Fysiotherapie bij Ulcus cruris

Fysiotherapie bij Ulcus cruris
Sanne Bakker
Zorgbalans Velserduin
IJmuiden
23-4-2016
Ulcus Cruris
Deze opdracht is geschreven in samenwerking met de afdeling fysiotherapie in verpleeghuis
Velserduin. Binnen de fysiotherapie in het verpleeghuis kan het zijn dat de therapeuten vaak in
aanraking komen met dit soort wonden omdat het voornamelijk voorkomt bij oudere patiënten. Zo is
er uit onderzoek gebleken dat het tussen de 0,6-3% voorkomt bij personen ouder dan 60 jaar. Dit
aantal loopt op tot meer dan 5% bij personen ouder dan 80 jaar. Met een toenemende vergrijzing
wordt dan ook verwacht dat de prevalentie zal toenemen.
Ulcus cruris vertaalt zich vrij naar “open been” of naar “zweer aan het onderbeen”. Van ulcus cruris
kan gezegd worden dat het een gecompliceerde wond is die vaak recidiveert, de onderliggende
aandoening is vaak een verandering van de huid on combinatie met een circulatiestoornis.
Het netwerk van bloedvaten in het lichaam is opgebouwd uit het arteriële systeem, het veneuze
systeem en de microcirculatie. Het arteriële stelsel zorgt voor zuurstofrijk bloedtransport naar onder
andere de spieren, facies en organen. Het veneuze systeem daarentegen zorgt ervoor dat bloed rijk
aan koolzuur en afvalstoffen getransporteerd wordt naar het hart. De microcirculatie zorgt voor een
goede permeabiliteit en het uitwisselen van gassen, voedingstoffen en afvalstoffen.
De Ulcus zelf is dus een defect aan de huid met een ongunstige prognose van herstel, maar liefst 1035% van de patiënten met een Ulcus ervaart in het eerste jaar recidiverende klachten. Patiënten met
Ulcus zijn vaak onder behandeling bij een gespecialiseerde wondverpleegkundige die probeert de
wond schoon te houden en het huiddefect te beperken door de wondranden te beschermen.(1)
De combinatie van verandering van de huidstructuur ,door bijvoorbeeld wrijving of trauma, in
combinatie met een insufficiëntie van het arteriële of veneuze systeem kan zorgen voor een Ulcus.
Deze insufficiëntie heeft natuurlijk een onderliggende reden, de meest belangrijke oorzaken worden
hieronder kort uitgezet:
Tabel 1: Overzicht veel voorkomende oorzaken:
Veneuze insufficiëntie
-defect kleppen systeem
Arteriële insufficiëntie:
- Beperkte aanvoer van zuurstofrijk bloed
-Voldoende werking van de veneuze
spierpomp functie door inactiviteit of
invaliditeit
-Artherosclerose
-inactiviteit of invaliditeit
- Afvoerbelemmering door ernstige
trombose of atherosclerose.
Het is dus duidelijk dat er veel oorzaken kunnen zijn voor het ontstaan van een insufficiëntie zowel
arterieel als veneus. Bij ouderen patiënten is het in 30% van de gevallen een gecombineerd
vaatlijden ( zowel arterieel als veneus) wat zorgt voor het ontstaan van een ulcus. (2)
Diagnostiek bij Ulcus cruris
In het volgende stuk zal beschreven worden waar een therapeut op kan letten bij ontstaan van een
ulcus en hoe een therapeut moet kijken naar een ulcus indien deze al aanwezig is. De diagnose ulcus
is echter een medische diagnose en kan alleen gesteld worden door een arts. De fysiotherapeut kan
echter wel bedachtzaam zijn en kijken of er eventueel en ulcus kan ontstaan. De fysiotherapeut kan
ook beoordelen of de ulcus ontstoken of necrotisch is. In het schema hieronder wordt zowel voor
veneuze insufficiëntie als voor arteriële insufficiënte een aantal kenmerken gegeven waarop de
therapeut bedachtzaam moet zijn.
Veneuze insufficiëntie:
- Pitting oedeem rond de enkels
- Varices (spataderen)
- Zichtbare uitgezette blauwe venen
rondom de enkels en voerrand
- Onverklaarbaar eczeem
- Hyperpigmentatie (bruin van kleur)
- Hyperkeratose (abnormale
verhoorning van de huid)
- Beginnende wondjes
- Bindweefselvorming (ophopingen
rondom enkel)
Arteriële insufficiëntie:
- Koude witte voeten
- Kalknagels
- Cyanose
- Bleekheid van de huid
- Atrofie van het huidweefsel
- Pijn van claudicatio intermittens
- Beginnende wondjes op de tenen
- Slecht voelbare pulsaties op de voeten
- Pijn in liggende houding
- Abnormale pijn in rust.
