, voedselinname
↘ seksuele activiteit
↘ slaap
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
extreme stress
= intens / chronisch
 functionele verstoring van cortico-subcorticale netwerken
 neurotoxisch effect op hypocampus en prefrontale cortex
= ‘littekens’ in hypothalamus > prefrontale cortex
 kwetsbaarheid ↗
 kans op recidief ↗ bij elke stress periode
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Besluit
Erfelijke component
indien sterk aanwezig: vaal ‘ernstige’ vorm op jonge leeftijd (= zeldzaam)
• Alzheimer: eiwit (amyloid beta, tau)
• Gilles de la tourette (GABA)
Onderliggende mechanismen (omgevingsfactoren)
•
•
•
•
•
geprikkelde immuunsysteem
onvolledige verbranding van suiker (vrije radicalen en anti-oxydantia)
verminderde aanmaak van groeifactoren
veranderingen in werking van neurotransmitterstoffen
stress
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Zijn we voorbereid op deze IWC?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Themadag 1: kinderen en psychiatrie
Zondag 9/4
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
ADHD en medicatie
Martha (38j) komt voor haar anticonceptiepil.
Ze vraagt ook Rilatine® voor haar zoon Ward (8j).
1 j geleden gestart door kinderneuroloog UZA,
maar wachtlijst voor RP is zo lang, en nu is het bijna op…

Geen brief over diagnose ADHD, gebrekkige opvolging…
Maar je begrijpt wel dat Ward niet zomaar kan stoppen
Geen voorschrift, wel later die dag een afspraak
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
ADHD en medicatie
Welke concrete afspraken maken jullie op praktijkniveau over
herhaalvoorschriften voor ADHD medicatie?
Heb je enig idee hoeveel kinderen er in jouw praktijk ADHD
medicatie nemen, al dan niet na correcte diagnosestelling?
Wat moet je als huisarts opvolgen, naast het klinisch onderzoek
(HF, RR, lengte, gewicht)?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Themadag 2: pubers
Maandag 10/4
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Casus
Jef, 18 jaar: tremor thv beide handen.
Moeder is ongerust, want haar broer heeft Parkinson en die ziekte
is net zo begonnen.
Kan dit? Komt Parkinson voor op 18 jarige leeftijd?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Antipsychotica
Blijkbaar neemt Jef al enig tijd clozapine en heeft zijn
psychiater vorige week de dosis verhoogd…
Extrapyramidale bijwerkingen zijn frequent bij
antipsychotica.
Deze bijwerkingen zijn niet dosis gerelateerd.
Juist
Jongeren zijn meer at risk voor deze nevenwerkingen.
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Fout
Juist
Fout
Antipsychotica
Er is duidelijke evidentie omtrent het gunstig effect van
antipsychotica bij schizofrenie (NNT=6).
Juist
Wat moet je als huisarts opvolgen wat betreft KO en labo bij
patiënten die antipsychotica innemen?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Fout
Themadag 3: jongvolwassenen
Dinsdag 11/4
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Slaapmedicatie
Carla, 32 jaar, nieuwe patiënte.
Ze voelt zich onrustig en moe, want gisterenavond ontdekte ze dat
alle slaappillen op waren…
Haar vorige huisarts schreef altijd voor 3 maanden.
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Slaapmedicatie
1. Wat zijn de belangrijkste indicaties om benzodiazepines voor te
schrijven?
2. Welke concrete afspraken maken jullie met de patiënten ivm
voorschriften slaapmedicatie?
3. Benzo’s worden ingedeeld bij de hypnotica of bij de anxiolytica.
Op basis van welke 2 eigenschappen gebeurt dit?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Themadag 4: midlife
Woensdag 12/4
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Antidepressiva
Het gaat het niet goed met Louise (78j), alleen in appartementje op
het 5de verdiep.
VG: DM2 en hypertensie.
Je stelt bij Louise de diagnose “ernstige depressie” en start een
antidepressivum.
Medicatielijst: metformine 3x/d, glurenorm 3/d, victoza 1x/d,
lisinopril 1x/d.
Welke klasse antidepressivum zou jij opstarten en waarom?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Antidepressiva
Jef, 80 jaar, lijdt aan parkinson.
Tijdens opname werd citalopram 10mg per dag gestart o.w.v. een
ernstige depressie.
Is deze SSRI een goede keuze?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Antidepressiva
Jos, 50j, een ernstige depressie met zwarte gedachten, zonder
concrete planning.
Naast psychotherapie, start je een AD op. VG blanco; neemt geen
medicatie.
Welk klasse antidepressivum zou jij opstarten en waarom?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Antidepressiva
Karl, 45j, matige depressie, volgt al 3 mnd psychotherapie.
Hij blijft klagen van slapeloosheid, wat genezing volgens hem in de
weg staat. Hij vraagt je om slaapmedicatie voor te schrijven.
Je wil geen benzo geven, daarom geef je trazodone bij deze
depressie waar slapeloosheid op de voorgrond staat.
Is trazodone in deze casus een goede keuze? Waarom wel/niet?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Themadag 5: de ouderen
Donderdag 13/4
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Casus
Irma (84j) Alzheimer dementie en al enkele jaren in een RVT. De laatste
dagen is het zeer moeilijk:
elke nacht wakker
doolt in gang en op andere kamers
agressief tijdens het wassen
“Dokter, geef haar iets!”
VG: 2005 aHT, 2008 Stent LAD, 2010 Alzheimer.
Medicatielijst: paracetamol 2x1g/d, asaflow 80mg/d, perindopril 5mg/d,
bisoprolol 2,5mg/d, donepezil 5mg/d.
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Irma, 84 jaar
Nachtelijke onrust en agressie
Hoe pakken jullie dit aan?
Kijk breed…
Vergeet de niet-medicamenteuze aanpak niet…
Stel je start medicatie op. Wat zou jij kiezen en waarom?
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Ouderen en psychofarmaka
Bij patiënten met dementie verhoogt het gebruik van antipsychotica
het risico op TIA/CVA, bovendien verminderen ze de cognitie.
Juist
IWC-congres 7 tot 13 april 2017 Mol
Fout