Bloedverlies of miskraam in eerste maanden zwangerschap

Gynaecologie
Een miskraam of bloedverlies in de eerste
maanden van de zwangerschap
In deze folder vindt u de tekst, die op enkele uitzonderingen daargelaten officieel is
vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG),
over vaginaal bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap. Er wordt
beschreven wat een miskraam is, wat eventuele oorzaken zijn, hoe groot de kans is,
wat de verschijnselen zijn, de onderzoeken en eventuele behandelingen. Deze folder
dient als aanvulling op het gesprek dat uw behandelend arts met u op de polikliniek
voert. Mocht u naar aanleiding van deze informatie nog vragen hebben, dan kunt u
daarmee terecht bij uw behandelend arts of de verpleegkundige.
Inhoud
1. Wat betekent vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap? ������������������� 1
2. Oorzaken van vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap ��������������������� 1
3. Wat is een miskraam? ������������������������������������������������������������������������������������������������� 2
4. Hoe vaak komt een miskraam in het begin van de zwangerschap voor? ������������������� 2
5. Mogelijke klachten bij een miskraam ��������������������������������������������������������������������������� 2
6. Onderzoek bij bloedverlies in het begin van de zwangerschap ����������������������������������� 3
7. Wat als een miskraam is vastgesteld? ������������������������������������������������������������������������� 3
8. Na de miskraam ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5
9. Hulporganisaties ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5
10. Vragen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6
11. Bronvermelding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 6
1. Wat betekent vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap?
Bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap kan verschillende oorzaken
hebben. Veelal is bloedverlies onschuldig en stopt het vanzelf. Ongeveer in de helft van
de gevallen van bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap is er sprake van
een op gang komende miskraam. Dit gaat meestal gepaard met menstruatieachtige of
weeënachtige pijn.
2. Oorzaken van vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap
Een voorbeeld van een vaak voorkomende onschuldige oorzaak van bloedverlies vroeg in
de zwangerschap is de ingroei (innesteling) van de bevruchte eicel in de baarmoeder. Ook
kunnen afwijkingen aan de baarmoedermond (zoals een poliep of ontsteking) leiden tot
bloedverlies zonder dat dit de zwangerschap beïnvloedt. Deze vorm van bloedverlies treedt
nogal eens op na gemeenschap of na harde ontlasting en is gemakkelijk te behandelen.
15131385
Een zeldzame oorzaak is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De innesteling heeft
dan niet in, maar buiten de baarmoeder plaatsgevonden, meestal in de eileider.
De medische term voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap is extra uteriene graviditeit
(afgekort als EUG). De kans op een EUG is verhoogd na een eileiderontsteking. Bij een
EUG treedt nogal eens vrij hevige buikpijn op.
1
Tenslotte is een op gang komende miskraam een oorzaak voor vaginaal bloedverlies in
de zwangerschap. De oorzaak hiervan is bijna altijd een afwijking in de chromosomen die
toevallig is ontstaan bij de bevruchting van de eicel. Dit leidt tot een stoornis in de aanleg
van de zwangerschap waardoor de vrucht niet levensvatbaar is en afgestoten wordt.
3. Wat is een miskraam?
Een miskraam is het verlies van een vroege zwangerschap. Een miskraam wordt ook wel
abortus genoemd. Er zijn verschillende vormen van miskramen te onderscheiden, deze is
meestal afhankelijk van het stadium van de zwangerschap waarin de miskraam optreedt, of
afhankelijk van het verloop van de miskraam.
Bij een normale zwangerschap wordt een vruchtzak aangemaakt met daarin een embryo.
Bij een zeer vroege miskraam ook wel “blighted ovum”, of windei genoemd, is al vroeg in
de zwangerschap de groei gestopt en heeft zich geen embryo ontwikkeld. Op de inwendige
echo is dan alleen een lege vruchtzak zichtbaar.
