Premie voor de aankoop van energiezuinige koelkast of

01.01.2016
AANVRAAGFORMULIER
Premie voor de aankoop van energiezuinige
koelkast of wasmachine
De gemeente Laakdal geeft een premie voor de aankoop van een energiezuinige koelkast en/of
wasmachine. Enkel inwoners van Laakdal die beschermde klant zijn bij Infrax komen in
aanmerking voor de premie. De apparaten dienen ten allen tijde in Laakdal te blijven. Enkel
beschermde klanten die gebruik maken van de Infrax kortingbon, komen in aanmerking voor de
gemeentelijke premie. De gemeentelijke premie voor de aankoop van een energiezuinige koelkast
en/of wasmachine bedraagt € 75. Alle voorwaarden waaraan u moet voldoen, vindt u in het
premiereglement voor duurzaam (ver)bouwen en wonen.
1.
Identificatiegegevens van de aanvrager
Naam:
……………………………………………..
Adres:
……………………………………………..
……………………………………………..
Telefoon:
……………………………………………..
IBAN nr.:
BE….……………….………..……………
2.
Gegevens van het energiezuinig huishoudelijk apparaat
Apparaat
Merk en type
Energielabel
Kostprijs

Wasmachine
…………….……………………………………….……......
……………..…
…………….

Koelkast
…………….……………………………………….……......
………………..
…………….
3.
Bij te voegen documenten (kopie)
 kopie van het factuur met vermelding van prijs, merk en type van het energiezuinige toestel én
vermelding van het gebruik van de kortingbon van Infrax.
Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van het gemeentelijk reglement houdende
het verlenen van een premie voor de aankoop van energiezuinige huishoudelijke apparaten
(onderdeel van het premiereglement voor duurzaam (ver)bouwen en wonen).
Ondergetekende verklaart in eer en geweten dat de aanvraag correct is ingevuld.
Datum:
............................................
Handtekening:
............................................
In te vullen door de dienst
Datum: …………………………..
 Aanvraag in orde
 Bemerkingen: …………………………..……………………………
Uit te betalen bedrag: € …………
Handtekening ambtenaar …………………………….