De behandeling van constitutioneel eczeem bij kinderen

Allergie
De behandeling van
constitutioneel eczeem
bij kinderen
Samenvatting
Suzanne Pasmans
Dr. S.G.M.A. Pasmans, dermato­
loog en hoofd Kinderdermatologie
en Centrum voor
Kinderallergologie, Wilhelmina
Kinderziekenhuis, umc Utrecht
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel weet u:
– dat constitutioneel eczeem
een chronisch recidiverende,
jeukende huidaandoening
is, gebaseerd op de
interactie van genetische en
omgevingsfactoren;
– dat voedselallergie niet de
oorzaak is van eczeem en
slechts zelden een uitlokkende
factor is voor exacerbaties
hiervan;
– op welke pijlers de behandeling
van matig tot ernstig
constitutioneel eczeem berust;
– dat ook bij langdurige
behandeling lokale
corticosteroïden veilig zijn.
Trefwoorden
constitutioneel eczeem, atopie,
behandeling, corticosteroïden,
voedselallergie, patiëntenzorg
Constitutioneel eczeem is een genetisch bepaalde huidaandoening
(waarbij genen voor huid, immuunregulatie en atopie een rol spelen)
met een chronisch recidiverend beloop. Het is vaak de eerste uiting
van het atopiesyndroom. Jeuk is bij deze klinische diagnose obligaat.
Aanvullend onderzoek is niet nodig. Eliminatie van voeding of huis­
stofmijt is vrijwel nooit effectief als behandeling van het eczeem.
De zorg bij matig tot ernstig constitutioneel eczeem berust op de
volgende pijlers: (a) vraaggestuurde voorlichting bestaande uit mon­
delinge en schriftelijke informatie, zalfinstructie en het bespreken
van corticofobie; (b) behandelen van de aanwezige ontsteking met
veilige immuunsuppressiva (voornamelijk lokale corticosteroïden);
(c) optimaliseren van de huidbarrière met vette zalven; (d) het ver­
mijden van prikkels (irritantia, infecties) en (e) het verhogen van
zelfredzaamheid (therapietrouw, leefregels). Door deze belevings­
gerichte/vraaggestuurde zorg nemen de kwaliteit van leven en de
zelfredzaamheid toe bij de ouders en het kind. Dit draagt bij aan een
zo normaal mogelijk leven tijdens het opgroeien met constitutioneel
eczeem.
Pathogenese
Door recente ontwikkelingen op genetisch gebied zijn de verschijnselen van
eczeem en de effecten van behandeling beter te begrijpen. De gegeneraliseerde droge huid die bij kinderen met constitutioneel eczeem (ce) in meer of
mindere mate wordt gezien, is terug te leiden tot expressie van weefselspecifieke huidgenen (bijvoorbeeld genen die de mate van vetheid van de huid
bepalen). Immuunregulatiegenen lijken betrokken bij de ontsteking in de huid.
Ook bij het ontstaan van het atopiesyndroom lijkt expressie van verschillende
atopiegenen een rol te spelen. Waarschijnlijk wordt het fenotype (het klinisch
beeld) verklaard door combinaties en variaties in deze genen, samen met
omgevings­factoren.
Praktische Pediatrie | nummer 1 | oktober 2007 | 19
Allergie
Diagnose, klinisch beeld en prognose
Diagnose
De diagnose constitutioneel eczeem is een klinische diagnose
op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend
onderzoek is niet noodzakelijk. Voor het stellen van de diagnose is de jeuk obligaat, naast het chronisch recidiverende
beloop en de atopie bij de patiënt of het gezin.5
Klinisch beeld
ce is vaak de eerste uiting van het atopiesydroom, waar verder
voedselallergie, astma, allergische rinitis en allergische conjunctivitis deel van uitmaken.4 De prevalentie van ce is bij zuigelingen het hoogst: 5 tot 15%. Daarmee is ce naast astma de meest
voorkomende chronische ziekte bij kinderen.
