Beleidsdocument Preferentiebeleid 2014

BELEIDSDOCUMENT VOORKEURSBELEID 2015
CZ, Delta Lloyd en OHRA
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg
Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766
OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645
Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
1.
Definities
In dit beleidsdocument wordt verstaan onder:
 apotheekhoudende: apotheker of apotheekhoudende huisarts;
 geneesmiddel: een geneesmiddel, aangewezen bij de Regeling zorgverzekering;
 modelovereenkomst: model van een zorgverzekering als bedoeld in artikel 1 onder i
Zorgverzekeringswet;
 peildatum: de eerste dag van de maand voorafgaand aan de maand waarin de
aanwijzing van een geneesmiddel op grond van artikel 2 van kracht moet zijn;
 productcategorie: meer dan één geneesmiddel met dezelfde werkzame stof,
toedieningsweg en sterkte;
 prijs: het door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgestelde tarief voor de materiaalkosten
van een geneesmiddel dan wel, indien de Wet Marktordening Gezondheidszorg
toepassing mist, de prijs van het geneesmiddel zoals door de vergunninghouder
openbaar gemaakt;
 vergunninghouder: degene aan wie een handelsvergunning is verleend overeenkomstig
hoofdstuk 4 van de Geneesmiddelenwet en degene die voor een geneesmiddel een
vergunning heeft ingevolge Verordening (EG) nr. 726/2004 (PbEU L136);
 verzekerde: degene wiens risico van behoefte aan zorg of overige diensten, als bedoeld
in artikel 10 van de Zorgverzekeringswet, door een zorgverzekering wordt gedekt;
 voorkeursbeleid: het preferentiebeleid
 voorschrijver: een arts, tandarts of verloskundige;
 zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer gesloten
schadeverzekeringsovereenkomst als bedoeld in artikel 1 onder d Zorgverzekeringswet;
 zorgverzekeraar: de hierboven genoemde zorgverzekeraars.
2.
Criteria voor aanwijzing
2.1.
De zorgverzekeraar kan voor één of meer productcategorieën één of meer preferente
geneesmiddelen aanwijzen, op verstrekking of vergoeding waarop de verzekerde
recht heeft met uitsluiting van andere geneesmiddelen uit die productcategorie(ën).
De wettelijke grondslag hiervoor is artikel 2.8 lid 1 onder a Besluit zorgverzekering
alsmede de daarmee overeenkomende bepaling(en) in de modelovereenkomst(en) of
het daarvan deel uitmakende reglement van de zorgverzekeraar.
2.2.
Per productcategorie (zie bijlage) worden aangewezen:
a) het geneesmiddel waarvan de prijs op de peildatum het laagst is, met uitzondering
van de productcategorieën waarvoor één label wordt aangewezen voor alle
doseringen. In die gevallen zal het label met de laagste totaalkosten worden
aangewezen.
b) het geneesmiddel waarvan de prijs op de peildatum niet meer dan 5% hoger is
dan de prijs van het onder a bedoelde geneesmiddel.
2.3.
De zorgverzekeraar kan voor andere productcategorieën dan bedoeld in de bijlage en
2.1 preferente geneesmiddelen aanwijzen. Bij die aanwijzing kan hij een andere
peildatum en andere criteria hanteren dan bedoeld in artikel 2.2.
2.4.
Bij de toepassing van artikelen 2.2 en 2.3 wordt uitgegaan van:
a) de prijs per afzonderlijke toedieningsvorm, afgerond op vijf decimalen;
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg
Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766
OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645
Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
b) de door Z-Index B.V. uitgegeven G-Standaard, houdende de prijzen die zullen
gelden op de peildatum, en blijven na eerste publicatie van de G-Standaard
bekend geworden mutaties buiten beschouwing;
c) de prijs waarin een marge is opgenomen voor de distributie van het product;
d) bij de aanwijzing worden producten van dezelfde fabrikant met hetzelfde RVGnummer en dezelfde prijs per eenheid als één product beschouwd.
