De vele facetten van borstkanker

Nieuwsbrief Oncologisch Centrum
December 2012
Nr. 3
De vele facetten van borstkanker
1
ques De
Prof. Jac
Grève
Voorwoord
Beste collega
In dit derde nummer van de nieuwsbrief van het Oncologisch Centrum UZ Brussel en VUB is de focus gericht op borstkanker.
In de laatste jaren heeft de benadering van deze ziekte een belangrijke transformatie ondergaan zowel wat de diagnose
betreft als de behandeling.
We beginnen met de radiologische (mammo/echo/MRI) en pathologische diagnose die beide de eerste cruciale stappen
zijn in het ontwikkelen van een individuele behandelingsstrategie. De radiologie speelt een dubbele rol: in de bevolkingsstrategie en in de individuele diagnostiek. De pathologische diagnose wordt meer en meer aangevuld met moleculaire
diagnoses en daarom moeten extra inspanningen geïmplementeerd worden om de weefselverwerking optimaal te maken.
Bovendien wordt nu stelselmatig naast tumorweefsel ook normaal DNA van de patiënten verzameld (met specifieke
'informed consent') teneinde ook een genomische diagnose (gemuteerde kankergenen) te kunnen maken. De MRI
van de borsten heeft een toenemende rol door de hogere sensitiviteit van het onderzoek, zowel in het oplossen van
klinisch-radiologische discrepanties als in de vroegtijdige opsporing van genetische borstkanker.
De heelkunde van de borst wordt meer en meer een behandeling op maat en een belangrijke interactie met de systemische
behandelingen. Het toepassen van meer neoadjuvante systemische behandelingen (voor de heelkunde) is veilig en heeft
vele voordelen: invloed op de uitgebreidheid van de heelkunde, informatie over de werkzaamheid van de behandeling en
snellere ontwikkeling van nieuwe behandelingen.
De reconstructieve heelkunde heeft belangrijke vorderingen gemaakt met indrukwekkende functionele en esthetische
resultaten dankzij de aanwezigheid van expertise van wereldniveau in ons Centrum. De oncoplastische heelkunde zorgt
voor een goede samenwerking tussen de oncologische en plastische heelkunde. Reconstructieve heelkunde in het geval
van borstkanker of voor de voorkoming van borstkanker is geen luxe ingreep en onze patiënten hebben recht op een betere
terugbetaling hiervoor dan vandaag het geval is.
Voor patiënten met refractair en hinderlijk lymfoedeem kan de lymfosuctie ook soelaas brengen, een optie die nogal eens
over het hoofd wordt gezien.
De radiotherapie heeft een doorgedreven sofisticatie ondergaan zodat de behandelingen steeds efficiënter, patiëntvriendelijker en geïndividualiseerder worden. Radiotherapie is ook een modaliteit die een rol kan spelen in focale
problemen bij een gevorderde borstkanker.
De algemene behandeling van borstkanker is in een stroomversnelling terechtgekomen. Niet alleen zijn er voor de
chemotherapie verschillende mogelijkheden naargelang het patiëntenprofiel, maar ook de doelgerichte behandelingen zijn
in volle opmars, zowel voor de hormoongevoelige als voor de HER2-neu positieve borstkanker.
Ons Centrum besteedt veel aandacht, zowel klinisch als wetenschappelijk, aan erfelijke borstkanker omdat in die families
gerichte preventie een hoge impact kan hebben en specifieke behandelingen ontwikkeld worden.
De levenskwaliteit van zowel de patiënten onder actieve behandeling als de kankeroverlevers is van groot belang en wordt
geïllustreerd in bijdragen over revalidatie inspanningen na het beëindigen van de behandelingen, de preventie en opvang
van lymfoedeem (niet enkel in de arm, maar ook in de borst) en de psychologische opvang en het Mindfulness
zelfzorgprogramma.
We hebben ook een nieuwe rubriek kankeronderzoek. De onderzoeksgroepen van het oncologisch centrum werken samen
binnen het 'Oncology Research Center'. In elk nummer zal telkens één van de groepen zijn werk toelichten. De eerste
groep die aan bod komt is de Onderzoeksgroep Hematologie en Immunologie, een groep met wereldfaam die onze
inzichten in de biologie van het Multiple Myeloma in belangrijke mate heeft doen toenemen. Ook recent afgelegde
doctoraten (PhD’s) worden vermeld.
U bent ook uitgenodigd op onze MOC-vergaderingen en (Engelstalige) seminaries (programma verderop in de nieuwsbrief)
en op onze LOK-bijeenkomsten. De data en onderwerpen van deze LOK-vergaderingen worden meegedeeld via
www.oncologischcentrum.be.
Met vriendelijke en collegiale groeten
Prof. Jacques De Grève
Voorzitter klinische afdeling van het Oncologisch Centrum
2
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Voorwoord .................................................................................................................................................................................................... 2
Inhoud ............................................................................................................................................................................................................. 3
Diagnostiek van borstkanker .................................................................................................................................................... 4 - 5
Heelkunde voor borstkanker: behandeling op maat .................................................................................................. 6 - 7
Wat na oncologische borstchirurgie?................................................................................................................................ 8 - 10
Radiotherapie: onmisbaar bij de behandeling van borstkanker .................................................................... 11 - 13
De algemene behandeling van borstkanker .................................................................................................................. 14 - 16
Lopende studies ivm borstkanker ................................................................................................................................................ 17
Erfelijke borstkanker ................................................................................................................................................................ 18 - 20
Chronometers in het operatiekwartier voor een optimale bepaling van receptorstatus
bij borstkanker ......................................................................................................................................................................................... 21
Revalidatie van borstkankerpatiënten .......................................................................................................................... 22 - 23
Behandeling van lymfoedeem na behandeling voor borstkanker ............................................................... 24 - 25
Mindfulness en borstkanker ................................................................................................................................................ 26 - 27
'Oncology Research Centre' corner ............................................................................................................................................ 28
Multidisciplnair Oncologisch Consult (MOC) ...................................................................................................................... 29
Borstkliniek: het multidisciplinair team ................................................................................................................................. 30
Familiale Kankerkliniek ....................................................................................................................................................................... 31
Multidisciplinair oncologisch handboek ................................................................................................................................ 32
Bericht: Elektronische toegang voor huisartsen ............................................................................................................... 32
Doctoraatsthesissen in de oncologie ........................................................................................................................................ 33
Seminars in oncology. Oktober 2012 - Februari 2013 .................................................................................................. 34
Seminars in oncology. March 2013 - June 2013 .............................................................................................................. 35
3
Diagnostiek van borstkanker
Dr. Catherine Breucq
Dienst Radiologie en Medische Beeldvorming UZ Brussel
ucq
erine Bre
Dr. Cath
Mammografie
De echografie
Een mammografie is een al dan niet digitale röntgenfoto van
de borst(en). Enerzijds wordt een mammografie uitgevoerd
voor screening van vrouwen die geen specifieke klachten
hebben. Vrouwen in de leeftijdsgroep van 50 tot en met
69 jaar kunnen dat onderzoek om de 2 jaar kosteloos laten
uitvoeren.
Na het bekijken van de mammografie kan de radioloog
beslissen dat een aanvullende echografie nodig is.
De densiteit van het borstweefsel is bij elke patiënt immers
sterk verschillend en variërend volgens de leeftijd, waardoor
de mammografie alleen soms onvoldoende informatie
verschaft aan de radioloog.
Anderzijds is de mammografie (figuur 1) het allereerste
diagnostisch onderzoek dat zal worden uitgevoerd als vrouwen
een zichtbaar of voelbaar borstletsel hebben of als de aanwezigheid ervan moet uitgesloten worden. Die indicatie staat uiteraard
los van de leeftijd van de patiënte.
Een niet dringende mammografie bij vrouwen die de menopauze
nog niet bereikt hebben, wordt best uitgevoerd in de 2de of
3de week van de menstruatiecyclus.
Om de echografie voor te bereiden brengt de radioloog eerst
een geleidende gel aan op de borst(en) en wordt het onderzoek
nadien uitgevoerd met een sonde die onschadelijke geluidsgolven
uitzendt. De terugkaatsing van de geluidsgolven (de echo) in het
borstweefsel wordt in beeld omgezet en wordt door de radioloog
onmiddellijk bekeken op het echotoestelscherm.
Magnetische resonantie van de borsten
Naast mammografie en echografie is de magnetische
resonantie (MR) van de borsten een derde mogelijk
onderzoek ter evaluatie van het borstklierweefsel.
Gedurende het onderzoek, dat in totaal ongeveer 15 tot 20
minuten duurt, ligt de patiënte in buiklig op een aangepaste
tafel (figuur 2). Vrouwen die nog hun menstruele cyclus hebben,
moeten dat ook vooraf melden. Het onderzoek dient in dat geval
immers te gebeuren tijdens de 2de week van de cyclus. De eerste
dag van de cyclus is de eerste dag van de menstruatie. MR wordt
aangewend in geval van discrepantie tussen mammografie en
echografie, ook bij patiënten met een genetische achtergrond
van borstkanker. MR heeft tevens zijn nut ter evaluatie van
prothesen en uiteraard ook in een pre-operatieve setting.
Figuur 1: Mammografie
4
Punctie - biopsie methoden
ter oppuntstelling
Behalve de verschillende onderzoeken die borstletsels
‘macroscopisch’ in beeld brengen, kan ook microscopisch
onderzoek nodig zijn vooraleer de precieze diagnose en de
juiste behandeling gekend zijn. Er wordt dan ofwel een
punctie, ofwel een weefselbiopsie uitgevoerd. In een klein
aantal gevallen kunnen ze beiden noodzakelijk zijn.
Bij letsels die echografisch zichtbaar zijn, wordt meestal een
fijne naaldpunctie uitgevoerd. De meeste puncties worden
uitgevoerd door de seno-radioloog gedurende het echografisch
nazicht. Als het letsel goed voelbaar is, kan de punctie ook op de
raadpleging gebeuren door de gynaecoloog of de chirurg.
Figuur 2: Houding van de patient bij MR van de borsten
Een weefselbiopsie (trucut) is vooral aangewezen:
•
•
bij letsels die enkel mammografisch zichtbaar zijn.
indien er na een eerste punctie meer specifieke informatie
nodig is over de aard van de kanker, de graad, de
gevoeligheid van de kankercellen voor hormonen enz.
In het tweede geval kan de biopsie zowel onder echografie als
onder mammografie gebeuren, al naargelang het letsel het
duidelijkst in beeld te brengen is.
Een weefselbiopsie gebeurt ambulant en kan uitgevoerd
worden volgens de klassieke echografische procedure of via
de stereotactische mammotoomprocedure.
Mammotoomborstbiopsie
Met deze biopsie kunnen we een borstletsel snel onderzoeken zonder operatie. De mammotoombiopsie gaat door
in de Borstkliniek, maar vooraf is het mogelijk dat het nodig
is eerst twee bijkomende foto’s te nemen op de dienst radiologie.
Het onderzoek gebeurt in buiklig. Er wordt een eerste foto
genomen om te controleren of de positie van de borst goed is.
Als dat het geval is, worden twee nieuwe foto’s genomen om
hetzelfde letsel vanuit verschillende hoeken te bekijken
(= stereobeeld). Daardoor kan de computer de exacte positie van
de biopsienaald bepalen.
Na het inbrengen van de biopsienaald worden opnieuw foto’s
genomen om de positie van de naald te controleren. Als de juiste
naaldpositie bevestigd is, worden de weefselstukjes genomen.
In sommige gevallen wordt de biopsieplaats aangeduid met een
titaniumnietje en wordt na een week een controleradiografie
uitgevoerd. Deze biopsiemethode vervangt het vroegere open biopt.
Figuur 3: Houding van de patient bij mammotoomborstbiopsie
5
Heelkunde voor borstkanker:
behandeling op maat
Dr. Marian Vanhoeij, prof. Jan Lamote
Borstkliniek UZ Brussel
oeij
an Vanh
Dr. Mari
De locoregionale behandeling van borstkanker wordt steeds
meer geïndividualiseerd maar daardoor ook ingewikkelder. De
keuze is afhankelijk van een aantal persoons- en tumorgebonden factoren (figuur 1).
Nieuwe inzichten in het aanwenden van een adjuvante
systemische behandeling hebben eveneens een verandering in
het locoregionaal beleid teweeg gebracht.
Grotere tumoren kunnen dankzij een preoperatieve,
neo-adjuvante behandeling verkleind worden zodat nadien
borstsparende heelkunde kan toegepast worden. De preoperatieve behandeling kan bestaan uit hormonotherapie of
chemotherapie, al dan niet gekoppeld aan monoclonale
antilichamen zoals trastuzumab.
Anderzijds kunnen door het gebruik van plastisch- heelkundige
technieken bij borstsparende heelkunde betere esthetische
resultaten worden verkregen zonder de oncologische veiligheid
van een tumorresectie in het gedrang te brengen (figuur2).
Het aanwenden van technieken uit de plastische heelkunde
tijdens een oncologische ingreep wordt 'oncoplastische
heelkunde' genoemd.
Heelkunde wordt minder gebruikt als diagnostisch middel bij
het vaststellen van een borstkanker. Dankzij de routinematige
preoperatieve weefseldiagnose door core naaldbiopsie weten we
preoperatief nu veel meer over de biologie van de tumor
(differentiatiegraad, hormonale gevoeligheid, HER 2/neu
amplificatie, histologisch type).
Indien daarenboven de preoperatieve echografie en punctie van
de okselklieren eventuele lymfekliermetastasen aantoont, kan
de patiënt geïnformeerd worden over bijkomende behandelingen
zoals het plaatsen van een poortcatheter en chemotherapie.
We streven er naar om de kans op een tweede ingreep zoveel
mogelijk te verkleinen. Een bijkomende ingreep kan nodig zijn bij
ingenomen sentinelklier of bij nipte of ingenomen snijranden.
Er is een duidelijke trend naar minder agressieve locoregionale
behandeling. De borstsparende heelkunde is daar een goed
voorbeeld van, maar er wordt ook gestreefd naar een maximaal
sparen van de lymfeklieren in de ipsilaterale oksel.
6
De schildwachtklierprocedure (ook sentinelklierprocedure
genoemd) heeft over de jaren heen zijn waarde als correcte
stagingprocedure aangetoond. Uitgebreid wetenschappelijk
onderzoek heeft aangetoond dat een negatieve schildwachtklier
in meer dan 95% der patiënten een correcte weergave is van de
lymfeklierstatus. Deze kliernegatieve status biedt ons dan
voldoende informatie en zekerheid om het verdere adjuvante
beleid (deels) te bepalen. Bij schildwachtklier-negatieve
patiënten is er GEEN plaats meer voor een volledig axillaire
uitruiming.