ce heeft een leeftijdsafhankelijke lokalisatie en aspect. De verklaring hiervoor is onbekend. Vanaf de geboorte is de gehele
huid droog, soms al met jeuk. Na twee tot drie maanden ontstaat vaak jeuk bij een acuut (nattend) eczeem op de strekzijde
van de armen en benen: een polymorf huidbeeld met vesikels,
erytheem, papels en squamae (figuur 1-3). Wanneer het eczeem
nattend is, ontstaan crustae. Door de ontsteking ontstaat vaak
hyper- of hypopigmentatie, die meestal na verloop van tijd
wegtrekt. Een droge huid alleen hoeft geen jeuk te geven. Jeuk
bij een droge huid is te verklaren door een milde ontsteking,
die klinisch niet altijd zichtbaar is in lokale verschijnselen zoals
roodheid en andere huidafwijkingen. Constitutioneel eczeem
ontstaat vaak op jonge leeftijd: bij 60% van de patiënten met ce
is de ziekte begonnen vóór de zesde levensmaand en bij 80%
vóór het tweede levensjaar.
Bij het oudere kind is het eczeem meer rondom de ogen en aan
de buigzijde van de armen en benen aanwezig en vooral in de
elleboog- en knieholtes en polsen (figuur 4). Door de jeuk gaat
het kind krabben en ontstaan excoriaties (figuur 5). Wanneer
langdurig wordt gekrabd, ontstaan glanzende nagels en gaat
de aangedane huid lichenificeren (vergroving van de huidlijnen).
Prognose
Ofschoon de aanleg en de droge huid persisteren, is op vierjarige leeftijd 40 tot 50% van de patiënten klachtenvrij. Bij 75%
van de patiënten is vóór de puberteit het eczeem weg. Bij 15
tot 20% persisteert het eczeem tot de adolescentieleeftijd. 20
tot 40% heeft gedurende een kortere of langere periode geen
eczeem.
Wanneer het eczeem tot in de puberteit persisteert of wanneer
het in die fase recidiveert, zijn vaak ook het gelaat, hals en nek
aangedaan (head and neck dermatitis). Een derde van de patiënten die klachtenvrij waren, krijgt na de puberteit opnieuw
klachten. Bij circa een derde van de kinderen met ce ontstaat
op oudere leeftijd astma en bij 30 tot 40% allergische rinitis.
Figuur 1 Acuut eczeem bij een baby.
Figuur 2 Gegeneraliseerd eczeem bij een baby.
20 | nummer 1 | oktober 2007 | Praktische Pediatrie
Figuur 4 Chronisch eczeem.
Figuur 3 Detailopname van de borst van een baby met
acuut nattend eczeem.
Differentiaaldiagnose
Op basis van de op de voorgrond tredende klinische kenmerken kan de differentiaaldiagnose wisselen.
Wanneer de droge huid op de voorgrond blijft staan ondanks
adequate behandeling met emolliens, kan de verdenking
bestaan op ichthyosis, eventueel in combinatie met het
eczeem. Aanvullend histologisch en genetisch onderzoek is dan
gewenst.
Urticaria die ontstaan binnen zes uur na een prikkel (bijvoorbeeld voeding, pollen, dieren), kunnen verward worden met
eczeem.
Als vooral de plooien zijn aangedaan, kan gedacht worden aan
een luierdermatitis of seborroïsch eczeem (behalve in de bilregio ook in de andere plooien). Deze aandoeningen jeuken niet,
in tegenstelling tot scabies.
Een tinea corporis wordt gekenmerkt door randschilfering en
centrale genezing. Vaak zijn meerdere gezinsleden en/of huisdieren aangedaan.
Aanvullend (diagnostisch) onderzoek
Sensibilisatie (specifiek IgE serologisch, huidprik­
testen)
Ook op jonge leeftijd kan aanvullend allergologisch onderzoek
worden verricht om sensibilisatie aan te tonen voor voedsel- en
inhalatieallergenen. Uitslagen van huidpriktest en serologisch
onderzoek komen niet altijd overeen. Meestal is een van de
twee onderzoeken afdoende. Een voedselallergie kan worden
uitgesloten als zowel het serologisch onderzoek als de huidtest
negatief zijn en er geen anamnese is met klachten direct na
inname van het voedingsmiddel. In die gevallen kan het voedingsmiddel thuis geïntroduceerd worden.
