Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk

Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Algemeen
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19JUN-02
VIJFJAARSOVERLEVING
Vijf jaars overleving endometriumcarcinoomi
Stadium
I
II
III
IV
patiënten
8603
1650
1181
399
Overleving
86%
66%
44%
16%
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Algemeen
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 08-0702
ABNORMAAL POSTMENOPAUZAAL VAGINAAL BLOEDVERLIES
Abnormaal postmenopauzaal vaginaal bloedverlies kan worden gedefinieerd als abnormaal
vaginaal bloedverlies, optredend tenminste één jaar na de menopauze. De menopauze wordt
gedefinieerd als het tijdstip van de laatste vaginale bloeding als gevolg van periodieke
beïnvloeding van het endometrium door endogene ovariële hormonen. De natuurlijke menopauze
kan slechts retrospectief worden vastgesteld na een amenorroeduur van 12 maanden. Onder
normaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze wordt een onttrekkingsbloeding door
progestativa verstaan in het kader van een behandeling met oestrogenen.
De kans op postmenopauzaal bloedverlies neemt af met de leeftijd, terwijl de kans op
endometriumcarcinoom bij vrouwen met deze klacht juist toeneemt.
Differentieel diagnostisch komen in eerste instantie benigne oorzaken van postmenopauzaal
bloedverlies in aanmerking, maar ook andere maligne tumoren kunnen postmenopauzaal
bloedverlies veroorzaken: cervixcarcinoom, vulva- en vaginacarcinoom, ovarium en
tubacarcinoom. De bevindingen van een drietal Nederlandse publicatiesii,iii,iv waarin (cumulatief)
476 postmenopauzale vrouwen met abnormaal vaginaal bloedverlies hysteroscopisch werden
onderzocht en bij wie tevens materiaal voor histologisch onderzoek werd afgenomen, zijn
weergegeven in tabel 1.
Tabel 1
Cumulatieve bevindingen in 3 Nederlandse studies, waarin na hysteroscopie histologisch
onderzoek van het endometrium werd verricht bij postmenopauzale vrouwen met vaginaal
bloedverlies.
endometrium
n
%
normaal of inactief
247
51,9
endometritis
1
0,2
endocerv.poliep
29
6,1
endometriumpoliep
101
21,2
(submukeus) myoom
18
3,8
hyperplasie
18
3,8
atypische hyperplasie
17
3,6
endometriumcarcinoom
43
9,0
cervixcarcinoom
1
0,2
carcinosarcoom
1
0,2
476
100
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Algemeen
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
GENETISCHE PATRONEN
Het type II Lynch syndroom (erfelijk nonpoliposis colorectaal kankersyndroom, HNPCC)
predisponeert tot endometriumcarcinoom, zowel als mamma- ovarium- en coloncarcinoom. In
families met hereditair nonpolyposis colorectaal carcinoom is endometriumcarcinoom de meest
voorkomende vorm van kanker buiten het colon. De mediane leeftijd waarop
endometriumcarcinoom optreedt ligt bij deze patiënten rond 45 jaar. Tot de leeftijd van 70 jaar is
de incidentie bij vrouwen uit HNPCC families 30 à 50%, terwijl dit in de gehele populatie 3% is.
Vooralsnog worden alleen vrouwen uit dergelijke families als risicodraagsters voor
endometriumcarcinoom beschouwd waarin ook daadwerkelijk endometriumcarcinoom is
waargenomen en bewezen gendraagsters.
Wanneer endometriumcarcinoom wordt geconstateerd bij een patiënt met in de familie
endometriumcarcinoom, coloncarcinoom of een urotheelcelcarcinoom kan erfelijkheidsonderzoek
overwogen worden. Hetzelfde geldt voor een hyperplasie met atypie en endometriumcarcinoom
onder de 50 jaar.
Bijlage bij richtlijn endometriumcarcinoom, hoofdstuk Algemeen
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0702
ENDOMETRIUMHYPERPLASIE
Hyperplasia glandularis cystica, eenvoudige glandulaire hyperplasie (cave oestrogenenproducerende tumor) en uterusslijmvliespoliepen zijn geen voorstadia van het
endometriumcarcinoom, maar komen nogal eens samen voor met een adenocarcinoom van het
corpus uteri. Het is onbekend of alle invasieve laesies voorafgegaan worden door pre-invasieve
laesies.
De incidentie van endometriumhyperplasie is niet met zekerheid bekend, maar wordt geschat op
5.000-5.500 nieuwe gevallen per jaar. In 2% van alle hyperplasieën van het endometrium is
cytonucleaire en/of architectonische atypie (premaligne) aanwezig, welke soms moeilijk te
onderscheiden is van een goed gedifferentieerd carcinoom.
Endometriumhyperplasie ontstaat ten gevolge van een ononderbroken stimulatie door endogene of
exogene oestrogenen. Histologisch wordt een hyperplasie gekenmerkt door een abnormale
toename van het volume van het endometrium en veranderingen in vorm en rangschikking van de
klierbuisjes. Er is sprake van een hyperplasie als de klierbuisstroma ratio ongeveer 3:1 is, in het
voordeel van de klierbuizen. Bij endometrium in late proliferatie fase of secretiefase is deze ratio ook
3:1, maar dan wordt uiteraard niet van hyperplasie gesproken. Meestal bestaat ook een proliferatie
van het stroma.
Er zijn twee vormen van hyperplasie te onderscheiden: de simpele en complexe hyperplasie, al dan
niet met atypie:
Simpele hyperplasie zonder atypie
Simpele hyperplasie met atypie
Complexe hyperplasie zonder atypie
Complexe hyperplasie met atypie
Bij simpele hyperplasie zonder atypie zijn de klierbuizen groot in aantal, veelal bekleed met
eenlagig epitheel en er is beperkte budding. De klierbuizen zijn vaak cysteus verwijd, met soms
uitstulpingen omgeven door veel celrijk stroma. Plaatselijk liggen de klierbuizen wat dichter bij
elkaar. De cellen zijn pseudo gestratificeerd en cylindrisch.
Bij complexe hyperplasie zonder atypie liggen de klierbuizen dicht tegen elkaar met weinig
stroma ertussen. De klierbuizen gaan deels in elkaar over en er zijn soms papillaire instulpingen.
Er is vertakking van klierbuizen met vaak onregelmatige begrenzing. Het epitheel is
gestratificeerd en mitosen komen voor, meestal minder dan 5 per 10 HPF.
Zowel bij simpele hyperplasie, als bij complexe hyperplasie kan er sprake zijn van een vorm “met
atypie”. Dat wil zeggen dat er sprake is van cytonucleaire atypie, die zich kenmerkt door:
a. Pleomorfe nuclei met verlies van pseudostratificatie
b. Hyperchromasie of nuclei met vergrofd chromatine
c. Macronucleoli
Bij simpele hyperplasie met atypie is de vorm van de klierbuizen wisselend. Rond de klierbuizen
bevindt zich veel stroma, klierbuizen liggen in groepjes tegen elkaar.
Bij complexe hyperplasie met atypie zijn de klierbuizen zeer gevarieerd van vorm en liggen tegen
elkaar. Zoals bij hyperplasie zonder atypie is er stratificatie van het epitheel en een wisselend
aantal mitosen.
De diagnose carcinoma in situ van het endometrium wordt in dit verband vermeden, aangezien deze
term in het verleden zowel voor atypische hyperplasie, carcinomateuze groeiwijze zonder
waarneembare infiltratieve groei als ook voor een adenocarcinoom met een infiltratieve groei beperkt
tot het endometrium is gebruikt.
Vaak zijn er bij hyperplasie tekenen van metaplastische veranderingen van het epitheel. Metaplasie
kan in elk endometrium voorkomen (squameuze metaplasie, papillaire metaplasie, metaplasie tot
slijmproducerende cellen, metaplasie tot 'heldere cellen', metaplasie tot trilhaarepitheel en
eosinofiele metaplasie). Het is een uiting van de differentiatie mogelijkheden van de derivaten van
de buis van Müller . Metaplasie wordt vooral gezien bij hyperplasieën, soms ook bij een carcinoom.
Het onderscheid tussen een atypische hyperplasie en een goed gedifferentieerd carcinoom kan
moeilijk zijn.
Bij hyperplasie met atypie is er een verhoogd risico op het zich ontwikkelen van een invasief
carcinoom. Een enkele keer is er in het curettement hyperplasie met atypie te zien, terwijl er een
onderliggend carcinoom aanwezig is.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Algemeen
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
OESTROGEEN EN PROGESTERON RECEPTOR
De oestrogeen en progesteron receptor is vaak positief bij goed gedifferentieerde (graad 1)
endometrioïd adenocarcinomen en zelden bij de slecht gedifferentieerde (graad 3 ) tumoren.
Clear cell en sereus papillaire adenocarcinomen zijn negatief voor oestrogeen en progesteron
receptoren.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Algemeen
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
GRADERING ENDOMETRIOÏD ADENOCARCINOOM VAN HET ENDOMETRIUM
Graad 1:
Graad 2:
Graad 3:
goed gedifferentieerd: 5% of minder van de tumor vertoont een solide
groeipatroon
matig gedifferentieerd: tussen 6 en 50% van de tumor groeit in een solide
patroon
slecht gedifferentieerd: > 50% vertoont een solide groeipatroon.
Dit betekent dat het percentage klierbuisvorming wordt weerspiegeld in de gradering, hoewel
significante celatypie bij tumoren met graad 1 en 2 de graad met één stap verhoogt.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Algemeen
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 07-0702
ENDOMETRIUMCARCINOOMTYPEN (ONDERVERDELING)
World Health Organization (WHO) indeling
1. Endometrioïd (graad 1-3)
1.