Indien één of meerdere symptomen aanwezig zijn is het raadzaam om deze door te geven aan een
verpleegkundige of aan de specialist oudere geneeskunde. Het is belangrijk dat de fysiotherapeut
bedachtzaam is bij elke patiënt bekend met veneuze of arteriële insufficiëntie, daar waar deze vaak
leiden tot een ulcus.(3) (4)
Indien de Ulcus al aanwezig is heeft de fysiotherapeut een screenende functie rondom de ulcus. De
ulcus is geen contra-indicatie voor fysiotherapie, wel moet de fysiotherapeut een aantal zaken
controleren en in de gaten houden. De patiënt kan veel pijn hebben van een ulcus en veel bijkomend
ongemak als lekkend wondvocht en irriterend verband. De fysiotherapeut moet voor het aanvangen
van de therapie bedachtzaam zijn op de volgende zaken:
-
Heeft de patiënt onverklaarbare koorts?
Heeft de patiënt geen gevoel meer in de voeten?
Heeft de patiënt meer oedeem in de voeten dan eerder waargenomen?
Heeft de patiënt last van algehele malaise?
Heeft de patiënt last van ernstige pijn die gradueel erger wordt?
Indien een of meerdere zaken positief is, is het verstandig om de arts of verpleegkundige te
raadplegen voor het aanvangen van de therapie. Tekenen van algehele malaise moeten vooral niet
gerelateerd kunnen worden aan zaken als narcose, ondervoeding of griep. De therapeut kan middels
een korte anamnese, palpatie en inspectie de bovenstaande zaken screenen bij de patiënt. (5)
Wondscreening bij ulcus
Indien de therapeut de wond kan zien kan de therapeut deze middels de WCS-classificatie
beoordelen om zo te kijken of er een verpleegkundige ingelicht moet worden over de achteruitgang
van de ulcus. Hierbij heeft de fysiotherapeut, indien deze de wond kan zien, indirect een screenende
en diagnosticerende functie.
Zwarte wond: Indien een wond zwart necrotisch weefsel vertoont is het raadzaam om een
verpleegkundige te waarschuwen. Zwarte kleur en een onaangename geur wijst op necrotiseren van
het weefsel dit is erg ongunstig. Necrose belemmerd namelijk het natuurlijke herstel en verdringt het
rode granulatie weefsel. Rood granulatie weefsel is nodig voor herstel van de ulcus.
Afbeelding 1: WCS-model zwarte wond.
Gele wond: Een wond waarop een geel beslag te zien
is of waarop een gele uitslag zich laat zien is een
ongunstig teken. Raadpleeg bij het zien van veel geel
beslag en een onaangename geur de
verpleegkundige.
Rode wond: Een wond waarbij scherp rood weefsel
waarneembaar is duidt op een natuurlijk herstel. De
roodheid rondom de wond mag echter niet te ver
uitbreiden naar omliggend weefsel. Bekijk dus goed of de
roodheid zich beperkt tot enkele mm’s buiten de
wondranden.
In de praktijk zien we echter vaak dat de wonden gecombineerd gekleurd zijn. Een lichte gele gloed is
niet direct ernstig, een dik geel beslag daarentegen kan ernstiger zijn van aard. Indien de therapeut
vindt dat de wond een onaangename geur verspreidt is het raadzaam om een verpleegkundige te
raadplegen. Om een korte samenvatting te geven waarop een therapeut moet letten bij zichtbare
ulcus wonden kunnen de onderstaande punten worden aangehouden: (6)
-
Let op zwart weefsel, dat duidt op necrose
Let op een onaangename geur
Let op geel beslag
Let op roodheid die ver voorbij de wondranden treedt
Let op ingescheurde wondranden
Let op hevige bloedingen die niet lijken te stoppen.
Fysiotherapie bij ulcus cruris
Nu de fysiotherapeut weet waarop er gescreend kan worden middels anamnese, inspectie en een
kwaliteitspalpatie kan de fysiotherapeut de therapie voortzetten. De fysiotherapeut doet niks qua
wondbehandeling daar waar dit de taak is van de verpleegkundige of wondspecialist. De
fysiotherapeut kan echter wel het herstel bevorderen en de onderliggende aandoeningen
aanpakken. Ulcus cruris blijft slechts een symptoom van veneuze en arteriële insufficiëntie. De
fysiotherapeut heeft binnen het behandelend domein een aantal hoofdzaken waarop hij/zij zich kan
focussen. Deze hoofdzaken worden hieronder nader toegelicht.