De kans dat een koemelkallergie van invloed is op het eczeem,
is bij kinderen jonger dan een half jaar met mild tot matig
eczeem zeer klein2. Het is belangrijk om te benadrukken dat
bij kinderen ouder dan één jaar er geen causale relatie tussen
voedselallergie en ce is aangetoond. Voedselallergie is dus niet
de oorzaak van ce. Toch kunnen kinderen met ce wel een voedselallergie hebben. In derdelijnscentra heeft circa 30% van de
kinderen met matig tot ernstig ce een voedselallergie. Deze uit
zich dan echter niet met klachten van verergering van eczeem,
maar in acute allergische klachten zoals urticaria. Meestal
betreft het hier een of meer van de volgende voedselallergenen: koemelk, kippenei, pinda en noten. Voedselallergie voor
andere voedselallergenen (zoals tarwe, soja, groente en fruit)
komt weinig voor bij jonge kinderen.
Eliminatie-provocatietest
Wanneer een kind met ce, jonger dan een half jaar, onvoldoende reageert op intensieve lokale therapie (klasse 2 corticosteroïdzalf), wordt geadviseerd de rol van koemelk als
voedselallergeen te evalueren omdat in deze groep een causaal
verband niet helemaal is uit te sluiten.2 Door de onbetrouwbaarheid van open eliminatie en provocatie kan dit het beste
gebeuren met een dubbelblinde placebogecontroleerde
voedselprovocatie (zie het artikel van Dubois en Brand, p. 13).
De effecten van blootstelling aan voedingsmiddelen op ce
zijn doorgaans traag (na 6 uur), zodat een kortdurende blootstelling (zoals bij een dubbelblinde placebogecontroleerde
voedselprovocatie in dagopname) niet onmiddellijk duidelijkheid verschaft. Verlengde observatie na provocatie of een
Praktische Pediatrie | nummer 1 | oktober 2007 | 21
Allergie
Figuur 5 Geëxcorieerd gelichenificeerd
chronisch eczeem.
verlengde provocatietest (2 tot 4 weken), liefst dubbelblind en
placebogecontroleerd, verdient dan de voorkeur. Uitsluitend
een duidelijke, klinisch relevante en aanhoudende verbetering
van eczeem tijdens eliminatie en vervolgens verergering bij
provocatie kan duiden op voedselallergie. Het uitblijven van
een dergelijke verbetering sluit voedselallergie als uitlokkende
factor uit. Ook is voedselallergie uitgesloten als het eczeem niet
duidelijk verergert na provocatie met het betreffende voedingsmiddel.
Sanatiemaatregelen voor inhalatieallergenen zijn niet effectief
gebleken bij de behandeling van ce en worden niet meer geadviseerd.
Kweken
Bij klinische verdenking op infectie kunnen bacteriële (laesionale huid, neus, perineum en niet-laesionale huid) en virale (laesionale huid) kweken worden afgenomen. Meestal kan op basis
van de kliniek de behandeling worden gestart en hoeft alleen
gekweekt te worden bij een therapieresistent eczeem.
Pijlers die de brug slaan naar de toekomst voor het
kind met eczeem
De behandeling heeft uiteindelijk als doel een goede therapietrouw en zelfredzaamheid bij deze chronische huidaandoening.
Voorwaarde voor de zelfredzaamheid is het implementeren in
het dagelijks leven van de hieronder beschreven pijlers. Door
het implementeren/bouwen van deze pijlers zullen het kind en
zijn ouders in staat zijn het ce zelf te behandelen en zo goed
mogelijk de klachten te controleren, waardoor een brug naar
de toekomst wordt geslagen. Onderstaand traject is vooral
bedoeld voor kinderen met een matig tot ernstig eczeem. Bij
een licht tot matig eczeem kan vaak met minder uitgebreide
voorlichting en minder intensieve begeleiding worden volstaan.
Pijlers in de behandeling van het ce:
1 voorlichting over de chronische aandoening: uitleg, acceptatie, leefadviezen;
22 | nummer 1 | oktober 2007 | Praktische Pediatrie
2 jeuk behandelen: immuunsuppressie van de aanwezige ontsteking;
3 preventie: droge huid bestrijden en prikkels vermijden;
4 belevingsgerichte zorg leidend tot zelfredzaamheid.
