wondbehandeling met hyperbare zuurstof

. . .. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
..
WCS
3
JAARGANG 23 NR. 4
WONDBEHANDELING
MET HYPERBARE ZUURSTOF
M.P.C. van der Huls, W. Sterk, O. Boonstra*
HYPERBARE Zuurstoftherapie (HBOT) is een behandeling waarbij patiënten zuivere zuurstof inademen in
een omgeving waar de druk hoger is dan de atmosferische druk. De behandelingsdruk is vergelijkbaar met
de druk die een duiker ondervindt op ongeveer 15 meter diepte. Door de therapie zal de hoeveelheid opgeloste zuurstof in het plasma aanzienlijk toenemen. De indicaties voor de toediening van de therapie worden ingedeeld in chronische en acute indicaties.
Samengevat beïnvloedt hyperbare
zuurstof de collageenafzetting, de
angioneogenese (vaatnieuwvorming)
en de bacteriële klaring. (1,2,3,).
HBOT is zinvol bij chronische wonden die maandenlang open blijven
en weinig zuurstof bevatten. Maar
het is geen wondermiddel. Men
moet nauwgezet de patiënten selecteren.
Er zijn een aantal indicaties waarover de medische wereld het eens is
dat ze behandelbaar zijn met hyperbare zuurstoftherapie. Toch hebben
sommige medici nog steeds hun
twijfels. In de jaren zeventig werd
hyperbare zuurstoftherapie toegepast
voor een scala aan aandoeningen.
Dat heeft de geloofwaardigheid aangetast. Maar met de verdere ontwikkeling en onderzoek van o.a. de celbiologie over de cellulaire en subcellulaire interacties wordt de rol van
zuurstoftherapie almaar duidelijker.
Tegenwoordig wordt de therapie in
brede medische kring steeds meer
aanvaard. Ook in Nederland is
HBOT een erkende medische behandeling die in het basispakket is opgenomen van alle zorgverzekeraars.
H O E G A AT E E N B E H A N D E LING?
De patiënten zitten in een speciale
drukkamer die met lucht op druk
wordt gebracht. De drukkamer is
een grote cilindervormige cabine
met 12 comfortabele stoelen. Bij een
bepaalde druk krijgt de patiënt zuurstof toegediend via een ademmasker.
De patiënt hoeft verder niets te doen
dan ademen. Een behandeling duurt
bijna twee uur en wordt onderbroken door een aantal korte luchtpauzes. Tijdens de behandeling kunnen
de patiënten muziek luisteren en een
boekje of tijdschrift lezen en worden
ze begeleid door verpleegkundigen
die opgeleid zijn voor het werken
onder hyperbare omstandigheden.
Gemiddeld krijgen de patiënten 30
behandelingen, een keer per dag en
vijf keer in de week. Dit geeft ons
een goede mogelijkheid om naast de
hyperbare behandeling ook de
wondverzorging en behandeling
intensief te begeleiden.
HBO ALS THERAPIE VOOR
BESTRALINGSWONDEN EN
DIABETISCHE ULCERA
De bestralingswond
Radio therapie beschadigt naast
tumorcellen ook het gezonde weefsel
en met name de haarvaatjes.
Hierdoor ontstaat in bestraalde
gebieden het zogenaamde 3-H-weefsel; hypovasculair, hypoxisch en
hypocellulair. Verschillende typen
I N D I C AT I E S V O O R H B O T
Overzicht erkende indicaties:
-Decompressieziekte
-Koolmonoxide vergiftiging
-Arteriële en veneuze gasembolie
-Wekedelen infectie, anaëroob of gemengd:
-myonecrose of gasgangreen
-necrotiserende fasciitis
-anaërobe cellulitis
-(Osteo)radionecrose
-Preventief voor chirurgie in bestraald gebied
-Haemorrhagische radiatie cystitis
-Radiatie proctitis en enteritis
-Crush letsel, compartiment syndroom, andere traumatische ischemie
-Huid en myocutane plastieken met circulatie problemen
-Diabetes met “critical ischemia”
-Chronische refractaire osteomyelitis
-Recidief Neuroblastoma stadium IV
-Pneumatosis intestinalis
. . .. .. .. ..