Figuur 1: Beïnvloedende factoren voor de keuze van
behandeling
• de familiale en persoonlijke voorgeschiedenis van de
patiënte,
• de voorkeur van de patiënte,
• de verhouding grootte van het tumoraal proces ten
opzichte van de grootte van de borst,
• de lokalisatie van de tumor,
• de verhouding klier- en vetweefsel in de borst,
• de biologische kenmerken van het kwaadaardig
proces:





hormoongevoeligheid
HER2-amplificatie
histologisch type
differentiatiegraad
proliferatievermogen (ki67)
Prof. Ja
n Lamo
Er bestaat anderzijds (inter)nationaal grote twijfel over de
noodzaak van een volledige okseklieruitruiming na het vinden
van een door tumor ingenomen schildwachtklier.1,2 In het
algemeen worden de richtlijnen van het College voor
Figuur 2: Voorbeelden van verbeterde esthetische resultaten danzij de toepassing
van oncoplastische technieken
te
Oncologie en KCE gevolgd: hierbij wordt geadviseerd een
okselklieruitruiming uit te voeren wanneer de schildwachtklier,
bij per- of postoperatief pathologisch onderzoek, een micro- of
macrometastase bevat (figuur 3).
Prospectieve studies zullen ongetwijfeld verder licht laten
schijnen over bijvoorbeeld okselklieruitruiming en
micrometastasen.2 Zolang hierover echter geen duidelijk
wetenschappelijk bewijs is gebracht dient tijdens een
multidisciplinair consult voor elke patiënt(e) individueel de
wenselijkheid van een verdere axillaire heelkunde te worden
overwogen.
Figuur 3: Indicaties voor een okselklieruiruiming
Macrometastase: tumordeposit in de lymfeklier >2mm
}
Micrometastase: >0.2mm, <2mm
Submicrometastase: <0.2mm
Isolated tumor cells: …….
Worden als
kliernegatief
beschouwd.
Er volgt geen
okselklieruitruiming
Referenties
1.
2.
Giuliano AE, et al. Axillary dissection vs no axillary
dissection in women with invasive breast cancer and
sentinel node metastasis: a randomized clinical trial.
JAMA 2011;305(6):569-75.
Smeets A, et al. The changing role of the axillary dissection
in the treatment of breast cancer. Belg J Med Oncol 2012;
6:87-95.
7
Wat na oncologische borstchirurgie?
Prof. Moustapha Hamdi, dr. Barbara Craggs,
dr. Bert Vanmierlo, dr. Assaf Zeltzer
Dienst Plastische Heelkunde UZ Brussel
ustapha
Prof. Mo
Hamdi
In Vlaanderen heeft een vrouw een kans van 1 op 8 om
borstkanker te krijgen in haar leven. Een grote meerderheid
van de vrouwen hecht belang aan een esthetisch verantwoord
resultaat na oncologische borstheelkunde. Het is hun recht
tijdig geïnformeerd te worden over de verschillende reconstructieve mogelijkheden, en dit vóór de ablatieve ingreep
plaatsvindt. Ook patiënten die kiezen voor een preventieve
('risk-reducing') mastectomie, zoals dragers van specifieke
mutaties in het BRCA-gen, komen best op voorhand in
contact met een plastisch chirurg. Oncologische borstchirurgie
kent een multidisciplinaire aanpak. Het is de taak van
alle betrokken disciplines om de patiënt preoperatief zo
volledig mogelijk te informeren zodanig dat in onderling
overleg en in samenspraak met de patiënte een weloverwogen en medisch verantwoorde behandelingsstrategie kan
uitgewerkt worden.
voordeel is dat de patiënte twee operaties tijdens één narcose
kan laten uitvoeren en niet geconfronteerd wordt met een
afwezige of gemutileerde borst. Het esthetisch resultaat is
meestal beter omdat de natuurlijke huidenveloppe zoveel
mogelijk bewaard wordt en de littekens zich grotendeels
beperken tot een zone rond het tepelhof. In deze selectieve
gevallen zijn er minder wondhelingsproblemen, ondermeer
omdat de weefsels nog niet onderworpen werden aan
radiotherapie.
Beslissing van de patiënte
•
De beslissing om al dan niet over te gaan tot borstreconstructie
ligt steeds bij de patiënte zelf, weliswaar nadat zij correct
geïnformeerd werd over alle mogelijkheden met hun voor- en
nadelen. De oncologische opvolging staat helemaal los van
deze beslissing en verschilt niet tussen patiënten met en zonder
reconstructie. De levensverwachting bij beide patiëntengroepen
is dezelfde.
Voor- en nadelen van borstreconstructie
Borstkanker en zijn behandeling zijn niet alleen fysiek, maar
ook psychologisch erg zwaar. Een oncologische ingreep aan de
borst kan mutilerend zijn. Dit kan een weerslag hebben op het
zelfbeeld van de patiënte. Borstreconstructie biedt hier soelaas:
het helpt een vrouw om zich opnieuw meer ‘vrouw’ te voelen, en
hierdoor niet langer belemmerd te zijn in haar familiale, sociale
en professionele activiteiten.
Toch zijn we van mening dat wanneer een patiënte de
uitdrukkelijke wens tot borstreconstructie uitdrukt, de balans
ruimschoots overhelt in de richting van de reconstructie en dat
we met de wens van de patiënte rekening moeten houden.
Timing van reconstructie
Zoals eerder vermeld verandert een borstreconstructie niets aan
het verloop van de ziekte, maar heeft het wel een belangrijk
effect op de levenskwaliteit. Een borstreconstructie kan
onmiddellijk na het verwijderen van de tumor gebeuren.
Dit wordt een primaire reconstructie genoemd. Het grootste
8
Type reconstructie
Welk type reconstructie het beste resultaat geeft, is afhankelijk
van verschillende factoren zoals leeftijd, lichaamsbouw, vorm en
grootte van de borsten, voorgaande operaties, type oncologische
ingreep en eventuele nabehandeling.
Reconstructie na borstsparende heelkunde
We spreken van borstsparende heelkunde, als slechts een
gedeelte van de borst verwijderd wordt. De associatie van
borstsparende heelkunde met onmiddellijke reconstructie
noemen we ‘oncoplastische borstchirurgie’. Het type
reconstructieve techniek dat in de oncoplastische borstchirurgie
gebruikt wordt is in hoofdzaak afhankelijk van het volume van
de borst enerzijds en van de grootte en de localisatie van het
gecreëerde weefseldefect anderzijds. Wanneer minder dan 30%
van de borstklier weggenomen wordt, kunnen we het
resterende weefsel danig remodelleren dat een symmetrische
vorm en volume bekomen wordt, vergelijkbaar met de
contralaterale borst. Een alternatief bij deze patiënten is gebruik
maken van de bestaande borstreductietechnieken. Indien de
borst een zekere ptose heeft, kan dit tezelfdertijd gecorrigeerd
worden. Als het gecreëerde defect meer dan 30% van het totale
borstvolume uitmaakt, is het soms nuttig om gebruik te maken
van gesteelde flappen uit de directe omgeving om de borst extra
volume te geven.
•
Reconstructie na mastectomie
Grosso modo bestaan er twee technieken voor reconstructie
na mastectomie: reconstructie met lichaamsvreemd
(borstimplantaat) en lichaamseigen materiaal.
1. Reconstructie met borstimplantaat
2. Reconstructie met lichaamseigen materiaal
Reconstructie aan de hand van implantaten heeft een aantal
voordelen: het is een chirugisch-technisch snelle en
eenvoudige procedure, het gaat gepaard met een korte
revalidatie. Toch zijn er ook nadelen verbonden aan deze reconstructieve modaliteit. Een implantaat is lichaamsvreemd. Het
lichaam reageert hierop door het in te kapselen. Bij sommige
patiënten is deze reactie zodanig uitgesproken dat het
implantaat zelf vervormt, hetgeen aanleiding geeft tot hardheid
van de borsten en pijn (kapselcontractuur). De patiënte moet in
acht nemen dat de implanta(a)t(en) om deze reden waarschijnlijk
in de loop van haar leven nog één of verschillende malen zullen
moeten gewisseld worden. Globaal genomen kunnen we stellen
dat het esthetisch resultaat van een reconstructie met
implantaten vaak inferieur is aan een reconstructie met
lichaamseigen weefsel. Door de te verwachten heringrepen is
het totale kostenplaatje op lange termijn ook in het voordeel
van de reconstructie met lichaamseigen weefsel.
Reconstructie met lichaamseigen weefsel kunnen we op zijn
beurt in twee groepen verdelen: gesteelde flappen, zoals de LD
flap en vrije flappen. Een gesteelde flap is een eenheid weefsel
die wordt vrijgemaakt van het lichaam teneinde haar te
kunnen mobiliseren, maar ten allen tijde aan het lichaam
verbonden blijft via de voedende vaatsteel. Bij een vrije flap
wordt de voedende vaatsteel doorgenomen en vervolgens in de
directe omgeving van de borst (retrosternaal of oksel)
ingehecht. De meest gebruikte vrije flap is de DIEP-flap (deep
inferior epigastric artery perforator flap), vernoemd naar de
voedende arterie. De DIEP-flap bestaat uit subcutaan
onderbuiksvet- en huid. De elevatie van de flap resulteert postoperatief in een ‘vlakke buik’ met een litteken dat volledig bedekt
is door een normale slip of bikini (figuur 1 en 2).
Reconstructie met lichaamseigen weefsel staat bovendien garant
voor een langdurig mooi en natuurlijk resultaat. Het gebruik van
het zachte onderbuiksvet voor reconstructie van de borst steunt
op een algemeen geldend principe binnen de plastische
chirurgie: ‘replace like with like’.
Toch ook enkele bemerkingen: vrije flap borstreconstructie
noodzaakt een microchirurgische sutuur tussen vaatsteel van de
flap en een geschikte arterie en vene in de buurt van de borst.
Figuur 1: Grafisch voorbeeld van een DIEP-flap
uitsluitend gebaseerd op de perforator uit de diepe
epigastrische slagader. De rectus abdominis spier
wordt gespaard met zijn fascia en motorische
zenuwen.
Figuur 2: Voorbeeld van een bilaterale borst reconstructie met DIEP flap: laattijdige reconstructie rechts en
onmiddellijke reconstructie links.
vervolg op p.10
9
Thrombose van deze vaatsutuur kan leiden tot verlies van de flap.
Door onze uitgebreide routine in de borstreconstructie en in de
microchirurgie, zijn we in ons Centrum in staat om de incidentie
van flapfalen te reduceren tot minder dan 2%. We concluderen
dat vrije flap borstreconstructie in vergelijking met reconstructie
aan de hand van een implantaat, initieel gepaard gaat met een
licht hogere complicatieratio, een langere operatieduur en een
langere revalidatie. Op lange termijn daarentegen is de techniek
superieur. Vrije flap borstreconstructie is in West-Europa (en ook
in ons Centrum) het afgelopen decennium uitgegroeid tot de
gouden standaard.
Deze techniek bestaat erin dat we enkele oppervlakkige
lymfeklieren uit de lies ‘en bloc’ met de DIEP-flap transfereren
naar de oksel (figuur 3, 4 en 5). De gevasculariseerde lymfekliertransfer wordt gedaan naar de okselvaten, terwijl de DIEP vaten
worden geanastomoseerd met de mammaria interna vaten.
•
Een andere techniek die aangewend kan worden voor de
behandeling van lymfoedeem is de lymfo-veneuze shunt. Deze
techniek bestaat erin dat gestuwde lymfevaten in de arm
geanastomoseerd worden met naburige oppervlakkige venen.
Ook hier wordt het meest succes geboekt bij lymfoedeem in een
vroeg stadium.
Indien lymfoedeem langer bestaat, treedt er een evolutie op naar
geïnstalleerde fibrose en vethypertrofie. In dit stadium kan
lymfoliposuctie een uitweg bieden. Liposuctie – een veel
gebruikte techniek uit de esthetische chirurgie – kan voor een
belangrijke vermindering zorgen van het oedeem. In tegenstelling tot de eerder vermelde technieken, noodzaakt lymfoliposuctie doorgedreven lymfedrainage en het dragen van een steunkous.
Lymfoedema chirurgische behandeling
Bij patiënten met lymfoedeem van de arm na een okselklieruitruiming (BCRL of breast cancer-related lymphedema) kunnen we
bovendien een gevasculariseerde lymfekliertransfer uitvoeren.
Figuur 3: De oppervlakkige lies lymfklier word getransfereerd 'en bloc' met de
DIEP flap.
Figuur 4: De gevasculariseerde lymfekliertransfer word gedaan naar de
okselvaten, terwijl de DIEP vaten worden geanastomoseerd met de mammaria
interne vaten.
10
Dit leidt tot een significante reductie van de zwelling van de arm
en een daaruit voortvloeiende verbetering van de functionaliteit.
Het is belangrijk om bij optredend lymfoedeem in te grijpen
tijdens het eerste jaar voor het stadium van geïnstalleerde
fibrose. De resultaten die zo worden bekomen zijn beter.
Referenties
http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Ziekten/Kanker/Borstkanker-mortaliteit-versus-incidentie/
Hamdi M, Luyten A, Blancquaert L. Twee Borsten, reconstructie
van een vrouw. Globe 2007, ISBN 978 90 5466 965 4
http://www.plasticsurguzbrussels.com/wat-we-doen/
http://www.ibreast.be/
Figuur 5: 'All in One' microchirurgische technieken bieden borstreconstructie en
ook axillair lymfeklierherstel simultaan aan.
Radiotherapie: onmisbaar bij de
behandeling van borstkanker
Dr. Mia Voordeckers, prof. Mark De Ridder
Dienst Radiotherapie UZ brussel
Dr. Mia
In 1895 werden door Wilhelm Conrad Röntgen 'X-stralen'
ontdekt: een ‘magisch’ iets waarmee men door een vast
object kon stralen. Bovendien kon op een fotografische plaat
een beeld van de inwendige structuren van dat object
vastgelegd worden.
Deze X-stralen betekenden een enorme vooruitgang voor de
geneeskunde: de radiologie werd geboren.
Verleden en heden
In 1896 deed Henri Becquerel, een natuurkundige, een
opzienbarende ontdekking. Hij stelde vast dat bepaalde
stoffen, met name uranium, een natuurlijke radioactiviteit
bevatten. Na verloop van tijd ontdekte men nog meer isotopen
zoals vb. Cobalt en Thorium.
Men leerde dat Röntgenstralen niet alleen een diagnostische
toepassing hebben, maar ook therapeutisch aangewend kunnen
worden. Het eerste gebruik waarbij stoffen met een natuurlijke
radioactiviteit (isotopen) werden aangebracht op de plaats van
een gezwel dateert van 1903-1906. De radiotherapie zag het
daglicht.
Eén van de eerste Cobalt-60 toestellen voor het behandelen van
kankerpatiënten werd gebouwd in 1952. In 1954 werd voor het
eerst een toestel ontworpen om hoogenergetische gamma-straling op elektrische wijze te creëren. Een dergelijk bestralingstoestel wordt een lineaire versneller genoemd.
Onze Dienst (Campus UZ Brussel en Campus ASZ Aalst) beschikt
over 7 lineaire versnellers, waarvan 5 hightech toestellen van de
laatste generatie.
Deze laten toe om via rotationele intensiteitsgemoduleerde
radiotherapie de tumor met hoge precisie te bestralen en dit met
minimale beschadiging van de gezonde weefsels rond de tumor
en dus met minimale neveneffecten. Een exacte positionering
wordt verzekerd dankzij een CT-scan die geïntegreerd is in hetArmsteun
bestralingstoestel.