Pijler 1: Voorlichting
Net als bij andere chronische ziekten is voorlichting van groot
belang. Deze voorlichting gaat bij eczeem over de aard van
deze chronische aandoening, die veel jeuk geeft, over de
belasting voor het gezin, het beloop, de behandeling, de
(bij)werkingen van lokale immuunsuppressiva, de factoren die
het eczeem zowel gunstig als ongunstig kunnen beïnvloeden
of niet beïnvloeden (eliminatie van voedingsmiddelen) en
uiteindelijk zelfredzaamheid als behandelingsdoel. Dit proces
begint met het vragen wat de ouder en het kind al over ce
weten en welke vragen ze hebben. Behalve het geven van
mondelinge informatie is het ook van belang schriftelijke informatie samen met de patiënt door te nemen, mee te geven of
ernaar te verwijzen. Bijvoorbeeld kan verwezen worden naar
de informatie die beschikbaar is via de Vereniging voor Mensen
met ce (vmce): www.vmce.nl. Deze fase kost veel tijd maar is
van groot belang; eenmalig uitgebreide uitleg en voorlichting
voorkomt op de lange termijn voortdurende herhaling van
vragen. Een dermatologisch verpleegkundige kan hieraan een
grote bijdrage leveren.
Pijler 2: Behandeling van de jeuk
De jeuk bij ce wordt veroorzaakt door de ontsteking die tot
eczeem leidt. Onderdrukken van de ontsteking met immuunsuppressiva is dan ook het belangrijkste deel van de behandeling en voor kinderen met licht eczeem is dit vaak al afdoende.
Antihistaminica. Bij heftige jeuk met nachtelijke slapeloosheid
worden sederende antihistaminica (bijvoorbeeld dimetindeen
of hydroxyzine) gebruikt. Deze hebben geen effect op het
eczeem. Bij kinderen jonger dan een jaar is terughoudendheid
gewenst vanwege het verhoogde risico op wiegendood.
Voorbeeld afbouwschema
remissie inductie start sterk steroïd
Lokale corticosteroïden. Lokale corticosteroïden zijn veilig zolang
ze niet excessief worden toegepast, ook bij jarenlang gebruik.
Een chronisch actief eczeem blijkt meer van invloed op de
groei en de ontwikkeling van het kind dan de bijwerkingen ten
gevolge van de hoeveelheid corticosteroïden die nodig zijn om
het eczeem adequaat te behandelen.
Er zijn verschillende potentieklassen corticosteroïdzalf beschikbaar. Voor romp en extremiteiten wordt doorgaans een klasse 2
of 3 gebruikt (bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0,1% (klasse
2), fluticason 0,005% of mometason 0,1% (klasse 2-3)). Klasse1-zalf (bijvoorbeeld hydrocortison 1%) wordt meestal in het
gelaat toegepast bij kinderen. Klasse-4-corticosteroïdzalf (zoals
betamethasondipropionaat 0,05%, clobetasol 0,05%) is vrijwel
nooit nodig bij de behandeling van ce bij (jonge) kinderen.
Corticosteroïdzalf wordt eenmaal daags toegepast, bijvoorbeeld ’s ochtends (als het emolliens ’s avonds is gesmeerd).
Het emolliens mag niet direct over het corticosteroïd worden
gesmeerd (pas na 1 uur) en vice versa, omdat dit de werking
van het corticosteroïd vermindert.
Mede vanwege hyperreactiviteit wordt bij een verspreid aangedaan lichaamsdeel geadviseerd het gehele gebied met corticosteroïden in te smeren en niet alleen de zichtbaar aangedane
huid.