4
cellen zijn wisselend gevoelig voor
bestraling. Cellen in volgorde van
afnemende gevoeligheid zijn: kankercellen, endotheelcellen, fibroblasten, spiercellen en zenuwcellen. Uit
onderzoek is gebleken dat radiatieschade van bloedvaten tot langer dan
8 jaar na de bestraling nog steeds
toeneemt(4). In de loop van de tijd
ontstaat dus weefsel met een progressief verlies van vasculariteit en
cellulaire dichtheid. De progressie
kan zelfs dusdanig zijn dat spontane
necrose van weke delen of bot optreedt, genaamd (osteo)radionecrose.
(Osteo)radionecrose kan ook als
complicatie ontstaan na een chirurgische ingreep in bestraald gebied,
omdat op dat moment de grotere
vraag voor helingcapaciteit door het
weefsel niet kan worden opgebracht.
Een verbetering van de oxygenatie is
bij deze wonden noodzakelijk om
een genezingstendens te verwachten.
Onderzoek heeft aangetoond dat
door HBOT vasculaire proliferatie
optreedt en de capillairdichtheid
toeneemt tot 75-80% van de dichtheid van niet bestraald weefsel. Met
een goede oxygenatie kunnen alle
factoren voor het regenereren optimaal functioneren en kan worden
gewerkt aan het herstel.(4)
De diabetische-voet
Het voornaamste probleem van de
diabetische voet is de polyneuropatie
en de microangiopatie. Echter, lang
niet iedere diabetische voet komt in
aanmerking voor HBOT. Een eerste
WCS
JAARGANG 23 NR. 4
vereiste is dat de macrocirculatie
goed is, dat wil zeggen een goede
enkel/arm index en/of een goede
teendruk. Het bloed moet immers
wel in het gebied kunnen aankomen
want de grote hoeveelheden zuurstof
die tijdens HBOT worden opgelost
worden via het bloed vervoerd.
Indien de macrocirculatie in redelijke staat is wordt gekeken of het
wondgenezings probleem mogelijk
te wijten is aan hypoxie. Met een tijdige verwijzing, blijkt uit de literatuur, kan 25% van de grote amputaties worden voorkomen, is de wondgenezing significant sneller en is de
kans op genezing groter. HBOT is
geen monotherapie en moet als
adjuvante therapie bij de multidisciplinaire aanpak van de diabetische
ulcera worden ingezet.(5,6)
B E W E Z E N E F F E C T E N VA N
HYPERBARE ZUURSTOF
Tijdens de behandeling wordt intermitterend het zuurstoftekort opgeheven. Door de sterk toegenomen
zuurstofspanning kan zuurstof beter
en verder de weefsels indringen. De
diffusiecapaciteit wordt onder deze
omstandigheden verdrievoudigd
waardoor de zuurstof ook het vaak
hypoxische centrum van een wond
kan bereiken.(1,7). Zuurstof is kritisch in wondgenezing en speelt
naast tal van andere genezingsfactoren een vitale rol. Alle cellen zijn
voor hun metabolisme afhankelijk
van zuurstof en een tekort daaraan
kan de normale wondgenezing
belemmeren. Ook de fibroblasten
aanmaak, collageen synthese, epithelialisatie en de antibacteriële activiteit van leukocyten zijn sterk zuurstofafhankelijk en worden tijdens
HBOT versterkt.(7). Een toegenomen zuurstofconcentratie op cellulair niveau is ook direct cytotoxisch
voor enkele anaërobe bacteriën en
verhoogt tevens de transportcapaciteit van bepaalde antibiotica door de
bacteriële celwand, waardoor de
effectiviteit van het antibioticum
toeneemt.(3).