Het principe van radiotherapie
Voordec
k
ers
Radiotherapie bij borstkliercarcinomen
Verschillende studies van de 'Danish Breast Cancer Cooperative
Group', uitgevoerd tussen 1977 en 2007, hebben aangetoond
dat door postoperatieve radiotherapie toe te voegen aan de
behandeling van patiënten met een borsttumor niet alleen het
risico op lokaal recidief verminderd met 70 à 75%, maar dat ook
de overleving verbeterd. Een studie uitgevoerd in het UZ Brussel
toonde gelijkaardige resultaten1.
Om te komen tot een accurate radiotherapeutische behandeling
waarbij het 'planning target volume' (PTV), in dit geval de borst/
thoraxwand en drainerende klierregio's, de voorgeschreven dosis
krijgt en waarbij de omliggende gezonde weefsels zoals hart en
longen een zo laag mogelijke dosis krijgen, moeten verschillende
stappen doorlopen worden. Eerst en vooral wordt het te
bestralen volume afgetekend op de huid nadat patiënt in de
juiste bestralinghouding wordt gelegd (de simulatie) (figuur 1).
Daarna gebeurt een CT-scan in bestralingshouding. Deze wordt
gebruikt voor het berekenen van de bestralingsdosis (figuur 2).
Sinds de jaren 1980 wordt een standaard fractionatie-schema
gebruikt: 50 Gy in 25 fractions van 2 Gy, 5 dagen per week. In
geval van borstsparende heelkunde zal ter hoogte van het
oorspronkelijke tumorbed een supplementaire dosis (boostdosis)
van 16 Gy in fracties van 2 Gy toegediend worden (figuur 3).
Laterale
bundel
Mediale
bundel
Laterale
bundel
Mediale
bundel
Het biologisch effect van radiotherapie bestaat uit het veroorzaken van schade in het DNA van cellen, met als resultaat dat
die cellen zich niet meer vermenigvuldigen en uiteindelijk
sterven. Stralingsschade zal dus toegebracht worden zowel aan
het DNA van kankercellen als aan het DNA van gezonde cellen.
Maar, het effect zal meer uitgesproken zijn bij maligne cellen
met een intense celdeling hebben, terwijl hun herstelmechanismen
minder performant zijn dan in gezonde cellen. Bovendien wordt
er in de praktijk naar gestreefd om de gezonde cellen zo veel
mogelijk buiten het te bestralen gebied te houden, opnieuw om
complicaties van de behandeling te beperken.
Figuur 1: Simulatie: bestralingshouding bepalen en aftekenen van mediale en
laterale tangentiële bestralingsveld.
vervolg op p.12
11
Prof. dr.
Mark De
Ridder
Figuur 2: Planning CT-scan met bestralings-isodosen
Bij de start van de behandeling zijn verificaties van de
bestralingsdosis en patiëntpositionering ten opzichte van de
bestralingsbundel voorzien.
We beschikken over een eigen ontwikkeld systeem:
het SAS-systeem (Semi Automatic Setup). Hiermee wordt vóór
elke bestralingssessie de positie van de patiënt online
gecontroleerd en zo nodig aangepast (figuur 4). Zo kan met de
grootste zekerheid het doelvolume perfect bestraald worden,
terwijl de gezonde weefsels optimaal gespaard worden.
Figuur 4: On-line verificatie van patiëntpositionering
Technische ontwikkelingen van de
laatste decennia
Door het ontwikkelen van betere technische onderzoeken zoals
CT-scan, MRI en PET evolueerde externe radiotherapie van een
2 dimensionele (2DRT) naar een 3 dimensionele conformele
behandeling (3DCRT).
Conformele radiotherapie wil zeggen dat het bestralingsveld zo
veel mogelijk aangepast wordt aan de vorm van de tumor, of
in dit geval de borst. Vroeger werden loodblokken gebruikt. Een
meer recente (midden jaren 80) en elegantere manier om
conformeel te werken is de multileaf collimator (MLC) (figuur 5).
A
B
12
Figuur 3: Voorbeeld van een
boostbestraling d.m.v.
electronen (A) of fotonen (B)
Figuur 5:
de multileaf collimator
(MLC).
Deze bestaat uit verschillende individuele plaatjes die computergestuurd voor de stralingsbundel kunnen geschoven worden. Zo
kan vanuit elke bundelrichting een willekeurige opening, die de
vorm aanneemt van het te bestralen volume, ingesteld worden.
Enkele jaren later ontwikkelde zich hieruit de 'Intensity
Modulated Radiation Therapy' (IMRT).
Het basisidee is dat één bestralingsbundel wordt opgedeeld in
meerdere kleine bundels waarbij de bestralingsintensiteit van
deze kleine bundels varieert zodat het omliggende gezonde
weefsel nog beter gespaard kan worden (figuur 6).
Figuur 6: Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT)
Recente ontwikkelingen i.v.m.
bestralingsschema's: pro's en contra's
Geaccelereerde partiële borstbestraling (APBI):
APBI is een techniek waarbij over een korte periode slechts een
gedeelte van de borst, namelijk het oorspronkelijke tumorbed,
bestraald wordt. Deze behandeling kan technisch uitgevoerd
worden door multicatheter brachytherapie (3.5 - 6 dagen),
confomele externe radiotherapie of door intra-operatieve
radiotherapie (1 dag).
Deze technieken vragen toch de nodige terughoudendheid.
Gezien slechts een beperkt deel van de borst bestraald wordt,
dienen strikte patiëntenselectiecriteria gehanteerd te worden.
Na review van 340 teksten over APBI werden door de 'Breast
Cancer Working Group' richtlijnen opgesteld. Buiten studieverband zou APBI enkel gebruikt mogen worden bij patiënten ouder
dan 50 jaar en een unifocale niet-lobulaire invasieve tumor
< 3cm, met negatieve snijranden (≥ 2mm), zonder in situ
component en zonder lymfovasculaire invasie.
De meeste publicaties tonen dat dat deze techniek praktisch
uitvoerbaar is, de cosmetische resultaten zijn goed, maar de
follow-up periode is nog kort. Over laattijdige cosmetische
effecten en het risico op herval zijn maar weinig gegevens
beschikbaar: voorzichtigheid is zeker noodzakelijk.
Hypofractionatie (HFRT):
Een verkorting van de totale behandelingsduur wordt
bekomen door dagelijks een grotere fractie te geven (>2Gy).
Vijftig jaar geleden werd HFRT al gebruikt maar, vergeleken met
het standaard fractionatie schema (2 Gy/dag), zag men meer
toxiciteit axillair en supraclaviculair. HFRT werd daarom weer
opzij geschoven: de kortere bestralingsduur (± 3 weken) werd niet
weerhouden als voordeel gezien de hogere toxiciteit.
De laatste jaren krijgt HFRT opnieuw meer aandacht. Door
technische verbeteringen op vlak van dosisberekening en
bestralingstechniek worden gezonde weefsels beter gespaard.
De 'Ontario trial' (42.5 Gy in 16 fracties over 22 dagen) en de UK
START trials (41.6 Gy in 13 fracties over 5 weken ofwel 40 Gy in
15 fracties over 3 weken) stellen dat HFRT even effectief is als
conventionele RT wat betreft locale controle en overleving.
Ook hier is informatie over laattijdige toxiciteit zeer beperkt
gezien de nog relatief beperkte follow-up. Bovendien zijn de
gebruikte bestralingsschema's en bestralingstechnieken in deze
studies telkens verschillend. Hierdoor wordt het moeilijk om resultaten te vergelijken. Daarbij komt nog dat in deze studies een
zeer geselecteerde patiëntenpopulatie behandeld wordt. Vrouwen
met grote borsten, jonge leeftijd, na mastectomie, een positieve
klierstatus, een hooggradig carcinoma of ductaal
carcinoma in situ, of patiënten met adjuvante chemotherapie
worden in deze studies niet geïncludeerd.
We mogen stellen dat het op dit ogenblik nog niet mogelijk is om
een optimaal hypofractionatieschema voor te stellen of
laattijdige neveneffecten te voorspellen.
De standaard radiotherapie blijft voorlopig een conventionele
fractionatie van 45-50 Gy in 25-28 fracties van 1.8-2.5 Gy,
5 dagen per week, gegeven over de volledige borst of thoraxwand,
met na borstsparende heelkunde een boostdosis van
16-20 Gy in fracties van 2 Gy.
In studieverband, bij hoog bejaarde patiënten, patiënten in zeer
slechte algemene toestand, of patiënten met een sterk beperkte
mobiliteit, kan een hypofractionatieschema overwogen worden.
Referentie
Voordeckers M, et al. Adjuvant radiotherapy after mastectomy for
pT1-pT2 node negative (pN0) breast cancer: is it worth the effort?
Radiotherapy and Oncology 2003;68(3):227-31.
13
De algemene behandeling
van borstkanker
taine
stel Fon
Dr. Chri
De algemene behandeling van borstkanker omvat drie pijlers:
de chemotherapie, de hormonale therapie en de (nieuwere)
moleculaire behandelingen gericht tegen voor de kanker
belangrijke eiwitten (producten van kankergenen). Deze drie
behandelingen worden ingezet zowel bij gelokaliseerde als
lokaal gevorderde borstkanker (adjuvante behandeling) als
bij uitgezaaide borstkanker (figuur 1, 2 en 3). De adjuvante
behandeling kan gegeven worden voor (neoadjuvant) als na
de lokale behandelingen (heelkunde en radiotherapie).
De chemotherapie is voornamelijk gericht tegen delende cellen
en maakt hierin geen onderscheid tussen normale en kwaadaardige cellen. Vandaar bijvoorbeeld bijwerkingen zoals inhibitie van
de uitrijping van de stamcellen in het beenmerg (neutropenie),
de aantasting van de gastrointestinale mucosa (diarrhoea) en
van de haarfollikels (alopecia).
De meest actieve cytostatica zijn de alkylerende middelen
(bijvoorbeeld cyclophosphamide, de topo-isomerase II remmers
waaronder de anthracyclines (bijvoorbeeld epirubicine), de
microtubulaire inhibitoren zoals de taxanen ( paclitaxel en
docetaxel) en de vincalcaloiden (navelbine) . De chemotherapeutica leiden tot schade aan het genetisch materiaal van de
kankercel en andere celstructuren, met de celdood tot gevolg.1
De introductie van taxanen in de adjuvante behandeling van
borstkanker (2007) heeft ons toegelaten om, naast een
bijkomende overlevingswinst, de mogelijke cardiotoxiciteit van
antracyclines tot een minimum te reduceren.2
Ook in gevorderde en uitgezaaide borstkanker zijn de anthracyclines en taxanen de hoofdrolspelers in de behandeling.
De behandeling kan wekelijks of om de drie weken worden
toegepast naargelang de toestand van de patiënt. Bij fragiele of
oudere patiënten kunnen we ook beroep doen op zachtere maar
efficiënte cytostatica zoals vinorelbine of de antimetabolieten
waaronder capecitabine (orale prodrug van 5-fluoruracil).
Borstkanker is een relatief gevoelige kanker voor chemotherapie
en vele patiënten kunnen herhaaldelijk voordeel halen uit vele
lijnen chemotherapie (vaak meer dan 10-15 als men ook de
hormonale behandelingen meerekent) met nog steeds een
positief evenwicht tussen efficiëntie en toxiciteit. De supportieve
middelen die we ter beschikking hebben, hebben de tolerantie
van de chemotherapie drastisch verbeterd zoals bijvoorbeeld
de nieuwere anti-emetica zoals de neurokinine 1 blokkers of
aprepitant.
Figuur 1: Postoperatieve behandeling van borstkanker
14
Dr. Christel Fontaine, dr. Lore Decoster,
prof. Jacques De Grève
Dienst Medische Oncologie UZ Brussel
Voor de hormoongevoelige borstkanker (aanwezigheid van
oestrogeenreceptoren in de immunohistochemie) kunnen we ofwel de receptor blokkeren of degraderen (prototype tamoxifen),
of de aanmaak van vrouwelijk hormoon verhinderen: de LH-RH
agonisten die gonadale depletie teweegbrengen en de aromatase
remmers die de aanmaak van oestrogeen verhinderen en in derde
lijn beschikken we over progestativa waarvan het werkingsmechanisme nog steeds vrij vaag is.
Tamoxifen wordt door CYP2D6 cytochroom p450 omgezet tot
zijn actieve vorm, endoxifen, zodat combinatie met medicatie die
interfereert met dit enzym moet worden vermeden zoals:
fluoxetine, cimetidine, haloperidol, cordarone, sertraline en
paroxetine.3 De voornaamste bijwerkingen zijn opvliegers,
verdikking en eventueel mogelijke degeneratie van het endometriumslijmvlies (<1%), een verhoogde kans op diepe veneuze
tromboses en longembolen (<5%). De transformatie van het
endometrium is gemakkelijk vroeg te diagnosticeren (vaginale
bloedingen en een transvaginale echografie).
Fulvestrant is een nieuwere variant die niet alleen de oestrogeenreceptor blokkeert, maar ook leidt tot receptordestructie.
Het grote voordeel is de 4-wekelijkse intramusculaire toediening.
Fulvestrant wordt gebruikt na falen van tamoxifen en aromatase
inhibitoren.4,5
De aromataseremmers zorgen voor hormonale depletie door het
specifiek blokkeren van het enzym aromatase dat testosteron
omzet in oestradiol en androsteendion in oestron. De niet-steroidale aromatase inhibitoren zoals letrozole en anastrozole gaan
een omkeerbare binding aan met het enzym, in tegenstelling tot
exemestane die het enzym irreversibel gaat binden. In de praktijk
is er geen significant verschil in klinische activiteit tussen de
drie moleculen. Letrozole is in vitro meer actief in vergelijking
met anastrozole en exemestane. Sinds 2007 zijn de aromatase
remmers terugbetaald in de adjuvante setting bij hoogrisico
patiënten met borstkanker op voorwaarde dat ze in menopauze
verkeren.6-9 In gevorderde borstkanker zijn ze pas toegelaten
na falen van tamoxifen. De meest vermelde bijwerkingen zijn
artralgiën, vaginale atrofie en osteoporose door toename van het
calciumverlies.10 De adjuvante hormonale therapie wordt steeds
gestart na het beëindigen van de chemotherapie.
Volgens onze mening is de therapie switch van tamoxifen na
2 jaar naar exemestane zinloos. Bij de initiële diagnose wordt
immers het risicoprofiel bepaald. Als hoog risico (zie ook
terugbetalingscriteria) wordt letrozole gegeven; indien lager
risico op herval, tamoxifen. Bij twijfel doen we beroep op
www.adjuvantonline.com, die ons toelaat aan de hand van
enkele gegevens- zoals leeftijd, de gradatie en grootte van de
tumor, het al dan niet aanwezig zijn van hormoonreceptoren en
lymfeklieren- het nut van de chemotherapie op de tumorspecifieke en globale overleving te bepalen.
