Substitutie leidt soms tot verlies vertrouwen patiënt

Kans op overdosering door overgang naar ander geneesmiddel
Substitutie leidt soms tot
verlies vertrouwen patiënt
Naast besparing op geneesmiddelkosten heeft geneesmiddelsubstitutie
ook nadelen. Een groot probleem is het verlies van vertrouwen in het
geneesmiddel dat kan optreden bij een patiënt. Een ander probleem
waaraan weinig aandacht is besteed, is het optreden van overdosering
door geneesmiddelsubstitutie.
10
Auteurs S. Nuri, M. Tannazi, M. Lyousoufi, F. Eryörük, S. Barutcu, M. Rook
Onder begeleiding van dr. R.A. van Gestel en Y.H. Tak
| Pharm Weekbl 13 juni 2014;149–24
De Nederlandse en internationale wetgeving schrijft voor
dat het uiterlijk en de naamgeving van merkgeneesmidde­
len niet worden nagebootst door generieke genees­
middelen. Generieke middelen hebben meestal een andere
vorm, formaat en kleur dan de merkgeneesmiddelen [1].
Die verschillen kunnen een patiënt de indruk geven dat zij
een ‘nieuw geneesmiddel’ hebben gekregen. Door verwar­
ring kunnen patiënten dan beide middelen innemen, waar­
door er sprake is van dubbelmedicatie, wat kan leiden tot
een overdosering.
De klachten die door de overdosering optreden, kunnen
variëren van mild tot ernstig, afhankelijk van de therapeuti­
sche breedte van het betreffende middel [2]. Om dit vraag­
stuk te beantwoorden hebben we onderzoek gedaan om te
bepalen wat de ernst en frequentie is van overdosering door
dubbelmedicatie bij geneesmiddelsubstitutie. Hiervoor
hebben wij apothekers, patiëntenorganisaties en andere
instanties geënquêteerd.
25 Apotheken
Voor dit onderzoek zijn 25 willekeurig gekozen apotheken
in Nederland benaderd. Tevens zijn er brieven en korte
vragenlijsten opgesteld en verzonden naar verschillende
patiëntenorganisaties. Sommige organisaties zijn benaderd
per e-mail. Ook is contact opgenomen met bureaus die
PATIËNTEN HEBBEN WEINIG
GELOOF IN DE NIEUWE PIL EN
NEMEN DE ‘OUDE’ EXTRA IN
klachten bij substitutie registreren; mogelijk zouden zij ook
informatie hebben over deze casus.
Aan de verschillende organisaties en apothekers werd één
hoofdvraag gesteld, namelijk of zij een situatie hebben
meegemaakt bij patiënten waarbij sprake was van over­
dosering door dubbelmedicatie bij substitutie van merk­
geneesmiddelen naar generieken. Deze vraag werd gevolgd
door enkele deelvragen, waarbij informatie werd ingewon­
nen om welke middelen het ging en wat de gevolgen hier­
van waren. Indien een apotheker of organisatie aangaf dat
zij dit probleem hadden meegemaakt, werd er gevraagd
naar specifieke casussen. Daarna hebben we getracht met
alle informatie en data een helder beeld te schetsen van de
ernst van dit probleem.
Dubbelmedicatie
Maar liefst 40% van de benaderde apotheken geeft aan
minstens één keer in aanraking te zijn gekomen met
patiënten die bijwerkingen hebben gehad door dubbel­
medicatie bij geneesmiddelsubstitutie. 56% van de apothe­
ken heeft dat nooit meegemaakt of geeft aan dat het niet is
gemeld door patiënten.
Wegens de korte duur van het onderzoek, was het niet
mogelijk van elke organisatie een antwoord te ontvangen.
De helft van de organisaties heeft een antwoord gegeven.
Organisaties zoals het College ter Beoordeling van Genees­
middelen (cbg), de Stichting Farmaceutische Kengetallen
(sfk), de Hersenstichting, Alzheimer Nederland, patiën­
tenfederatie npcf en bijwerkingencentrum Lareb gaven
aan dat zij hierover geen meldingen hebben ontvangen.
Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (nvic)
meldde dat zij zelden vragen krijgen naar aanleiding van
R I N G E N
O V E R D O S E R I N G E N
O V E R D O S
Tevens kan een onvoldoende beheersing van de Nederland­
se taal zorgen voor problemen. Het kan voorkomen dat
door taalgebrek van de patiënt een familielid het genees­
middel voor de patiënt ophaalt. Daarbij kan het gebeuren
dat het familielid vergeet de informatie (volledig) door te
geven. De patiënt weet dan wellicht niet dat het om dezelf­
de werkzame stof gaat en neemt zijn medicatie, zolang de
voorraad van het oude middel strekt, dubbel in. Daarnaast
kan het zo zijn dat de taalbarrière van de patiënt zorgt voor
onvoldoende begrip van de voorlichting tijdens de genees­
middelverstrekking.
Ten slotte kan het vertrouwen van patiënten in het generie­
ke middel lager ligger dan bij het merkgeneesmiddel.