Bij het starten van de behandeling met corticosteroïdzalven
kan kortdurend gekozen worden voor een sterkere klasse corticosteroïdzalf (betamethasonvaleraat 0,1%, klasse 3) met een
frequentie van een- tot tweemaal daags (schema 1). Plotseling
stoppen met corticosteroïdzalf kan een reboundeffect veroorzaken. Leidraad bij het vervolgens geleidelijk afbouwen blijft
de activiteit van het eczeem en niet het strikt in de tijd volgen
van het schema. De ouders wordt geleerd te kijken naar de
huid en het aanwezige eczeem te behandelen totdat het (liefst)
weer weg is. Soms kan niet gestopt worden en is doorbehandelen nodig op twee tot drie dagen achter elkaar, zodat het
schema niet verder kan worden afgebouwd dan week 5 of 6 in
schema 1. Deze intermitterende onderhoudsbehandeling kent
ook op de lange termijn een verwaarloosbaar risico op huidatrofie of systemische bijwerkingen van corticosteroïden.
Om inzicht te krijgen is het verstandig om bij controleafspraken
na te gaan hoe lang de patiënt met een tube vette zalf of corticosteroïdzalf doet. De ervaring leert dat de meeste kinderen
weken tot maanden met een tube van 30 gram corticosteroïdzalf doen, terwijl gebruik van 30 gram per week meestal
veilig is. De ‘finger tip unit’ is een praktische maat voor ouders.3
Zoals bij alle chronische ziekten worden lengte en gewicht
bijgehouden. Vanwege de grote angst voor bijwerkingen van
corticosteroïdzalven of ‘hormoonzalven’ bij meer dan 50% van
de ouders, is het van belang voor de therapietrouw om hierover te praten. Zij moeten ervan worden doordrongen dat een
chronisch actief eczeem de groei en ontwikkeling negatiever
beïnvloedt dan een optimale behandelding van het eczeem.
Onderbehandeling is de belangrijkste oorzaak van het niet
onder controle krijgen van het eczeem! De onterechte corticofobie bij zowel ouders, behandelaars als de sociale omgeving
van het kind en zijn ouders zijn hier allen debet aan.
Voor de nacht en bij een heftige exacerbatie eventueel ook
overdag, wordt een krabpak of buisverband geadviseerd, of
Ma
Di
Wo
Do
Vr
Zat
Zon
Wk 1
2x
2x
2x
2x
2x
2x
2x
Wk 2
1x
1x
1x
1x
1x
1x
1x
Wk 3
-----
-----
1x
1x
1x
1x
1x
Wk 4
-----
-----
-----
1x
1x
1x
1x
Wk 5
-----
-----
-----
-----
1x
1x
1x
Wk 6
-----
-----
-----
-----
----
1x
1x
Wk 7
-----
-----
-----
-----
-----
-----
1x
Bijz
Schema 1 Voorbeeld afbouwschema
een strakke katoenen pyjama. Dit bevordert de werking van de
lokale therapie en werkt jeukstillend door het occlusieve effect.
Bovendien beschadigt de afgedekte huid minder.
Eczeem dat is gelokaliseerd op de polsen, handen en voeten is
vaak moeilijk te behandelen: een sterker corticosteroïd is nodig.
Voor de handen en voeten kunnen katoenen handschoenen
(evt. rondom de polsen afplakken) worden voorgeschreven.
Eczeem op de oogleden dient optimaal te worden behandeld
met klasse-1- of -2-corticosteroïden (resp. 1% hydrocortison en
0,1% triamcinolonacetonide) wegens het risico van cornea-ulceratie (dat ernstiger is dan het risico op cataract) ten gevolge van
het wrijven in de ogen door de jeuk van het eczeem.
Topische immunomodulatoren (tim’s). tim’s zijn het alternatief
voor corticosteroïdzalf als lokale anti-inflammatoire behandeling van ce.1 Deze middelen leiden niet tot huidatrofie en zijn
effectief. Tacrolimus 0,03% kan qua effectiviteit worden vergeleken met een klasse-2-corticosteroïd (triamcinolon 0,1%),
pimecrolimus met een klasse-1-corticosteroïd (hydrocortison
1%). Deze middelen kunnen vanaf tweejarige leeftijd worden
voorgeschreven. Langetermijnresultaten van behandeling
met deze middelen zijn nog niet bekend. Omdat onzeker is of
de combinatie van tim’s en blootstelling aan uv-licht de kans
op huidkanker kan vergroten, wordt geadviseerd expositie
aan zonlicht te vermijden. Beide middelen kennen branderigheid als passagère bijwerking. Bij acuut eczeem zijn steroïden
effectiever dan tim’s. Bij een licht tot matig eczeem zijn deze
middelen zeker geschikt, bijvoorbeeld rond de ogen. Als corticosteroïdsparende middelen kunnen tim’s worden gebruikt bij
matig tot ernstig eczeem.