Adenocarcinoom
1. secretoir (variant)
2. ciliated (variant)
2.
Adenocarcinoma met squameuze differentiatie
1. (adenoacanthoma=benigne plaveiselcel component;
2. adenosquameus carcinoom= maligne adeno en squameuze component)
2. Sereus adenocarcinoom
3. Clear cell adenocarcinoom
4. Mucineus adenocarcinoom
5. Squameus carcinoom
6. Gemengd carcinoom
Het endometrioïd adenocarcinoom graad 3, Sereus adenocarcinoom, Clear cell adenocarcinoom
en het ongediffrentieerd carcinoom zijn belangrijk om te onderscheiden omdat ze een ongunstige
prognose hebben.1-3
De prognose is hierbij ongunstiger dan dat van het endometrioïd adenocarcinoom graad 3.
De overige subtypen hebben een prognose die vergelijkbaar of slechter is. Een probleem kan
ontstaan wanneer in het definitieve resectiepreparaat van een overwegend endometrioïd
adenocarcinoom graad 1-2 een klein (“klein” is niet nader gespecificeerd in de literatuur)
focus van een ongunstiger histologisch type wordt aangetroffen. Dit leidt niet tot het
herclassificeren van de gehele tumor als hooggradig.4
Low Risk:
Endometrioïd (graad 1-2)
Mucineus adenocarcinoom
Squameus carcinoom
High Risk:
Endometrioïd (graad 3)
Sereus adenocarcinoom
Clear cell adenocarcinoom
1. Rosenberg P, Blom R, Hogberg T, Simonsen E.:Death rate and recurrence pattern
among 841 clinical stage I endometrial cancer patients with special reference to
uterine papillary serous carcinoma.Gynecol Oncol. 1993 Dec;51(3):311-5.
2. Nordstrom B, Strang P, Lindgren A, Bergstrom R, Tribukait B.: Endometrial carcinoma:
the prognostic impact of papillary serous carcinoma (UPSC) in relation to nuclear grade,
DNA ploidy and p53 expression. Anticancer Res. 1996 Mar-Apr;16(2):899-904.
3. Carcangiu ML, Chambers JT.: Early pathologic stage clear cell carcinoma and uterine
papillary serous carcinoma of the endometrium: comparison of clinicopathologic features
and survival. Int J Gynecol Pathol. 1995 Jan;14(1):30-8.
4. Malpica A, Tornos C, Burke TW, Silva EG.: Low-stage clear-cell carcinoma of the
endometrium. Am J Surg Pathol. 1995 Jul;19(7):769-74.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Algemeen
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
PROGNOSTISCHE FACTOREN
Factoren die gepaard gaan met een verhoogd risico op metastasen zijn:
3.
Leeftijd > 60 jaar
1. histopathologische criteria
4. High risk tumortype (Endometrium carcinoom typen, zie bijlage)
5. myometrium invasie > 50% (FIG O stadium 1c, cave: tumoren gelegen in de tuba hoek
waar snel invasie van het myometrium bereikt wordt)
6.
Ingroei cervix
In het algemeen verspreidt de ziekte zich vanuit het corpus naar de cervix, de pelviene
lymfeklieren en vervolgens naar de para-aortale lymfeklieren. Metastasering op afstand is in een
vroeg stadium ongebruikelijk, maar wordt vaak gezien bij de papillair sereuze tumoren.
De goede overleving (vijf jaars overleving endometriumcarcinoom, zie bijlage) is vooral te danken
aan de vroege presentatie van de ziekte door middel van post-menopauzaal bloedverlies. Dit
betekent dat de grote meerderheid van de carcinomen zich beperkt tot de uterus.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Algemeen
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602.
OPERATIEVE STAGERINGSPROCEDURE
Vroeger werd de gefractioneerde curettage gebruikt om vast te stellen of de cervix betrokken was
bij het pathologische proces. Er komen echter vaak fout-positieve bevindingen voor. FIGO
gebruikt het uteruspreparaat als de definitieve methode om te bepalen of de cervix in het proces
is betrokken.
Het risico op lymfekliermetastasering blijkt volgens chirurgisch-pathologische studies, met
inachtneming van de diepte van myometriuminvasie, het tumortype en de celdifferentiatie, te
variëren van < 3% tot > 40%. Patiënten met een verhoogd risico dienen idealiter behandeld te
worden door gynaecologen met oncologische expertise.
Sinds de FIGO-aanbeveling tot operatieve stageringsprocedure heeft uitgebreide discussie
plaatsgevonden over de meest aanvaardbare benadering. Algemeen aanvaard is een mediane
onderbuikslaparotomie te verrichten en (spoel)vocht af te nemen voor cytologisch onderzoek. Het
omentum, de lever, het cavum Douglasi en de adnexa dienen onderzocht en gepalpeerd te
worden op mogelijke metastasen, gevolgd door palpatie naar verdachte of vergrote lymfeklieren
para-aortaal en in het kleine bekken.
De standaard procedure dient dan te zijn een extrafasciale totale abdominale hysterectomie met
bilaterale salpingo-oöforectomie (TAH+BSO). BSO wordt geadviseerd ook bij een normaal
aspect van de adnexa omdat deze micro-metastasen kunnen bevatten. Het verwijderen van een
ruime vaginale manchet is in het algemeen niet noodzakelijk, noch het verwijderen van
parametraan weefsel, tenzij eerder niet vermoede cervicale uitbreiding blijkt.
Lymfadenectomie (zie bijlage)
Het insnijden van de uterus ten tijde van de operatie, om hiermee met het blote oog de diepteingroei in het myometrium te bepalen, blijkt nog onvoldoende zorgvuldig geëvalueerd te zijn om
op grond hiervan een lymfeklierdissectie aan te bevelen. Vriescoupe-onderzoek door de
patholoog kan hierbij uitkomst bieden.
Te overwegen is in geval van ongunstige prognostische factoren (zie bijlage) een
omentumplastiek te verrichten met het oog op eventuele adjuvante radiotherapie.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Screening
Versie: 2.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
TAMOXIFEN
Screening bij Tamoxifen-gebruik zonder klachten heeft geen zin (Gerber). Bij de eerste klacht
van abnormaal (postmenopauzaal) vaginaal bloed(erig) verlies is analyse noodzakelijk. De
Tamoxifen-gebruikster dient in deze zin geïnstrueerd te worden.
Bij Tamoxifen-gebruikers was bij echoscopisch onderzoek het endometrium significant dikker dan
bij controles. Gerberi onderzocht 247 Tamoxifen-gebruikers en 98 controlepatiënten en vond een
hoog aantal fout positieven. 52 asymptomatische patiënten ondergingen in verband met
afwijkende echoscopische bevindingen curettage en hysteroscopie. Hiervan had 1 patiënt
endometriumcarcinoom. Viermaal trad bij deze procedures een uterusperforatie op.
Mourits beschreef een onderzoek onder 53 postmenopauzale borstkanker patiënten met
transvaginale echoscopie bij wie in geval van verdikt endometrium ook hysteroscopie en
histologie van het endometrium verricht werden. Bij 58% van de asymptomatische patiënten
werd bij echoscopisch onderzoek een cysteus verdikt endometrium gevonden en bij deze
patiënten werd aansluitend hysteroscopie verricht. In 22% van hen werd een verklaring voor het
echobeeld gevonden in de vorm van endometriumpoliepen met een karakteristiek histologisch
beeld van glandulocystische atrofie: uitgezette klierbuizen bekleed met atrofisch epitheel,
omgeven door cel- en collageenrijk stroma. Bij de overige patiënten was het cavum uteri leeg en
het luminaal epitheel atrofisch. Bij drie patiënten werd een uterusextirpatie verricht en vertoonde
de histologie ook hier uitgezette, met vocht gevulde klierbuizen bekleed met atrofisch epitheel en
omgeven door celrijk stroma, overeenkomstig de poliepen.
Zij concludeerde dat onder invloed van tamoxifen er een karakteristiek echobeeld ontstaat dat
verklaard wordt door veranderingen van epitheel en stroma. Dit kan zowel onder het luminaal
epitheel ontstaan met een leeg cavum uteri, of in de vorm van een endometrium poliep. Dit beeld
verklaart het hoge percentage fout positieve echoscopieën bij tamoxifen gebruik, waardoor deze
techniek niet geschikt is als screeningsinstrument bij postmenopauzale tamoxifen gebruiksters.
Gezien het hoge percentage foutpositieve echo's, de lage incidentie van endometriumcarcinoom,
het vroege symptoom van postmenopauzaal bloedverlies bij 95% van deze patiënten en de
goede prognose bij detectie, is endometrium screening bij tamoxifen gebruiksters niet zinvol.
Alleen in geval van abnormaal vaginaal bloedverlies of vaginale afscheiding dient histologisch
onderzoek verricht te worden om endometriumcarcinoom uit te sluite n of aan te tonen.
Met tamoxifen wordt een verhoogde proliferatie in endometrium epitheel geassocieerd, hetgeen
mogelijk een rol speelt bij het verhoogd risico op endometriumcarcinoom bij tamoxifen
gebruiksters.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Diagnostiek, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
ECHOGRAFIE
Abnormaal vaginaal bloedverlies, waaronder begrepen postmenopauzaal bloedverlies vormt een
indicatie tot transvaginaal echoscopisch onderzoek (zie NVOG richtlijn no 4: Abnormaal
bloedverlies in de postmenopauze).
De echografie is van grote betekenis bij de selectie van vrouwen met een verhoogd risico.
Hoewel de echografie een hoge sensitiviteit heeft om endometriumcarcinoom aan te tonen, is
haar grootste bijdrage de hoge negatieve voorspellende waarde. Een recente meta-analyse van
35 studies liet zien dat negatieve bevindingen bij echografie het risico op kanker zou reduceren
tot slechts 1%. De echografie is hierom een gemakkelijk toepasbaar en effectief middel om een
endometriumcarcinoom uit te sluiten en vrouwen te selecteren die voor een endometriumbiopsie
in aanmerking komen.