Een biochemisch effect van zuurtsof
is vasoconstrictie van zowel arteriële
als veneuze vaten, wat lokaal oedeem
doet afnemen. Ondanks de vasoconstrictie blijft de zuurstofspanning in
de weefsels vele malen hoger dan
normaal.(7)
HBOT zet ook aan tot vaatnieuwvorming via een complex proces
door het stimuleren van bepaalde
groeifactoren als platelet derived
growth factor (PDGF) en vascular
endothelial derived growth factor
(VEGF)(7).
Recent onderzoek heeft kort geleden
aangetoond dat HBOT een verachtvoudiging van het aantal stamcellen
geeft op basis van de synthese van
NO(stikstofoxide) in het beenmerg.
Stamcellen spelen ook in de wondgenezing een rol door te migreren
naar de plek van de laesie om daar te
differentiëren en assisteren in het
wondgenezingsproces. Verder onderzoek moet de precieze functie en het
MECHANISME
EFFECT
K L I N I S C H E A P P L I C AT I E
Vasoconstrictie
• Afgenomen inflow in de weefsels
• Afname van oedeem
• Toegenomen zuurstofgradient in
en rondom de wond
• Toename van fibroblast proliferatie
met toename van collagen synthese,
van belang bij de neovascularisatie
• Zuurstofafhankelijke proliferatie
• Crush letsel
• Compartment syndroom
• Plastieken met circulatie
problemen
• (Osteo)radionecrose
• Probleemwonden
Angioneogenesis
Fibroblast proliferatie
Leukocyt activatie
• Toename van vrije zuurstofradicalen
• Anaeroben missen superoxide dismutase
als bescherming tegen vrije zuurstofradicalen
Potentiering van antibiotica • Fluoroquinolonen en aminoglycosides
gebruiken zuurstof voor transport door
bacteriële celmembraan
• Probleemwonden
• Bestralingsschade
• Necrotiserende wekedelen
infecties(anaëroob of gemengd)
• Chronische refractaire
osteomyelitis
• Sepsis
• Necrotiserende infecties
. . .. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
....
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
....
.. .. .. ..
.. .. .. ..
..
WCS
5
JAARGANG 23 NR. 4
Casus 1: foto 1
Casus 1: foto 2
Casus 1: foto 3
belang van hun rol in de wondgenezing bewijzen.(8)
ker voet. Zijn voorgeschiedenis vermeldt naast diabetes ook een slechte
vasculaire status waarvoor hartkatheterisatie en bypasses van beide
benen. Transcutane zuurstof metingen toonden een lage zuurstofspanning rond het wondgebied. Onder
hyperbare omstandigheden met het
ademen van 100% zuurstof werd een
fraaie toename van de zuurstofspanning gezien. Op grond hiervan
kwam de patiënt in aanmerking voor
HBOT. De amputatiewond reageerde
fraai. Op basis van diabetische neuropatie ontstonden in een weekend
drukplekken door te strakke schoenen en overbelasting, waardoor werd
besloten de hyperbare behandelingen te verlengen.
Foto 1: Amputatie ulcus Dig 2. en
drukulcus IP Dig 1.
Foto 2: Na 30 behandelingen was de
amputatiewond in de diepte gesloten
en toonde een goede genezingstendens. Wel ontstonden nieuwe drukplekken tussen de tenen en op de
voetranden.
Foto 3. Na 50 HBOT behandelingen
is de amputatiewond dicht en toont
ook het laatste mediale drukplekje
op de grote teen genezingstendens.
Op grond van bovenstaande effecten
lijkt het of alle wonden met hyperbare zuurstof te genezen zijn. Niets
is minder waar. Wondgenezing is en
blijft een zeer complex multifasisch
en multifactorieel proces en ook
HBOT is geen wondermiddel. Zoals
eerder benoemd moet, om te bepalen welke patiënten in aanmerking
komen voor HBOT, zorgvuldig gescreend en geselecteerd worden. Om
dit te bepalen wordt er gebruik
gemaakt van de transcutane zuurstofspanning (TCOM). Zo wordt
bekeken of er rond het wondgebied
sprake is van hypoxie en of deze
hypoxie ook daadwerkelijk wordt
opgeheven door het ademen van
zuurstof bij een verhoogde omgevingsdruk. Is dit het geval, dan komt
de patiënt in aanmerking voor
HBOT.
