Nee - Hematologie Groningen

VERSIE 2: 02-06-2010
VRAGENLIJST INF-BEAST
Naam patiënt
Geboortedatum
Naam includeerder:
UMCG nummer
Pt wil meedoen: Ja/nee
Taalbarrière: Ja/nee
Datum:
Studienummer:
Nuchter: Ja/ Nee
Veneuze trombose:
1 Heeft u ooit een periode van trombose doorgemaakt?
Nee/Ja
(bv. In uw been, arm, buik oog)
Indien Ja: Wanneer?
In welk ziekenhuis en bij welke specialist vastgesteld?
Hoe is dit vastgesteld?
0 echografie
0 CT scan
0 MRI
0 Anders
Waar zat de trombose?
Hoe bent u behandeld?
Hoe lang bent u behandeld?
2 Heeft u ooit een periode een longembolie doorgemaakt?
Nee/Ja
Indien Ja: Wanneer?
In welk ziekenhuis en bij welke specialist vastgesteld?
Hoe is dit vastgesteld?
0 perfusiescan
0 angiogram
0 Anders
Hoe bent u behandeld?
Hoe lang bent u behandeld?
3 Heeft u ooit oppervlakkige aderontsteking gehad?
Nee/Ja
Indien Ja: Wanneer?
In welk ziekenhuis en bij welke specialist vastgesteld?
Hoe is dit vastgesteld?
0 echografie
0 Anders
Hoe bent u behandeld?
Hoe lang bent u behandeld?
4 Komt er trombose in de familie voor?
Nee/Ja
Indien Ja: Wie?
Operaties en immobilisatie:
5 Bent u ooit geopereerd?
Indien Ja: Wanneer?
Waaraan?
Hoe lang was u opgenomen?
Kreeg u prikjes tegen trombose, zo ja hoe lang?
Gebruikte u tijdens en/of na de opname
antistollingstabletten, zo ja hoe lang?
Nee/Ja
Nee/ja
Tijdens: Nee/ja
Na
:Nee/ja
Welke?
6 Heeft u ooit een periode van meer dan 1 week strikte bedrust gehad?
(hieronder valt ook een periode van immobilisatie van een been of uw rug, bv met gips)
Indien Ja: Wanneer?
Wat was de reden?
Hoe lang heeft u bedrust gehad?
Kreeg u prikjes tegen trombose, zo ja hoe lang?
Gebruikte u tijdens en/of na de opname
antistollingstabletten, zo ja hoe lang?
Nee/Ja
Nee/ja
Tijdens: Nee/ja
Na
:Nee/ja
Welke?
Arteriële trombose:
8 Is er bij u ooit een andere hart/vaatziekte opgetreden?
(bv angina pectoris, hartinfarct, TIA, herseninfarct, afsluiting van slagaders)
Indien Ja: Wanneer?
Welke diagnose?
In welk ziekenhuis en bij welke specialist vastgesteld?
Hoe is dit vastgesteld?
Was er sprake van aderverkalking?
Kreeg u prikjes tegen trombose, zo ja hoe lang?
0 angiografie
0 CT scan
0 MRI
0 Anders
Nee/ja/weet niet
Nee/ja
Nee/Ja
Gebruikt u antistollingstabletten, zo ja hoelang?
Nee/ja
Welke?
Overige ziekten:
9 Bent u in de afgelopen periode onder behandeling gekomen van uw huisarts of specialist
in verband met een nieuwe chronische ziekte? (bv hoge bloeddruk, suikerziekte, te hoog cholesterol,
een vorm van kanker, een andere chronische infectie)
Nee/Ja
Indien ja: Wat is er vastgesteld?
Wanneer is deze diagnose vastgesteld?
10 Gebruikt u op dit moment antistolling?
Indien ja: Welke?
Nee/Ja
0 aspirine/ aspirine-achtige
(merknaam)
0 Antistollingstabletten
(merknaam)
0 Heparine
(merknaam)
Sinds wanneer?
11 Heeft u ooit antistolling gebruikt?
Indien ja: Welke?
Nee/Ja
0 aspirine/ aspirine-achtige
(merknaam)
0 Antistollingstabletten
(merknaam)
0 Heparine
(merknaam)
Van wanneer tot wanneer?
tot
ALLEEN VOOR VROUWEN
Zwangerschap:
12 Bent u op dit moment zwanger?
Nee/Ja
Indien ja: Wanneer bent u uitgerekend?