Met behulp van een vaginale transducer kan echoscopisch de dikte van het endometrium worden
gemeten. Aangezien het bij postmenopauzale vrouwen veelal onmogelijk is het endometrium als
enkele laag in beeld te brengen, wordt in het vervolg met de endometriumdikte de dikte in mm
van twee lagen (‘dubbele dikte’) bedoeld.
In meerdere onderzoekingen van postmenopauzale vrouwen, veelal met vaginaal bloedverlies,
waarin de echo werd vergeleken met blind verkregen histologisch materiaal (curettage),
varieerden de gekozen afkapwaarden van 4-6 mmv,vi,vii. Een afkapwaarde werd altijd zo gekozen
dat in het betreffende onderzoek geen endometriumhyperplasie of -carcinoom werd gemist.
Ofschoon ook bij een afkapwaarde van 4 mm sporadisch endometriumcarcinomen zijn
gerapporteerdviii, worden in een multicentrisch onderzoek van 1168 postmenopauzale vrouwen
bij deze afkapwaarde geen patiënten met een endometriumcarcinoom gemistix. Bij een
endometriumdikte van 4 mm of minder lijkt de kans op een endometriumcarcinoom dus bijzonder
klein te zijn. De kans op alle, voor de postmenopauze afwijkende histologie (alles behalve atrofie)
wordt bij deze afkapwaarde geschat op 5,5 %. Bij 30 patiënten (2,8 %) kon het endometrium niet
in beeld worden gebracht. Bij een van hen werd een endometriumcarcinoom gevonden. Indien
een afkapwaarde van 4 mm werd aangehouden, zou het aantal curettages met bijna de helft zijn
teruggebrachtx.
Bij abnormaal uterien bloedverlies vóór de menopauze dient het endometrium bij voorkeur in de
proliferati efase beoordeeld te worden. Bij een dun endometrium (dubbele dikte ≤ 10 mm) lijkt de
kans op (relevante) endometriumpathologie zeer klein (LR 0, 18, 95%-BI 0,07-0,46)xi. Indien het
endometrium dik, irregulair of moeilijk te beoordelen is, is het aan te raden een fysiologische
zoutoplossing in de uterus te spuiten als negatief contrastmedium, zodat (benigne) intracavitaire
pathologie beter te visualiseren en te interpreteren is. Dit heet ook wel SIS (saline infusion
sonography). Dijkhuizen et al. vonden een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 85%
van SIS voor de detectie van intracavitaire afwijkingen bij vrouwen met irregulair bloedverlies
versus een sensitiviteit van 87% en een specificiteit van 56% van standaard vaginale
echoscopiexii. Deze gegevens pleiten voor een ruimhartig gebruik van de SIS als eerste keus bij
de beoordeling van het endometrium, daar waar dat in de praktische setting mogelijk is. Tevens
toonde hij aan dat door het gebruik van SIS 46% van de indicaties voor hysteroscopie kan komen
te vervallen zonder dat een intracavitaire afwijking over het hoofd gezien wordt2. Het belang
hiervan ligt onder meer in het feit dat SIS als minder pijnlijk wordt ervaren dan hysteroscopiexiii
en dat het gebruik van SIS de kosten lijkt te reducerenxiv. Het is zeer aannemelijk dat deze
testeigenschappen van de SIS die gevonden zijn bij vrouwen met irregulair bloedverlies ook
gelden voor vrouwen bij wie de menorragie is geobjectiveerd.
Bij Tamoxifen-gebruikers was bij echoscopisch onderzoek het endometrium significant dikker dan
bij controles. Gerberxv onderzocht 247 Tamoxifen-gebruikers en 98 controlepatiënten en vond
een hoog aantal fout positieven. 52 asymptomatische patiënten ondergingen in verband met
afwijkende echoscopische bevindingen curettage en hysteroscopie. Hiervan had 1 patiënt
endometriumcarcinoom. Viermaal trad bij deze procedures een uterusperforatie op.
Mouritsxvi beschreef een onderzoek onder 53 postmenopauzale borstkanker patiënten met
transvaginale echoscopie bij wie in geval van verdikt endometrium ook hysteroscopie en
histologie van het endometrium verricht werden. Bij 58% van de asymptomatische patiënten
werd bij echoscopisch onderzoek een cysteus verdikt endometrium gevonden en bij deze
patiënten werd aansluitend hysteroscopie verricht. In 22% van hen werd een verklaring
voor het echobeeld gevonden in de vorm van endometriumpoliepen met een karakteristiek
histologisch beeld van glandulocystische atrofie: uitgezette klierbuizen bekleed met atrofisch
epitheel, omgeven door cel- en collageenrijk stroma. Bij de overige patiënten was het cavum uteri
leeg en het luminaal epitheel atrofisch. Bij drie patiënten werd een uterusextirpatie verricht en
vertoonde de histologie ook hier uitgezette, met vocht gevulde klierbuizen bekleed met atrofisch
epitheel en omgeven door celrijk stroma, overeenkomstig de poliepen.
Zij concludeerde dat onder invloed van tamoxifen er een karakteristiek echobeeld ontstaat dat
verklaard wordt door veranderingen van epitheel en stroma. Dit kan zowel onder het luminaal
epitheel ontstaan met een leeg cavum uteri, of in de vorm van een endometrium poliep. Dit beeld
verklaart het hoge percentage fout positieve echoscopieën bij tamoxifen gebruik, waardoor deze
techniek niet geschikt is als screeningsinstrument bij postmenopauzale tamoxifen gebruiksters.
Gezien het hoge percentage fout-positieve echo's, de lage incidentie van
endometriumcarcinoom, het vroege symptoom van postmenopauzaal bloedverlies bij 95% van
deze patiënten en de goede prognose bij detectie, is endometrium screening bij tamoxifen
gebruiksters niet zinvol. Alleen in geval van abnormaal vaginaal bloedverlies of vaginale
afscheiding dient histologisch onderzoek verricht te worden om endometriumcarcinoom uit te
sluiten of aan te tonen.
Met tamoxifen wordt een verhoogde proliferatie in endometrium epitheel geassocieerd, hetgeen
mogelijk een rol speelt bij het verhoogd risico op endometriumcarcinoom bij tamoxifen
gebruiksters.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Diagnostiek, Medisch technisch
Versie: 2.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep hysteroscopie, Datum vaststelling: 2606-02
HYSTEROSCOPIE
De literatuur is verdeeld over de waarde van de hysteroscopie ter beoordeling van cervicale
betrokkenheid.
Echografie en hysteroscopie geven vergelijkbare onderzoeksresultaten ten aanzien van cervicale
betrokkenheid.
Pre-operatieve hysteroscopie en macroscopische beoordeling van het geopende
operatiepreparaat geven vergelijkbare informatie over cervicale betrokkenheidxvii.
Hysteroscopie is een goed onderzoek om cervicale betrokkenheid aan te tonen of uit te
sluitenxviii
Een nadeel van de hysteroscopie zou verspreiding van tumorcellen naar de buikholte kunnen
zijnxix, maar ook hierover is de literatuur verdeeldxx. Bovendien is positieve cytologie van het
buikvocht niet medebepalend voor het therapeutische beleid.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Diagnostiek, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
CONCEPT NVOG RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN MENORRHAGIE
Echografie (transvaginaal)
Het endometrium dient bij voorkeur in de proliferatiefase beoordeeld te worden. Bij een dun
endometrium (dubbele dikte ≤ 10 mm) lijkt de kans op (relevante) endometriumpathologie zeer
klein (LR 0, 18, 95%-BI 0,07-0,46)xxi. Indien het endometrium dik, irregulair of moeilijk te
beoordelen is, is het aan te raden een fysiologische zoutoplossing in de uterus te spuiten als
negatief contrastmedium, zodat (benigne) intracavitaire pathologie beter te visualiseren en te
interpreteren is. Dit heet ook wel SIS (saline infusion sonography). Dijkhuizen et al. vonden een
sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 85% van SIS voor de detectie van intracavitaire
afwijkingen bij vrouwen met irregulair bloedverlies versus een sensitiviteit van 87% en een
specificiteit van 56% van standaard vaginale echoscopiexxii. Deze gegevens pleiten voor een
ruimhartig gebruik van de SIS als eerste keus bij de beoordeling van het endometrium, daar waar
dat in de praktische setting mogelijk is. Tevens toonde hij aan dat door het gebruik van SIS 46%
van de indicaties voor hysteroscopie kan komen te vervallen zonder dat een intracavitaire
afwijking over het hoofd gezien wordt2 . Het belang hiervan ligt onder meer in het feit dat SIS als
minder pijnlijk wordt ervaren dan hysteroscopiexxiii en dat het gebruik van SIS de kosten lijkt te
reducerenxxiv. Het is zeer aannemelijk dat deze testeigenschappen van de SIS die gevonden
zijn bij vrouwen met irregulair bloedverlies ook gelden voor vrouwen bij wie de menorragie is
geobjectiveerd.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Diagnostiek, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: , Datum vaststelling: 19-06-02
CT-SCAN EN MRI
Over het zichtbaar maken van de tumor zijn resultaten van diverse prospectieve studies bekend;
vijf vergeleken echografie met MRI en twee vergeleken de CT scan met de MRI. Voor het
beoordelen van de locale uitbreiding van de ziekte (diepte-ingroei in het myometrium en ingroei
in de cervix) bleek de MRI de meest betrouwbare onderzoeksmethode. De CT scan en de MRI
zijn gelijkwaardig voor het evalueren van de lymfeklieren, echter geen van beiden is vooralsnog
voldoende betrouwbaar om de operatieve evaluatie te vervangen.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Diagnostiek, Medisch technisch
Versie: 2.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep hysteroscopie, Datum vaststelling: 2606-02.