Door het CVZ (college van zorgverzekeraars) is begin 2006 bepaald dat
van de probleemwonden alleen
bestralingswonden en diabetische
wonden in het basispakket van de
verzekerde zorg vallen. Van andere
wonden, zoals ulcus cruris venosum,
zijn geen goede randomised controlled trials (RCTs) gepubliceerd waardoor de behandeling van deze wonden door het CVZ niet als behandelbare indicatie wordt erkend. Het
gros van de Nederlandse zorgverzekeraars vergoedt de behandeling van
deze wonden echter wel in onderzoeksverband.
CASUS 2
De heer B, 58 jaar, werd naar het
IvHG verwezen i.v.m. een gestoorde
wondgenezing en bedreigde lap bij
secundaire mandibula reconstructie
met een fibula-bottransplantaat in
bestraald hoofd-halsgebied. Twee
jaar eerder onderging hij een commando-operatie en postoperatieve
radiotherapie i.v.m. een processus
alveolariscarcinoom. Bij intake was
sprake van een riekend submentaal
diep defect van 5 x 3 cm. Na 17
hyperbare zuurstof behandelingen
was het defect intraoraal gesloten en
werd ook het submentale defect rustiger en kleiner. Locale wondbehandeling bestond uit een hydrocolloidgel afgedekt met een vet gaas. Na een
dertigtal behandelingen werd de
patiënt ontslagen. Korte tijd later
sloot ook het resterende defect zich.
Foto 1: Diep defect onder de kin.
Foto 2: Na 28 behandelingen met
HBOT nog enkel een klein schoon
defect.
CASUS 1
De heer V, 60 jaar, werd naar het
IvHG verwezen i.v.m. een diep chronisch diabetisch ulcus, ontstaan na
amputatie van digitus 2 van de lin-
Casus 2: foto 1
Casus 2: foto 2
. . .. .. .. ..
6
* M.P.C. van der Huls, W. Sterk, O.
Boonstra. Instituut voor Hyperbare
Geneeskunde Rotterdam; www.ivhg.nl.
REFERENTIES:
1. La Van FB, Hunt TK. Oxygen and the
wound healing. Clinc. Plas Surg
1990:17(3):463-472
2. Knighton D, Silver I, Hunt TK.
Regulation of woundhealing angiogenisis-effect of oxygen gradients and
inspired oxygen concentration. Surgery
WCS
JAARGANG 23 NR. 4
1981; 90:262-270
3. Knighton DR, Fiegel VD. Oxygen as an
antibiotic: The effect of inspired oxygen on infection. Arch Surg
1990;125:97-100
4. Marx RE. Radiation tissue damage.
Hyperbaric oxygen therapy: a critical
review. Undersea and Hyperbaric
Medical Society, 1991:95-104.
5. Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann
I, Debus S. Hyperbaric oxygen therapy
for chronic wounds; Review. The
Cochrane Collaboration. 2005, issue 3.
6. Huls van der MPC, Boonstra O, Sterk W.
Hyperbare zuurstof therapie als adjuvante behandeling van chronische diabetische ulcera; Analyse van studies en
Reviews. Nederlands Tijdschrift voor
Diabetologie. 2006; 4:182-187
7. Bakker D, Cramer FS. Hyperbaric
Surgery; perioperative care. Best
Publishing 2002. 439-459.
8. Thom SR, Veena M, Bophale VM,
Velazquez OC, Goldstein LJ, Thom LH,
Buerk DG. Stem cell mobilization by
hyperbaric oxygen. Am J Physiol Heart
Circ Physiol 2006:290:H1378-H1386