Bij een iets latere miskraam ook wel “missed abortion” genoemd is de groei verder gekomen
en is er een embryo zichtbaar bij de inwendige echo. Het embryo heeft echter geen
hartactie, dit betekent dat het niet meer leeft en meestal is het embryo ook kleiner dan de
duur van de zwangerschap aangeeft.
Deze vormen van een miskraam kunnen in eerste instantie ongemerkt verlopen of
gepaard gaan met weinig (bruin) bloedverlies of geringe buikpijn. Gaat de baarmoeder
het zwangerschapsweefsel uitdrijven en opent de baarmoedermond zich, dan ontstaat
krampende pijn en bloedverlies. De kans dat de zwangerschap eindigt, is dan zeer groot.
Is het zwangerschapsweefsel volledig uit de baarmoeder gedreven, dan verdwijnen de pijn
en het bloedverlies en sluit de baarmoedermond zich weer. Soms blijft er echter nog weefsel
in de holte van de baarmoeder achter en is de miskraam nog niet compleet.
4. Hoe vaak komt een miskraam in het begin van de zwangerschap voor?
Een miskraam is een vaak voorkomend en natuurlijk verschijnsel: bij tenminste 1 op de 10
zwangerschappen treedt een miskraam op. In Nederland krijgen jaarlijks 20.000 vrouwen
een miskraam. De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen beneden
de 35 jaar is de kans op een miskraam ongeveer 1 op de 10. Tussen 35 en 40 jaar eindigt 1
op de 5 tot 6 zwangerschappen in een miskraam. Tussen de 40 en 45 jaar eindigt 1 op de 3
en boven de 45 jaar eindigt de helft van alle zwangerschappen in een miskraam.
Eén keer een miskraam betekent meestal geen verhoogde kans bij een volgende
zwangerschap op opnieuw een miskraam. Wanneer er echter een aantal miskramen achter
elkaar zijn opgetreden, wordt de kans op herhaling hiervan wel hoger.
5. Mogelijke klachten bij een miskraam
Vaginaal bloedverlies en lichte menstruatieachtige pijn kunnen het eerste teken
van een miskraam zijn. Zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en
ochtendmisselijkheid nemen soms, maar niet altijd, af vlak voor een miskraam.
Bij een “missed abortion” heeft u meestal weinig klachten. Wanneer het zwangerschapsweefsel wordt uitgedreven door samentrekkingen van de baarmoeder krijgt u weeënachtige
pijn en helderrood bloedverlies. Een miskraam kan niet worden tegengehouden of worden
voorkomen omdat de vrucht meestal in aanleg niet levensvatbaar is.
De pijn en het bloedverlies nemen geleidelijk toe bij een miskraam en wanneer de
baarmoeder geheel leeg is, nemen de klachten weer af.
Is de pijn of het bloedverlies te hevig of houdt het te lang aan, neem dan contact op met de
arts.
2
6.
•
•
•
•
Onderzoek bij bloedverlies in het begin van de zwangerschap
Lichamelijk onderzoek
Echoscopisch onderzoek
Onderzoek van het weefsel
Bloedonderzoek
Lichamelijk onderzoek
De arts of verloskundige bekijkt met een spreider (speculum) de baarmoedermond.
Eventueel volgt inwendig onderzoek om de grootte van de baarmoeder te schatten en om te
beoordelen of de baarmoedermond geopend is.
Echoscopisch onderzoek
Dit onderzoek kan inwendig via de schede of uitwendig via de buik plaatsvinden. Via een
inwendige echoscopie is de baarmoeder meestal beter te zien. De baarmoederholte en de
zwangerschap worden zichtbaar waarna beoordeeld kan worden of de zwangerschap nog
intact is. Echoscopisch onderzoek verandert niets aan de uitkomst van de zwangerschap,
maar geeft alleen informatie over de stand van zaken op dat moment.