INSTRUMENTEN VOOR ENDOMETRIUMBIOPT
Er staat ons een aantal instrumenten ter beschikking om endometriumweefsel te krijgen, maar er
zijn relatief weinig gerandomiseerde, gecontroleerde trials die laten zien welk instrument het
meest effectief is.
In niet-gerandomiseerde studies bleek het opeenvolgend gebruik van de Novak curette en de
Vabra aspirator even nauwkeurig als de traditionele gefractioneerde curettage. De Pipelle bleek
in twee gerandomiseerd gecontroleerd uitgevoerde studies even nauwkeurig te zijn als de Novak
curette en beter te verdragen.
De hysteroscoop wordt inmiddels veel toegepast bij de diagnostiek naar afwijkingen van het
endometrium bij vrouwen met abnormaal vaginaal bloedverlies. De ware klinische betekenis blijkt
helaas nog nooit goed onderzocht te zijn in vergelijking met andere diagnostische technieken,
maar onmiskenbaar is het voordeel van de directe visualisatie van het cavum uteri en de
mogelijkheid tot gericht biopteren.
Poliklinische hysteroscopie (inclusief gerichte endometriumbiopten) is superieur ten opzichte van
dilatatie en curettage in het opsporen van gesteelde en/of focale afwijkingen van het cavum
uterixxv. Het is een methode die met of zonder lokale anesthesie ambulant kan worden
uitgevoerd. Het is wenselijk bij elke hysteroscopie ook histologisch materiaal af te nemen, omdat
de sensitiviteit voor het opsporen van hyperplasie bij hysteroscopie alleen slechts rond de 45%
is.
De literatuur is verdeeld over de waarde van de hysteroscopie ter beoordeling van cervicale
betrokkenheid. Volgens sommigen zou hysteroscopie een goed onderzoek zijn om cervicale
betrokkenheid aan te tonen of uit te sluitenxxvi.
Echografie en hysteroscopie geven vergelijkbare onderzoeksresultaten ten aanzien van cervicale
betrokkenheidxxvii.
Pre-operatieve hysteroscopie en macroscopische beoordeling van het geopende operatie
preparaat geven vergelijkbare informatie over cervicale betrokkenheidxxviii.
Een nadeel van de hysteroscopie zou verspreiding van tumorcellen naar de buikholte kunnen
zijnxxix, maar ook hierover is de literatuur verdeeldxxx. Bovendien is positieve cytologie van het
buikvocht niet medebepalend voor het therapeutische beleid.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Diagnostiek, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
GRADERING ENDOMETRIOÏD ADENOCARCINOOM VAN HET ENDOMETRIUM
Graad 1:
Graad 2:
Graad 3:
goed gedifferentieerd: 5% of minder van de tumor vertoont een solide
groeipatroon
matig gedifferentieerd: tussen 6 en 50% van de tumor groeit in een solide
patroon
slecht gedifferentieerd: > 50% vertoont een solide groeipatroon.
Dit betekent dat het percentage klierbuisvorming wordt weerspiegeld in de gradering, hoewel
significante celatypie bij tumoren met graad 1 en 2 de graad met één stap verhoogt.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Diagnostiek, Ondersteunende zorg
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
STICHTING OLIJF
Stichting Olijf, Netwerk van Vrouwen met Gynaecologische Kanker
Postbus 1478
1000 BL AMSTERDAM
Telefoon: 033 - 463 32 99
E-mail :[email protected]
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Diagnostiek, Communicatie
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
AANDACHTSPUNTEN IN HET KADER VAN VOORLICHTING
1. De algehele en/of plaatselijke verdoving (anesthesie) brengt risico's met zich mee, maar als u
verder gezond bent, zijn deze klein.
2. Bij de operatie wordt doorgaans een katheter in de blaas gebracht die enige tijd blijft zitten.
Daardoor kan een blaasontsteking ontstaan. Deze infectie is lastig en kan pijnlijk zijn, maar is
goed te behandelen.
3. Er kan in de buikwand of in de top van de schede een nabloeding optreden. Een
bloeduitstorting kan het lichaam meestal zelf verwerken, maar dit vraagt een langere periode van
herstel. Bij een ernstige nabloeding is soms een tweede operatie nodig.
4. Bij het opereren zelf kunnen complicaties optreden. De urinewegen of darmen kunnen
beschadigd worden. Dit is goed te behandelen, maar het vraagt extra zorg en het herstel zal
langer duren.
5. Bij elke operatie is er een risico op het ontstaan van een infectie of trombose. In verband
hiermee ontvangt U medicijnen: antibiotica en anti-stolling
6. Het litteken op de buik kan lang gevoelig blijven.
7. Bij elke operatie in de buik bestaat kans op het ontstaan van verklevingen. Anders dan men
meestal d enkt, veroorzaken verklevingen maar zelden klachten.
8. Sommige patiënten hebben na de operatie last van duizeligheid, slapeloosheid, moeheid,
concentratiestoornissen, buik- en/of rugpijn. Deze klachten zijn niet ernstig te noemen, maar
kunnen vervelend zijn. Als het verloop van het herstel na de operatie anders is of langer duurt
dan verwacht, is het verstandig dit met uw huisarts of gynaecoloog te bespreken. Naast de
lichamelijke klachten kunnen ook verwerkingsproblemen optreden en kan er een grote invloed
zijn op de seksualiteit.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Diagnostiek, Continuïteit van zorg
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: 2002.06.26, Datum vaststelling: 26-06-02
GENETISCHE PATRONEN
Het type II Lynch syndroom (erfelijk nonpoliposis colorectaal kankersyndroom, HNPCC)
predisponeert tot endometriumcarcinoom, zowel als mamma- ovarium- en coloncarcinoom. In
families met hereditair nonpolyposis colorectaal carcinoom is endometriumcarcinoom de meest
voorkomende vorm van kanker buiten het colon. De mediane leeftijd waarop
endometriumcarcinoom optreedt ligt bij deze patiënten rond 45 jaar. Tot de leeftijd van 70 jaar is
de incidentie bij vrouwen uit HNPCC families 30 à 50%, terwijl dit in de gehele populatie 3% is.
Vooralsnog worden alleen vrouwen uit dergelijke families als risicodraagsters voor
endometriumcarcinoom beschouwd waarin ook daadwerkelijk endometriumcarcinoom is
waargenomen en bewezen gendraagsters.
Wanneer endometriumcarcinoom wordt geconstateerd bij een patiënt met in de familie
endometriumcarcinoom, coloncarcinoom of een urotheelcelcarcinoom kan erfelijkheidsonderzoek
overwogen worden. Hetzelfde geldt voor een hyperplasie met atypie en endometriumcarcinoom
onder de 50 jaar.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Behandeling
Versie: 2.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 26-0602.
CONCLUSIE BEHANDELING PRIMAIRE TUMOREN
Stadium
IA, IB
IA, IB
Graad
G 1,2
G3
IC
G 1,2
IC
G3
IIA
G 1,2,3
IIB
G 1,2,3
IIIA
G 1,2,3
IIIB
G 1,2,3
IVA
G 1,2,3
IVB
G 1,2,3
Leeftijdscriterium
< 60
≥ 60
< 60
≥ 60
}
Behandeling
TAH+BSO
TAH+BSO
TAH+BSO + postoperatieve radiotherapie
TAH+BSO
TAH+BSO + postoperatieve radiotherapie
TAH+BSO + postoperatieve radiotherapie
TAH+BSO + postoperatieve radiotherapie
(of alleen brachytherapie)
Bij voorkeur radicale hysterectomie met lymfadenectomie;
postop. radiotherapie,
afhankelijk van PA; evt. TAH+BSO
+ postoperatieve radiotherapie
TAH+BSO + postop. radiotherapie
Individualiseren. TAH+BSO, debulking
lymfklieren en/of radiotherapie, indien niet
mogelijk neo-adjuvante chemotherapie
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Behandeling, Tumorclassificatie,
Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602.
OPERATIEVE STAGERINGSPROCEDURE
Vroeger werd de gefractioneerde curettage gebruikt om vast te stellen of de cervix betrokken was
bij het pathologische proces. Er komen echter vaak fout-positieve bevindingen voor. FIGO
gebruikt het uteruspreparaat als de definitieve methode om te bepalen of de cervix in het proces
is betrokken.
Het risico op lymfekliermetastasering blijkt volgens chirurgisch-pathologische studies, met
inachtneming van de diepte van myometriuminvasie, het tumortype en de celdifferentiatie, te
variëren van < 3% tot > 40%. Patiënten met een verhoogd risico dienen idealiter behandeld te
worden door gynaecologen met oncologische expertise.
Sinds de FIGO-aanbeveling tot operatieve stageringsprocedure heeft uitgebreide discussie
plaatsgevonden over de meest aanvaardbare benadering. Algemeen aanvaard is een mediane
onderbuikslaparotomie te verrichten en (spoel)vocht af te nemen voor cytologisch onderzoek. Het
omentum, de lever, het cavum Douglasi en de adnexa dienen onderzocht en gepalpeerd te
worden op mogelijke metastasen, gevolgd door palpatie naar verdachte of vergrote lymfeklieren
para-aortaal en in het kleine bekken.
De standaard procedure dient dan te zijn een extrafasciale totale abdominale hysterectomie met
bilaterale salpingo-oöforectomie (TAH+BSO). BSO wordt geadviseerd ook bij een normaal
aspect van de adnexa omdat deze micro-metastasen kunnen bevatten. Het verwijderen van een
ruime vaginale manchet is in het algemeen niet noodzakelijk, noch het verwijderen van
parametraan weefsel, tenzij eerder niet vermoede cervicale uitbreiding blijkt.
