“Sorry meneer Jansen, hier hebben wij geen geld voor.” Of toch wel?

“Sorry meneer Jansen, hier hebben
wij geen geld voor.” Of toch wel?
De wereld van de ziekenhuisfinanciering is in de afgelopen jaren enorm veranderd.
Hierdoor kunnen soms situaties ontstaan waarin het onduidelijk is hoe een geneesmiddel gefinancierd zou moeten worden. Denk aan beperkingen of budgettaire
kaders die vanuit de ziekenhuisapotheek of andere ziekenhuisorganen worden
opgelegd. Wat zijn eigenlijk de rechten en plichten van de medisch specialist?
Nicole Kien, advocaat gespecialiseerd in het gezondheids- en farmaceutisch
recht, legt het uit met behulp van een casus.
Patiënt Jansen, 48 jaar, lijdt aan myelodys­
plastisch syndroom, een hemato-oncologi­
sche aandoening. Hij is ernstig vermoeid
en heeft regelmatig bloedtransfusies nodig.
Door zijn extreme vermoeidheid kan
Jansen feitelijk niets anders meer dan het
bed houden. Het positieve effect van de
bloedtransfusie op de vermoeidheid houdt
ongeveer 2 dagen aan, daarna is het weg.
De heer Jansen is onder behandeling bij
topklinisch ziekenhuis A in het midden
van Nederland. Geneesmiddel X, dat is
opgenomen in de nationale richtlijnen,
heeft een zodanige effectiviteit dat de
vermoeidheid in 80% van de intervaltijd
tot aan de volgende behandeling nagenoeg
weg is en de heer Jansen bijna een
normaal leven kan leiden. Het probleem
is dat geneesmiddel X bij deze indicatie
geen add-on heeft, het kan niet naast de
DBC/het zorgproduct gefactureerd
worden aan de zorgverzekeraar. De be­
handelaar in het topklinische ziekenhuis
verwijst de heer Jansen daarom door naar
een academisch ziekenhuis in de Randstad.
PU LMONCOLOGY : PRAKTIJ KVOE R I NG
De behandelaar aldaar komt tot dezelfde
conclusie als de behandelaar in het
topklinische ziekenhuis: de heer Jansen
moet in beginsel met dit dure genees­
middel behandeld worden, maar vindt
eigenlijk geen ruimte in de financiële
middelen om deze patiënt de behan­
deling te verstrekken. De patiënt wordt
terugverwezen naar het topklinische
ziekenhuis, waar evenwel ook geen
financiële ruimte wordt gevonden.
De heer Jansen wordt 9 maanden lang
heen en weer gestuurd tussen beide
ziekenhuizen, zonder dat de behandeling
verstrekt wordt...
Hoe triest ook, dergelijke situaties
komen met enige regelmaat binnen de
Nederlandse gezondheidszorg voor,
en mogelijk zelfs… onnodig. Zouden
alle partijen binnen deze casus precies
weten wat hun rechtspositie is en deze
ook daadwerkelijk kunnen realiseren,
dan hoeven dergelijke situaties niet
te ontstaan of te bestaan. Hoe zit
het precies? w
PU LMONCOLOGY : PRAKTIJ KVOE R I NG
“Hoe triest ook, dergelijke situaties
komen met enige regelmaat binnen
de Nederlandse gezondheidszorg
voor (...)”
‘De heer Jansen wordt
9 maanden lang heen en
weer gestuurd (...)’
Arts/ziekenhuis-patiënt
Het lijdt geen twijfel dat de behandelende
artsen (en de ziekenhuizen) vanuit de
verantwoordelijkheden die voortvloeien
uit het goed hulpverlenerschap van de
geneeskundige behandelingsovereen­
komst alsook vanuit de Wet BIG (en de
Kwaliteitswet zorginstellingen) verplicht
zijn om de patiënt te behandelen volgens
de richtlijnen, protocollen en standaarden.
Afwijken daarvan zou uitsluitend kunnen
indien een redelijk bekwaam hulpverlener
dat redelijkerwijs in dezelfde omstandig­
heden ook had gedaan. Het geneesmiddel
was in dit geval al opgenomen in de
(inter-)nationale richtlijnen. Het maakt
daarbij overigens niet uit of dit middel wel
of niet is geregistreerd voor deze indicatie.
Vanuit het perspectief dat het middel
opgenomen is in de richtlijnen bestond
er in dit geval geen grond om de
behandeling niet te verstrekken. Zowel
tuchtrechtelijk als contractueel hebben
ziekenhuis en behandelaar een groot
probleem jegens de patiënt laten
ontstaan door niet te verstrekken.
Patiënt-zorgverzekeraar
De patiënt is ingevolge de Zorgverze­
keringswet ten minste verzekerd voor
geneeskundige zorg waar die in redelijk­
heid op is aangewezen en die behoort
PU LMONCOLOGY : PRAKTIJ KVOE R I NG
tot de stand van de wetenschap en de
praktijk. Door de opname in de richtlijnen
en de noodzakelijkheid van de behandeling
door twee artsen onafhankelijk van elkaar
geconstateerd, kan geconcludeerd
worden dat de patiënt in dit geval ook
jegens de zorgverzekeraar aanspraak op
deze behandeling had. De zorgverzekeraar
heeft vanuit dat perspectief een zorgplicht
die met zich brengt dat deze noodzakelijke
zorg ten minste beschikbaar is voor deze
verzekerde patiënt.