Informeren/adviseren: De therapeut kan de patiënt voorlichten over de ontstaanswijze van de wond
en over de risicofactoren. De therapeut kan ook de risicofactoren bespreken en de risicofactoren die
zorgen voor ongunstig herstel nader toelichten. Zo kan een therapeut de patiënten adviseren om te
stoppen met roken of om actiever te zijn. (7)
Algehele conditie: Een veel voorkomende oorzaak van ulcus is atherosclerose het is tevens een
risicofactor voor het recidiveren van de ulcus. De therapeut kan er middels
looptraining/inspanningstraining voor zorgen dat de arteriële insufficiëntie in mindere mate
beperkend is. Deze training kan ondanks de ulcus gewoon worden uitgevoerd. (8)
Spierkracht: Een veel voorkomende oorzaak van veneuze insufficiëntie is een verminderde en slecht
werkende pompfunctie van de spierpompen. Deze spierpompen kunnen geactiveerd en
gestimuleerd worden door het laten toenemen van de spiermassa en het laten contraheren van de
spiermassa. De fysiotherapeut kan de krachttraining functioneel maken door activiteiten te zoeken
waarin de patiënt in de ADL beperkt in is en hier krachtoefeningen van maken. Gezien de ulcus
wordt geadviseerd om geen gebruik te maken van gewichten die om en rond de benen moeten of
banden die kunnen schuren. De benen mogen gewoon belast worden ondanks de ulcus. (9)
Rolstoel/slaaphouding: De therapeut kan samen met het multidisciplinair team een rolstoel
uitkiezen die geschikt is om actiever in te blijven. Dit om de spierpompen de stimuleren en om de
patiënt actief te houden. De therapeut kan samen met het multidisciplinair team kijken naar een bed
waarbij de benen niet continue omhoog liggen, maar waarin een variatie van houding mogelijk is om
de doorbloeding maximaal te faciliteren. (10)
Zwachtelen: Indien er sprake is van fors oedeem of een patiënt die de spierpompen niet kan
gebruiken kan er gekozen worden voor zwachtelen met compressie zwachtels. Bij voorkeur wordt er
gezwachteld met compressiezwachtels met lange rek middels de onderstaande methode: (11)
Literatuurlijst
1. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum (Tweede herziening) Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn
L, De Nooijer HJ, Vleesch Dubois V, Van Rijn-van Kortenhof NMM. Huisarts Wet
2010:53(6):321-33.
2. Berard A, Abenhaim L, Platt R, Kahn SR, Steinmetz O. Risk factors for the first-time
development of venous ulcers of the lower limbs: the influence of heredity and physical
activity. Angiology 2002;53:647-57.
3. Districts Huisartsen Vereniging (DHV). Behandelingsprotocol voor mensen met een open
been (ulcus cruris). Amsterdam: DHV, 1999.
4. Gottrup F, Jorgensen B, Karlsmark T, Sibbald RG, Rimdeika R, Harding K, et al. Less pain with
Biatain-Ibu: initial findings from a randomised, controlled, double-blind clinical investigation
on painful venous leg ulcers. Int Wound J 2007;4 Suppl 1:24-34.
5. Goudswaard AN, In 't Veld GH, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de
huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum Uitgevers, 2009.
6. WCS wondregulatieboek, WCS-leiden, hoofdstuk 4 Ulcus cruris, pag 81-91.
7. Gibbs S, Van den Hoogenband HM, De Boer EM. Wondgenezing bij veneuze ulcera; het
mechanisme, de aanpak en moderne ontwikkelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:63540.
8. Heinen MM, Van Achterberg T, Op Reimer WS, Van de Kerkhof PC, De Laat E. Venous leg
ulcer patients: a review of the literature on lifestyle and pain-related interventions. J Clin
Nurs 2004;13:355-66.
9. Berard A, Abenhaim L, Platt R, Kahn SR, Steinmetz O. Risk factors for the first-time
development of venous ulcers of the lower limbs: the influence of heredity and physical
activity. Angiology 2002;53:647-57.
10. Wipke-Tevis DD, Rantz MJ, Mehr DR, Popejoy L, Petroski G, Madsen R, et al. Prevalence,
incidence, management, and predictors of venous ulcers in the long-term-care population
using the MDS. Adv Skin Wound Care 2000;13:218-24.
11. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane
Database Syst Rev 2001;CD000265.