Lymfadenectomie (zie bijlage)
Het insnijden van de uterus ten tijde van de operatie, om hiermee met het blote oog de diepteingroei in het myometrium te bepalen, blijkt nog onvoldoende zorgvuldig geëvalueerd te zijn om
op grond hiervan een lymfeklierdissectie aan te bevelen. Vriescoupe-onderzoek door de
patholoog kan hierbij uitkomst bieden.
Te overwegen is in geval van ongunstige prognostische factoren (zie bijlage) een
omentumplastiek te verrichten met het oog op eventuele adjuvante radiotherapie.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Behandeling, Tumorclassificatie,
Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602.
LYMFADENECTOMIE
Hoewel nodig voor de FIGO-stagering blijft lymfadenectomie van het kleine bekken en de paraaortale regio controversieel. Het is niet bekend of de lymfadenectomie bijdraagt tot een betere
overleving, noch voor wat betreft de r esectie van micrometastasen, noch in relatie tot het
selecteren van vrouwen die voor adjuvante behandeling in aanmerking komen. De praktijk van
de lymfadenectomie varieert dan ook wereldwijd. Ook uit de gegevens van de Portec-studiexxxi
is niet gebleken dat een lymfekliertoilet een vereiste is voor deze groep patiënten. Zonder
lymfekliertoilet, maar mét radiotherapie bleken de recidiefpercentages zeer laag. Of een pelviene
lymfeklierdissectie een postoperatieve radiotherapeutische behandeling overbodig maakt bestaat
geen literatuur.
Sommige gynaecologen voeren selectieve lymfekliersampling uit en reserveren complete
lymfadenectomie voor patiënten met een hoog risico op lymfekliermetastasering. Vele patiënten
met endometriumcarcinoom zijn echter adipeus en op oudere leeftijd, met andere medische
problemen. Mede op grond van deze klinische overwegingen dient bepaald te worden of
aanvullende operatieve behandeling is aangewezen.
De meest betrouwbare gegevens die het verband aantonen tussen de gradering van de tumor,
diepte-ingroei in het myometrium en lymfekliermetastasen is afkomstig van een chirurgischpathologische studie verricht bij de US Gynecologic Oncology Group. Wanneer er sprake is van
klinisch stadium 1, blijkt 12% lymfekliermetastasen te hebben, 6% alleen in de pelviene
lymfeklieren, 4% in zowel de pelviene als para-aortale klieren en 2% alleen in de para-aortale
klieren. Voor graad 3 tumoren bleken er 18% positieve klieren te zijn en bij diepe myometrane
invasie 22%. In een gerandomiseerde, gecontroleerde trial naar de betekenis van adjuvante
radiotherapie bleek vaatinvasie geassocieerd te zijn met een hogere mortaliteit. Deze
beschikbare bewijskracht pleit voor een zorgvuldige preoperatieve evaluatie om high-risk
patiënten te identificeren.
Indien bij palpatie vergrote lymfklieren worden vastgesteld dient excisie daarvan te geschieden.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Behandeling, Tumorclassificatie,
Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 07-0702
ENDOMETRIUMCARCINOOMTYPEN (ONDERVERDELING)
World Health Organization (WHO) indeling
7. Endometrioïd (graad 1-3)
1.
Adenocarcinoom
7. secretoir (variant)
8. ciliated (variant)
2.
Adenocarcinoma met squameuze differentiatie
3. (adenoacanthoma=benigne plaveiselcel component;
4. adenosquameus carcinoom= maligne adeno en squameuze component)
8. Sereus adenocarcinoom
9. Clear cell adenocarcinoom
10. Mucineus adenocarcinoom
11. Squameus carcinoom
12. Gemengd carcinoom
Het endometrioïd adenocarcinoom graad 3, Sereus adenocarcinoom, Clear cell adenocarcinoom
en het ongediffrentieerd carcinoom zijn belangrijk om te onderscheiden omdat ze een ongunstige
prognose hebben.1-3
De prognose is hierbij ongunstiger dan dat van het endometrioïd adenocarcinoom graad 3.
De overige subtypen hebben een prognose die vergelijkbaar of slechter is. Een probleem kan
ontstaan wanneer in het definitieve resectiepreparaat van een overwegend endometrioïd
adenocarcinoom graad 1-2 een klein (“klein” is niet nader gespecificeerd in de literatuur)
focus van een ongunstiger histologisch type wordt aangetroffen. Dit leidt niet tot het
herclassificeren van de gehele tumor als hooggradig.4
Low Risk:
Endometrioïd (graad 1-2)
Mucineus adenocarcinoom
Squameus carcinoom
High Risk:
Endometrioïd (graad 3)
Sereus adenocarcinoom
Clear cell adenocarcinoom
5. Rosenberg P, Blom R, Hogberg T, Simonsen E.:Death rate and recurrence pattern
among 841 clinical stage I endometrial cancer patients with special reference to
uterine papillary serous carcinoma.Gynecol Oncol. 1993 Dec;51(3):311-5.
6. Nordstrom B, Strang P, Lindgren A, Bergstrom R, Tribukait B.: Endometrial carcinoma:
the prognostic impact of papillary serous carcinoma (UPSC) in relation to nuclear grade,
DNA ploidy and p53 expression. Anticancer Res. 1996 Mar-Apr;16(2):899-904.
7. Carcangiu ML, Chambers JT.: Early pathologic stage clear cell carcinoma and uterine
papillary serous carcinoma of the endometrium: comparison of clinicopathologic features
and survival. Int J Gynecol Pathol. 1995 Jan;14(1):30-8.
8. Malpica A, Tornos C, Burke TW, Silva EG.: Low-stage clear-cell carcinoma of the
endometrium. Am J Surg Pathol. 1995 Jul;19(7):769-74.
Begin bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Behandeling,
Tumorclassificatie, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602
POSITIEVE CYTOLOGIE BUIKVOCHT
Het beleid in geval van positieve cytologie van het buikvocht is controversieel. Er bestaan
onvoldoende gegevens over recidiefkans en behandelingsresultaat. Positieve cytologie van het
buikvocht is niet medebepalend voor het therapeutische beleid.
Begin bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk (Adjuvante) behandeling na
initiële behandeling:
Versie: 2.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 26-0602.
CONCLUSIE BEHANDELING PRIMAIRE TUMOR
Stadium
IA, IB
IA, IB
Graad
G 1,2
G3
IC
G 1,2
IC
G3
IIA
G 1,2,3
IIB
G 1,2,3
IIIA
G 1,2,3
IIIB
G 1,2,3
IVA
G 1,2,3
IVB
G 1,2,3
Leeftijdscriterium
< 60
≥ 60
< 60
≥ 60
}
Behandeling
TAH+BSO
TAH+BSO
TAH+BSO + postoperatieve radiotherapie
TAH+BSO
TAH+BSO + postoperatieve radiotherapie
TAH+BSO + postoperatieve radiotherapie
TAH+BSO + postoperatieve radiotherapie
(of alleen brachytherapie)
Bij voorkeur radicale hysterectomie met lymfadenectomie;
postop. radiotherapie,
afhankelijk van PA; evt. TAH+BSO
+ postoperatieve radiotherapie
TAH+BSO + postop. radiotherapie
Individualiseren. TAH+BSO, debulking
lymfklieren en/of radiotherapie, indien niet
mogelijk neo-adjuvante chemotherapie
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk (Adjuvante) behandeling na initiële
behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 07-0702
ENDOMETRIUMCARCINOOMTYPEN (ONDERVERDELING)
World Health Organization (WHO) indeling
13. Endometrioïd (graad 1-3)
1.
Adenocarcinoom
9. secretoir (variant)
10. ciliated (variant)
2.
Adenocarcinoma met squameuze differentiatie
5. (adenoacanthoma=benigne plaveiselcel component;
6. adenosquameus carcinoom= maligne adeno en squameuze component)
14. Sereus adenocarcinoom
15. Clear cell adenocarcinoom
16. Mucineus adenocarcinoom
17. Squameus carcinoom
18. Gemengd carcinoom
Het endometrioïd adenocarcinoom graad 3, Sereus adenocarcinoom, Clear cell adenocarcinoom
en het ongediffrentieerd carcinoom zijn belangrijk om te onderscheiden omdat ze een ongunstige
prognose hebben.1-3
De prognose is hierbij ongunstiger dan dat van het endometrioïd adenocarcinoom graad 3.
De overige subtypen hebben een prognose die vergelijkbaar of slechter is. Een probleem kan
ontstaan wanneer in het definitieve resectiepreparaat van een overwegend endometrioïd
adenocarcinoom graad 1-2 een klein (“klein” is niet nader gespecificeerd in de literatuur)
focus van een ongunstiger histologisch type wordt aangetroffen. Dit leidt niet tot het
herclassificeren van de gehele tumor als hooggradig.4
Low Risk:
Endometrioïd (graad 1-2)
Mucineus adenocarcinoom
Squameus carcinoom
High Risk:
Endometrioïd (graad 3)
Sereus adenocarcinoom
Clear cell adenocarcinoom
9. Rosenberg P, Blom R, Hogberg T, Simonsen E.:Death rate and recurrence pattern
among 841 clinical stage I endometrial cancer patients with special reference to
uterine papillary serous carcinoma.Gynecol Oncol. 1993 Dec;51(3):311-5.
10. Nordstrom B, Strang P, Lindgren A, Bergstrom R, Tribukait B.: Endometrial carcinoma:
the prognostic impact of papillary serous carcinoma (UPSC) in relation to nuclear grade,
DNA ploidy and p53 expression. Anticancer Res. 1996 Mar-Apr;16(2):899-904.