Teerzalven. Ook deze hebben een anti-inflammatoire werking
en zijn effectief in de behandeling van ce. Teerzalven geven
vlekken in kleding en kunnen dus alleen worden toegepast
onder occlusief verband. Verder wordt de geur als onaangenaam ervaren en kan er verbranding optreden bij zonexpositie.
Daarnaast wordt teer als carcinogeen beschouwd, hoewel van
teerzalf nooit een carcinogeen effect is aangetoond. Om deze
redenen wordt teerzalf uitsluitend in uitzonderingssituaties
toegepast.
Praktische Pediatrie | nummer 1 | oktober 2007 | 23
Allergie
Figuur 6 Geïmpetiginiseerd eczeem.
Figuur 7 Eczema herpeticum.
Systemische immuunsuppressiva. Langdurige behandeling met
systemische immuunsuppressiva (zoals ciclosporine of prednison) is zelden nodig bij kinderen. Voor deze behandeling wordt
het kind doorverwezen naar een dermatoloog, liefst in een
gespecialiseerd derdelijnscentrum.
Prikkels vermijden. Het vermijden van prikkels wordt enerzijds
aangeraden omdat prikkels een effect op de huidbarrière hebben (water, warm water, zeep, schuren, krabben) en indirect het
eczeem kunnen verergeren. Anderzijds omdat prikkels direct
of via een andere route het eczeem kunnen verergeren (wol,
transpiratie, stress).
Water droogt de huid uit. Dagelijks en langdurig baden wordt
afgeraden. De frequentie van baden wordt mede bepaald door
de activiteit van het eczeem (meestal kan het twee- tot driemaal per week). Zowel heel warm water als gebruik van zeep
wordt ontraden; beide ontvetten de huid te veel. Na het baden
wordt geadviseerd om de huid droog te deppen, niet te wrijven. Zwemles is ook bij kinderen met eczeem gewoon nodig
en wenselijk. Optimale zalfbehandeling voorafgaande aan het
zwemmen en na afloop (gecombineerd met kort afdouchen
van het chloorwater) kan verergering van het eczeem zo veel
mogelijk voorkomen.
Door de verstoorde huidbarrière verlopen bacteriële en virale
infecties uitgebreider en ernstiger. Geregeld wordt lokaal
secundaire impetiginisatie van het eczeem gezien (figuur 6),
die tegelijk met het eczeem wordt behandeld (bijvoorbeeld
met fusidinezuur-crème en 0,1% triamcinolonacetonide-zalf
tweemaal daags gedurende een week). Goede informatie over
deze complicaties is van belang. Ook eczema herpeticum is een
klinische diagnose waarvoor geen aanvullend onderzoek nodig
is en waarbij het snel starten van systemische behandeling (met
aciclovir) gewenst is (figuur 7). Daarnaast kan door een systemische infectie een exacerbatie van het eczeem optreden. Soms
is meer dan 80% van de huid rood en ontstoken (erytrodermie)
waardoor het kind koude rillingen heeft en veel vocht, elektrolyten en energie verliest. Dit is een opname-indicatie.
Het dragen van wol irriteert de huid door de structuur van de
vezel; dit is geen contactallergie. Transpiratie bevat zouten die
de huid irriteren en water dat de huid uitdroogt. Dit belemmert
sommige kinderen bij het sporten. Geadviseerd wordt na het
sporten kort af te douchen. Dit is ook de reden waarom katoenen kleding meestal beter wordt verdragen dan synthetische.
Schurende kleding kan de huid beschadigen.
Pijler 3: Preventie: droge huid bestrijden en prikkels
vermijden
Wanneer de huidbarrière niet optimaal is, kan hyperreactiviteit
van de huid ontstaan, waardoor sneller ontsteking in de huid
optreedt.