Patiënten zouden dan naast het gebruik van het nieuwe
middel, voor de zekerheid, ook het oude middel innemen.
Korte duur
DUBBELMEDICATIE KOMT VOORAL VOOR BIJ SIMVASTATINE, ENALAPRIL,
overdosering door dubbelmedicatie bij het overstappen van
een merkgeneesmiddel naar een generiek geneesmiddel.
Eventuele meldingen die ze wel ontvingen, konden ze niet
uit de database filteren.
De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (cmr) heeft
geen onderzoek kunnen doen in de eigen database, omdat
de tijdsduur van ons project daarvoor te kort was. De
Vereniging Spierziekten Nederland (vsn) meldde dat dit
niet een groot probleem is en dat er een à twee meldingen
per jaar binnenkomen. Daarbij werd aangegeven dat er nog
niet veel verschillende middelen voor spierziekten beschik­
baar zijn, waardoor er relatief weinig gewisseld wordt
tussen geneesmiddelen.
Oorzaken
Volgens de apothekers komt dit probleem vaker voor bij
substitutie van een generiek geneesmiddel naar een ander
generiek geneesmiddel. Als meest voorkomende oorzaken
voor dit probleem werden genoemd:
• preferentiebeleid van de zorgverzekeraars;
• polyfarmacie;
• onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal;
• patiënten hebben weinig vertrouwen in het nieuwe middel
en nemen het ‘oude’ middel extra in.
Gelijkenis
Zoals gezegd, vertonen twee generieke middelen met de­
zelfde werkzame stof meestal geen gelijkenis in uiterlijk,
vorm en kleur. Dit kan vooral bij oudere patiënten met
polyfarmacie zorgen voor een vergroot risico op dubbel­
medicatie.
Casus: overstap naar etoricoxib
Een voorbeeld uit de praktijk, afkomstig van een van de
apotheken die aan het onderzoek deelnamen, betreft
de heer De Graaf. Hij stapte over van het merk­
geneesmiddel Arcoxia naar het generieke middel
etoricoxib, een nsaid waarvan een bekende bijwerking
een kans op maagbloedingen is. De Graaf zou het
middel niet chronisch gaan gebruiken, maar wel een
aantal weken achter elkaar.
Enige tijd na de overstap blijkt dat de heer De Graaf, die
verward kan zijn, beide middelen heeft ingenomen. De
hogere dosis maakt de kans op maagbloedingen veel
groter, en dit is dan ook gebeurd: hij kwam met een
maagbloeding bij de spoedeisende hulp terecht.
Later is de heer De Graaf zelf bij de apotheek langs
geweest om dit te melden. Hij heeft toen opnieuw uitleg
gehad over het gebruik. De betrokken apotheker geeft
aan dat dit vooral voorkomt bij mensen van een wat
gevorderde leeftijd; risicopatiënten zijn ouder dan 50 à
60 jaar.
11
| Pharm Weekbl 13 juni 2014;149–24
LOSARTAN EN NSAID’S.
Het komt zelden voor dat de gevolgen of bijwerkingen van
dubbelmedicatie door substitutie ernstig zijn. Ook gaven de
apothekers aan dat dubbelmedicatie slechts voor korte
duur is. De meeste meldingen gaan over geneesmiddelen
met een smalle therapeutische breedte. Daarnaast werden
de volgende geneesmiddelen vaker genoemd door apothe­
kers: simvastatine, enalapril, losartan en nsaid’s.
Apothekers geven aan dat ze goede voorlichting proberen
te geven over substitutie, maar gezien de resultaten van dit
onderzoek is er ruimte voor verbetering. Apothekers hante­
ren verschillende methoden om dubbelmedicatie te voor­
komen. Een aantal apotheken verstrekt informatie­briefjes
R I N G E N
aan patiënten die een ander merk geneesmiddel meekrijgen
dan voorheen. Andere apotheken gebruiken stickers die ze
op de verpakking plakken. Deze geven dan aan dat het om
een generiek geneesmiddel gaat.
Echter, uit ons onderzoek bleek dat de meeste apotheken
geen sticker gebruiken. Bovendien bestellen de apothekers
die de stickers wel hebben, deze minder dan andere
stickers. Tenslotte laat een aantal apothekersassistenten de
verpakking zien bij de terhandstelling en geven sommige
apotheken baxterrollen mee aan oudere patiënten.
In de literatuur was weinig te vinden over dubbelmedicatie
als gevolg van substitutie, terwijl er bij apotheken wel
melding van wordt gemaakt.
Een verklaring hiervoor kan liggen in het feit dat er geen
goed registratiebeleid is voor het onderzochte probleem.
Meldingen die bij apotheken worden gedaan, worden
vaak niet opgenomen in het logboek of doorgegeven aan
instanties die dit verwerken.