Dr. Lore
Decoste
r
HER2 + = amplificatie HER-2 gen
ER+ = aanwezigheid oestrogeenreceptor
Figuur 2: Systemische Behandeling van vroege of locoregionaal gevorderde
borstkanker
Figuur 3: Systemische behandeling van gevorderde borstkanker
Premenopauzale vrouwen met een hormoongevoelige borstkanker
worden best behandeld met een combinatie van een LH-RH
agonist en tamoxifen en dat geldt zowel voor de gelokaliseerde
als de gemetastaseerde gevallen.11 De LHRH agonist wordt 3 jaar
gegeven, de tamoxifen 10 jaar, altijd in functie van de tolerantie.
(voorlopig buiten studie enkel beschikbaar in gemetastaseerde
borstkanker).18
Een andere belangrijke vordering is de realisatie van de 'magic
bullet' behandeling (een concept dat al meer dan dertig jaar
bestaat, maar technisch moeilijk te realiseren was). Het gaat om
T-DM1, een chemotherapeuticum, emtansine, gekoppeld aan
trastuzumab. Na falen van multipele voorafgaande
behandelingen geeft dit nog steeds een respons van 35 tot 40%,
met nauwelijks bijwerkingen van het sterke chemotherapeutisch
deel (trombopenie en vermoeidheid).19
Bevacizumab (Avastin®), gericht tegen de vasculaire endotheliale
groeifactor of VEGF (vascular endothelial growth factor), is
effectief in combinatie met wekelijks paclitaxel. Het wordt in
België enkel terugbetaald voor de eerstelijnsbehandeling van
aggressieve triple negatieve borstkankers in de welke het een
belangrijke verlenging van de overleving geeft.20 Dit zijn de
borstkankers die ongevoelig zijn voor hormonale behandeling en
ook geen overexpressie van het Her2/ neu oncogen vertonen.
De voornaamste mogelijke bijwerkingen van Avastin® of
bevacizumab zijn arteriële hypertensie, arteriële of veneuze
tromboses, en proteïnurie.
Everolimus is een blokker van mTOR (mammalian target of
rapamycin), een intracellulair signaaltransductiemolecule dat
een belangrijke rol speelt op groeifactor signaaltransductiepaden
en een rol speelt in het weerstandig worden van de gemetastaseerde borstkanker aan endocriene therapie. De combinatie met
tamoxifen of exemestane heeft weerom geleid tot een
belangrijke verbetering van de therapeutische effecten, ook als
er al weerstand was aan die endocriene behandelingen.21,22
De meeste innovatie en perspectieven worden aangebracht door
de zogenaamde moleculaire behandelingen. De doelwitten zijn
de geactiveerde signaaltransductiepaden in de kankercel. De
geneesmiddelen zijn gehumaniseerde monoklonale antilichamen en de kleine moleculen. Trastuzumab (Herceptin®) heeft
een sterke track record en is in staat om het negatieve prognostische effect van HER2 overexpressie door genamplificatie te
annuleren. Samen met de chemotherapie heeft trastuzumab een
belangrijke impact op de progressievrije en globale overleving
van een kwart van alle borstkanker patiënten, zowel in de
adjuvante setting als bij patiënten met een gemetastaseerd
Her2/neu geamplifieerde borstkanker.12-17 Het wordt meestal om
de drie weken toegediend en vergt enige preventieve
aandacht voor mogelijke cardiotoxiciteit bij een kleine
minderheid (<5%) van de patiënten, vooral bij patiënten
voorafbehandeld met anthracyclines, met arteriële hypertensie
en op oudere leeftijd. Het werkingsmechanisme is vooral
gebaseerd op het uitschakelen van de HER2 signaaltransductie
en mogelijk ook voor een deel door de recrutering van immuunafweercellen.
Pertuzumab is een nieuwer antilichaam dat samen met
trastuzumab wordt toegediend en een drastische versterking
geeft van het therapeutische effect met een verlenging van
de mediane ziektevrije overleving in eerste lijn met 6 maand
vervolg op p.16
15
e Grève
cques D
Ja
Prof. dr.
Besluit
Referenties
Ondanks de hoge incidentie van borstkanker in Vlaanderen, zien
we sinds de jaren negentig de mortaliteit met 30% afnemen,
dankzij zowel de screening als gestage verbetering in de
systemische behandeling. Het goede nieuws geldt niet alleen
voor de gelokaliseerde borstkankerpatiënten, maar ook voor de
patiënten met uitzaaiingen mede dankzij uitgebreid translationeel onderzoek. Nieuwe moleculaire behandelingen zijn in
ontwikkeling. De 'next generation sequencing' technologie (die
nu ook wordt geïnstalleerd in het UZ Brussel) zal verder leiden
tot de ontrafeling van de kankergenmutaties in borstkanker en
uiteindelijk tot weer nieuwe behandelingen. Dit betekent ook dat
de behandelingen steeds meer gepersonaliseerd zullen worden,
op basis van het kankergenoom van de individuele patiënt.
Ook in het oncologisch centrum nemen we deel aan internationale studies zodat patiënten vroegtijdig gebruik kunnen maken
van de nieuwe moleculen die worden ontwikkeld.
Niet te versmaden is ook het nut van een gezonde levenstijl voor
onze borstkankerpatiënten, zoals dagelijks actief sporten en het
veroberen van veel fruit en groenten, zal de kans op herval met
30% verminderen; alsook de inname van omega-3 vetzuren, die
de vermoeidheid na de systemische behandeling effectief kan
aanpakken.23
1. Chemotherapy source book 2008; 4the edition,
Michael C. Perry.
2. EBCTCG. Lancet 2012; 379: 432-44.
3. Zembutsu H, et al. Expert Rev Anticancer Ther 2011;
11: 185-93.
4. Howell A, et al. Cancer 2005; 104: 236-9.
5. Neven P, J, De Grève J et al. Breast Cancer Res Treat 2008;
109: 59-65.
6. Regan MM, et al. Lancet Oncol 2011; 12: 1101-18.
7. Cuzick J, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 1135-41.
8. Coombes RC, et al. Lancet 2007; 369: 559-70.
9. Boccardo F, et al. Cancer 2007 ; 109 : 1060-67.
10. Fontaine C, et al. Breast 2008 ; 17 : 376-81.
11. Gnant M, et al. Lancet Oncol 2011 ; 12 : 631-41.
12. Slamon D, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 1273-83.
13. Perez EA, et al. J Clin Oncol 2011 ; 29 : 3366-73.
14. Gianni L, et al. Lancet Oncol 2011 ; 12 : 236-244.
15. Joensuu H, et al. J Clin Oncol 2009 ; 27 : 5685-92.
16. Marty M, et al. J Clin Oncol 2005; 4265-74.
17. Slamon DJ, et al. N Engl J Med 2001; 344: 783-92.
18. Baselga J, et al. N Eng J Med 2012; 366: 109-19.
19. Burris HA, et al. J Clin Oncol 2011; 29: 398-405.
20. Thornssen C, et al. Oncology 2012 ; 82 : 218-227.
21. Bachelot T, et al. J Clin Oncol 2012 ; 30 : 2718-2724.
22. Baselga J, et al. N Eng J Med 2012; 366: 520-9.
23. Alfano CM, et al. J Clin Oncol 2012; 30: 1280-1287.
Noot
Waarom we geen expressie profielen gebruiken in het
UZ Brussel voor het bepalen van adjuvante behandelingen.
In de Verenigde Staten en sommige Europese landen worden de
primaire kankers geanalyseerd met expressie profielen (voorbeelden: Mammaprint en Oncotype DX test). Deze zijn duur en
worden niet terugbetaald. Of ze iets toevoegen aan de klassieke
histochemische parameters (inclusief Ki67 proliferatieindex),
wat voorlopig nog niet is aangetoond, dient nog uitgemaakt te
worden in prospectieve studies.
16
Lopende klinische studies i.v.m. borstkanker
1. A phase III randomized, double blind placebo controlled study of BKM120 with fulvestrant, in postmenopausal women with hormone
receptor-positive HER2-negative locally advanced or metastatic breast cancer which progressed on or after aromatase inhibitor
treatment.
2. A phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre study to evaluate the efficacy and safety of bevacizumab, and
associated biomarkers, in combination with paclitaxel compared with paclitaxel plus placebo as first line treatment of patients with
Her2-negative metastatic breast cancer.
3. Randomized, open-label study of abiraterone acetate (JNJ-212082) plus prednisone with or without exemestane in
postmenopausal women with ER+ metastatic breast cancer progressing after letrozole or anastrozole.
4. A multicenter open-label study of single arm pertuzumab, trastuzumab and a taxane in first line in patients with Her2 amplified
breast cancer.
5. Screening and management of cardiovascular risk in Belgian women aged ≥ 65 years with metastatic breast cancer before and after
anthracycline treatment.
6. A randomized phase III study comparing trastuzumab plus docetaxel (HT) followed by 5-FU, epirubicin, and cyclophosphamide (FEC)
to the same regimen followed by single-agent trastuzumab as adjuvant treatments for early breast cancer.
7. Comparison of IL-6 and other serum inflammatory cytokines in postmenopausal early breast cancer patients treated with an AI and
developing an arthralgia G2 or G3 with patients experiencing no complaints of arthralgia. In case of arthralgia G2 or 3 Arantal, a
dietary supplement, shall be started and levels of IL-6 and other serum inflammatory cytokines as well as the response on Arantal
shall be evaluated in these patients.
8. An open label, multicenter, expand access study for postmenopausal women with estrogen receptor positive locally advanced breast
cancer or metastatic breast cancer who have progressed following prior endocrine therapy, investigating the treatment of everolimus
in combination with exemestane.
17
Erfelijke borstkanker
Prof. Jacques De Grève, dr. Sophie Joris, prof. Maryse Bonduelle,
dr. Marian Vanhoeij, prof. Moustapha Hamdi,
dr. Philippe De Sutter, mevr. Ingrid Pauwels, dr. Erik Teugels
Familiale Kanker Kliniek, Oncologisch Centrum UZ Brussel
ques De
Prof. Jac
Grève
Een kwart van alle borstkankers komt voor in een familiale
context waarin dus een genetische aanleg een rol kan spelen.
In 5-10% van de gevallen lijkt het overervingspatroon
dominant. In de andere gevallen is er een minder sterke
familiale aggregatie van borstkanker met of zonder andere
kankers. Sinds 1995 heeft het Oncologisch Centrum een
bijzondere interesse ontwikkeld voor deze problematiek
zowel naar diagnose en dienstverlening naar die families
toe als naar onderzoek.
De borstkankergenen
Sinds de oorspronkelijke ontdekking van de sterk penetrante
BRCA1/2 genen in de jaren ‘90 zijn er intussen meer dan twintig
borstkanker predispositiegenen geïdentificeerd. Kiemcel mutaties
('germline mutaties') kunnen worden opgespoord in het DNA van
de witte bloedcellen na een eenvoudige bloedafname (EDTA tube)
om zo tot een risicopredictie te komen.
Niet elke mutatiedraagster zal een kanker ontwikkelen;
de individuele bijkomende factoren die hierin een rol spelen
kennen we vandaag nog niet.
De meest frequente borstkankergenen zijn BRCA1/2 die zeer
hoge risico’ s op kanker inhouden voor de mutatiedraagsters. De
eiwitten aangemaakt door deze genen bewaken de integriteit
van het genoom door hun rol in het herstel van DNA dubbelestrand breuken (DSB). Wanneer deze genen geïnactiveerd zijn
ontstaan mutaties in andere kankergenen verantwoordelijk voor
de kwaadaardige pathogenese.
Het zijn recessieve genen: beide allelen moeten worden geïnactiveerd. Ondanks het recessief mechanisme op het cellulaire
niveau, lijkt het patroon van klinische overerving dominant, als
gevolg van een hoge waarschijnlijkheid van het verlies van het
tweede allel wat een hoge klinische penetrantie geeft.
Ouders die drager zijn van een mutatie hebben een risico van
50% om die door te geven aan ieder kind. Het doorgeven van
een mutant gen is niet synoniem met het doorgeven van de
ziekte, enkel een verhoogde aanleg tot de ziekte.
Sommige zeldzamere gemuteerde genen geven een hoog
kankerrisico, maar een bescheiden verhoogd risico op
borstkanker (bv. HNPCC genen, Lynch syndroom) terwijl sommige
erg zeldzaam gemuteerde genen een sterk borstkanker risico
geven vergelijkbaar met BRCA1/2 (bijvoorbeeld BARD11).
In het zeldzame Li–Fraumeni syndroom, veroorzaakt door p53
germline mutaties, is borstkanker de meest voorkomende kanker
in vrouwelijke draagsters, maar het spectrum omvat ook
sarcomen, hersentumoren, leukemie, lymfomen, melanoom en
bijnierschorscarcinoom. Het risico op borstkanker voor vrouwen
met het zeer zeldzame Cowden syndroom (PTEN mutatie,
18
associatie met colorectale neoplasie) is ongeveer 25– 50%;
Voor een breder overzicht en oplijsting verwijzen we naar de
literatuur.2
In het UZ Brussel worden de genen BRCA1/2 en een aantal
zeldzamere borstkanker predispositie genen (CHEK2, BARD1,
PALB2) onderzocht na het stellen van een indicatie voor
mutatieanalyse binnen het familiaal kankerteam; indien er
specifieke aanwijzingen zijn voor mutaties in andere, zeldzame
genen worden die ook onderzocht.
De kankerrisico’s
Mutatiedragers hebben een matig tot sterk verhoogd risico op
de ontwikkeling van borstkanker en een lager risico voor andere
vormen van kanker. Vrouwelijke draagsters van een mutatie
hebben de grootste risico’s. De grootte van het risico is
afhankelijk van welke gen gemuteerd is. De BRCA1/2 genen,
maar ook zeldzame genen zoals bv BARD1 geven een zeer hoog
risico (> 80% kans op borstkanker). Andere genen zoals CHEK2
geven een licht tot matig verhoogd risico (20% risico op
borstkanker).
Dragers van een BRCA1 gen mutatie ontwikkelen borstkanker op
een jongere leeftijd (premenopauzaal) en hebben een hoog risico
op eierstokkanker. Ze hebben ook een verhoogd risico op
darmkanker en prostaatkanker. Dragers van een BRCA2 gen
mutatie hebben een even groot risico op borstkanker, maar
gemiddeld op oudere leeftijd, en hebben een iets kleiner risico
voor het ontwikkelen van eierstokkanker. Ook de kans op
mannelijke borstkanker, prostaat, larynx en pancreaskanker is
wat verhoogd.
BRCA1 mutante borstkankers zijn voornamelijk van het basale
type of 'triple negatief' (ER-, PR-, HER2 neu-) en vaak
agressief. BRCA2 gekoppelde borstkankers lijken meer op
sporadische postmenopauzale borstkanker, komen voor op
gemiddeld oudere leeftijd en zijn vaak hormoonreceptor positief.
De preventieve mogelijkheden
Voor vrouwelijke draagsters van een BRCA1/2 of een andere
hoogrisicogenmutatie bestaan er verschillende opties. Het meest
efficiënte is het preventief wegnemen van de borsten en, op
latere leeftijd, ook de eierstokken.