Droge huid bestrijden. Alle patiënten met ce hebben in meer
of mindere mate last van een gegeneraliseerde xerosis cutis
door het ontbreken van bepaalde huidvetten. Daarom wordt
geadviseerd onafhankelijk van de activiteit van het eczeem de
huid dagelijks een of meer keren in te vetten met een emolliens. De voorkeur gaat uit naar een zalf (bijvoorbeeld unguentum cetomacrogolis of paraffine-vaselinezalf) boven crème.
Zalf, crème en lotion zijn benamingen die aangeven hoeveel
water en vet in een smeersel zitten. Een zalf is een vet smeersel
waarin weinig water zit, een crème is een samenstelling van
vet en water en een lotion bevat veel water. Bij een droge huid
wordt een zalf geadviseerd; de huid heeft immers vet nodig. Bij
een minder droge huid kan een crème worden gebruikt. Er zijn
veel verschillende emollientia beschikbaar. Het is belangrijk om
samen met de ouders te bespreken of het gekozen emolliens
bevalt (zo niet, dan dient het te worden vervangen). Het is vaak
praktisch om de gehele huid voor de nacht met emolliens in
te smeren zodat de vettigheid niet overdag aan de kleren gaat
zitten. Als het warm is, kan een zalf te vet zijn en gaan afsluiten
waardoor een irritatie-eczeem ontstaat. Tijdelijk kan voor een
crème worden gekozen. Bij jonge kinderen wordt door ouders
ook wel vette badolie gebruikt (bijvoorbeeld soya oleum emulgatum fna). Belangrijker blijft het om na afloop van het bad de
gehele huid voorzichtig droog te deppen en met indifferente
vette zalf (emolliens) in te smeren.
24 | nummer 1 | oktober 2007 | Praktische Pediatrie
Emotionele factoren, zowel van positieve als negatieve aard,
kunnen het eczeem ook sterk beïnvloeden en worden vaak niet
(h)erkend door het kind en de ouders. Hoe dit mechanisme
werkt, is nog niet opgehelderd.
Een voedselallergie is, zoals eerder uiteengezet, niet de
oorzaak van eczeem en maar heel zelden een uitlokkende
factor van exacerbaties van eczeem. Voeding kan soms wel
(contact)urticaria geven, dat vaak wordt verward met acuut
eczeem. Ook door direct huidcontact met pollen kan urticaria
ontstaan; dit is geen eczeem.
Zonlicht heeft meestal een gunstig effect op (chronisch)
eczeem doordat het een immuunsuppressieve werking
heeft. Soms verergert zonlicht het eczeem en vaak is er dan
meer acuut eczeem. Juist in het voorjaar is een sunblock niet
gewenst: zo kan de huid aan het zonlicht wennen.
Krabben. Schade aan de huid door krabben kan worden beperkt
door de nagels kort te knippen en door het kind ’s nachts
katoenen handschoenen of een buisverband of eczeemoverall
(‘krabpakje’) te laten dragen. Bij oudere kinderen kunnen voor
het krabben alternatieven worden geboden (kloppen of zacht
knijpen in de huid, koelen met in een handdoek gewikkelde ice
packs of smeren met de vette zalf).
Als het kind blijft krabben na goede respons op de behandeling
van de droge huid en het eczeem, blijkt het krabben vaak een
gewoonte te zijn geworden, vooral in stressvolle situaties en als
het kind moe is. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel: door het
krabben gaat de huid kapot, tijdens de wondgenezing gaat de
huid opnieuw jeuken waardoor het krabgedrag in stand wordt
gehouden. Door een goede anamnese is hierachter te komen.
De behandeling bestaat uit gedragstherapie (habit reversal)
door een psycholoog.
Pijler 4: Belevingsgerichte zorg leidend tot
zelfmanagement
Ondanks optimale behandeling zoals hierboven beschreven,
zullen de aanleg voor een droge huid en een wisselende klinische expressie van het eczeem blijven bestaan. Dagelijkse
beoordeling van de huid op de aanwezigheid van droogheid en
eczeem en behandeling hiervan, zal de optimale conditie creëren. Voor een deel van de kinderen betekent dit onderhoudsbehandeling van lokale immuunsuppressiva, met wisselende
frequentie in gebruik. Onvoldoende therapietrouw of angst
voor bijwerkingen is vaak de belangrijkste oorzaak voor het uitblijven van een goed effect van onderhoudsbehandeling.