Zou de patiënt zich met deze casus tot
de zorgverzekeraar hebben gewend, dan
had de zorgverzekeraar in ieder geval
een locatie moeten aanwijzen waar de
patiënt voor behandeling terecht kon.
Zorgverzekeraar-ziekenhuis
Zorgverzekeraars contracteren - om aan
de hiervoor bedoelde zorgplicht te kunnen
voldoen – ziekenhuizen waarmee zij
doorgaans afspreken dat de verzekerden
bij dit ziekenhuis terecht kunnen voor
alle noodzakelijke zorg die valt onder de
zorgverzekeringsrechtelijke aanspraak.
Het komt slechts sporadisch voor
dat zorg wordt uitgezonderd in deze
contracten. Het is het ziekenhuis en
de zorgverzekeraar die ook afspraken
maken over de betaling die tegenover
de verstrekte behandelingen staat en de
daaraan gekoppelde budgetten. Zo lang
het ziekenhuis zich verplicht heeft om
de patiënt alle noodzakelijke verzekerde
behandelingen te verstrekken, is het
niet ontvangen van een vergoeding, al
dan niet via een add-on, geen grond
voor een ziekenhuis om de patiënt naar
de zorgverzekeraar of naar een ander
ziekenhuis door te verwijzen. Het is al
helemaal geen grond om de patiënt op
de acuut noodzakelijke behandeling te
laten wachten of deze in het geheel niet
te verstrekken.
De patiënt die zich hiervan bewust is en
weet dat een bepaalde behandeling ten
onrechte niet wordt verstrekt heeft het
telefoonnummer van de zorgverzekeraar
meestal onder het ‘kussen’ liggen. De
zorgverzekeraar hoeft dan doorgaans
maar een telefoontje te plegen en de
behandeling wordt verstrekt. In de praktijk
levert dat vaak binnen het ziekenhuis wel
een hoop gedoe op…
Behandelaar-ziekenhuis
Om de kosten binnen een ziekenhuis te
beheersen worden doorgaans interne
afspraken gemaakt om te voorkomen dat
de kosten aan het einde van het jaar vele
malen te hoog zijn ten opzichte van de
inkomsten. In de praktijk betekent dit
vaak het werken met budgetten en ook
voor de inzet van duurdere innovaties
gelden vaak speciale regels. Op zich
is daar niets mis mee. Een bijzonder
spanningsveld ontstaat evenwel waar de
inhoudelijke behandelverplichtingen van
de arts en de aanspraken van de patiënt
enerzijds tegenover de financiële en
organisatorische beperkingen binnen het
ziekenhuis ten aanzien van de inzet van
die innovatieve behandeling anderzijds
komen te staan. Het vraagt niet alleen
parate kennis van de bij die situatie
betrokkenen, maar ook vaardigheid bij
de oplossing van dit soort knelpunten
om tot de juiste oplossingen te komen.
In dit exacte spanningsveld bevonden
zich de artsen en ziekenhuizen in het
hiervoor geschetste voorbeeld. Het helpt
enorm wanneer alle bij dit soort situaties
betrokkenen precies weten wat ze moeten
doen en welke stappen ze moeten zetten
om de patiënt die per direct toegang tot
innovatieve behandelingen nodig heeft daar
ook daadwerkelijk naartoe te brengen.
Goede interne afspraken hierover zijn
cruciaal en dienen op grote schaal te
worden gerealiseerd om deze voorbeelden
tot een minimum te beperken. v
Mr. drs. N.U.N. (Nicole) Kien
Na een loopbaan als advocaat bij
Pels Rijcken & Drooglever Fortuijn,
het voormalige Trenité van Doorne en
detacheerder DPA Holding B.V. richtte
Nicole Kien met Cees de Vroomen in
2001 KienLegal B.V. op. Nicole Kien is
één van de top advocaten in de
gezondheidszorg en staat aan de basis
van de succesvolle ontwikkeling van
KienLegal B.V. Zij publiceert regelmatig
en verzorgt gedurende het gehele jaar
vele lezingen, nascholingen en
opleidingen voor uiteenlopende doelgroepen, waaronder de ‘Pecunia Non
Olet’ nascholing van Roche4U.
Nicole Kien richt zich als advocaat
met name op het gezondheids- en
farmaceutisch recht, bestuurs- en
omgevings­recht, marktordening- en
mededingingsrecht. Zij heeft vele
publicaties onder haar naam staan
waaronder het boek “Formeel
Mededingingsrecht” (eerste druk,
2000, Elsevier bedrijfsinformatie B.V.,
’s-Gravenhage). Daarnaast is Nicole
Kien lid van de Vereniging voor
Gezondheidsrecht, Vereniging voor
Farmacie & Recht en is zij bestuurslid
Stichting Stuurgroep Zeldzame
Immunologische aandoeningen,
bestuurslid van de Stichting Sportzone
Charlois, en onder andere adviseur
van de NFK.
PU LMONCOLOGY : PRAKTIJ KVOE R I NG