- Mobar VZW

Minder Mobielen Centrale
Mobar vzw
Ottergemsesteenweg Zuid 680
9000 Gent
MINDER MOBIELEN CENTRALE
INSCHRIJVINGSFORMULIER
Naam:..........................................................................Lidkaartnummer:.......................
Adres:..........................................................................
...............
.................................................
Telefoonnummer(s): .....................................................Geboortedatum:.....................
.....................................................
Opvouwbare rolstoel: JA/NEEN (1)
Inschrijvingsdatum: ........../.........../...........
Geldig tot ......../......./.......
INKOMENSVERKLARING GEBRUIKER
Ondergetekende: .....................................................................................................................
verklaart dat zijn/haar netto belastbaar inkomen niet hoger ligt dan het Omnio statuut zijnde :
het jaarlijks bruto gezinsinkomen lager is dan het omniostatuut (momenteel 16.965,47 euro),
verhoogd met 3.140,77 euro per gezinslid ander dan de aanvrager.(bedragen 2014)
Volgende documenten werden ter staving voorgelegd:



Belastingaangifte van het aanslagjaar 201.
Pensioenfiche van ..../20..
Verhoogde tegemoetkoming-kaart (het gezinsinkomen mag echter niet hoger zijn dan 2 maal het
leefloon)
Attest van de mutualiteit :

Andere of medisch attest :................................................................................................(3)
Schappen wat niet past (1-2-3)
VERZEKERINGSVERKLARING
Na inschrijving genieten de leden van de MINDER MOBIELEN CENTRALE automatisch
van een verzekering burgerlijke aansprakelijkheid.
Deze verzekering dekt de schade die de gebruiker zou kunnen toebrengen aan derden in het
algemeen en meer bepaald ten opzichte van de personen in het voertuig zelf.
De verzekering geldt enkel tijdens een verplaatsing die duidelijk geregistreerd werd bij de
plaatselijke MMC..
De verzekering voorziet een vergoeding tot 1.239.467,62 euro,- in geval van lichamelijk letsel
en een vergoeding tot 123.946,76 euro,- in geval van zaakschade.
De verzekering heeft uitwerking na elke andere verzekering waarop de gebruiker zich kan
beroepen.
De volledige voorwaarden van het verzekeringscontract kunnen steeds opgevraagd worden bij
de plaatselijke centrale of bij Taxistop.
Door de ondertekening van dit formulier verklaart de gebruiker toe te treden tot deze
verzekering en er alle bepalingen en voorwaarden van te aanvaarden. Tevens neemt de
gebruiker er kennis van dat het verstrekken van onjuiste gegevens de onverwijlde schorsing
van het lidmaatschap, en bijgevolg van de verzekerbaarheid tot gevolg zal hebben.
Voor akkoord,
De vertegenwoordiger van de MMC.,
Handtekening MMC.-gebruiker,
of in opdracht van :