Het zelf leren beoordelen van de huid en zelf zalven door het
kind kan worden gestimuleerd als het kind daar oud genoeg
voor is. Voor de psychosociale ontwikkeling van het kind is het
van belang de huid met eczeem positief te benaderen, bijvoorbeeld door deze met de vette zalven te masseren vergezeld
door een gezellig muziekje of een leuk gesprek.
Implementatie van de genoemde pijlers leidt tot zelfredzaamheid van het kind en zijn ouders.
Belevingsgerichte zorg. Dit betekent dat vragen van het kind
en de ouders centraal staan. Hiervoor zijn naast de gangbare
ook andere zorgopties mogelijk. Allereerst is er E-health: via
een digitaal patiëntenportaal heeft de patiënt zelf gedeeltelijk
inzage in zijn elektronische patiëntendossier (bijvoorbeeld
behandel- en afspraakgegevens) en bepaalt hij zelf het moment
waarop een zorgvraag digitaal aan de dermatologisch verpleegkundige wordt gesteld. Via digitale interactie (foto’s van
de huidafwijkingen, invullen van een scorings- of vragenlijst)
in het patiëntenportaal wordt vastgesteld aan welke vorm van
zorg de patiënt op dat moment behoefte heeft. Wanneer besloten wordt tot een face-to-face afspraak kan, ook afhankelijk
van de vraagstelling, worden gekozen voor een gemeenschappelijke medische afspraak (gma) (www.cbo.nl). gma’s zijn voorlichtingsbijeenkomsten en lotgenotencontact. In deze gma’s
wordt door de behandelend arts (eventueel samen met de
dermatologisch verpleegkundige) een medisch consult verricht
in aanwezigheid van de andere kinderen met ouders. Het kind
en zijn ouders stellen de zorgvragen en gaan de interactie hierover niet alleen aan met het behandelteam (dermatoloog en
verpleegkundige) maar ook met de medepatiënten en ouders.
Zowel door de aanwezigheid van het behandelteam als door de
adviezen van en interactie met medepatiënten zal de therapietrouw toenemen.
Doorverwijzing
Samenwerking tussen kinderarts en dermatoloog bij bepaling van het te volgen beleid wordt sterk aanbevolen.
Doorverwijzing naar een dermatoloog is gewenst wanneer het
eczeem niet (tijdelijk) weggaat met de ingestelde lokale behandeling en bij matig tot ernstig ce.
Verwijzing naar een derdelijnscentrum is te overwegen bij
een persisterend, therapieresistent eczeem en bij complexe
problematiek binnen de atopie zoals een uitgebreide voedselallergie.
Referenties
1 Bruin-Weller MS de, Bruijnzeel-Koomen CAFM. Topicale immunosuppressieve
middelen (tim’s) bij de behandeling van constitutioneel eczeem. Ned Tijdschr
Geneeskd 2005;149:1096-100.
2 Kneepkens CMF, Drongelen KI van, Aarsen CJE. Standaard voedselallergie bij
zuigelingen. Landelijke standaard voor de diagnose, behandeling en preventie
van voedselallergie bij zuigelingen op het consultatiebureau. Vijfde, herziene
druk. Den Haag: Voedingscentrum, 2005.
3 Long CC, Finlay AY. The finger tip unit – A new practical measure. Clin Exp
Dermatology 1991;16(6):444-7.
4Pasmans Sgma, Brand PLP. Constitutioneel eczeem. In: Brand PLP, Kneepkens
CMF, Laag J van der, Rikkers-Mutsaert ERVM. 1e druk. Amsterdam: VU University
Press, 2006, pp. 65-77.
5Richtlijn constitutioneel eczeem. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
CBO, Utrecht 2007. http://www.huidarts.info/uploads/documenten/
Constitutioneel_Eczeem.definitief_08_februari_2007.pdf
Geen financiële banden.
Praktische Pediatrie | nummer 1 | oktober 2007 | 25