11. Carcangiu ML, Chambers JT.: Early pathologic stage clear cell carcinoma and uterine
papillary serous carcinoma of the endometrium: comparison of clinicopathologic features
and survival. Int J Gynecol Pathol. 1995 Jan;14(1):30-8.
12. Malpica A, Tornos C, Burke TW, Silva EG.: Low-stage clear-cell carcinoma of the
endometrium. Am J Surg Pathol. 1995 Jul;19(7):769-74.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk (Adjuvante) behandeling na initiële
behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602.
PORTEC
De afkorting PORTEC staat voor Post Operatieve Radio Therapie Endometrium Carcinoom. De
PORTEC studie werd op initiatief van de IKR regio gestart. Deze studie werd landelijk
geaccepteerd door gynaecologen en radiotherapeuten en gesubsidieerd door het CKVO. De
studie is gepubliceerd in de Lancet 20001.
In 7 jaar studie heeft deze studie 715 patiënten met een stadium I endometriumcarcinoom
verzameld. Patiënten werden binnen deze studie gerandomiseerd tussen enerzijds TAH+BSO en
anderzijds TAH+BSO en adjuvant radiotherapie op een bekkenveld.
1 Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter KA,
Lutgens LC, van den Bergh AC, van de Steen-Banasik E, Beerman H, van Lent M.
Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial
carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in
Endometrial Carcinoma.
Lancet. 2000 Apr 22;355(9213):1404-11.
Een significante reductie van de kans op een locoregionaal recidief is waargenomen 3,5% vs
13% na 5 jaar voor respectievelijk adjuvant radiotherapie en TAH+BSO alleen 4% vs 15% na 8
jaar.
Opvallend is echter dat de kans op metastasen en overlijden door tumor voor beide studie armen
niet verschilde. (83% na 5 jaar en 75% na 8 jaar)
Na een recidief van de tumor na TAH+BSO alleen blijkt de kans van “salvage radiotherapie”±
75%. De overleving na een recidief is 51% na 3 jaar na TAH+BSO alleen en 19% na TAHBSO
en adjuvant radiotherapie.
De toxiciteit van de adjuvant radiotherapie groep was significant hoger ten opzichte van de
chirurgie groep:
13. Graad 1 17% vs 4% klachten zonder medicatie en ingrepen
14. Graad 2 6% vs 0% last met medicamenten
15. Graad 3 3% vs 0% klachten waarvoor medische ingrepen
Prognostische factoren
11. Leeftijd bleek een belangrijke prognostische factor
12. Jonger dan 60 locoregionale recidief kans 3% na 5 jaar ten opzichte van 10% indien ouder
dan 60 jaar.
5 jaars sterfte ten gevolge van endometrium ca:
2. jonger dan 60 4,5%
3. tussen 60-70 8%
4. ouder dan 70 10%
Differentiatie graad bij oppervlakkige infiltratie in het myometrium:
5 jaars kans op locoregionaal recidief
graad 1 7% en graad 2 8% vs graad 3 9,5%
5 jaars kans op metastasen
graad 1 3% en graad 2 4% vs graad 3 15%
Differentiatie graad bij diepe infiltratie in het myometrium:
5 jaars kans op locoregionaal recidief
graad 1 en graad 2 10%
5 jaars kans op metastasen
graad 1 5% en graad 2 7% vs graad 3 21%
Opmerkelijk aan deze studie is ook het feit dat deze resultaten zijn bereikt zonder dat een
lymfkliertoilet is verricht. Vergeleken met de resultaten van studies met een lymfkliertoilet zijn
geen grote verschillen te ontdekken. De conclusie moet zijn dat een lymfklier toilet bij deze p
atienten groep weinig bijdraagt aan de prognose.
In de loop van 2002 zal een studie (PORTEC II) worden opgestart welke de adjuvant uitwendige
radiotherapie zal vergelijken met een puur brachytherapie behandeling. Na de observatie in de
PORTEC I studie dat de meerderheid van de recidieven zich in de vaginatop ontwikkelt wordt
binnen deze studie getracht enerzijds de kans op een (vaginatop) recidief te voorkomen en
anderzijds met een beperkte belasting van de gezonde weefsels.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk (Adjuvante) behandeling na initiële
behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR KERNGROEP GYNAECOLOGIE:, Datum
vaststelling: 20-06-02.
BRACHYTHERAPIE
Bij brachytherapie (inwendige bestraling) wordt gebruik gemaakt van applicatoren die in de
vagina worden aangebracht. Indien chirurgie niet mogelijk is kunnen ook bestralingsbronnen intra
uterien worden aangebracht als onderdeel van de curatieve bestralingsbehandeling.
In het AZR/Daniel wordt in deze applicatoren een bestralingsbron met hoge doseringsnelheid
(High Dose Rate HDR) op de plaats gebracht waar de dosis moet worden toegediend. Door de
fysische eigenschappen van deze radioactieve bron is een relatief hoge dosis in de vagina af te
geven zonder een hoge belasting van de gezonde weefsels.
Bij microscopische irradicaliteit wordt meestal een behandeling gegeven van 8,5 Gy tot 9,25 Gy
op 15 mm van de bron assen. (= ± 5 mm onder vagina oppervlak).
Bij een positieve cytologie uitslag ter plaatse van de vagina top of macroscopische irradicaliteit
worden in de regel twee applicaties toegepast met een dosis van 2x 8,5 Gy op 15 mm van de
bronassen. (= ± 5 mm onder vagina oppervlak).
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk (Adjuvante) behandeling na initiële
behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602
POSITIEVE CYTOLOGIE BUIKVOCHT
Het beleid in geval van positieve cytologie van het buikvocht is controversieel. Er bestaan
onvoldoende gegevens over recidiefkans en behandelingsresultaat. Positieve cytologie van het
buikvocht is niet medebepalend voor het therapeutische beleid.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk (Adjuvante) behandeling na initiële
behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep Gynaecologie, Datum vaststelling: 2006-02.
CHEMOTHERAPIE
De meest effectieve cytostatica bij het endometriumcarcinoom zijn adriamycine, cisplatin,
paclitaxel, cyclophosphamide en ifosfamide. Het responspercentage ligt tussen de 14%-30%, de
mediane progressievrije overleving is 4 maanden. Paclitaxel is effectief (22%) als tweede lijn
chemotherapie bij platinumresistente patiënten. Combinatiechemotherapie is effectiever; het
responspercentage ligt tussen de 30%-75%. De tijd tot progressie voor alle in studies
opgenomen patiënten ligt tussen de 4–6 maanden. In een gerandomiseerde studie was de
response op adriamycine/cisplatin 45% vs 27% voor adriamycine alleen. De resultaten van
placlitaxel/platinum zijn nog beter. In de verschillende fase II studies wordt een respons
percentages van 65%-73% voor paclitaxel/platinum gerapporteerd. De progressie vrije overleving
is mediaan 8 maanden en mediane overleving 17 maanden. De toxic iteit van de
paclitaxel/platinum combinatie is duidelijk minder dan die van adriamycine/platinum. Voor
systemische behandeling wordt de combinatie therapie met paclitaxel (175 mg/msq) en cisplatin
(75 mg msq) geadviseerd. Als voor adriamycin en cisplatin wordt gekozen is de dosering
adriamycine 60 mg/msq en cisplatin 60 mg/msq.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk (Adjuvante) behandeling na initiële
behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602.
HORMONALE THERAPIE
Goed gedifferentieerde tumoren en tumoren met positieve hormoonreceptoren die niet voor
bestraling of operatie in aanmerking komen, kunnen worden behandeld met hormonale therapie,
megace 1 x 160 mg per dag of 1 x 300-400 mg medroxyprogesteronacetaat. De responskans is
77%.
Als tweedelijns hormonale therapie kan na respons op Megace of MPA gekozen worden voor
tamoxifen 1 x 40 mg (remissiepercentage 20-36%).
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Follow-up, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602
CONTROLESCHEMA
Wanneer gekozen is voor regelmatige follow-up controles, kan het volgende schema als
uitgangspunt dienen:
- elke drie maanden in het eerste jaar
- elk half jaar in het tweede jaar
13. daarna jaarlijks tot vijf jaar na de behandeling.
Op indicatie kan de frequentie verhoogd worden.
De follow-up van niet-bestraalde patiënten zal bij de gynaecoloog plaatsvinden. Wanneer de
patiënt bestraald is, zal follow-up zowel in de tweede als derde lijn afwisselend plaatsvinden bij
gynaecoloog en radiotherapeut.
Bij de controle is de anamnese veruit het belangrijkste; driekwart van de patiënten met een
recidief heeft namelijk klachten. Daarnaast wordt een algemeen lichamelijk en gynaecologisch
onderzoek verricht.
Routine aanvullend onderzoek is niet zinvol; dit wordt alleen verricht op indicatie bij afwijkingen
van de anamnese of afwijkend lichamelijk onderzoek.
Ook voor het op het spoor komen van complicaties die het gevolg zijn van de behandeling is de
anamnese van groot belang.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Follow-up, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602.
PORTEC
De afkorting PORTEC staat voor Post Operatieve Radio Therapie Endometrium Carcinoom. De
PORTEC studie werd op initiatief van de IKR regio gestart. Deze studie werd landelijk
geaccepteerd door gynaecologen en radiotherapeuten en gesubsidieerd door het CKVO. De
studie is gepubliceerd in de Lancet 20002.
2 Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter KA,
Lutgens LC, van den Bergh AC, van de Steen-Banasik E, Beerman H, van Lent M.
Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial
carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in
Endometrial Carcinoma.
Lancet. 2000 Apr 22;355(9213):1404-11.
