Geen diatitel

Richtlijn Diabetische Voet (in wording)
NC Schaper, internist,
MUMC+, Maastricht
Financial disclosures
Geen
Achtergrond: facts and figures
•
Genezing: 70-80%; onderbeen amputatie: 5 %
•
Behandelduur: 8 - 14 weken
•
30 - 40% diabetes budget
•
Qol = kleincellig longkanker
•
30% ernstige co-morbiditeit
•
Recidief ≥ 50%
Schaper DMMR 2012;Cavanagh Lancet 2005
Toename neuro-ischemische ulcera
Neuropathic
Neuro-ischemic
Ischemic
Nb: 50% geïnfecteerd bij presentatie
Prompers, Diabetologia 2007
Ulcus classificatie: waarom classificeren ?
Ulcus classificatie
• Geeft handvaten bij behandeling (diagnose)
• Geeft schatting van ernst (prognose)
• Geeft eenduidige beschrijving (communicatie)
• Geeft eenduidige definities van specifieke groepen (research)
• Geeft informatie over uitkomst op populatie niveau (audit)
Nederlandse ulcus classificatie
• Essentieel voor diagnose, beleid, prognose en communicatie
• Eenvoudig toepasbaar in praktijk
• Niet het UT systeem
• Onveranderd 2006 systeem
Nederlandse classificatie wond
• Basislijden (type ulcus)
Neuropathisch
Neuropathisch/ischemisch
Ischemisch
• Grootte en diepte
Oppervlakkig / Diep
• Lokalisatie
• Niet/wel geïnfecteerd (mild-matig-ernstig, cf. IWDGF)
• Aanleiding
Richtlijn Diabetische Voet 2006; Monteiro-Soares Diabetologia 2011
Classificatie infectie (cf IWDGF/IDSA)
• Mild:
≥ 2 tekenen van locale inflammatie, roodheid ≤ 2 cm
• Matig:
roodheid ≥ 2 cm, lymphangitis, dieper dan huid, abces,
artritis, osteomyelitis
• Ernstig:
systemische toxiciteit of metabole decompensatie
Schaper DMMR 2004
IWDGF/IDSA klassficatie voorspelt uitkomst
(n=1666)
Hospitalization
Amputation
p < 0.0001
p <0.0001
None
Mild Moderate Severe
None
Mild
Moderate Severe
Armstrong, Clin Infect Dis, 2007
Diagnostiek infectie
Diagnostiek infectie
• Infectie = klinische diagnose
• Verdenking osteomyelitis:
Positieve probe to bone test (bij ieder ulcus verrichten)
X-voet beperkte waarde
MRI
Hoe te kweken ?
Oppervlakkige wattenstok: NIET DOEN !
Diep wondkweek of weefselkweek of pus
Osteomyelitis: botbiopt = gouden standaard
--> accuratere diagnose,
gerichte therapie met
lagere kosten en betere uitkomst
De Sotto, Diabetologia 2010; Senneville CID 2008
Geen opp. wattenstok: minder m.o's en minder resistentie
35
30
25
Number of bacteria
per sample
MDRO
20
15
10
5
0
2003
2005
2007
De Sotto, Diabetologia 2010
Therapie: gericht op het hoofd van de cobra
Staphylococcus
aureus
Beta-haemolytic
Streptococcus
Enterobacteriaceae
Anaerobes
Commensal gram-positive
cocci
Antibiotica: eerste keuze
• Mild:
flucloxacilline of cefalexine
• Matig:
amoxi/clavulaanzuur of 2e/3e generatie cefalosporine
Osteomyelitis: indien per os chinolon en/of clindaycine
• Ernstig:
zie matig + gentamycine of chinolon
Beleid aanpassen a.h.v. kweek
Time = tissue
Time = tissue
Diep voet abces:
Drain first, than think
Time = tissue
Diep voet abces:
Drain first, than think
Nieuwe ontwikkelingen behandeling PAD
• Endovasculaire therapie ≈ bypass chirurgie
• Endovasculaire rekanalisatie tot in voet mogelijk
• Ischemie + infectie: meer dan double trouble en time = tissue
• Hyperbare O2 wel/ niet zinvol ? (analyse literatuur loopt)
 Geen interventie-radioloog aanwezig: geen voetenteam?
