Aanvraagformulier

Aanvraagformulier voor financiële ondersteuning project of activiteit bij de
Stichting ANV-Fondsen
Welk bedrag vraagt u aan?
Wat is de startdatum van het project?
Aanvrager:
Naam:
Postadres:
Postcode en plaatsnaam:
Telefoon:
website:
Contactpersoon
Naam contactpersoon:
Functie in organisatie:
E-mail:
telefoon:
Rechtsvorm organisatie:
O Stichting
O Vereniging (zonder winstoogmerk):
O Anders, namelijk:
Jaar van oprichting:
Bestuur
Aantal bestuursleden:
Naam
Naam
Naam
Naam
voorzitter:
secretaris:
penningmeester:
directeur:
Doelstelling van de organisatie (volgens de statuten):
Kernactiviteit van de organisatie:
Financiën
Bankrekening
IBAN:
BIC:
t.n.v.
Ontvangt uw organisatie structurele subsidie?
O Ja, van wie?
O Nee.
€
Ontvangt uw organisatie andere inkomsten?
O Ja, van wie?
€
Hoogte jaarbegroting: €
Gegevens project
Naam:
Concreet doel:
Aanleiding:
Samenvatting:
Doelgroep(en):
Wanneer vindt het project plaats (begin- en einddatum):
Waar vindt het project plaats:
Is er sprake van samenwerking met andere organisaties, zo ja met wie en hoe?
Kosten
Totale projectkosten:
Eigen investering:
Publieksinkomsten:
Reeds verworven subsidies en sponsorgelden:
Bij wie heeft u nog meer een aanvraag ingediend?
Naamsvermelding ANV
De financiële ondersteuning van het ANV moet kenbaar worden gemaakt met
naamsvermelding bij voorkeur met het ANV-logo.
Datum:
Dit formulier bij voorkeur digitaal indienen bij: [email protected]
Per post:
ANV, Binckhorstlaan 36/M509, 2516 BE DEN HAAG