Onderzoek van het weefsel
Het zwangerschapsweefsel wordt met het blote oog bekeken of het daadwerkelijk past bij
een zwangerschap. Soms wordt het microscopisch onderzocht. Dit onderzoek zegt niets
over de oorzaak van de miskraam. Beide onderzoeken dienen alleen om te bevestigen dat
er een miskraam heeft plaatsgevonden. Ook kan het geslacht van de vrucht niet worden
bepaald.
Bloedonderzoek
Bij ruim bloedverlies kan het bloed worden gecontroleerd op bloedarmoede (Hb:
haemoglobine). Soms worden ook de bloedgroep en resusfactor onderzocht.
Een eerste miskraam is geen reden voor nader onderzoek. Na twee miskramen kan
het bloed van u en uw partner worden onderzocht op de mogelijke aanwezigheid van
afwijkingen aan de chromosomen. Wanneer er meer dan twee miskramen hebben
plaatsgevonden, wordt er ook nog aanvullend onderzoek gedaan naar de stolling van het
bloed en naar afweerstoffen in het bloed (antilichamen).
7. Wat als een miskraam is vastgesteld?
U kunt zelf niets doen om te voorkomen dat een miskraam optreedt. Er is dan ook geen
behandeling mogelijk indien eenmaal is vastgesteld dat de zwangerschap zich niet normaal
ontwikkelt. U kunt kiezen tussen afwachten op het spontane beloop of het laten weghalen
van het zwangerschapsweefsel door middel van een curettage. Ook bestaat de mogelijkheid
door middel van tabletten de baarmoeder te stimuleren om het zwangerschapsweefsel uit
te drijven. Meestal leidt dit tot een complete miskraam, soms is daarna nog een curettage
noodzakelijk.
Afwachten
Meestal komt de miskraam na het eerste bloedverlies binnen een paar dagen op gang.
Soms duurt het langer, soms tot een paar weken. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de
baarmoeder en neemt het bloedverlies toe. Als een miskraam normaal verloopt en compleet
is, verdwijnt de pijn. Ook het bloedverlies vermindert dan snel en is vergelijkbaar met de
laatste dagen van een menstruatie.
Voordelen van afwachten
U kunt er de voorkeur aan geven om af te wachten omdat een spontane miskraam een meer
natuurlijk verloop geeft. Het verdriet kan thuis beleefd worden en eventuele complicaties van
een curettage worden vermeden.
3
Nadelen van afwachten
Als u besluit om een spontane miskraam af te wachten is het verstandig te bedenken
hoelang u wilt afwachten en dit met de arts te bespreken. Afwachten kan medisch geen
kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. Wel kan het emotioneel
zwaar zijn. Ook kan door ruim bloedverlies of pijn of door een incomplete miskraam later
alsnog een curettage nodig zijn. Zwangerschapsverschijnselen kunnen blijven bestaan
zolang er zwangerschapsweefsel in de baarmoeder aanwezig is.
Behandeling met medicijnen
Bij deze behandeling worden er tabletjes van een medicijn in uw vagina ingebracht. Het
verloop van de miskraam is verder hetzelfde als bij een spontane miskraam: u krijgt
krampen en bloedverlies waarbij ook het vruchtje naar buiten komt. Bij 60-80% van de
patiënten lukt het om de miskraam met deze medicijnen op gang te brengen. Van de arts
krijgt u een recept voor 4 tabletten. U brengt ’s ochtends 4 tabletten oraal of in de vagina
in (dit werkt iets sterker). Vervolgens wacht u 24 uur of de miskraam optreedt. U krijgt een
afspraak op korte termijn. Als de miskraam is opgetreden wordt er met een echo gekeken
of de miskraam compleet is. Zo niet, kan alsnog tot een curettage worden besloten. Ook
is het mogelijk dat uw behandelend arts u een aanvullende kuur misoprostol* voorschrijft.
Hierbij neemt u elke 3 uur 2 tabletten vaginaal of oraal tot het optreden van de miskraam. U
kunt maximaal 4 giften nemen. Restanten van de tabletten kunnen nog enkele dagen in de
vagina achterblijven.