In 7 jaar studie heeft deze studie 715 patiënten met een stadium I endometriumcarcinoom
verzameld. Patiënten werden binnen deze studie gerandomiseerd tussen enerzijds TAH+BSO en
anderzijds TAH+BSO en adjuvant radiotherapie op een bekkenveld.
Een significante reductie van de kans op een locoregionaal recidief is waargenomen 3,5% vs
13% na 5 jaar voor respectievelijk adjuvant radiotherapie en TAH+BSO alleen 4% vs 15% na 8
jaar.
Opvallend is echter dat de kans op metastasen en overlijden door tumor voor beide studie armen
niet verschilde. (83% na 5 jaar en 75% na 8 jaar)
Na een recidief van de tumor na TAH+BSO alleen blijkt de kans van “salvage radiotherapie”±
75%. De overleving na een recidief is 51% na 3 jaar na TAH+BSO alleen en 19% na TAHBSO
en adjuvant radiotherapie.
De toxiciteit van de adjuvant radiotherapie groep was significant hoger ten opzichte van de
chirurgie groep:
16. Graad 1 17% vs 4% klachten zonder medicatie en ingrepen
17. Graad 2 6% vs 0% last met medicamenten
18. Graad 3 3% vs 0% klachten waarvoor medische ingrepen
Prognostische factoren
14. Leeftijd bleek een belangrijke prognostische factor
15. Jonger dan 60 locoregionale recidief kans 3% na 5 jaar ten opzichte van 10% indien ouder
dan 60 jaar.
5 jaars sterfte ten gevolge van endometrium ca:
5. jonger dan 60 4,5%
6. tussen 60-70 8%
7. ouder dan 70 10%
Differentiatie graad bij oppervlakkige infiltratie in het myometrium:
5 jaars kans op locoregionaal recidief
graad 1 7% en graad 2 8% vs graad 3 9,5%
5 jaars kans op metastasen
graad 1 3% en graad 2 4% vs graad 3 15%
Differentiatie graad bij diepe infiltratie in het myometrium:
5 jaars kans op locoregionaal recidief
graad 1 en graad 2 10%
5 jaars kans op metastasen
graad 1 5% en graad 2 7% vs graad 3 21%
Opmerkelijk aan deze studie is ook het feit dat deze resultaten zijn bereikt zonder dat een
lymfkliertoilet is verricht. Vergeleken met de resultaten van studies met een lymfkliertoilet zijn
geen grote verschillen te ontdekken. De conclusie moet zijn dat een lymfklier toilet bij deze p
atienten groep weinig bijdraagt aan de prognose.
In de loop van 2002 zal een studie (PORTEC II) worden opgestart welke de adjuvant uitwendige
radiotherapie zal vergelijken met een puur brachytherapie behandeling. Na de observatie in de
PORTEC I studie dat de meerderheid van de recidieven zich in de vaginatop ontwikkelt wordt
binnen deze studie getracht enerzijds de kans op een (vaginatop) recidief te voorkomen en
anderzijds met een beperkte belasting van de gezonde weefsels.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Follow-up, Ondersteunende zorg
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
STICHTING OLIJF
Stichting Olijf, Netwerk van Vrouwen met Gynaecologische Kanker
Postbus 1478
1000 BL AMSTERDAM
Telefoon: 033 - 463 32 99
E-mail :[email protected]
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Follow-up, Voorlichting
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602.
SYMPTOMEN VAN RECIDIEFTUMOR
Symptomen die op een centraal recidief zouden kunnen wijzen zijn: het ontstaan van
fluorklachten, bloedverlies per vaginam, (toegenomen) mictie- of defaecatieklachten.
Een bekkenwandrecidief kan zich manifesteren door progressieve pijn onder in de rug, vaak
uitstralend in één been en/of éénzijdig lymfoedeem.
Een afstandrecidief kan diverse klachten geven, zoals een subileusbeeld, zwellingen in
lymfkliergebieden (lies, hals, oksel), trombosebeen, hoesten, dyspneu, botpijn of andere pijn.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Locaal recidief diagnostiek,
Ondersteunende zorg
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
STICHTING OLIJF
Stichting Olijf, Netwerk van Vrouwen met Gynaecologische Kanker
Postbus 1478
1000 BL AMSTERDAM
Telefoon: 033 - 463 32 99
E-mail :[email protected]
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, Locaal recidief behandeling, Medisch
technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602.
HORMONALE THERAPIE
Goed gedifferentieerde tumoren en tumoren met positieve hormoonreceptoren die niet voor
bestraling of operatie in aanmerking komen, kunnen worden behandeld met hormonale therapie,
megace 1 x 160 mg per dag of 1 x 300-400 mg medroxyprogesteronacetaat. De responskans is
77%.
Als tweedelijns hormonale therapie kan na respons op Megace of MPA gekozen worden voor
tamoxifen 1 x 40 mg (remissiepercentage 20-36%).
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, Locaal recidief behandeling, Medisch
technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep Gynaecologie, Datum vaststelling: 2006-02.
CHEMOTHERAPIE
De meest effectieve cytostatica bij het endometriumcarcinoom zijn adriamycine, cisplatin,
paclitaxel, cyclophosphamide en ifosfamide. Het responspercentage ligt tussen de 14%-30%, de
mediane progressievrije overleving is 4 maanden. Paclitaxel is effectief (22%) als tweede lijn
chemotherapie bij platinumresistente patiënten. Combinatiechemotherapie is effectiever; het
responspercentage ligt tussen de 30%-75%. De tijd tot progressie voor alle in studies
opgenomen patiënten ligt tussen de 4–6 maanden. In een gerandomiseerde studie was de
response op adriamycine/cisplatin 45% vs 27% voor adriamycine alleen. De resultaten van
placlitaxel/platinum zijn nog beter. In de verschillende fase II studies wordt een respons
percentages van 65%-73% voor paclitaxel/platinum gerapporteerd. De progressie vrije overleving
is mediaan 8 maanden en mediane overleving 17 maanden. De toxic iteit van de
paclitaxel/platinum combinatie is duidelijk minder dan die van adriamycine/platinum. Voor
systemische behandeling wordt de combinatie therapie met paclitaxel (175 mg/msq) en cisplatin
(75 mg msq) geadviseerd. Als voor adriamycin en cisplatin wordt gekozen is de dosering
adriamycine 60 mg/msq en cisplatin 60 mg/msq.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Locaal recidief behandeling,
Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602.
PORTEC
De afkorting PORTEC staat voor Post Operatieve Radio Therapie Endometrium Carcinoom. De
PORTEC studie werd op initiatief van de IKR regio gestart. Deze studie werd landelijk
geaccepteerd door gynaecologen en radiotherapeuten en gesubsidieerd door het CKVO. De
studie is gepubliceerd in de Lancet 20003.
In 7 jaar studie heeft deze studie 715 patiënten met een stadium I endometriumcarcinoom
verzameld. Patiënten werden binnen deze studie gerandomiseerd tussen enerzijds TAH+BSO en
anderzijds TAH+BSO en adjuvant radiotherapie op een bekkenveld.
3 Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter KA,
Lutgens LC, van den Bergh AC, van de Steen-Banasik E, Beerman H, van Lent M.
Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial
carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in
Endometrial Carcinoma.
Lancet. 2000 Apr 22;355(9213):1404-11.
Een significante reductie van de kans op een locoregionaal recidief is waargenomen 3,5% vs
13% na 5 jaar voor respectievelijk adjuvant radiotherapie en TAH+BSO alleen 4% vs 15% na 8
jaar.
Opvallend is echter dat de kans op metastasen en overlijden door tumor voor beide studie armen
niet verschilde. (83% na 5 jaar en 75% na 8 jaar)
Na een recidief van de tumor na TAH+BSO alleen blijkt de kans van “salvage radiotherapie”±
75%. De overleving na een recidief is 51% na 3 jaar na TAH+BSO alleen en 19% na TAHBSO
en adjuvant radiotherapie.
De toxiciteit van de adjuvant radiotherapie groep was significant hoger ten opzichte van de
chirurgie groep:
19. Graad 1 17% vs 4% klachten zonder medicatie en ingrepen
20. Graad 2 6% vs 0% last met medicamenten
21. Graad 3 3% vs 0% klachten waarvoor medische ingrepen
Prognostische factoren
16. Leeftijd bleek een belangrijke prognostische factor
17. Jonger dan 60 locoregionale recidief kans 3% na 5 jaar ten opzichte van 10% indien ouder
dan 60 jaar.
5 jaars sterfte ten gevolge van endometrium ca:
8. jonger dan 60 4,5%
9. tussen 60-70 8%
10. ouder dan 70 10%
Differentiatie graad bij oppervlakkige infiltratie in het myometrium:
5 jaars kans op locoregionaal recidief
graad 1 7% en graad 2 8% vs graad 3 9,5%
5 jaars kans op metastasen
graad 1 3% en graad 2 4% vs graad 3 15%
Differentiatie graad bij diepe infiltratie in het myometrium:
5 jaars kans op locoregionaal recidief
graad 1 en graad 2 10%
5 jaars kans op metastasen
graad 1 5% en graad 2 7% vs graad 3 21%
Opmerkelijk aan deze studie is ook het feit dat deze resultaten zijn bereikt zonder dat een
lymfkliertoilet is verricht. Vergeleken met de resultaten van studies met een lymfkliertoilet zijn
geen grote verschillen te ontdekken. De conclusie moet zijn dat een lymfklier toilet bij deze p
atienten groep weinig bijdraagt aan de prognose.