Ernst en frequentie
19 organisaties benaderd
De onderzoekers hebben vele organisaties gevraagd
naar hun bevindingen. Ze legden hun vragen voor aan:
Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
(npcf), de Vereniging Spierziekten Nederland (vsn), de
Nederlandse Hartstichting, Hersenstichting Neder­
land, Alzheimer Nederland, de Nederlandse Trans­
plantatie Stichting, Schildklier Organisaties Nederland
(son), Stichting Pandora, de Nederlandse Patiënten
Vereniging (npv), de Parkinson Vereniging, de
Nierpatiëntenvereniging, de Epilepsie Vereniging
Nederland (evn), Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging
Nederland (ccuvn), Nederlandse Cystic Fibrosis
Stichting (ncfs), College ter Beoordeling van
Geneesmiddelen (cbg), het Nederlands Bijwer­
kingencentrum Lareb, Centrale Medicatie-incidenten
Registratie (cmr), Nationaal Vergiftigingen Informatie
Centrum (nvic) en de Stichting Farmaceutische
Kengetallen (sfk).
O V E R D O S
PER JAAR ZIJN ER HONDERDEN
GEVALLEN VAN OVERDOSERING
DOOR DUBBELMEDICATIE
25 apotheken door ons bezocht, wat neerkomt op 1,3%
van het totaal. 40% van de 25 apotheken hebben te maken
gehad met overdosering door dubbelmedicatie. Extrapole­
rend kan dan worden geschat dat bijna achthonderd
apotheken in Nederland te maken hebben gehad met over­
dosering door dubbelmedicatie.
Doordat overdosering door dubbelmedicatie voornamelijk
is ontstaan bij het instellen van het preferentiebeleid en dit
beleid er nog niet heel lang is, zal het hier waarschijnlijk
gaan om vrij recente gevallen. Bovendien vormen deze
gevallen wellicht maar een klein percentage van de werke­
lijke incidentie. Afsluitend kan geschat worden dat er in
Nederland honderden gevallen per jaar zijn van over­
dosering door dubbelmedicatie.
Aanbevelingen
Om overdosering door dubbelmedicatie bij genees­middel­
substitutie te voorkomen en te verminderen is er een aantal
mogelijkheden. Zo kunnen apothekers meer gebruikmaken
van de bestaande stickers die aangeven dat het gaat om een
overstap naar een generiek geneesmiddel. De stickers
kunnen bovendien in verschillende talen, zoals Arabisch,
Turks en Engels, worden vertaald.
Ook kan er een informatiebrief worden opgesteld waarbij
in verschillende talen kort en duidelijk wordt uitgelegd wat
een generiek geneesmiddel inhoudt, dat het een vervanging
is van het product dat de patiënt op dit moment gebruikt
en waarom de patiënt dit andere middel krijgt. Ook kan de
apothekersassistent, tijdens de terhandstelling van het
generiek geneesmiddel, voortaan altijd de verpakking laten
zien van het geneesmiddel waarmee de patiënt bekend is en
van het nieuwe generieke middel.
Verder kan de dubbelmedicatie worden teruggedrongen
door aan patiënten uit te leggen dat ze kunnen kiezen uit
verschillende zorgverzekeraars, waarbij hun middel al dan
niet valt onder het preferentiebeleid. ‘Duurdere’ verzeke­
ringen hanteren een preferentiebeleid voor minder of geen
middelen. Baxterrollen zullen oudere patiënten helpen,
maar ook patiënten die de Nederlandse taal minder goed
beheersen. ■
De auteurs zijn apothekers in opleiding aan de Universiteit Utrecht,
departement Farmaceutische Wetenschappen. Dr. R.A. van Geste is daar
docent en blokcoördinator en Y.H. Tak docent .
Zie voor de literatuurreferenties de digitale versie van dit artikel op pw.nl.
13
| Pharm Weekbl 13 juni 2014;149–24
Concluderend kan gezegd worden dat overdosering door
dubbelmedicatie zeker voorkomt. Tien van de 25 apothe­
ken gaven aan dat het probleem bij hen is voorgekomen.
Doordat er in dit onderzoek een relatief kleine steekproef is
genomen, zal verder onderzoek moeten worden verricht om
meer resultaten te krijgen over de ernst en frequentie van
dit probleem op grotere schaal.
Er kan wel een schatting gemaakt worden van het probleem
op grotere schaal. Volgens de sfk waren er op 1 januari
2013 1981 apotheken in Nederland [3]. Hiervan zijn
O V E R D O S E R I N G E N
Bronnen
1. KNMP Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie,
Preferentiebeleid, Handleiding Geneesmiddelsubstitutie juni 2013, beschikbaar via:
http://www.knmp.nl/downloads/producten-diensten/farmacotherapie/handleiding-substitutie.
2. B.L.G. van Wijk, A. de Boer. Generieke geneesmiddelensubstitutie en therapietrouw. PW
Wetenschappelijk Platform. 2009;3(1):2-3
3. Stichting Farmaceutische Kengetallen. Jaaroverzicht Data en Feiten 2013, beschikbaar via:
http://www.sfk.nl/nieuws-publicaties/data-en-feiten