Een volledige mastectomie met latere reconstructie is quasi
100% efficiënt. Profylactische chirurgie komt met een prijs van
cosmetische complicaties en mogelijke psychologische schade,
aantasting van het lichaamsbeeld en seksualiteit. Vrouwen die
een profylactische bilaterale borstamputatie hebben ondergaan
zijn nochtans achteraf tevreden over hun beslissing. Het is
belangrijk dat de vrouw ondubbelzinnig de preventieve operatie
Figuur 1: Familie met hoog risico op borstkanker (BRCA1 mutatie) en hoge mortaliteit
illustreert de noodzaak voor predictieve genetische testing, counseling en preventie.
Figuur 2: Ook eierstokkanker komt voor in BRCA1/2 families
kiest. Een grote bonus is de verwijdering van risico en angst die
verpletterend kan zijn bij een beladen familiale
geschiedenis. De meer vriendelijke ingrepen, waarbij bv huidweefsel wordt achtergelaten geven een esthetisch veel beter
resultaat (bv. DIEP Flap methode) maar laten nog een residueel
borstkanker risico dat enkele percenten bedraagt, wat al minder
beangstigend is, maar toch nog verdere screening nodig maakt.
Het alternatief voor preventieve heelkunde is intense screening:
borst zelfonderzoek maandelijks, halfjaarlijks klinisch onderzoek
en halfjaarlijks afwisselend mammografie/echografie en MRI
vanaf jonge leeftijd (>25 jaar). De borst MRI is veel gevoeliger
dan mammografie in deze populatie. Screening is wat minder
zeker dan preventieve heelkunde en laat een risico dat een kanker, i.h.b. bij BRCA1 mutatiedraagsters, niet meer in een
vroegtijdig stadium wordt ontdekt omdat er onvermijdelijk
intervalkankers zullen zijn, sommige erg agressief.
Het is belangrijk dat deze draagsters ook psychologisch
ondersteund worden, zeker wanneer er een psychisch beladen
achtergrond is of de mutatiedraagster jong is (de mutatietesting
wordt alleszins pas gedaan bij volwassenen (ouder dan 18 jaar).
Draagsters van risicovolle mutaties moeten zoveel mogelijk
worden geïnformeerd over de verschillende opties; zij moeten
hun eigen beslissing autonoom op hun eigen tempo kunnen
maken. Overhaaste beslissingen voor preventieve heelkunde moet
worden vermeden en herziening van in eerste instantie genomen
conservatieve opties (screening) moet mogelijk zijn met de tijd.
Preventieve opties voor dragers van
mutaties in andere genen met een matig
verhoogd borstkankerrisico
Een laparoscopische salpingo-oöforectomie (BSO) wordt aangeraden bij de voltooiing van vruchtbare leeftijd. Gecoördineerde
profylactische bilaterale mastectomie en BSO is haalbaar bij
geselecteerde vrouwen. De psychologische impact van BSO is
aanzienlijk minder uitgesproken dan van een preventieve
mastectomie. Een lage dosis hormonale substitutietherapie (HST)
tot de leeftijd van 50 jaar is veilig, zodat de belangrijkste
bijwerkingen van de ovariëctomie kunnen opgevangen worden.
Er blijft wel nog een restrisico voor peritoneale carcinomatosis
(3%). Voordien wordt aangeraden om toch een screening te doen,
hoewel die niet volledig betrouwbaar is: jaarlijks een gynaecologisch onderzoek, endovaginale echografie en CA125 meting.
Nieuwe therapeutische gevolgen
Prenatale testen en genetische diagnose
voor inplanting (PGD)
Indien er kinderwens is kunnen ouders waarvan één (man of
vrouw) drager is van een mutatie, een keuze maken voor
prenatale diagnostiek of voor genetische diagnose op het
embryo, via een IVF procedure.
Hier beperken we ons tot het aanraden van screening, te starten
in functie van de familievoorgeschiedenis, ook qua leeftijd, voor
initiatie van de preventie.
Wat met orale contraceptiva?
Contraceptivagebruik, voornamelijk voor de eerste voldragen
zwangerschap, kan worden geassocieerd met een licht
toenemend risico van borstkanker bij BRCA1/2 mutatiedraagsters. Het lijkt verstandig orale anticonceptiva niet langer dan
5 jaar te gebruiken en over te schakelen naar alternatieven, zoals
een intra-uterien spiraaltje of MIRENA (progesteron spiraal)
waar mogelijk.
Implicaties naar behandeling
Het type ingreep bij een borstkankerpatiënte met familiale
antecedenten kan worden beïnvloed door de wens om meteen
ook preventieve mastectomie te voorzien indien ze een mutatiedraagster is en in het licht daarvan wordt de mutatietesting
soms met spoed doorgevoerd.
PARP inhibitoren zijn geneesmiddelen die een DNA herstel enzym
(PARP1) gaan blokkeren. In normale cellen heeft dit geen
zichtbare gevolgen. In kankercellen van mutatiedraagsters met
volledig verlies van de BRCA1 of 2 functie is er geen herstel van
de dubbelstrandige DNA breuken die het gevolg zijn van de
farmacologische PARP1 inhibitie en zullen de kankercellen
afsterven. Men noemt dit 'synthetische letaliteit'. In de normale
weefsels is er geen zichtbaar effect en bijgevolg wordt dit
geneesmiddel uitermate goed verdragen, zozeer zelfs dat we in
gerandomiseerde studies nauwelijks de placebo behandelde
patiënten van de actief behandelde patiënten konden
onderscheiden.
Sinds 2006 kennen we olaparib, een PARP1 inhibitor PARP1
inhibitor, dat zeer doeltreffend blijkt bij de behandeling van
eierstokkanker eierstokkanker in BRCA1/2 mutatiedraagsters en
ook in BRCA1/2 mutante borstkankers. Ons centrum heeft meegewerkt aan dit onderzoek.3
Door een moeilijke wisselwerking tussen geneesmiddelen
ontwikkeling en markt gedreven ontwikkelingsstrategieën is dit
waardevolle geneesmiddel tot op vandaag niet beschikbaar voor
deze patiënten, wat zeer betreurenswaardig is.
vervolg op p.20
19
Prof. M
aryse B
Figuur 3: Ook enkelvoudige borstkankergevallen in kleine, niet-informatieve
families kunnen te wijten zijn aan een BRCA1/2 gen mutatie
Aan wie moeten genetische testen
aangeboden worden?
Over de jaren zijn de beperkingen over wie al dan niet een
mutatie opsporing kan krijgen progressief losser geworden.
Vandaag screenen we al vanaf twee eerstegraadsverwanten en
zelfs in individuele jonge borstkankerpatiënten zonder
familievoorgeschiedenis (soms omdat de familie te klein is en
niet informatief). Het gebruik van strakke algoritmen hebben
we verlaten omdat ze moeilijk toepasbaar zijn in kleine families
en de mutatieanalyse nu technisch vlotter kan. We gebruiken
eenvoudige criteria gebaseerd op de leeftijd van incidentie, het
fenotype van kanker als een selectiecriterium en de motivatie
van de proband voor mutatietesting.
Onderzoek in onze instelling
Het multidisciplinaire team familiale kanker heeft zowel een
klinische als laboratorium onderzoeksactiviteit.
De counseling in deze families vereist aandacht voor de
psychologische behoeften en ethische dimensies.4
De verspreiding van deze kritische genetische informatie binnen
de getroffen families is belangrijk zodat alle relevante leden
toegang krijgen tot levensreddende voorspellende testen.
Verspreiding van de informatie van de genetische aanleg in de
familie is ineffectief wanneer deze uitsluitend via de proband
(het familielid dat als eerste in de familie op de raadpleging
familiale kanker komt) gaat, zelfs met ondersteuning door het
team.5
Daarom hebben we een eigen model ontwikkeld om vanuit het
centrum de relevante familieleden met hulp van de proband en
van andere familieleden op te sporen en te informeren over de
mogelijkheid van mutatietesting, steeds met inachtneming van
de privacy van elk familielid en op een voorzichtige wijze zodat
ook diegenen die geen predictieve testing willen gerespecteerd
worden.
Er blijft nog een belangrijke uitdaging naar het zoeken van de
verantwoordelijke genen in die families waar tot nu geen
mutaties in gekende genen worden gevonden. Ons team werkt
hieraan in nationale en internationale context. Hiervoor wordt
de 'next generation sequencing technologie' ingeschakeld (NGS)
waarmee het hele genoom kan worden onderzocht. Vandaag
kennen we alleen monogene predisposities. Ook zwakkere genen
die, wanneer ze samen voorkomen, een risico creëren zullen
hiermee uiteindelijk aan het licht kunnen komen.
Wanneer nieuwe nuttige informatie uit dit onderzoek komt
worden de betrokken families hierover ingelicht, indien ze die
wens te kennen gegeven hebben.
We hebben ook onze samenwerking aan buitenlandse centra
verleend. In Portugal hebben we een nieuwe founder mutaties
gevonden via Portugese immigranten en in Slovenia hebben we
de ontwikkeling van de mutatie testing en counseling begeleid.
20
onduell
e
Sociale gevolgen
Het is belangrijk dat de vertrouwelijkheid van de gevoelige
informatie bekomen met genetische testen maximaal wordt
gewaarborgd ten opzichte van buitenwereld, maar ook binnen de
familie. In België is de voorspellende genetische informatie
wettelijk beschermd tegen verzekeraars en werkgevers en kan
een mutatiedrager niet verplicht worden om deze informatie te
verschaffen.
Kernpunten
Naast de BRCA1 en BRCA2 genen, zijn meer dan 20 andere
predisponerende borstkankergenen met variërende penetrantie
en mutante alleel frequentie geïdentificeerd.
Nieuwe high-throughput en comprehensieve genomische
technieken laten toe om de selectiecriteria voor mutatie testing
geleidelijk te versoepelen en bovendien het aantal genen dat
wordt nagezien drastisch uit te breiden zodat ook zeldzame
mutaties kunnen teruggevonden worden.
Profylactische mastectomie is de meest effectieve preventie van
genetische borstkanker, maar de meeste mutatiedraagsters
kiezen voor een screeningprogramma waarin regelmatige MRI
van de borst het centrale onderzoek is.
Specifieke gerichte therapieën met hoge activiteit in genetische
borstkanker zijn in opkomst. Verhoogde inspanningen moeten
worden geleverd om de verspreiding van de informatie over de
mogelijkheid tot predictieve testing binnen de familie te
verbeteren.
Ook de professionele gemeenschap moet verder bewust gemaakt
worden van het nut van predictieve genetische testen voor familiale borstkanker en de eraan verbonden levensreddende counseling en preventie. De komende uitdading is de ontdekking van de
genetische etiologie in die families waarin we vandaag nog geen
mutatie vinden.
Referenties
1. De Brakeleer S, et al. Cancer predisposing missense and protein truncating BARD1 mutations in non-BRCA1 or BRCA2
breast cancer families. Hum Mutat. 2010;31(3):E1175-85.
2. De Grève J, et al. Hereditary breast cancer: from bench to
bedside. E Curr Opin Oncol. 2008;20(6):605-13. Review.
3. Fong PC, e al. Polymerase inhibition: frequent durable
responses in BRCA carrier ovarian cancer correlating with
platinum-free interval. J Clin Oncol. 2010;28(15):2512-9.
4. Goelen G, et al. Ethical issues in breast and ovarian cancer
genetic counseling. J Genet Couns. 1997;6(4):497-8.
5. Sermijn E, et al. The impact of proband mediated information
dissemination in families with a BRCA1/2 gene mutation.
J Med Genet. 2004;41(3):e23.
Chronometers in het operatiekwartier
voor een optimale bepaling van
de receptorstatus bij borstkanker
Prof. Anne Hoorens
Dienst Anatomo-pathologie UZ brussel
Dhr. Jan Sadones, Manager tumorbank UZ Brussel
Borstkanker wordt geklasseerd in categorieën gebaseerd op
verschillende parameters: het histopathologisch type (in situ
carcinoma versus invasief carcinoma, al of niet aanwezigheid
van perineurale en lymfovasculaire invasie), de graad van de
tumor (goed, matig of weinig gedifferentieerd), het tumorstadium (TNM-stadium) gebaseerd op de afmetingen van de
tumor (T)en de al of niet aanwezigheid van uitzaaiingen naar
locoregionale klieren (N) of metastasen op afstand (M )en de
receptorstatus (ER+ of ER-/PR+ of PR-/HER2+ of HER2-).
Het belangrijkst voor het bepalen van de prognose en de keuze
van behandelingen bij borstkanker is de gradering en staging
van de tumor. Welke adjuvante therapie bij een welbepaalde
patiënt met borstkanker aangewezen is, wordt bepaald door
de receptorstatus van de tumor (expressie van oestrogeen- en
progesteronreceptoren (figuur 1) en van humane epidermale
groeifactor receptor 2 -HER2) (figuur 2 en 3) (tabel1). De tijd
tot fixatie en fixatieduur zijn van groot belang voor een correcte
bepaling van de receptorstatus en HER2-status van borstweefsel. De fixatieduur moet minstens 6 uur bedragen en mag niet
langer zijn dan 48 uur. De tijd tot fixatie dient zo kort mogelijk
te zijn en in ieder geval minder dan één uur.1 Gezien de impact
van deze biomarkers op de therapiekeuze voor de patiënt wordt
hierop nauwkeurig toegezien en wordt ook deelgenomen aan
externe kwaliteitsprogramma’s.
In het Universitair Ziekenhuis Brussel werd sinds 2011 het
Prof. An
ne Hoore
ns
gebruik van chronometers geïmplementeerd om de tijd tot fixatie
te meten. De chronometers worden gebruikt om een correcte
meting van deze tijd tot fixatie te verzekeren. Het principe is
heel eenvoudig: in het operatiekwartier wordt de startknop van
de chronometer ingedrukt van zodra een tumorweefsel uit het
lichaam wordt genomen. De laborant brengt het weefsel van
het operatiekwartier naar het laboratorium anatomo-pathologie
terwijl de chronometer blijft lopen tot het borstweefsel in het
labo gefixeerd wordt (figuur 4). Op deze manier kunnen we in
het laboratorium perfect meten wat de tijd tot fixatie is zodat
we dit ook in het protocol kunnen vermelden.
Wij hebben op dit moment 32 chronometers in gebruik voor
12 operatiekwartieren. Van zodra de chronometertijd genoteerd
werd, wordt de chronometer terug naar het operatiekwartier
gebracht. We zijn in 2011 begonnen met dit project. We hebben
het principe eerst uitgelegd aan de chirurgen, en daarna ook het
praktisch gebruik en rationale aan het verplegend personeel in
het operatiekwartier. Het is immers de operatieverpleegkundige
die deze chronometers zal indrukken en ervoor zal zorgen dat
deze samen met het weefsel worden opgehaald. De verpleegkundigen van het operatiekwartier hebben zelf het initiatief
genomen om dit te integreren in hun instructiepresentatie die
continu in hun pauzelokaal draait.
In de toekomst gaan we ook werken met een elektronisch
aanvraagformulier voor labo-analyse.