In de loop van 2002 zal een studie (PORTEC II) worden opgestart welke de adjuvant uitwendige
radiotherapie zal vergelijken met een puur brachytherapie behandeling. Na de observatie in de
PORTEC I studie dat de meerderheid van de recidieven zich in de vaginatop ontwikkelt wordt
binnen deze studie getracht enerzijds de kans op een (vaginatop) recidief te voorkomen en
anderzijds met een beperkte belasting van de gezonde weefsels.
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, hoofdstuk Locaal recidief behandeling,
Ondersteunende zorg
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 19-0602
STICHTING OLIJF
Stichting Olijf, Netwerk van Vrouwen met Gynaecologische Kanker
Postbus 1478
1000 BL AMSTERDAM
Telefoon: 033 - 463 32 99
E-mail :[email protected]
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, Metastasen behandeling, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602.
HORMONALE THERAPIE
Goed gedifferentieerde tumoren en tumoren met positieve hormoonreceptoren die niet voor
bestraling of operatie in aanmerking komen, kunnen worden behandeld met hormonale therapie,
megace 1 x 160 mg per dag of 1 x 300-400 mg medroxyprogesteronacetaat. De responskans is
77%.
Als tweedelijns hormonale therapie kan na respons op Megace of MPA gekozen worden voor
tamoxifen 1 x 40 mg (remissiepercentage 20-36%).
Bijlage bij richtlijn Endometriumcarcinoom, Metastasen behandeling, Medisch technisch
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKR kerngroep Gynaecologie, Datum vaststelling: 2006-02.
CHEMOTHERAPIE
De meest effectieve cytostatica bij het endometriumcarcinoom zijn adriamycine, cisplatin,
paclitaxel, cyclophosphamide en ifosfamide. Het responspercentage ligt tussen de 14%-30%, de
mediane progressievrije overleving is 4 maanden. Paclitaxel is effectief (22%) als tweede lijn
chemotherapie bij platinumresistente patiënten. Combinatiechemotherapie is effectiever; het
responspercentage ligt tussen de 30%-75%. De tijd tot progressie voor alle in studies
opgenomen patiënten ligt tussen de 4–6 maanden. In een gerandomiseerde studie was de
response op adriamycine/cisplatin 45% vs 27% voor adriamycine alleen. De resultaten van
placlitaxel/platinum zijn nog beter. In de verschillende fase II studies wordt een respons
percentages van 65%-73% voor paclitaxel/platinum gerapporteerd. De progressie vrije overleving
is mediaan 8 maanden en mediane overleving 17 maanden. De toxic iteit van de
paclitaxel/platinum combinatie is duidelijk minder dan die van adriamycine/platinum. Voor
systemische behandeling wordt de combinatie therapie met paclitaxel (175 mg/msq) en cisplatin
(75 mg msq) geadviseerd. Als voor adriamycin en cisplatin wordt gekozen is de dosering
adriamycine 60 mg/msq en cisplatin 60 mg/msq.
i.DiSaia PhJ, Creasman WT Clinical Gynecologic Oncology 5th Ed. Mosby 1997
ii Emanuel MH, Verdel MJ, Wamsteker K, Lammes FB. An audit of true prevalence of intrauterine
pathology: the hysteroscopic findings, controlled for patientselection in 1202 patients with abnormal
uterine bleeding. Gynaecol Endosc 1995; 4: 237-41.
iii Dijkhuizen FPHLJ, Brölmann HAM, Potters A, Bongers MY, Heintz APM. The accuracy of transvaginal
ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996; 87: 345-9.
iv[4] Dijkman AB, De Blok S, Hemrika DJ, Schutte MF, Bleker OP. The value of transvaginal sonography
versus hysteroscopy with endometrial sampling in postmenopausal bleeding. 1996 submitted
v Varner RE, Sparks JM, Cameron CD, Roberts LL, Soong SJ. Transvaginal sonography of the
endometrium in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1991; 78: 195-9.
vi Nasri MN, Sheperd JH, Setchell ME, Lowe DG. Chard T. The role of vaginal scan anagement of
endometrial thichness in postmenopausal women. Brit J Obstet Gynaecol 1991; 98: 470-5.
vii Granberg S, Wikland M, Karlsson B, Norström A, Friberg LG. Endometrial thichness as measured by
endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:
47-52.
viii Tsuda H, Kawabata M, Umesaki N, Kawabata K, Ogita S. Vaginal scan for identifying endometrial
abnormalities: limitations in clinical management. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 64-5.
ix Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylöstalo P, Torvid K, Marsal K, Valentin L. Transvaginal
ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding - a Nordic multicentered
study Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1488-94.
x DiSaia Ph J, Creasman WT Clinical Gynecologic Oncology 5th Ed 1997 Mosby
xi Dijkhuizen FPHLJ, Brölmann HAM, Potters AE et al. The accuracy of transvaginal sonography in the
diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynaecol 1996; 87: 345-9
xii Dijkhuizen FPHLJ, de Vries LD, Mol BWJ et al. Comparison of transvaginal sonography and saline
infusion sonography for the detection of intracavitary abnormalities in premenopausal women. Ultrasound
Obstet Gynaecol 2000; 15: 372-6
Widrich T, Bradley LD, Mitchinson AR, Collins RL. Comparison of saline infusion
sonography with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. Am J
Obstet Gynaecol 1996; 174: 1327-34
xiii
xiv Dijkhuizen FPHLJ, Mol BWJ, Bongers MY et al. Cost-effectiveness of the use of transvaginal
sonography and saline infusion sonography in the evaluation of menorrhagia. In: diagnosis of uterine
cavity abnormailties – studies on test performance and clinical value. Thesis 2000 (Enschede: Print
Partners Ipskamp); chapter 8, pp 113-25
xv Gerber J Clin Oncol 2000; 18: 3461-70
xvi Mourits MJE Tamoxifen effects on the female genital tract. Thesis juli 2001
xvii Lo KW, Cheung TH, Yim SF, Chung TK. Preoperative hysteroscopic assessment of cervical invasion by
endometria l carcinoma: a retrospective study. Gynecol Oncol. 2001 Aug;82(2):279-82.
xviii Toki T, Oka K, Nakayama K, Oguchi O, Fujii S. A comparative study of pre-operative procedures to
assess cervical invasion by endometrial carcinoma. Br J Obstet Gynaecol 1998 May;105(5):512-6
xix Obermair A, Geramou M, Gucer F, Denison U, Graf AH, Kapshammer E, Neunteufel W, Frech I, Kaider
A, Kainz C. Does hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Incidence of peritoneal cytology from
patients with early stage endometrial carcinoma following dilatation and curettage (D & C) versus
hysteroscopy and D & C. Cancer 2000 Jan 1;88(1):139-43
xx Gu M, Shi W, Huang J, Barakat RR, Thaler HT, Saigo PE. Association between initial diagnostic
procedure and hysteroscopy and abnormal peritoneal washings in patients with endometrial carcinoma.
Cancer 2000 Jun 25;90(3):143-7
xxi Dijkhuizen FPHLJ, Brölmann HAM, Potters AE et al. The accuracy of transvaginal sonography in the
diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynaecol 1996; 87: 345-9
xxii Dijkhuizen FPHLJ, de Vries LD, Mol BWJ et al. Comparison of transvaginal sonography and saline
infusion sonography for the detection of intracavitary abnormalities in premenopausal women. Ultrasound
Obstet Gynaecol 2000; 15: 372-6
xxiii Widrich T, Bradley LD, Mitchinson AR, Collins RL. Comparison of saline infusion sonography with
office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. Am J Obstet Gynaecol 1996; 174: 1327-34
xxiv Dijkhuizen FPHLJ, Mol BWJ, Bongers MY et al. Cost-effectiveness of the use of transvaginal
sonography and saline infusion sonography in the evaluation of menorrhagia. In: diagnosis of uterine
cavity abnormailties – studies on test performance and clinical value. Thesis 2000 (Enschede: Print
Partners Ipskamp); chapter 8, pp 113-25
xxv Gimpelson RJ, Rappold HO. A comparative study between panoramic hysteroscopy with directed
biopsies and dilatation and curettage. A review of 276 cases. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 489-92
xxvi Toki T, Oka K, Nakayama K, Oguchi O, Fujii S. A comparative study of pre-operative procedures to
assess cervical invasion by endometrial carcinoma. Br J Obstet Gynaecol 1998 May;105(5):512-6
xxvii Gabrielli S, Marabini A, Bevini M, Linsalata I, Falco P, Milano V, Zantedeschi B, Bovicelli A, Stagnozzi
R, Cacciatore B, Gubbini G, Bovicelli L. Transvaginal sonography vs. hysteroscopy in the preoperative
staging of endometrial carcinoma. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Jun;7(6):443-6.
xxviii Lo KW, Cheung TH, Yim SF, Chung TK. Preoperative hysteroscopic assessment of cervical invasion
by endometrial carcinoma: a retrospective study. Gynecol Oncol. 2001 Aug;82(2):279-82.
xxix Obermair A, Geramou M, Gucer F, Denison U, Graf AH, Kapshammer E, Neunteufel W, Frech I, Kaider
A, Kainz C. Does hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Incidence of peritoneal cytology from
patients with early stage endometrial carcinoma following dilatation and curettage (D & C) versus
hysteroscopy and D & C. Cancer 2000 Jan 1;88(1):139-43
xxx Gu M, Shi W, Huang J, Barakat RR, Thaler HT, Saigo PE. Association between initial diagnostic
procedure and hysteroscopy and abnormal peritoneal washings in patients with endometrial carcinoma.
Cancer 2000 Jun 25;90(3):143-7
xxxi Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter
KA, Lutgens LC, van den Bergh AC, van de Steen-Banasik E, Beerman H, van Lent M.
Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial
carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in
Endometrial Carcinoma. <SPAN STYLE="font-family: Times New Roman" STYLE="font-size:
10pt">Lancet. 2000 Apr 22;355(9213):1404-11.