TCC: gouden standaard neuropatisch plantair ulcus
• Ieder plantair ulcus dat niet binnen 2 weken is genezen met vilt:
 TCC of cast walker of gipsen schoen
• Consequentie, indien hiervoor onvoldoende expertise:
 geen voetenteam
Waarom niet-afneembaar TCC ?
Patiënten dragen zelden wat u voorschrijft
Healing
rate (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Irremovable CW
Removable CW
Armstrong Diabetes Care 2005
Wondbehandeling
• Necrose (frequent) verwijderen met scherp debridement
• Inert, steriele, niet adherente wondbedekker
• Geen bewijs voor effectiviteit duurdere verbandmiddelen,
antiseptica, zilververbanden, etc.
• Ook voor VAC therapie onvoldoende bewijs, maar
proefbehandeling op specifieke indicaties te overwegen
Preventie
Preventie
Vooralsnog geen wijziging huidige Sim’s classificatie
Geen risico: geen maatregelen !
Matig verhoogd risico: pedicure ± screening podotherapeut
Sterk verhoogd risico: podotherapeut (± pedicure)
Doorgemaakt ulcus: multidisciplinair voetenteam
Provoet/ NAD 2013
Waarom lukt het zo slecht recidief ulcera te voorkomen ?
1. Inschatten hoogste druk en effect interventie te vaak verkeerd
2. Effectiviteit schoeisel mbt offloading gedeformeerde voet (n=107):
39 % inadequaat (> 200 kPa plantaire druk)
2. 49% draagt voorgeschreven schoeisel > 80% totaal aantal stappen
3. Compliance binnen < buiten
Guldemond 2005 & 2006 , Arts 2012, Waaijman 2013
DIAFOS trial: dagen zonder ulcus
controle vs interventie groep
Interventie = aanpassen zool mbv in-shoe druk metingen
P = 0.53
Bus, 2013
DIAFOS trial: dagen zonder ulcus
controle vs interventie groep
Interventie = aanpassen zool mbv in-shoe druk metingen
P = 0.53
P = 0.046
Meten = weten
Bus, 2013
Schoeisel
• Er zijn aanwijzingen dat (S)OS ulcera kunnen voorkomen
• Bij aflevering objectief aantonen worden dat schoeisel voldoet
aan gestelde doelen (drukmetingen) ?
• Meer nadruk op compliance en het meten van compliance (?)
Leden voetenteam ?
Leden voetenteam ?
Vaste leden:
•internist
•podotherapeut
•vaatchirurg
•gipsverbandmeester
Consultatie beschikbaar:
•interventie radioloog
•revalidatiearts/ orthopeed
•schoenmaker
•diabetes vpk
Richtlijn is nog in de maak
Wat wordt waarschijnlijk nieuw/ meer benadrukt ?
• Classificatie wond
• Diagnostiek / therapie infectie en osteomyelitis
• Endovasculaire procedures, hyperbare O2
• Acute Charcot: diagnostiek & therapie
• Objectieve evaluatie schoeisel
• Op naar certificatie en (beperkte) centralisatie ?
Nederlandse ulcus classificatie
• Essentieel voor diagnose, beleid, prognose en communicatie
• Eenvoudig toepasbaar in praktijk
• Niet het UT systeem:
 geen info over neuropathie,
 geen stadiering infectie,
 geen stadiering perifeer vaatlijden
 te complex (raster met 16 vakjes)
• Onveranderd Nederlandse schema
DIAFOS trial: dagen zonder ulcus
controle vs interventie groep
Interventie = aanpassen zool mbv in-shoe druk metingen
P = 0.53
P = 0.046
Bus, 2013