*Misopostrol is een tablet om maag- of darmontstekingen te voorkomen maar heeft als bijwerking
dat de baarmoeder gaat samentrekken. Het is niet geregistreerd om een miskraam op te wekken.
Vandaar dat u in de bijsluiter leest dat het gaat om een middel tegen maag/darmklachten. In de
bijsluiter staat om deze reden tevens dat het niet gebruikt mag worden tijdens een zwangerschap. De
bijwerking wordt dus juist gebruikt om de miskraam op gang te brengen.
Curettage
Bij een curettage verwijdert de gynaecoloog via een dun buisje (curette) via de schede en
de baarmoedermond het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder. Dit vindt onder algehele
narcose plaats. In sommige gevallen kan de miskraam ook worden opgewekt door middel
van tabletten.
Voordelen van curettage
Minder onzekerheid dan bij afwachten en minder verstoring van het normale leven.
Nadelen van curettage
Een curettage is een medische ingreep. Een zeldzaam voorkomende complicatie is het
syndroom van Ashermann. Hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de
baarmoeder. Deze kunnen een nadelige invloed hebben op de vruchtbaarheid en moeten
door middel van een operatie in een later stadium worden verwijderd.
Een enkele keer treedt er een perforatie op. Het slangetje of de curette gaat door de wand
van de baarmoeder. Meestal heeft dit geen gevolgen, maar soms is het verstandig een extra
nacht in het ziekenhuis te blijven. Vaak krijgt u antibiotica.
Een andere complicatie is een incomplete curettage waarbij een rest van de miskraam
achterblijft. Dit gedeelte kan alsnog spontaan naar buiten komen, maar het kan ook nodig
zijn hiervoor een tweede curettage te moeten ondergaan.
Uitvoering van de curettage op de polikliniek
De ingreep vindt plaats als dagbehandeling, dit betekent dat u in de loop van de middag
weer naar huis gaat. Een curettage is een eenvoudige ingreep, die maar een paar minuten
duurt. De ingreep gebeurt onder narcose. Tijdens de curettage wordt de grootte van de
4
baarmoeder nauwkeurig bepaald. Met behulp van een speciaal instrument wordt het
baarmoederhalskanaal wat wijder gemaakt. Daarna wordt de binnenkant van de baarmoeder
helemaal schoon geschraapt. Het verwijderde weefsel wordt altijd microscopisch onderzocht
in het laboratorium.
Anti-D immunoglobuline
Als u een rhesus negatieve bloedgroep heeft, krijgt u een injectie met anti-D
immunoglobuline. Dit is ter bescherming van problemen in een volgende zwangerschap.
8. Na de miskraam
Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam of een curettage is meestal vlot.
Gedurende 1 tot 6 weken kunt u wat bloedverlies en bruinige afscheiding hebben. Het
is verstandig met sexueel contact te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Het zwanger
worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt en medisch is het niet nodig
lang te wachten met een nieuwe zwangerschap. De eerstvolgende menstruatie treedt na
ongeveer 4 tot 6 weken op. Meestal wordt geadviseerd één normale menstruatie af te
wachten.
Wanneer moet u bij/na een spontane miskraam of curettage medische hulp inroepen?
Het is verstandig om in de volgende situaties een arts of de verloskundige te waarschuwen:
• Bij hevig bloedverlies, langdurig of meer dan een gewone menstruatie. Zeker bij klachten
van sterretjes zien of flauwvallen, moet u medische hulp inroepen.
• Bij aanhoudende klachten. Als u krampende pijn en/of hevig bloedverlies blijft houden
dan kan dit wijzen op een niet complete miskraam. Er is dan nog een rest van de
zwangerschap in de baarmoeder aanwezig. Een (nieuwe) curettage kan dan nodig zijn.