2.5.
De aanwijzing van een geneesmiddel wordt per direct ingetrokken als de prijs ervan
wordt verhoogd ten opzichte van de peildatum. In dit geval kan de zorgverzekeraar
de registratiehouder voor toekomstige aanwijzingen uitsluiten.
2.6.
Indien de zorgverzekeraar heeft vastgesteld dat de registratiehouder(s) of de
farmaceutische groothandel(s) afzonderlijk of gezamenlijk niet in staat is (zijn) de aan
te wijzen of aangewezen geneesmiddelen in zodanige mate te leveren dat de
verzekerden van de zorgverzekeraar in voldoende mate kunnen worden voorzien,
zulks ter beoordeling van de zorgverzekeraar, wijst de zorgverzekeraar tevens een
ander geneesmiddel aan met een zo laag mogelijke prijs.
2.7.
De registratiehouder(s) van de aan te wijzen geneesmiddelen garandeert
(garanderen) de zorgverzekeraar middels een schriftelijke verklaring dat de charges
van de te leveren geneesmiddelen bij levering een houdbaarheidstermijn hebben van
tenminste 12 maanden.
2.8
De registratiehouder(s) levert (leveren) minimaal 1 keer per maand een overzicht aan
de zorgverzekeraar met informatie over de beschikbaarheid van de aangewezen
geneesmiddelen.
2.9.
De zorgverzekeraar houdt bij aanwijzing van een geneesmiddel rekening met het
afleverpatroon van de registratiehouder(s). De zorgverzekeraar kan
registratiehouder(s) uitsluiten van de aanwijzing op de desbetreffende
geneesmiddelen als de leveringsbetrouwbaarheid op die middelen onvoldoende is
gebleken. Dit gebeurt onder andere in gevallen waarin de registratiehouder(s) een
geneesmiddel vier achtereenvolgende weken niet heeft kunnen leveren.
2.10. In het geval van onvoldoende leveringsbetrouwbaarheid zonder dat er sprake is van
een overmachtssituatie, kan de zorgverzekeraar een registratiehouder voor
toekomstige aanwijzingen uitsluiten.
2.11. In het geval dat een geneesmiddel niet leverbaar is, dient de registratiehouder binnen
5 werkdagen de zorgverzekeraar hiervan schriftelijk op de hoogte te stellen. Indien dit
niet gebeurt kan de zorgverzekeraar de aanwijzing van een geneesmiddel per direct
intrekken.
2.12. In onvoorziene gevallen, waarin in dit document niet voorzien is, behoudt de
zorgverzekeraar zich de beslissing voor over de aanwijzing van preferente
geneesmiddelen.
3.
Procedure
3.1.
Indien de zorgverzekeraar voornemens is voor een productcategorie een of meer
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg
Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766
OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645
Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
geneesmiddelen aan te wijzen, stelt zij de desbetreffende registratiehouders van dat
voornemen in kennis, onder vermelding van de peildatum die zij bij de toepassing van
de artikelen 2.2 en 2.3 zal hanteren.
3.2.
De zorgverzekeraar stelt schriftelijk vast welke geneesmiddelen per productcategorie
zijn aangewezen en voor welke periode de aanwijzing geldt.
3.3.
De zorgverzekeraar verstrekt informatie over de aanwijzing en de periode waarvoor
deze geldt door:
a. plaatsing op de website van de zorgverzekeraar;
b. terinzagelegging ten kantore van de zorgverzekeraar;
c. toezending, desgevraagd, aan belanghebbenden;
d. kennisgeving aan apotheekhoudenden;
e. kennisgeving aan de vergunninghouders voor de producten die behoren tot de
desbetreffende productcategorie.
3.4.
Bij de kennisgeving bedoeld in artikel 3.3 onder e vermeldt de zorgverzekeraar een
motivering, waartoe naar dit Beleidsdocument kan worden verwezen, en wijst zij de
registratiehouder op de rechtsmiddelen die deze ten dienste staan.
3.5.
Bij tussentijdse aanwijzing en bij intrekking van een aanwijzing zijn de artikelen 3.2,
3.3 en 3.4 van overeenkomstige toepassing.
4.
Aanvang en duur van de aanwijzing
4.1.
Aanwijzing van een of meer geneesmiddelen geschiedt met ingang van een door de
zorgverzekeraar vast te stellen datum, tenminste twee weken na de bekendmaking
als bedoeld in artikel 3.3 onder e.
4.2.
Aanwijzing overeenkomstig artikel 2.2 geschiedt voor de duur van twaalf tot 24
maanden met ingang van 1 januari 2015, rekeninghoudend met een uitverkooptermijn
voor apotheekhoudenden tot 15 januari 2015. De duur van de aanwijzing kan per
product verschillen en staat genoemd in bijlage 1 van dit document. Peildatum is de
prijs op 1 januari 2015.
4.3.
Aanwijzing overeenkomstig artikel 2.3 geschiedt voor een door de zorgverzekeraar te
bepalen periode.
4.4.
Bij toepassing van artikel 2.5 wordt de aanwijzing ingetrokken met ingang van een
door de zorgverzekeraar te bepalen datum.
4.5.
Aanwijzing overeenkomstig artikel 2.6 geschiedt voor een door de zorgverzekeraar te
bepalen periode.
5.
Uitzonderingen
5.1.
Voor zover behandeling met een aangewezen geneesmiddel voor een verzekerde
medisch niet verantwoord is, heeft de verzekerde aanspraak op verstrekking of
vergoeding van een voor hem geschikt niet aangewezen geneesmiddel, mits de
zorgverzekeraar daartoe vóór de aflevering schriftelijk toestemming heeft verleend.
De individuele zorgverzekeraar kan er van afzien deze laatste eis te stellen.
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg
Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766
OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645
Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
5.2.
Bij een verzoek om toestemming als bedoeld in artikel 5.1 moet een verklaring van de
voorschrijver worden overgelegd. De individuele zorgverzekeraar kan er van afzien
deze eis te stellen.
5.3.
In afwijking van artikel 5.1 heeft de verzekerde, tenzij de individuele zorgverzekeraar
geen regeling van die strekking heeft getroffen, gedurende 15 dagen zonder
voorafgaande toestemming aanspraak op verstrekking of vergoeding van een niet
aangewezen geneesmiddel bij het eerste recept voor een geneesmiddel met de
desbetreffende werkzame stof, toedieningsweg en sterkte dat na de aanwijzing aan
de apotheekhoudende wordt aangeboden, mits de verzekerde binnen de termijn van
15 dagen een verzoek heeft gedaan als bedoeld in artikel 5.1.
5.4.
De zorgverzekeraar kan een beperking van de aanspraak van de verzekerde op
verstrekking of vergoeding van geneesmiddelen tot de geneesmiddelen die
overeenkomstig artikel 3.2 zijn aangewezen, buiten toepassing laten ten aanzien van
farmaceutische zorg die wordt verleend door een apotheekhoudende met wie de
zorgverzekeraar een daartoe strekkende overeenkomst heeft gesloten.
6.
Inwerkingtreding en bekendmaking
Dit Beleidsdocument treedt in werking met ingang van 1 januari 2015. Het geldt voor
onbepaalde tijd. Dit Beleidsdocument wordt bekend gemaakt door plaatsing op de website
van de zorgverzekeraar. Het wordt desgevraagd door de zorgverzekeraar toegezonden.
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg
Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766
OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645
Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
Bijlage 1
Productcategorieën
De productcategorieën worden 1 oktober 2014 gepubliceerd op de website en de
zorgaanbiederssite van CZ. Voor de lijst met productcategorieën verwijzen wij naar de lijst
zoals vermeld in de vooraankondigingsbrief.
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg
Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766
OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645
Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222