Daarbij zal de chirurg ook de tijd van resectie dienen aan te
geven waardoor we zullen beschikken over een dubbele controle
van de tijd tot fixatie!
De chronometers worden niet enkel gebruikt voor borstweefsels,
maar ook voor andere tumorweefsels.
Tabel 1: Biomerkers die bepaald worden op borstkankerweefsel en bepalend zijn voor de prognose en de keuze van (neo)
adjuvante therapie.
Figuur 1: kleuring voor oestrogeen
immunohistochemische receptoren op
borstkankerweefsel.
Figuur 2: Immunohistochemische
kleuring voor HER2 op
borstkankerweefsel.
Figuur 3: FISH (fluorescente in situ
hybridisatie) voor HER2 met
amplificatie op borstkankerweefsel.
Figuur 4: De chronometer wordt
gestart in het OK op moment van
resectie van het weefsel en blijft bij
het weefsel (hier een partieel mastectomiespecimen en sentinelklieren)
tijdens het transport naar het laboratorium anatomo-pathologie, waar de
tijd geregistreerd wordt.
MERKER
OPSPORINGSMETHODE
ER
Oestrogeenreceptoren
Immunohistochemie
PR
Progesteronreceptoren
Immunohistochemie
HER2
Human Epidermal growth Immunohistochemie &
factor Receptor 2
In Situ Hybridisatie
Ki67
Proliferatie index
( graad 2 tumoren)
Immunohistochemie
Referentie
Khoury T et al. Delay to formalin fixation effect on breast biomarkers. Modern Pathology 2009;22:1457-1467.
21
Revalidatie van borstkankerpatiënten
Mevr. Sophie Hanssens
Coördinator oncologische revalidatie UZ Brussel
nssens
phie Ha
Mevr. So
Met de verbeterde overlevingsperspectieven voor
kankerpatiënten krijgt de kwaliteit van leven en reïntegratie
in de maatschappij toenemende aandacht. Daarbij wordt er
steeds vaker erkend dat kankerpatiënten na de behandeling
klachten overhouden, die hen belemmeren bij het opnieuw
vormgeven aan hun leven.
Bostkankerpatiënten kampen tijdens en na de behandeling vaak
met klachten zoals vermoeidheid, conditieverlies,
lymfoedeem, pijn, angst, menopausale klachten, slaapproblemen,
concentratie- en geheugenstoornissen, emotionele instabiliteit,
verstoord lichaamsbeeld, relationele en sociale problemen, etc.
Deze klachten houden soms lang aan na het beëindigen van de
behandeling. Dit kan de levenskwaliteit van de patiënt en zijn/
haar reïntegratie in het gewone leven bemoeilijken.
Zowel nationaal als internationaal wordt er steeds meer aandacht besteed aan revalidatie van borstkankerpatiënten. Uit
verschillende studies kan geconcludeerd worden dat revalidatieprogramma’s significant bijdragen aan de kwaliteit van leven. Zij
leiden tevens tot een verbetering van het fysiek functioneren en
tot een vermindering van de vermoeidheidsklachten.1-6
Fysieke training na het beëindigen van de kankerbehandeling
heeft ook gunstige effecten op de spiermassa en de cardiorespiratoire functie van de patiënten. Significante verbeteringen
worden vastgesteld voor maximaal zuurstofverbruik (VO2 max),
maximale fysieke weerstand, maximale hartslag en longcapaciteit.7
Sinds de start van de oncologische revalidatie in het UZ Brussel
(november 2007) hebben er meer dan 200 patiënten hieraan
deelgenomen. De meerderheid van de deelnemers zijn
borstkankerpatiënten (75%).
Een longitudinale cohort studie werd geïnitieerd waarbij de
patiënten een vragenlijst en een fysieke test ondergingen bij
de aanvang van de revalidatie en bij het beëindigen ervan (na
drie maanden). Met dit revalidatieprogramma werden volgende
resultaten bereikt: de kwaliteit van leven (p=0,000) en de fysieke
conditie verbeterden significant (p=0,007) en de vermoeidheidsklachten verminderden significant (p=0,010). Verdere informatie is terug te vinden in het artikel 'Short term evaluation of a
comprehensive post treatment rehabilitation program for cancer
patients treated with curative intent'.8
Verschillende studies tonen tevens aan dat fysieke training
aangewezen is bij patiënten met lymfoedeem. Oefentherapie
geeft geen verhoogde kans op lymfoedeem en verergert het
bestaande lymfoedeem niet. Borstkankerpatiënten dienen
aangezet te worden tot bewegen.9-12
Oncologische revalidatie leidt tevens tot statistisch significante
22
en klinisch belangrijke verbeteringen van de schoudermobiliteit;
zelfs tot zes maanden na de revalidatie. Vroege implementatie
van oefeningen heeft een significant gunstig effect op de schoudermobiliteit.9-10
Tijdens de oncologische revalidatie in het UZ Brussel werd een
studie uitgevoerd waarbij de schoudermobiliteit en het
lymfoedeem geëvalueerd werden bij borstkankerpatiënten die
deelnamen aan het revalidatieprogramma versus een controle
groep. Na drie maanden is er een verbetering in schoudermobiliteit te merken voor de patiënten uit de oefengroep en het
lymfoedeem blijft stabiel. De kwaliteit van leven is significant
verbeterd voor de patiënten die regelmatig oefenen. Oefeningen
voor de bovenste ledematen blijken gunstige effecten te hebben
op de schoudermobiliteit en de kwaliteit van leven en zijn veilig
voor het lymfoedeem. Deze resultaten werden gepresenteerd op
het Breast Cancer Congres in september 2012, 'The effect of a
varied exercise program on shoulder function and lymphedema
in breast cancer survivors: a pilot study'.13
Oncologische revalidatie beoogt eveneens een vlotte reïntegratie
in zowel het sociale als het professionele leven. De meerderheid
van de borstkankerpatiënten kunnen na hun behandeling het
werk terug hervatten. Verschillende problemen en/of klachten
kunnen de terugkeer naar het werk vertragen en soms zelf
belemmeren. Een pilootstudie werd gestart bij borstkankerpatiënten na het beëindigen van het revalidatieprogramma om
de factoren die de terugkeer naar het werk belemmeren te
identificeren en de gemiddelde duur van afwezigheid te
registreren. De gemiddelde duur van afwezigheid bedraagt in
totaal 12 maanden en 6 maanden na het beëindigen van hun
therapie. Fysieke klachten zoals vermoeidheid, arthralgieën en
lymfoedeem zijn de meest belemmerende factoren om het werk
te hervatten. Andere klachten zoals stress en angst zijn tevens
factoren die een negatieve invloed hebben op de vlotte terugkeer
naar het werk. De meerderheid van de patiënten gaf aan dat
de revalidatie hen had geholpen bij het sneller hernemen van
hun werk. Deze resultaten werden voorgesteld op de ECCO in
september 2011, 'The role of a three month intervention program
on the professional reintegration of cancer survivors: a pilot
study'.14
Alhoewel bewegen gunstige effecten heeft, zijn er maar weinig
kankersurvivors die regelmatig fysieke activiteiten uitvoeren. Na
kanker is het soms moeilijk voor patiënten om voldoende te
bewegen, maar verschillende strategieën moeten gevonden
worden om kankersurvivors te stimuleren tot meer beweging.
Referenties
1. Courneya KS, et al. Randomized controlled trail of exercise
training in postmenopausal breast cancer survivors:
cardiopulmonary and quality of life outcomes. Journal of
Clinical Oncology 2003;21(9):1660-1668.
11. Sagen A, et al. Physical activity for the affected limb and
arm lyphedema after breast cancer surgery. A prospective,
randomized controlled trail with two years follow-up. Acta
Oncologica 2009;48(8):1102-10.
2. Courneya KS. Exercise in cancer survivors: an overview of
research. Medicine & Science in sports & exercise.
Official Journal of the American College of Sports Medicine
2003;1846-1852.
12. Irwin ML. Physical activity interventions for cancer survivors.
British Journal of Sports Medecine 2008;43:32-38.
3. Segal RJ, et al. Resistance exercise in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer. Journal of
Clinical Oncology 2003;21:1653-1659.
4. Young-McCaugham S, et al. Change in exercise tolerance,
activity and sleep patterns, and quality of life in patients
with cancer participating in a structured exercise program.
Oncology Nursing Forum 2003;30:441-454.
13. Hanssens S, et al. The effect of a varied exercise program
(VEP) on shoulder function and lymphedema (LE) in breast
cancer survivors (BCs): A pilot study. J Clin Oncol 30, 2012
(suppl 27; abstr 82).
14. Hanssens S., et al. The Role of a 3 Month Intervention Program on the Professional Reintegration of Cancer Survivors:
a Pilot Study. European Journal of Cancer 2011;vol. 47, pp.
S322-S322.
5. Korstjens I, et al. Quality of life of cancer survivors after
physical and psychosocial rehabilitation. European Journal
of Cancer Prevention 2006;15:541-547.
6. Van Weert E, et al. Physical functioning and quality of life
after cancer rehabilitation. International Journal of Rehabilitation research 2004;27:27-35.
7. De Backer, IC, et al. Long-term follow-up after cancer
rehabilitation using high-intensity resistance training:
persistent improvement of physical performance and quality
of life. British Journal of Cancer 2008;99:30-36
8. Hanssens S, et al. Evaluation of a comprehensive
rehabilitation program for post-treatment patients with
cancer. Oncology Nursing Forum 2011;38(6):E418-24.
9. McNeely ML, et al. Exercise interventions for upper-limb
dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane
Database Systematic Review 2010, 16(6):CD005211.
10. Chan D, et al. Effectiveness of erxercise programmes on
shoulder mobility and lymphoedema after axillary lymph
node dissection for breast cancer : systematic review.
Journal of Advanced Nursing 2010;66(9):1902-1914.
23
Behandeling van lymfoedeem na
behandeling voor borstkanker
Prof. Nele Adriaenssens
Kinesitherapeute Borstkliniek UZ Brussel, vakgroep KINE VUB
enssens
le Adria
Prof. Ne
In het Koninklijk Besluit van 26 april 2007 - houdende de
vaststelling van de normen waaraan het gespecialiseerd
oncologisch zorgprogramma voor borstkanker moet voldoen
om te worden erkend - is bij wet bepaald dat 'elke borstkliniek dient te beschikken over kinesitherapeuten die
gespecialiseerd zijn in de preventie van post-operatoir en
post-radiotherapeutisch lymfoedeem en van stijfheid van de
schouder'. Anno 2012 is het duidelijk geworden dat de
functie van de kinesitherapeut veel meer inhoudt dan
bovenstaande.
Chirurgische en toxische borstkankerbehandelingen zijn positief
geëvolueerd in de afgelopen decennia, waardoor de mortaliteit
significant gedaald is. Mede hierdoor is de levenskwaliteit van
het toenemende aantal borstkankeroverlevers een hot topic
geworden en zijn lymfatische- en neuromusculoskeletale neveneffecten ten gevolge van de behandeling van borstkanker goed
gedocumenteerd. Desondanks zijn er met de evolutie van de
behandelingstechnieken, nieuwe complicaties en nieuwe risicofactoren voor behandelingsgerelateerde morbiditeit ontstaan.1
Met de introductie van de borstsparende behandeling is het
borstkanker gerelateerd lymfoedeem van de behandelde borst
ontstaan. Subjectieve klachten aan de behandelde borst zijn
zwelling, peau d’orange, zwaartegevoel, roodheid en pijn.
De incidentie van borstoedeem, tot 5 jaar na de operatie, met
een opvallende piek na de radiotherapie, bedraagt 75.5% en het
heeft een significant negatieve invloed op de levenskwaliteit.2
Aangezien er geen objectieve diagnostische methode bestond
voor borstoedeem, hebben we hiervoor een nieuwe en unieke
techniek ontwikkeld met ultrageluid elastografie om de diagnose
van het borstoedeem objectief te kunnen stellen en de evolutie
ervan op te volgen voor, tijdens en na de kinesitherapeutische
behandeling.3 Door deze resultaten kan voortaan ook de behandeling van borstoedeem goedgekeurd worden door de mutualiteiten voor een E-pathologie, zonder een verschil van 10% in
volume tussen beide armen.
Anderzijds is dankzij de introductie van de sentinelklierprocedure
het risico op borstkanker gerelateerd lymfoedeem van de arm
gedaald, maar spijtig genoeg blijft het een en invaliderende
complicatie van een borstkankerbehandeling. Desondanks,
bestaat er in het wetenschappelijke onderzoek en de klinische
praktijk nog steeds geen consensus over standaardisering van
meetinstrumenten en diagnostische criteria voor borstkanker
gerelateerd lymfoedeem van de extremiteiten. De Borstkliniek
van het UZ Brussel heeft daarop ingespeeld door het gebruik van
de Perometer, een infrarode opto-elektronischevolumeter, die de
meest betrouwbare, valide en accurate
24
methode is om snel en efficiënt volumes en omtrekken van
extremiteiten te meten (figuur 1). De aankoop van dit toestel
kwam er na een onderzoek waarbij het nieuwe toestel vergeleken
werd met de waterverplaatsingsmethode en de berekeningen
met de lintmeter en er als beste uitkwam.4 Voortaan gebeuren
armvolumemetingen voor de mutualiteit en verzekering dus heel
snel en probleemloos in de Borstkliniek van het UZ Brussel.
Doorheen de evolutie van de borstkankerchirurgie, is de kans op
scapula alata, het axillair web syndroom, sensibiliteitsstoornissen
en chirurgisch gecreëerde belastingsasymmetrie van het bovenlichaam (figuur 2) echter blijven bestaan en wordt noodzakelijk
onderzoek hiernaar gevoerd in de Borstkliniek van het UZ Brussel.5-6
In het algemeen heeft de huidige trend naar minder invasieve
chirurgie ter behandeling van borstkanker, het risico op
schouder-arm morbiditeit verminderd.
Adjuvante radiotherapie bij de behandeling van borstkanker is
eveneens geëvolueerd en blijft evolueren naar minder agressieve
technieken. Meer doelgerichte bestraling, waardoor het
omringende gezonde weefsel (risico-organen, maar ook
bijvoorbeeld het lymfestelsel) zoveel mogelijk gespaard wordt,
draagt ook bij aan verminderde schouder-arm morbiditeit. Uit
onderzoek van het Oncologisch Centrum van het UZ Brussel,
hebben we kunnen concluderen dat één van de recentste
ontwikkelingen in de radiotherapeutische technieken, namelijk
hypofractinatie helicale tomotherapie (image-guide intensity
modulated radiation therapy), geen hogere incidentie schouderarm morbiditeit veroorzaakt in vergelijking met conventionele
post chirurgische radiotherapie, hoewel verder onderzoek met
langere opvolging in dit stadium nog noodzakelijk is.7
Met de introductie van adjuvante taxanen in het UZ Brussel
in 2007, werd er een hogere incidentie borstkankergerelateerd
lymfoedeem van de arm aan de aangedane zijde vastgesteld.8
Dit waarschuwt voor een nauwere opvolging van deze patiënten
door de kinesitherapeut. Fundamenteel onderzoek wordt
opgestart in het Oncologisch Centrum van het UZ Brussel, in
samenwerking met het laboratorium van Prof. dr. P. Lievens,
vakgroep KINE van de VUB, om de biochemische mechanismen
hiervan te achterhalen.