Heeft u tot nu toe problemen gehad tijdens
Nee/Ja:
de zwangerschap, zo ja wat voor problemen?
Gebruikt u antistolling tijdens de zwangerschap, zo ja
0 Nee
welke?
0 aspirine/ aspirine-achtige
(merknaam)
0 Antistollingstabletten
(merknaam)
0 Heparine
(merknaam)
Indien ja: vanaf wanneer?
13 Bent u ooit zwanger geweest?
Nee/Ja
Indien ja: Wanneer was u uitgerekend?
Wanneer bent u bevallen?
Heeft u problemen gehad tijdens de zwangerschap,
Nee/Ja:
zo ja wat voor problemen?
Heeft u problemen gehad tijdens het kraambed
Nee/Ja:
zo ja wat voor problemen?
Heeft u antistolling gebruikt tijdens de zwangerschap? 0 Nee
0 aspirine/ aspirine-achtige
(merknaam)
0 Antistollingstabletten
(merknaam)
0 Heparine
(merknaam)
Indien ja: van wanneer tot wanneer?
Heeft u antistolling gebruikt tijdens het kraambed?
tot
0 Nee
0 aspirine/ aspirine-achtige
(merknaam)
0 Antistollingstabletten
(merknaam)
0 Heparine
(merknaam)
Indien ja: van wanneer tot wanneer?
tot
14 Heeft u een miskraam gehad de afgelopen periode?
Nee/Ja
Indien ja: Wanneer kreeg u een miskraam?
Bij welke zwangerschapsduur was dat?
Wat was de reden van deze miskraam?
weken
0 onbekend
0 placenta insufficiëntie
0 pre-eclampsie
0 chr afwijking bij het kind
0 anatomische afwijking bij u
0 anders:
Heeft u antistolling gebruikt tijdens de zwangerschap? 0 Nee
0 aspirine/ aspirine-achtige
(merknaam)
0 Antistollingstabletten
(merknaam)
0 Heparine
(merknaam)
Indien ja: van wanneer tot wanneer?
Heeft u antistolling gebruikt na de zwangerschap?
tot
0 Nee
0 aspirine/ aspirine-achtige
(merknaam)
0 Antistollingstabletten
(merknaam)
0 Heparine
(merknaam)
Indien ja: van wanneer tot wanneer?
tot
Anticonceptiepil en hormoonvervangende therapie:
15 Gebruikt u de pil of heeft u deze ooit gebruikt?
Indien ja: Wanneer en met welk merk pil bent u gestart?
Nee/Ja
datum
merk
Bent u ooit met de pil gestopt,
Nee/ja
zo ja wanneer?
Bent u ooit van pilmerk veranderd, zo ja
Nee/ja
wanneer en naar welk mer?
merk
16 Gebruikt u op dit moment hormoonvervangende therapie?
Nee/Ja
Indien ja: Wanneer bent u hiermee begonnen?
Welk merk?
17 Heeft u ooit hormoonvervangende therapie gebruikt?
Nee/Ja
Indien ja: Van wanneer tot wanneer?
tot
Welk merk?
VOOR MANNEN EN VROUWEN:
18 Gebruikt u nog andere medicatie?
Nee/Ja
Welke?
Algemene vragen:
Heeft u ooit gerookt, zo ja van
Nee/ja
wanneer tot wanneer en gemiddeld hoeveel?
van
tot
Is er ooit een te hoge bloeddruk bij u gemeten
0 Nee
zo ja, bent u hiervoor behandeld?
0 Ja, wel/niet behandeld
Bent u bekend met verhoogd cholesterol, zo ja
0 nee
wordt u hiervoor behandeld?
0 Ja, wel/niet behandeld
Heeft u suikerziekte, zo ja hoe wordt u behandeld?
0 nee
sigaretten/dag
0 Ja, niet/met een dieet/met insuline/
met tabletten behandeld
Wat is uw lengte
Wat is uw gewicht
Zelf nazoeken
Datum diagnose
Startdatum HAART behandeling
Voorgestelde behandeling met HAART
m
kg
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)
(merknaam)