aanvraagformulier diergeneeskunde

MEDILAB: AANVRAAGFORMULIER VOOR DIERGENEESKUNDIG ONDERZOEK
Dierenarts Catrien Moortgat
Gordunakaai 60, 9000 Gent
TEL : 09 222 0272
FAX : 09 220 0818
EMAIL : info@medilab .be
www.medilab.be
Naam eigenaar :
Dierenarts :
Adres :
Adres :
BTW nr.eigenaar :
copie aan :
rekening eigenaar ❏ rekening dierenarts ❏
Identifikatie dier :
❏ Hond
❏ Kat
❏ Paard
❏ Rund
❏ Ander :
Naam :
uw ref.nr :
❏ mannelijk
❏ vrouwelijk
nuchter: ja / nee
leeftijd :
ras :
Voorbehouden labo :
Paars
Grijs
Rood
Antwoord per ❏ tel
❏ fax
❏ mail
Blauw
Urine
Faeces
Wisser
BARCODE
❏ 30 Screening hond: Hematologie *, ureum , creatinine, glucose, tot.eiwit, SGOT, SGPT, GGT, AF, amylase (E,S,G)
❏ 31 Screening kat: Hematologie *, ureum, creatinine, glucose, tot.eiwit, SGPT, GGT, bil.tot.,eiwitelektroforese (E,S,G)
❏ 32 Screening paard: Hematologie*, ureum, creatinine, tot.eiwit, SGOT, GGT, AF, bil.tot,bil.dir.,bil.indir.,LDH
CPK, eiwitelektroforese (E,S)
❏ 33 Screening rund: Hematologie* , ureum, creatinine, tot.eiwit, SGOT, GGT, AF, bil.tot.,bil.dir., bil.indir, CPK
eiwitelektroforese, Ca, Mg (E,S)
❏ 34 Screening senior hond: screening + Na, K, P, FT4 (E,S,G)
❏ 36 Screening senior kat: screening + Na, K, P, FT4 (E,S,G)
❏ 37 Polyurie/polydipsie hond: screening + galzuren, Ca, P, urine routine (E,S,G,U)
❏ 38 Polyurie/polydipsie kat: screening + galzuren, Ca, P, FT4, fructosamine, urine routine (E,S,G,U)
❏ 40 Epilepsie hond: screening + galzuren, Na, K, Ca, FT4. (E,S,G)
❏ 41 Epilepsie kat: screening + Na, K, Ca (E,S,G)
❏ 42 Braken hond: screening + lipase, galzuren, Na, K (E,S,G)
❏ 44 Braken kat: screening + lipase, amylase (E,S,G)
❏ 45 FIP screening kat: Hematologie*, tot.eiwit, eiwitelektroforese, Bil.tot., SGPT, SGOT, GGT, FIP test. (E,S)
❏ 46 Schildklieronderzoek hond: Hematologie*, FT4, TSHc, cholesterol, triglyceriden. (E,S)
❏ 47 Schildklieronderzoek kat: Hematologie*, FT4. (E,S)
❏ 48 Anemie hond: Hematologie*, reticulocyten, trombocyten, ijzer, bil.tot.,bil.dir.,bil.indir., ureum, creatinine, tot.eiwit. (E,S)
❏ 49 Anemie kat: Hematologie*, reticulocyten, trombocyten, Bil.tot.,Bil.dir.,Bil.indir.,ureum, creatinine, tot.eiwit,
eiwitelektroforese, FIV test, FLV test. (E,S)
❏ 51 Conditie paard: Screening + Fe, Ca, P, Mg, Na, K, galzuren. (E,S)
*Hematologie = telling rbc, telling wbc, hemoglobine, hematocriet, MCV, formule witte bloedcellen.