Hormonale therapie draagt ook bij aan een hogere incidentie
musculoskeletale stoornissen, zoals arthralgie en myopathie.9
Klinisch onderzoek wordt opgestart in het Oncologisch Centrum
van het UZ Brussel in samenwerking met de vakgroep KINE van
de VUB, om de invloed van hormonale behandeling op schouderarm morbiditeit te achterhalen. Onderzoek naar effectiviteit en
sensitiviteit van 5 jaar en 10 jaar hormonale behandeling worden
momenteel onderzocht in het Oncologisch Centrum van het
UZ Brussel in het kader van de SOLE studie.
Uit wetenschappelijk onderzoek van de Borstkliniek van het
UZ Brussel is dus gebleken dat de innovatieve chirurgische en
toxische behandelingen van borstkanker, lymfatische en
neuromusculoskeletale stoornissen kunnen veroorzaken aan
de behandelde zijde, maar ook aan de contralaterale zijde.9
Daarom bestaat er sinds 2005 een consultatie ‘Lymfoedeem’ in
de borstkliniek van het UZ Brussel, die ondertussen uitgegroeid
is tot een gespecialiseerde consultatie ‘Oedeem’, waar niet enkel
borstkankergerelateerde lymfoedemen van de arm, maar ook
andere oedemen, zoals post irradiatie oedeem na melanomen,
vasculair oedeem, borstoedeem, congenitale oedemen, oedeem
na plastische heelkunde, lipoedemen, subjectieve oedemen en
dergelijke meer onderzocht, (preventief en curatief) behandeld
en opgevolgd worden door een multidisciplinair team.
behandelingsmethoden recent uitgebreid met de nieuwe Coban
compressietherapie van 3M (www.3M.nl/gezondheidszorg) en
de Caroskin SilWrap Therapie van Tricolast (www.caroskin.com),
waardoor de range of motion van de gebandageerde segmenten
vergroot en de levenskwaliteit van de patiënten verhoogt. Voor
het aanmeten van steunmouwen werken we samen met
Tricolast, omwille van hun huidvriendelijk materiaal en
custom-made service. Daarnaast werd recent de toepassing van
lymftaping (www.fysionair.com) onderzocht op gezonde
proefpersonen en ondertussen al toegepast bij onze patiënten.
De bij- en nascholingen van ons multidisciplinair team zijn
talrijk, maar we doen alles in functie van een betere zorg voor
onze patiënten.
Onze kennis en werkwijze van de consultatie wordt minstens
jaarlijks multidisciplinair geüpdatet door de werkgroep
‘Richtlijnen Borstkanker van het UZ Brussel’, maar ook door het
actief lidmaatschap van de European Society of Lymphology en
het Belgian Lymphatic Framework. Hierdoor zijn onze
Figuur 2: Chirurgisch gecreëerde belastingsasymmetrie van het bovenlichaam
Referenties
1.
2.
3.
Figuur 1: Perometer
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Adriaenssens N. ISBN: 9789057181344,
VUBPRESS Silhouet, Maldegem, 2012, 320 pagina’s.
Adriaenssens N, et al. Lymphology 2012;0024-7766.
Adriaenssens N, et al. Radiology and Oncology 2012;46:
in press.
Adriaenssens N.et al. Lymphology, accepted for publication
February 2012.
Adriaenssens N, et al. World Journal of Surgical Oncology
2012;10(1):86.
Adriaenssens N, et al. Under review at Physiotherapy.
Adriaenssens N, et al. JBH 2012;8(2):68-75.
Fontaine C, et al. The European Journal of Lymphology and
related problems 2011;22(64):20-24.
Adriaenssens N, et. Breast Cancer 2012;6:79-93.
25
Mindfulness en borstkanker
Mevr. Ineke Van Mulders, prof. Chris Schotte
Borstkliniek UZ Brussel, Dienst Klinische Psychologie UZ Brussel
ulders
e Van M
ek
Mevr. In
Geconfronteerd worden met (borst)kanker is een ingrijpende
ervaring die meestal gepaard gaat met intense emoties en
psychosociale stress. De diagnose krijgen van kanker is
vanwege het levensbedreigende karakter van de ziekte een
traumatisch gebeuren dat een crisisperiode in het leven
inleidt, zowel voor de patiënt als zijn familie. Het verdict
‘kanker’ brengt de dood plots heel dichtbij en triggert sterke
gevoelens van angst, spanning, ongeloof, onmacht,
opstandigheid, leven tussen hoop en vrees.
oorspronkelijk ontwikkeld is door Jon Kabat-Zinn, arts-moleculair
bioloog aan het Universitair Medisch Centrum te Massachusetts
(1979), specifiek voor patiënten met chronische pijn en andere
lichamelijke klachten. Het programma, dat in Vlaanderen door
psychiater Edel Maex geïntroduceerd werd, is een unieke
synthese van in oosterse tradities gewortelde meditatietechnieken
en yoga, en westerse medische en gezondheidspsychologie. Het
bestaat uit 8 wekelijkse groepssessies, die progressief didactisch
opgebouwd zijn.
Je kunt de golven niet tegenhouden, maar
je kunt wel leren surfen (Jon Kabat-Zinn)
In talrijke wetenschappelijke studies en meta-analyses werd
aangetoond dat MBSR een positieve invloed heeft op diverse
gezondheidsparameters, o.m. emotioneel welbevinden, stressbeleving, kwaliteit van leven, en symptomen zoals pijn, slaapstoornissen en vermoeidheid. Positieve effecten van mindfulness
training werden eveneens vastgesteld op niveau van hersenstructuren die aandachtsfuncties en emotieregulatie mediëren,
en op biologische processen die te maken hebben met stress
en immuniteit. Deze studies leidden tot een proliferatie van
Mindfulness-Based Interventies (MBI) in de gezondheidszorg
wereldwijd.
Na een heelkundige ingreep is er de confrontatie met het
geschonden lichaam, het litteken, hetgeen vraagt om aanpassing
en verwerking. Radio- en chemotherapie kunnen emotioneel een
zware tol eisen. Lichamelijke bijwerkingen en de verenging van
het dagelijks leven en het toekomstperspectief werken demoraliserend. Patiënten kunnen gevoelens van onmacht, eenzaamheid,
frustratie ervaren bij het gevoel dat hun leven tijdelijk on hold
staat terwijl rondom hen alles en iedereen gewoon doorgaat.
Voor veel mensen is het na behandeling niet evident om de draad
weer op te nemen.
De gevolgen van kanker vergen dus veel van het aanpassings- en
verwerkingsvermogen. Vaak slagen mensen erin op eigen kracht,
en met steun van hun omgeving, dit aanpassingsproces door te
maken en hun leven weer op te nemen. Een aanzienlijk aantal
patiënten ervaart echter problemen om de gevolgen van kanker
in hun leven te integreren: 20 à 30% ontwikkelt 1 à 2 jaar na de
diagnose nog psychische klachten.
Tegenwoordig voorziet de overheid, binnen het kader van het
Kankerplan, in professionele psychosociale ondersteuning door
psychologen en sociaal werkers. Daarnaast vinden heel wat
mensen baat bij aanvullende behandelingen om hun stress te
verlichten en de kwaliteit van hun leven te verhogen. Een complementair zorgprogramma dat de laatste jaren in de belangstelling staat is Mindfulness training.
In de Borstkliniek van het UZ Brussel wordt sinds 2010 met
subsidies van het Kankerplan ‘Mindfulness training’ aangeboden
aan patiënten en hun naasten als extra ondersteuning in het
leven met de gevolgen van (borst)kanker. Het doel van dit
gestructureerde groepsprogramma is vaardigheden aan te leren
om beter om te gaan met de stress, fysieke klachten, moeilijke emoties en gedachten, die onvermijdelijk gepaard gaan
met een ziekte als kanker. Ons programma is gebaseerd op de
‘Mindfulness-Based Stress Reduction’ (MBSR) training zoals die
26
Wat is mindfulness?
Mindfulness verwijst naar een praktijk van aandachttraining
die geworteld is in een meditatietechniek. Het houdt in dat de
aandacht gericht wordt op je ervaring in het huidige moment,
waarbij je op een open, milde, niet-oordelende wijze observeert
wat er omgaat. Zodoende breid je je bewustzijn uit van wat er
gaande is, innerlijk en rondom je. Je merkt én de prettige én de
onaangename of moeilijke ervaringen op. Door open en oordeelvrije aandacht te geven aan wat er in het moment gebeurt, krijg
je zicht op een vollediger plaatje en geef je jezelf de kans om er
zo adequaat mogelijk mee om te gaan. Door er meer bewust bij
te zijn leer je je eigen stressreacties en gedrags- en denkpatronen kennen en herkennen, en kan je bijsturen indien nodig. Je
krijgt zicht op de cascade van lichamelijke sensaties, gedachten
en gevoelens in stressvolle en emotionele situaties. Je leert
gedachten en emoties zien als ‘voorbijgaande gebeurtenissen in
de geest’ die niet noodzakelijk gelijk zijn aan de realiteit, wat
vaak helpt wanneer zorgen, angst of andere sterke emoties de
aandacht gijzelen.
Mindfulness is een vorm van mentale training en absoluut geen
vreemde, alternatieve, zweverige of religieuze praktijk. Het is
ook geen relaxatietherapie; het doel is niet het streven naar een
ontspannen toestand of je terugtrekken uit de realiteit.
Mindfulness gaat integendeel over meer aanwezig zijn bij wat
zich hier en nu in je leven voordoet.
Prof. C
hris Sc
Mindfulness betekent dus niet passief de dingen over je laten
gaan. Het is een actief, intentioneel proces waarbij je telkens
opnieuw de aandacht brengt bij het hier en nu, je openstelt voor
de volledige waaier van ervaringen, zowel de positieve,
angename aspecten als de moeilijke, de pijn, de angst.
Het moeilijke leren erkennen zonder je erdoor te laten in beslag
nemen en tegelijk het prettige niet uit het oog verliezen.
Mindfulness is telkens opnieuw je aandacht open maken,
verruimen.
Mindfulness betekent zeker ook met mildheid, zorgzaamheid,
compassie omgaan met pijnlijke ervaringen, emoties, een ziek of
gekwetst lichaam, …. Het gaat om vriendschap sluiten met de
dingen zoals ze zijn, in de eerste plaats jezelf. Telkens weer de
neiging tot kritisch (ver)oordelen opmerken en vervangen door
mildheid en mededogen. Mindfulness is geen egoïstische praktijk.
De vriendelijke, zorgzame aandacht die we cultiveren dringt
door in de manier waarop we ons verhouden tot alles wat er in
ons leven toe doet: onszelf, ons lichaam, onze dierbaren, onze
medemensen, ons milieu ….
Mindfulness en (borst)kanker
De toepassing van mindfulness bij kanker is bedoeld als
complementair zelfzorgprogramma: het biedt patiënten een
methode om een actieve rol op te nemen in hun stressmanagement, emotieregulatie en coping met lichamelijke klachten.
Wat maakt mindfulness bijzonder geschikt voor de thema’s en
problemen waar kankerpatiënten mee kampen? Mindfulness
promoot een specifieke en constructieve benadering van
moeilijke ervaringen, nl. open aandacht en acceptatie. Dit heeft
een paradoxaal effect: door verontrustende gedachten, angsten,
pijnlijke sensaties e.d. milde aandacht te geven en te erkennen
voor wat ze zijn (i.p.v. ze te negeren of onderdrukken), zullen ze
vanzelf verzachten of worden ze tenminste niet verder gevoed,
en zijn ze minder overheersend in de geest.
De MBSR training is een evindence-based interventie:
de wetenschappelijke publicaties naar het effect van mindfulness
bij kanker zijn de laatste jaren exponentieel toegenomen.
Meta-analyses wijzen steeds weer op positieve effecten op
o.a. stemming en distress (angst, depressie, angst voor herval),
levenskwaliteit, coping, stress, immuniteit, slaap, vermoeidheid.
In eigen onderzoek – gebaseerd op een niet-gecontroleerd
pre-post interventie design – bij 37 patiënten met een diagnose
van borstkanker die deelnamen aan de 8-weken MBSR training,
noteerden we gunstige effecten op depressieve gevoelens,
stressbeleving, coping met kanker en levenskwaliteit.
De deelnemers kennen tevens een hoge waardering toe aan de
training.
hotte
Nieuw project in de steigers
Het klassieke MBSR 8-weken programma blijkt voor de meeste
patiënten tijdens de periode van medische behandelingen zoals
chemotherapie te intensief en inhoudelijk minder geschikt om te
volgen. Daarom wordt met steun van het Kankerplan een nieuwe
aangepaste mindfulness interventie ontwikkeld als ondersteuning voor patiënten in de initiële periode van medische
behandeling.
Het mindfulness programma in de
Borstkliniek en het Oncologisch
Centrum van het UZ Brussel
•
•
•
•
•
•
•
Voor patiënten met (borst)kanker en hun naasten
Gestructureerd groepsprogramma
(max 10 deelnemers)
8 wekelijkse sessies van 2,5 uren
Geen praatgroep, therapie of cursus, wel een
training waarin oefenen centraal staat
Het echte leerproces gebeurt thuis: wie deelneemt,
verbindt zich ertoe dagelijks ong. een uur te oefenen
m.b.v. een werkboek en cd’s.
Vooral geschikt voor de periode na medische
behandeling, als ondersteuning bij herstel en
reïntegratie
Info en inschrijven: [email protected]
of 02 476 36 68
27
'Oncology Research Centre' corner
erkerken
rin Vand
Prof. Ka
In deze rubriek licht één van de onderzoeksgroepen van het
ORC (Oncology Reseaerch center) hun werkzaamheden toe:
Onderzoeksgroep 'Hematologie en Immunologie'
Het fundamenteel wetenschappelijk onderzoek in de
onderzoeksgroep 'Hematologie en Immunologie (HEIM)' aan
de VUB richt zich reeds 30 jaar op de pathobiologie van
multiple myeloma. Multiple myeloma is een B-cel maligniteit,
biologisch gekarakteriseeerd door de groei van de myelomacellen in het beenmerg, waar de cellen zeer sterk interageren
met verschillende celtypes in de locale micro-omgeving. Dit
leidt enerzijds tot de overleving en groei van de tumorcellen en anderzijds tot de bescherming tegen chemotherapie-geïnduceerde celdood en tot verandering van de
micro-omgeving door osteolyse en angiogenese. Klinisch
reflecteert deze interactie met de micro-omgeving tot
ontwikkeling van resistentie tegen bestaande chemotherapie
(vooral in refractaire fase) en ontwikkeling van osteolyse,
gepaard gaande met botpijn en pathologische fracturen.
Verschillende gepubliceerde of nog lopende studies zijn gericht
op het identificeren en karakteriseren van de 'kanker stamcel' in
myeloom. Een exacte identificatie van deze stamcel zou kunnen
leiden tot de ontwikkeling van een zeer gerichte therapie om
deze cel specifiek uit te schakelen (en zo resistentie te overkomen) en zo ook ziekteherval bij de patiënten te vermijden.
In verschillende projecten werd in het verleden nagagaan
waarom de myeloomcellen specifiek naar het beenmerg gaan
(homing) en welke moleculen hiervoor verantwoordelijk zijn.
Eens in het beenmerg moduleren de myeloomcellen op hun beurt
deze omgeving. Een voorbeeld hiervan is het induceren van de
typische myeloom botziekte door het activeren van de osteoclasten en anderzijds het onderdrukken van de osteoblasten.
Een ander voorbeeld is de aanmaak van nieuwe bloedvaten die
de aanvoer van zuurstof en nutriënten bevorderen (een proces
dat angiogenese genoemd wordt). In de andere richting gaat de
beenmerg micro-omgeving de myelomacellen steunen in hun
overleving en groei. Hierbij wordt onderzocht welke interacties
verantwoordelijk zijn en hoe deze gereguleerd zijn (vooral onderzoek rond epigenetische regulatie).
28
Meer recent werd ook onderzoek gestart naar het gebruik van
mesenchymale stamcellen voor experimentele stamceltherapie
bij myeloompatiënten. Deze stamcellen kunnen uit beenmerg
afgezonderd worden en beschikken over de eigenschap in
verschillende celtypes te kunnen differentiëren waaronder
osteoblasten. Er wordt onderzocht of deze stamcellen in staat
zijn te migreren naar plaatsen in het beenmerg waar myeloomcellen gelokaliseerd zijn en ook kunnen bijdragen tot het
afremmen of corrigeren van de tumor-geïnduceerde botafbraak.
Het uiteindelijk doel van de verschillende projecten is om nieuwe
doelwitten te vinden die kunnen gebruikt worden voor het
ontwikkelen van nieuwe therapieën en het verbeteren van de
huidige therapieën. Om dit te onderzoeken heeft onze onderzoeksgroep enerzijds humane myeloma cellijnen en biologische
stalen van patiënten ter beschikking en anderzijds hebben we
een uniek muizenmodel dat de ziekte zeer sterk nabootst. Dit
muizenmodel biedt het grote voordeel dat er continu biologisch
materiaal beschikbaar is, maar vooral dat het gebruikt kan
worden in preklinisch onderzoek. In dit laatste worden myeloma
dragende muizen behandeld met verschillende therapieën (die
ofwel zelf ontwikkeld zijn, ofwel ontwikkeld zijn in biotechnologische of farmaceutische bedrijven). Na behandeling wordt er
gekeken of de dieren minder tumor ontwikkeld hebben en of dit
ook leidt tot een significante overleving. Deze onderzoeken zijn
reeds gebeurd in samenwerking met verschillende Belgische en
internationale bedrijven. Wanneer positieve resultaten gevonden
worden, kunnen deze therapieën verder geëvalueerd worden in
klinische studies om de efficiëntie in de behandeling van
myeloompatiënten verder te bewijzen.
Het onderzoek binnen ons centrum gebeurt in samenwerking
met verschillende groepen in binnen – en buitenland. De
financiering van dit onderzoek gebeurt door zowel Belgische
fondsen (VUB, FWO-Vlaanderen, Stichting tegen Kanker, …) als
internationale fondsen (EU, Association for International Cancer
Research, Multiple Myeloma Research Foundation-USA,
International Myeloma Foundation).
Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC)
Na de diagnosestelling d.m.v. beeldvormende technieken en
histologisch onderzoek wordt een behandelingsplan voor
de patiënt voorgesteld. In het UZ Brussel wordt dit
behandelingsplan besproken in een zogenaamd
‘multidisciplinair oncologisch consult (MOC)’.
Dat is een overleg tussen specialisten uit verschillende disciplines.
Bij dit overleg zijn minstens de orgaanspecialist, chirurg, radiotherapeut, medisch oncoloog betrokken en vaak ook de diagnostische specialiteiten. Samen staan zij in voor het voorstellen
van de meest aangewezen behandeling in een specifieke situatie.
Ook de huisarts kan het multidisciplinair oncologisch consult
bijwonen. Dit is immers voorzien in het Koninklijk Besluit van 21
maart 2003 dat de normen bepaalt waaraan het zorgprogramma
oncologie moet voldoen om erkend te worden.
Het MOC-besluit wordt via Medibridge elektronisch
verzonden naar de huisarts of indien gewenst met de
gewone post. Huisartsen kunnen ook patiënten aanmelden
voor de verschillende MOC-besprekingen. Dit kan gebeuren via
het telefoonnummer 02 477 61 45 (Sven D’haese)
of 02 477 61 46 (Marleen Van Roy).
MOC-vergaderingen
MOC - senologie
Iedere donderdag om 11 uur
Coördinator: prof. Jan Lamote
MOC - schildklier
Iedere donderdag om 11.30 uur
Coördinator: prof. Brigitte Velkeniers
MOC vergadering - pneumologie
Om de 2 weken, dinsdag om 17 uur
Coördinator: dr. Marc Meysman
MOC - hematologie
Iedere woensdag om 9 uur
Coördinator: prof. Rik Schots
MOC - pediatrie
Maandelijks, vrijdag om 11.30 uur
Coördinator: prof. An Van Damme
MOC - dermatologie
Om de 2 weken, woensdag om 13.45 uur
Coördinator: dr. Arlette De Coninck
MOC - KNO
Iedere donderdag om 13 uur
Coördinator: prof. Olaf Michel
MOC - gynaecologie
Iedere woensdag om 13.30 uur
Coördinator: dr. Philippe De Sutter
MOC - neuro-oncologie
Iedere donderdag om 8.30 uur
Coördinator: prof. Bart Neyns
MOC - digestieve oncologie
Iedere vrijdag om 16 uur
Coördinator: prof. Mark De Ridder
MOC - urologie
Iedere maandag om 13.30 uur
Coördinator: prof. Dirk Michielsen
MOC - oncologie
Iedere vrijdag om 15.30 uur
Coördinator: prof Jacques De Grève
29
Borstkliniek
Afspraak Borstkliniek
02 477 60 15
Secretariaat Borstkliniek
Mevr. Carine Schollaert
02 477 62 75
Secretariaat prof. Jan Lamote
Mevr. Patricia Van Onsem
02 477 56 56
Borstkanker: het multidisciplinair team
Borstheelkunde
Prof. dr. Jan Lamote
[email protected]
02 477 60 12
Dr. Guy Verfaillie
[email protected]
Dr. Marian Vanhoeij
[email protected]
Dr. Michele Leunen
[email protected]
Radiotherapie
Dr. Mia Voordeckers
[email protected]
02 477 60 41
Dr. Hilde Van Parijs
[email protected]
Prof. dr. Mark De Ridder
[email protected]
Medische Oncologie
Dr. Christel Fontaine
[email protected]
02 477 60 40
Dr. Lore Decoster
[email protected]
Prof. dr. Jacques De Grève
Jacques.DeGrè[email protected]
Prof. dr. Moustapha Hamdi
Dr. Bert Vanmierlo
[email protected]
[email protected]
Dr. Wim Van Hecke
[email protected]
Dr. Marie Chintinne
[email protected]
Prof. dr. Anne Hoorens
[email protected]
Dr. Catherine Breucq
[email protected]
Dr. Ann Schiettecatte
[email protected]
Dr. Jan Jonckheere
[email protected]
Prof. dr. Johan De Mey
[email protected]
Borstverpleegkundigen
Mevr. Magda Boels
[email protected]
02 477 60 15
Mevr. Viviane Janssens
[email protected]
Mevr. Claudia Housen
[email protected]
Hoofdverpleegkundige VP41
Mevr. Annick Luppens
[email protected]
Kinesitherapie
Prof. dr. Pierre Lievens
[email protected]
02 477 48 84
Prof. dr. Nele Adriaenssens
[email protected]
Psychologe
Mevr. Ineke Van Mulders
[email protected]
Plastische en Reconstructieve
Heelkunde
Anatomopathologie
Medische Beeldvorming
02 477 77 41
30
Familiale Kankerkliniek
Afspraak Familiale Kanker
078 100 014
Email: [email protected]
Coördinator
Prof. dr. Jacques De Grève
Jacques.DeGrè[email protected]
Counseling
Prof. dr. Maryse Bonduelle
[email protected]
Moleculaire Oncologie
Dr. Sci. Erik Teugels
[email protected]
Anatomo-pathologie
Prof. dr. Anne Hoorens
[email protected]
Gynaecologische Oncologie AZM
Prof. dr. Amin Makar
[email protected]
Gynaecologische Oncologie UZB
Prof. dr. Philippe De Sutter
[email protected]
Heelkunde
Dr. Marian Vanhoeij
[email protected]
Medische Oncologie
Prof. dr. Bart Neyns
[email protected]
Kinesitherapie
Prof. dr. Pierre Lievens
[email protected]
Gastroenterologie
dr. Alexandra Sermeus
[email protected]
Psychologe
Plastische en reconstructieve
heelkunde
Mevr. Sabien Bauwens
[email protected]
Prof. dr. Moustapha Hamdi
[email protected]
Onco-psychologie
Mevr. Sabien Bauwens
Mevr. Ineke Van Mulders
[email protected]
[email protected]
31
Multidisciplinair oncologisch handboek
In het kader van de wetgeving op de oncologische
zorgprogramma's moet een ziekenhuis om erkend te worden
en te blijven, beschikken over een kwaliteitshandboek dat
richtlijnen bevat over de diagnosestelling, behandeling en opvolging van patiënten. Deze richtlijnen werden opgesteld door
multidisciplinair samengestelde werkgroepen.
Ze worden op geregelde basis aangepast aan de meest recente
evidentie. De richtlijnen van het Oncologisch Centrum kunnen
ingekeken worden op de UZ Brussel website via deze link
http://www.uzbrussel.be/u/view/nl/172051-Richtlijnen.html
Bericht: Elektronische toegang voor huisartsen
Huisartsen kunnen toegang hebben tot het Klinisch Werkstation via het portaal AMIS. Hiervoor dient de huisarts zich te registreren via
http://www.uzbrussel.be/u/view/nl/135644-AMIS.html
Na registratie heeft de huisarts toegang tot de informatie van ‘zijn’ patiënten. Hiermee bedoelen we dat hij enkel aan de
patiëntengegevens kan van patiënten waarbij hij als ‘behandelend geneesheer’ ingebracht is in het KWS.
32
Doctoraatsthesissen in de oncologie
(Vrije Universiteit Brussel)
Naam:
Titel:
Datum:
Promotor:
Co-promotor:
Xu Song
Biological properties of mesenchymal stem cells in the multiple myeloma tumor microenvironment
13 september 2012
Prof. Ivan Van Riet
Prof. Karin Vanderkerken
Naam:
Titel:
Datum:
Promotor:
Co-promotor:
Sabine Allard
Feasibility, safety and immunogenicity of a dendritic cell-based immunotherapeutic approach in HIV-1-infected patients
17 september 2012
Prof. Kris Thielemans
Prof. Joeri Aerts
Naam:
Titel:
Datum:
Promotor:
Co-promotor:
Gang Chen
New strategies of targeting the Epidermal Growth Factor Receptor in non-small cell lung cancer cells to overcome
Tyrosine Kinase Inhibitors resistance.
10 oktober 2012
Prof. J. De Grève
Prof. P. Kronenberger, dr. E. Teugels
Naam:
Titel:
Datum:
Promotor:
Co-promotor:
Shasha Lv
PhD thesis: Role of molecular alterations in targeted therapies of patients with recurrent glioma.
10 oktober 2012
Prof. J. De Grève
Prof. B. Neyns, dr. E. Teugels
33
Seminars in oncology
Oktober 2012 - Februari 2013
Dinsdag: 17.00 - 18.00 uur
Oncologisch Centrum UZ Brussel, niveau -1
Seminarielokaal Prof. W. Smets
Laarbeeklaan 101
1090 Brussel
23/10/2012
Clinical trials: new proposals & update
06/11/2012
Research in the Radiotherapy department: an overview
Mark De Ridder
15/11/2012
Exploring the rectal cancer transcriptome to predict radiosensitivity
(12.30 - 13.30 u.)
Enzo Medico (Institute for Cancer Research and Treatment, Torino (Italy))
04/12/2012
New perspectives in the medical treatment of metastatic castrate resistant prostate cancer
Dennis Schallier (UZ Brussel, VUB)
11/12/2012
Small airways function in breast cancer patients before and after radiotherapy
Sylvia Verbanck
18/12/2012
Clinical trials: new proposals & update
08/01/2013
Frameless radiosurgery: less invasive, more accurate
Thierry Gevaert
15/01/2013
Vero: experience with Dynamic Tracking
Tom Depuydt, Kenneth Poels
22/01/2013
The use of molecular imaging in evaluating drug efficacy
Patrick Flamen (Institut Jules Bordet, Brussels)
29/01/2013
Clinical trials: new proposals & update
05/02/2013
Neo-adjuvant treatment of esophageal cancer
Benedikt Engels, David Van Brummelen
19/02/2013
Innovations in radiotherapy for non-small cell lung cancer
Christine Collen
26/02/2013
Clinical trials: new proposals & update
Navormingsverantwoordelijke: Prof. dr. Mark De Ridder
Accreditatie werd aangevraagd
34
Seminars in oncology
March 2013 - June 2013
Dinsdag: 16.00 - 17.00 uur
Oncologisch Centrum UZ Brussel, niveau -1
Seminarielokaal Prof. W. Smets
Laarbeeklaan 101
1090 Brussel
05/03/2013
Pain management
Milica Matic
12/03/2013
Frailty in the geriatric oncology patient
Katrien Van Puyvelde
19/03/2013
Challenges, development and prognosis of European oncology: how far can we go? (Ethics & Economy)
Guy Storme
26/03/2013
Clinical trials: new proposals & update
16/04/2013
Implementation of personalized treatments: opportunities and hurdles (Ethics & Economy)
Jacques De Grève
30/04/2013
Clinical trials: new proposals & update
07/05/2013
Radiotherapy for breast cancer: comparison of different techniques
Hilde Van Parijs, Truus Reynders
14/05/2013
Linking tumor immunity to radioresponse through the L-arginine metabolism
Wim Leonard
21/05/2013
Dendritic cell vaccination in multiple myeloma
Karel Fostier
28/05/2013
Clinical trials: new proposals & update
04/06/2013
Renaissance of X-ray brachytherapy
Femke Steenbeke, Mark De Ridder
11/06/2013
Postoperative complications in rectal cancer
Georges Delvaux
25/06/2013
Clinical trials: new proposals & update
Navormingsverantwoordelijke: Prof. dr. Mark De Ridder
Accreditatie werd aangevraagd
35
Colofon
Deze nieuwsbrief is een realisatie van het oncologisch centrum ondersteund door de dienst communicatie van het UZ Brussel.
Verantwoordelijke uitgever: Jacques De Grève, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel.
December 2012
Voor overname van artikels: contacteer voorafgaand de auteur.
36