• Bij koorts: een temperatuur van 38 graden celcius of hoger kan wijzen op een ontsteking
in de baarmoeder, die eventueel behandeld moet worden met antibiotica
• Bij ongerustheid
Emotioneel herstel
Na een miskraam kunt u een moeilijke tijd hebben. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof,
boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties. Het is moeilijk aan
te geven hoeveel tijd hiervoor nodig is. Schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Het is
verstandig te praten over uw gevoelens met uw partner, familie, vrienden of de arts.
Een volgende zwangerschap
Een volgende zwangerschap verloopt in de meeste gevallen goed, ook bij vrouwen die
meer dan één miskraam hebben doorgemaakt. Als u opnieuw zwanger wilt worden is het
verstandig zo gezond mogelijk te leven. Dat betekent gezond en gevarieerd eten, geen
overmatig alcoholgebruik, niet roken en geen medicijnen innemen zonder overleg. Een
miskraam met zekerheid voorkomen is echter niet mogelijk, ook als u zich aan deze regels
houdt. Voor elke vrouw die zwanger wil worden luidt het advies om dagelijks een tablet
foliumzuur van 0,4 mg te gebruiken. Dit vermindert niet de kans op een miskraam, maar wel
de kans op een baby met een open rug.
Tenslotte is het waarschijnlijk geruststellend om bij een volgende zwangerschap af te
spreken dat er een inwendige echoscopie wordt gemaakt door een arts om te beoordelen of
de zwangerschap zich nu wel normaal ontwikkelt.
9. Hulporganisaties
Er bestaan geen landelijke hulporganisaties die zich speciaal richten op vrouwen die een
miskraam doormaakten. Niettemin kan een aantal plaatselijke “instanties” behulpzaam zijn
bij het beantwoorden van vragen of bij het zoeken van hulp en steun in de woonomgeving.
5
Landelijke Stichting Rouwbegeleiding (LSR)
Kaap Hoorndreef 38
3563 AV Utrecht
T 030 27 61 500 (ma t/m vrij 9.00 - 12.00 uur)
De Landelijke Stichting Rouwbegeleiding (LSR) is een centraal punt waar iedereen
terecht kan voor informatie, publicaties en voorlichting over rouw. Ook kan op verzoek
doorverwezen worden naar diverse vormen van rouwzorg.
Vereniging Ouders van een Overleden Kind
Landelijk telefoonnummer: 0900 202 27 23 (0,05 per minuut)
Vereniging Ouders van een Overleden Kind is een zelfhulporganisatie van ouders die begrip
en medeleven willen bieden aan lotgenoten. Dit wordt gedaan door ouders die zelf hun
verlies, verdriet en isolement hebben doorstaan en nu in staat zijn om anderen te helpen.
Freya, patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek
Postbus 476
6600 AL Wijchen
T 024 64 51 088
I www.freya.nl
Landelijke patiëntenvereniging die vanuit ervaringsdeskundigheid een luisterend oor kan
bieden en informatie kan verstrekken aan paren die ongewild kinderloos zijn. Freya kan ook
bemiddelen bij lotgenotencontact voor problemen rond (herhaalde) miskramen.
FIOM, Stichting Ambulante FIOM
Landelijk Bureau Fiom
Postbus 1019
5200 DT ’s Hertogenbosch
T 073 612 88 21
T 073 612 23 90
I www.fiom.nl
Een landelijke instelling voor hulpverlening bij vragen op het terrein van zwangerschap
en ouderschap met regionale vestigingen door het hele land. Behalve informatie biedt de
stichting individuele hulp en organiseert zij groepsbijeenkomsten.
10. Vragen
Heeft u na het lezen van deze informatiefolder nog vragen, stelt u deze dan aan uw
gynaecoloog of belt u met de polikliniek Gynaecologie T 0348 42 72 86.
11. Bronvermelding
Deze brochure is samengesteld op basis van informatie van de Nederlandse Vereniging van
Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).
Maatschap Gynaecologie
September 2013
Zuwe Hofpoort Ziekenhuis
Polanerbaan 2
3447 GN Woerden
T 0348 42 79 11
I www.zuwehofpoort.nl