Afnamemateriaal:
S = serum (gestolde buis met rode of bruine stop)
E = EDTA (buis met paarse stop)
G = fluoride (buis met grijze stop)
U = urine
E* =EDTA buis afcentifugeren, plasma invriezen
C = citraat (buis met blauwe stop)
HAEMATOLOGIE
BIOCHEMIE
IONEN
URINE
1080 Telling witte bloedc.
E
3430 Natrium
S
6430 Eiwit
1052 Telling rode bloedc.
E
2210 Glucose
G
3432 Kalium
S
6405 Glucose
E
2211 Fructosamine
S
3455 Calcium
S
2260 Insuline
S
3460 Fosfor
S
6480 PH
3465 Magnesium
S
6483 Dichtheid
106 Formule witte bloedc.
1050 Hematocriet
E
1015 Hemoglobine
E
Koolhydraatmetabolisme
Nierfunktie
905 Sediment
E
2340 Ureum
S
3435 Chloriden
S
6450 Aceton
1132 Trombocyten
E
2345 Creatinine
S
2385 Ijzer
S
6486 Bilirubine/urobiline
1130 Reticulocyten
E
2360 Urinezuur (vogels)
S
1145 Totaal aantal eos.
E
4924 Koper
S
6428 Eiwit/creatinine ratio
S
4945 Zink
S
5832 Cortisol/creatinine ratio
1360 Coombs direkt
E
S
4947 Selenium
S
104 MCV,MCH,MCHC
Eiwit
2405 Totaal eiwit
120 Eiwitelektroforese
1362 Bloedgroep kat
SPOORELEMENTEN
4952 GPX
E
6610 Cultuur
E+S
3210 SGOT (AST)
S
4936 Kobalt
S
6620 Antibiogram
E
3223 SGPT (ALT)
S
4939 Mangaan
S
3226 Gamma GT
S
3255 Alkalische fosfatase
S
4509 Vitamine E
S
Lever
1363 Bloedgroep hond
STOLLING
224 Niersteen
VITAMINES
1511 Protrombine tijd (PTT)
C
3230 Galzuren
S
4507 Vitamine A
S
1530 Part. Protr.tijd (APTT)
C
3180 Bilirubine totaal
S
1180 Vitamine B12
S
2056 Parvovirus hond
1540 Fibrinogeen
C
3182 Bilirubine direkt, indirekt
1185 Foliumzuur
S
2056 Parvovirus kat
1132 Trombocyten
E
3200 Ammoniak
3184 S
6825 Parasieten en wormeieren
TOXICOLOGIE
3380 Amylase
S
4930 Lood in bloed
E
S
3395 Lipase
S
5342 Lood in urine
U
3910 T4 totaal (1x per week)
S
3228 TLI
S
3931 TSH canine
S
1180 Vit.B12
S
1185 Foliumzuur
S
3915 FT4 (dagelijks)
4340 ACTH
4305 Cortisol in serum
E*
S
138 Vertering
6704 Bloed
Andere:
6810 Cultuur
6830 Antibiogram
SEROLOGIE
2050 FLV kat
Vetten
FAECES
2057 Coronavirus hond
E*
Pancreas en darm
HORMONEN
S
4305 Cortisol na ACTH
S
3107 Cholesterol
S
2054 FIV kat
S
PUNCTIEVOCHT
4141 Progesteron
S
3110 Triglyceriden
S
2052 FIP kat
S
Herkomst:
4155 Testosteron
S
Spier en hart
4130 Oestradiol
S
3294 LDH
2260 Insuline
S
5832 Cort/creatinine in urine
U
134 LDH elektroforese
3320 CPK
1850 As Leptospirose (CODA) S
7717 Telling witte bloedcellen E
S
1851 As Borrelia (CODA)
S
7718 Telling rode bloedcellen
S
1852 As Leishmania (CODA)
S
7720 Formule witte bloedcellen E
S
1853 As Toxoplasmose
S
7723 Eiwitgehalte
1855 As Rabies (apart form.)
S
DRUGMONITORING
DRACHTDIAGNOSE
6492
Andere :
3928 PMSG paard
S
4705 Fenobarbital
3929 Relaxine hond / kat
S
4707 Kaliumbromide
S
ANATOMOPATHOL.
4605 Digoxine
S
Herkomst:
E
120 Eiwitelektroforese (A/G)
7715 Dichtheid
S
BACTERIOLOGIE
7203 Herkomst:
7210 Aerobe cultuur
7811 Cytologie
7115 Anaerobe cultuur
7810 Histologie
7205 Rechtstreeks onderzoek
7220 Antibiogram
Andere testen:
DRINKWATER
800 Chemisch onderzoek
7555 Schimmelkultuur
7550 Schimmel recht.onderzoek
801 Bacteriologisch onderzoek
7812 Ectoparasieten
Klinische gegevens en geneesmiddelen toegediend: