Oncologisch ulcus

Oncologisch ulcus
Tream Martine
Definitie
Een oncologisch ulcus is een wond die ontstaat door maligne cellen die door de huid heen zijn
gebroken. De kanker heeft zich als het ware een weg door de huid gevreten.
Oncologsiche wonde of oncologisch ulcus
In artikelen die verschijnen over wonden die door kanker ontstaan lopen deze termen vaak
door elkaar. WCS (Woundcare Consultant Society) probeert hier helderheid in te krijgen door
een duidelijke tweedeling te maken. Er zijn wonden die ontstaan door het oncologisch
ziekteproces zelf (primaire huidtumoren, tumorgroei of metastasen , huidtumoren): zo’n wond
noemen we een oncologisch ulcus. Wonden die ontstaan door de behandeling van kanker
(chemotherapie, radiotherapie of een chirurgische ingreep) noemen we: oncologische wonden.
Incidentie
Van alle patiënten met kanker loopt slechts een klein percentage kans op wonden ten gevolge
van het ziekteproces zelf. Vele wonden ontstaan ten gevolge van de behandeling.
Gradaties van oncologische ulcera
Graad 0: intacte huid
Graad 1: oppervlakkig huidletsel
♦
de huidlaesie beperkt zich tot de gehele huiddikte en blijft oppervlakkig;
♦
er is al dan niet sprake van pijn of jeuk.
Graad 2: aantasting onderhuids weefsel
♦
de hoeveelheid wondexsudaat is matig;
♦
er ontstaat neiging tot bloeden;
♦
meestal zijn de ulcera pijnlijk en is er jeuk.
Graad 3: aantasting subcutaan vetweefsel + andere structuren kunnen eveneens aangetast zijn
Pagina 1
♦
meestal pijnlijk.
Graad 4: aanwezigheid van gangreen (20-30% van het wondoppervlak – droog of nat)
♦
meestal pijnlijk;
♦
aanwezigheid van veel exsudaat;
♦
tevens geurproblemen.
Graad 5: meer dan 30% gangreen
♦
pijnlijk;
♦
veel exsudaat;
♦
geurproblemen.
Geen gewone wonde
Oncologische ulcera zijn geen gewone wonden en vragen om een speciale behandeling. De
rood-geel-zwart classificatie van de WCS gaat hier niet zomaar op. Rood weefsel is bij een
oncologisch ulcus geen granulatieweefsel, maar tumorweefsel. Dit weefsel geneest nooit
spontaan en reageert uitsluitend op tumorgerichte behandeling, zoals bestraling of
chemotherapie. Ook mag je bij oncologische ulcera geen necrose verwijderen, vanwege de
hoge bloedingsneiging, de wonde dient goed beschermd worden om beschadigingen te
voorkomen. Het probleem van oncologische ulcera is dat zij nauwelijks genezende tendensen
vertonen. Immers, het immuunsysteem is dusdanig verstoord door zowel het oncologische
proces als de behandeling ervan. Het vereist een grote mate van geduld en inventiviteit om de
wondbehandeling enigszins in goede banen te leiden en min of meer een stabiele situatie te
verkrijgen. Alhoewel de oncologische ulcus in vele gedaanten kan voorkomen, en de verzorging
zeer individueel is, vond de Engelse verpleegkundige onderzoeker Wayne Naylor vier
symptomen die steeds weer terugkomen: geur – exsudaat – bloeding – pijn. Bovendien gaat
het om meer dan alleen maar een goede wondbehandeling: aandacht en (psychosociale)
begeleiding zijn evenzeer van belang, om van een goede voedingstoestand nog maar te zwijgen
(voldoende inname van eiwitten – voldoende inname van vocht – voldoende inname van
vitamine A x C – voldoende inname van mineralen).
De wondbehandeling van een oncologisch ulcus vereist aandacht, geduld en creativiteit. De patiënt
heeft recht op deze drie ‘zo noodzakelijke eigenschappen’.
1.
De geur
Oncologische ulcera hebben vaak een onaangename geur. De meeste geurproblemen ontstaan
door ulceratie (zweervorming): het tumorweefsel drukt haarvaten samen of beschadigt ze
waardoor de doorbloeding verstoord raakt en gangreen ontstaat. Dit versterf van weefsel is een
ideaal milieu voor anaërobe bacteriën ( bacteriën die geen zuurstof nodig hebben). De
Pagina 2
ideaal milieu voor anaërobe bacteriën ( bacteriën die geen zuurstof nodig hebben). De
kolonisaties van deze bacteriën of andere wondinfecties zijn meestal de veroorzaker van de
nare geur.
De indringende geur van de ulcus kan voor de patiënten en hun omgeving zeer belastend zijn.
Vaak zien ze het als ‘de geur van de dood’.
Als verpleegkundige kunt u door de juiste verbandmiddelen te kiezen, de geur van ernstige
oncologische wonden terugdringen, al heeft u daar vaak een behoorlijke dosis kennis, ervaring en
motivatie voor nodig.
2.
Extreem veel wondvocht
Enerzijds drukken de tumorcellen haarvaten van het gezonde weefsel dicht, anderzijds bestaat
er binnen het tumorgebied een vergrote doorlaatbaarheid van bloedvaten. De tumorcellen
scheiden een stof af die de doorlaatbaarheid van bloedvaten vergroot. Dat is de meest logische
verklaring die in de literatuur wordt genoemd voor de hoge productie van wondvocht die de
meeste oncologische ulcera kenmerkt. Een infectie verhoogt ook de exsudaatproductie.
Een grote stroom wondvocht zorgt vaak voor een lekkage, wat voor de patiënt en zijn
omgeving erg belastend kan zijn.
Een goed wondmanagement is belangrijk. Het wondverband dient het wondvocht te absorberen en
lekkage te voorkomen, het dient niet te verkleven met de wondbodem, het moet pijnloos te
verwijderen zijn en het moet tevens comfortabel zijn voor de patiënt.
3.
Sterke bloedingsneigingen
Wondbloedingen zijn normaal in oncologische ulcera. Dit komt doordat maligne cellen de
bloedvaten aantasten, maar ook door een slechte vasoconstrictie van bloedvaten in
tumorweefsel. De sterke bloedingsneiging is ook de reden waarom het operatief verwijderen
van tumorweefsel bij een oncologisch ulcus is gecontraïndiceerd. Soms lijken oncologische
ulcera gegranuleerd, maar dat is schijn. Vaak zijn het meta’s. Is de wond rood dan moet je hem
extra goed beschermen tegen beschadigingen.
4.
Een andere pijn
Behalve pijn door de ulcus zelf kan pijn bij een oncologisch ulcus ook veroorzaakt worden
doordat de tumor drukt op bloedvaten en zenuwen. Daarom is het afnemen van een uitgebreide
anamnese heel belangrijk.
Pijn is daarbij een bijzonder aandachtspunt. Je moet er zien achter te komen of het een puur
lichamelijke pijn is, of als de pijn dieper zit. Patiënten met een oncologisch ulcus hebben vaak
een afkeer van hun eigen lichaam, ze schamen zich. Tevens zijn ze bang voor de ziekte zelf, en
Pagina 3
een afkeer van hun eigen lichaam, ze schamen zich. Tevens zijn ze bang voor de ziekte zelf, en
de dodelijke afloop. Daarom is het belangrijk deze onderwerpen bespreekbaar te maken. Zo
kan je de pijn vaak een stuk verlichten. Patiënten zien vaak enorm op tegen de
verbandwisseling, daarom is pijnbestrijding vooraf een ‘must’.
Raad de patiënt aan systematisch analgetica te gebruiken voor de wondzorg. Zorg ook voor een
juiste verbandkeuze, zo kan er veel leed bespaard worden.
De oncologische wondanamnese
♦
Wat is de oorzaak van de ulcus en hoe lang bestaat de ulcus.
♦
Het aspect - de plaats - de doorsnede - de diepte en de kleur van de ulcus.
♦
De conditie van de wondranden.
♦
De hoeveelheid exsudaat en eventuele bloedingsneigingen.
♦
De mate van het geurprobleem.
♦
De tot nu toe gestelde maatregelen met het resultaat.
♦
De bacteriologische status van de ulcus (wondkweek).
♦
De factoren die de conditie in negatieve zin beïnvloeden.
♦
Hoe sterk is de pijn veroorzaakt door de ulcus.
♦
Wat is de invloed van de ulcus op het psychosociaal welbevinden.
Doelstelling van oncologische wondzorg.
1.
Algemene comfortverbetering betreffende de quality of life:
♦
doeltreffende wondgeurcontrole
♦
confrontaties met de ulcus beperken
♦
pijn in de ulcus verminderen
♦
pijnloze verbandwissel zonder verkleving
♦
eenvoudige en snelle verbandwisseling.
Pagina 4
2.
Autolytisch debridement bevorderen.
3.
Opvangen van overtollig wondexsudaat.
4.
Ideaal wondmilieu nastreven voor mogelijke regeneratie van het huiddefekt.
5.
Ulcus beschermen om bloedingen te voorkomen.
6.
Lekkage van slecht ruikend exsudaat verhinderen.
7.
Economisch verantwoorde verbandkeuze.
8.
Arbeidsintensiteit verlagen door de frequentie van de verbandwisselingen te reduceren.
Zoeken naar het juiste verband
Voor oncologische ulcera zal men vaak verschillende verbanden moeten uitproberen, voordat
men een bevredigende oplossing vindt om de geur tegen te gaan, lekkage te voorkomen en de
patiënt zo min mogelijk pijn te bezorgen. Regelmatig zal men naar nieuwe oplossingen moeten
zoeken doordat de ulcus snel kan veranderen.
Tegen de geur is soms een verband dat het exsudaat goed absorbeert en dat goed aansluit rond
de wonde al voldoende effectief. Gebruik dus in ieder geval verbandmateriaal dat zich zo goed
mogelijk vormt naar de contouren van het lichaam.
Hoewel elke wond een eigen oplossing vraagt, zijn er enkele mogelijkheden te geven:
Koolstofverbanden
Koolstofverbanden zijn absorberende verbanden die geactiveerd koolstof bevatten. Dit
koolstof bindt gramnegatieve bacteriën uit de wond en neutraliseert de geuren die deze
Pagina 5
koolstof bindt gramnegatieve bacteriën uit de wond en neutraliseert de geuren die deze
bacteriën bij hun stofwisseling produceren.
Voorbeelden
Actisorb Plus®
Carbopad®
Carbonet®
Carboflex®
Calcium-alginaten
Deze verbanden ontlenen hun naam aan zeewiervezels. Calcium-alginaten kunnen grote
hoeveelheden exsudaat en bloed opnemen en overmatige geuren sterk absorberen.
Alginaten hebben geen anti-bacteriële eigenschappen, maar de bacteriën worden wel in de gel
opgesloten. Er bestaat een kans op uitdroging van de wond, daarom het verband voor het
verwijderen nat maken met water of NaCl 0,9%.
Voorbeelden
Algosteril®
Comfeel® Alginaat
Kaltostat®
Sorbalgon®
Haemostatische materialen
Haemostatische materialen bevatten cellulose, collageen of gelatine, die de fibrinevorming en
daarmee de bloedstolling sneller op gang brengen doordat de bloedplaatjes zich hechten aan
deze stoffen.
Voorbeelden
Pagina 6
Lyostipt®
Novacol®
Spongostan®
Willospon®
Hydrogels
Hydrogels zijn gels met een zeer hoog vochtgehalte, waardoor ze verkoelend en
pijnbestrijdend zijn. Hydrogels kunnen afhankelijk van de vochtigheid van de wond vocht
afstaan of juist opnemen. Door de hoge vochtigheid krijgt de wond en impuls om necrotisch
weefsel op te ruimen.
Voorbeelden
Comfeel®Deo Gelâ
IntraSite Gel®
Duoderm Hydrogel®
Nu-gel®
Schuimverbanden
Schuimverbanden hebben een polsterende werking; ze verdelen de druk waardoor
bloedingsneiging beschermd wordt. De verbanden of kussentjes hebben een goede
absorptiecapaciteit, zijn warmte isolerend en verkleven niet met de wond.
Voorbeelden
Allevyn®
Cutinova Plus®
Lyofoam®
Polymem®
Pagina 7
Polymem®
Niet klevende absorberende verbanden
Niet klevende absorberende verbanden absorberen veel exsudaat. Deze verbanden zijn
opgebouwd uit meerdere lagen. De toplaag is vochtafstotend, de kernlaag heeft een groot
absorberend vermogen en de wondcontactlaag kleeft niet aan het wondbed. Bij gebruik
voor oncologische wonden moet het absorberende verband zeer zacht, plooibaar en soepel
zijn.
Voorbeelden
Cutisorb®
Mesorb®
Medisorb®
Oprasorb®
Hydrofibers
Hydrofibers kunnen grote hoeveelheden wondvocht opnemen en reinigen de wond door
debris (dood weefsel) en bacteriën in het verband op te nemen.
Voorbeelden
Aquacel®
Cutinoca cavityfoam®
Siliconenverbanden
Pagina 8
Siliconenverbanden zijn uniek van samenstelling door het gebruik van zachte siliconen
(Safetac® technologie). Het is uniek aangezien deze verbanden niet verkleven aan de
vochtige wond, de wondranden uitermate goed beschermen en verweking ervan tegen
gaan. Er bestaat tevens een absorberend schuimverband met en zachte siliconen contactlaag.
Dit verband is uiterste geschikt voor wonden met rondom een zeer gevoelige huid waar
verweking van de wondranden en verkleving moet worden voorkomen. Ideaal voor de
verzorging van patiënten met oncologische ulcera, je stoort de genezing niet en de patiënt heeft
minder pijn bij het verwisselen van het verband.
Voorbeelden
Mepitel®
Mepilex®
Mepilex Border®
Honingverband
Het honingverband bevat honing als een zalf vermengd met een vet en enkele vitaminen. De
onverzadigde vetzuren in de honingzalf vangen de vrije zuurstofradicalen weg zodat chronische
beschadiging wordt voorkomen. De toegevoegde levertraan bevat vitamine A, dat macrofagen
(die het wondhelingsproces dirigeren) activeert. Andere vitaminen (zoals C en E) werken
stabiliserend voor de zalf en helpen bepaalde enzymatische processen in de wondheling beter te
verlopen. Voor het verzorgen van oncologische ulcera kan een honingverband zeker gebruikt
worden omwille van zijn antibacteriële – ontgeurende en debriderende werking.
Voorbeelden
Mesitin®
Enkele tips
Pagina 9
Geur bestrijden door doden anaërobe bactieriën
Eén tot drie maal daags de wond behandelen met metronidazol 1% toegevoegd aan
carbomeer watergel, bijvoorbeeld Flagyl®.
Een wond met veel geel debris (dood weefsel) en een onhoudbaar geurprobleem is gebaat met
metronidazol 0,8% in IntraSite Gela®.
Casus
Voorstelling patiënt
Mevrouw Janssens is een 69 jarige weduwe die op 2 september 2002 naar aanleiding van een
open wonde t.h.v. de rechter borst de gynaecologe consulteerde. Al vrij vlug werd de diagnose
van een zeer uitgebreide maligne borsttumor Re met secondaire lymphangitis carcinomatosa,
secondaire ulceratie en tepelretractie vastgesteld. Tevens is er aanwezigheid van locoreginale
huidmetastasen.
De borstpunctie toonde een matig tot weinig gedifferentieerd invasief ductaal adenocarcinoom.
Laboresultaten toonden een verhoogde CA 15.3 van 216 eenheden /ml.
De algemene toestand van mevrouw was duidelijk verzwakt en ook psychisch kon ze dit
slechte nieuws maar moeilijk verwerken, ze kon de waarheid niet aanhoren. Tot op vandaag
kan ze de ernst van haar situatie niet inschatten. Ze blijft erin geloven dat de ulcus t.h.v. de
borst het gevolg is van een prik van een kamerplant. Aanvankelijk wilde ze haar ulcus niet laten
zien, ze hield die lelijke wonde liever verborgen. Toch konden wij haar overtuigen dat het
noodzakelijk was de wonde te tonen om dan een doeltreffende behandeling te kunnen instellen.
We stelden hier een slecht riekend oncologisch ulcus vast, met geel debris en een tamelijk grote
hoeveelheid geel-groen exsudaat. De ulcus had een oppervlakte van ongeveer 1,5 op 1,5 cm.
Er werd geen bacteriologisch onderzoek van het wondvocht verricht. Rond de ulcus waren er
verschillende verheven rode vlekken (huidmeta’s?) te zien die warm aanvoelden.
Mevrouw verzorgde thuis de ulcus met steriele gaascompressen, soms tot 3 x daags. Pijn had
ze enkel wanneer ze het verband moest wisselen (het verband kleefde in de wonde), soms
durfde de ulcus tijdens de verbandwissel wel eens bloeden. Mevrouw raakte sociaal geïsoleerd
en dit omwille van het feit dat ze niet meer ‘onder de mensen durfde te komen’. ( de reuk en de
vlekken op haar kleding).
Pagina 10
Volgende therapie werd ingesteld:
1.
Chemotherapie
Monotherapie met Novantrane® éénmaal om de drie weken.
2.
Hormonale therapie
Nolvadex® 1 co/dag
3.
Wondverzorging
Aanvankelijk wilde mevrouw geen lokale behandeling voor haar oncologisch ulcus.
Niemand hoefde te zien en te weten van die ‘lelijke wonde’. Ze zou die ‘wonde’ wel zelf
verzorgen. Toch konden wij haar overtuigen de diensten van een thuisverpleegkundige in te
roepen. In samenspraak met mevrouw werd de thuiszorg van haar mutualiteit
gecontacteerd.
Door de oncoloog werd volgende wondbehandeling voorgeschreven:
Wonde reinigen met waterstofperoxide en vervolgens verzorgen met Flammazine®.
Er werden tevens voorschriften meegegeven voor sterk absorberende verbanden.
De behandelende arts liet, indien nodig, de keuze van de wondzorg over aan de kennis en
de creativiteit van de thuisverpleegkundige.
De patiënte wou dat de verzorging gebeurde volgens het voorschrift van de dokter
oncoloog aldus de thuisverpleegkundige.
Bij oncologische wondzorg is het grootste streefdoel, het comfort van de patiënt te
verbeteren. Wondgeurcontrole en pijncontrole zijn de voornaamste doelstellingen. In deze
Pagina 11
verbeteren. Wondgeurcontrole en pijncontrole zijn de voornaamste doelstellingen. In deze
optiek werd bij deze patiënte gekozen voor het spoelen van de ulcus met
waterstofperoxide daar waterstofperoxide een antibacteriële werking heeft en zo de geur
kan bestreden worden. Verder werd geopteerd voor Flammazine® daar deze zalf tevens
een uitgesproken antibacteriële werking heeft en uitermate geschikt is bij geïnfecteerde
wonden, of bij patiënten bij wie de kans op een infectie erg groot is door hun algemene
slechte toestand, wat hier echter van toepassing is (patiënte wordt behandeld met
chemotherapie waardoor de vatbaarheid voor infecties kan verhogen). Verder zorgt de zalf
voor een vochtig wondmilieu wat het helingsproces gunstig beïnvloedt. Ook de
wondranden worden door het aanbrengen van Flammazine® beschermd. Alles werd
afgedekt met een sterk maar niet klevend absorberend verband. De wondverzorging
gebeurde 1 x daags en dit gedurende een viertal maanden.
Evolutie
Daar de patiënte om de drie weken naar het ziekenhuis komt voor haar chemotherapie kunnen
wij de evolutie van de ulcus wat van naderbij volgen.
Er werd gestart met chemotherapie op 09/09/2002
30/09/2002
Na 1 cyclus Novantrane® en dagelijkse wondverzorging volgens voorschrift
⇒ De borsttumor is nog steeds geülcereerd en er is na 1 maand verzorging geen
duidelijke verbetering te zien. De wonde riekt nog steeds.
21/10/2002
Na 2 cyclus Novantrane® en dagelijkse wondverzorging volgens voorschrift
⇒ Er is geen duidelijke verbetering van de cutane letsels t.h.v. de rechter borst.
Pagina 12
⇒ De bloedwaarden toonden een verhoogde CA 15,3 van 216 eenheden/ml
Dit beeld is suggestief voor verdere progressie van de ziekte, indien deze situatie bevestigd wordt
bij volgende controle zal de therapie aangepast worden.
12/11/2002
Na 3 cyclus Novantrane® en dagelijkse wondverzorging volgens voorschrift
⇒ Er is een lichte uitbreiding cutaan van het ziekteproces vooral naar de linkerborst
toe.
⇒ De wonde riekt minder sterk.
⇒ Een lichte daling van de CA 15,3 waarde wordt aangetoond.
Er volgt een aanpassing van de therapie:
Overschakeling van Novantrane® naar FEC 100 éénmaal om de drie weken
Wondverzorging mag verder voortgezet worden volgens voorschrift oncoloog
02/12/2002
Na 1 cyclus FEC en dagelijkse wondverzorging volgens voorschrift
⇒ Er is een beperkte regressie van de tumor rechts lokaal. Wel is er geen manifeste
afname van de huidmetastasering te zien.
⇒ De slechtriekende geur van de ulcus is afgenomen.
⇒ De bloedwaarden tonen een duidelijke daling van de CA 15,3 waarde ? 183
eenheden/ml.
Wel dient hier vermeld te worden dat patiënte heel wat last heeft gehad van de nevenwerkingen
van de chemo:
? mucositis x oesophagitis
Pagina 13
? matige alopecia en constipatie
? hoestklachten en koorts ? RX thorax toonde een infectieus infiltraat in de RE
middenkwab
gevolg:
antibiotica opstarten en chemotherapie 1 week uitstellen
? gezien patiënt stilaan anemisch wordt zal vanaf volgende week gestart worden met Epo
09/12/2002
Controle van de bloedwaarden en tevens controle van de ulcus
⇒ Duidelijke regressie van de tumorale letsels t.h.v. de borst en thoraxwand.
19/12/2002
Na 2 cyclus FEC en dagelijkse wondverzorging volgens voorschrift
⇒ Bij klinisch onderzoek zien we een gesloten ulcus.
⇒ Beperkte regressie van de huidmeta’s
⇒ Daling van de CA 13,5 waarde ? 139 eenheden/ml.
De dagelijkse wondverzorging door de thuisverpleegkundige werd stop gezet.
06/01/2003
Na 3 cyclus FEC
⇒ Gunstige oncologische evolutie
03/02/2003
Na 4 cyclus FEC
⇒ Verdere regressie van de tumorale pathologie t.h.v. de rechterborst en
thoraxwand.
⇒ Daling van de CA 15,3 waarde ? 101 eenheden/ml
Pagina 14
⇒ Daling van de CA 15,3 waarde ? 101 eenheden/ml
De huidige therapie wordt onveranderd verlengd.
03/03/2003
Na 5 cyclus FEC
⇒ Verdere gunstige oncologische evolutie.
Foto genomen op 02/09/2002 wanneer patiënte de gynaecologe consulteerde naar aanleiding van
een open ulcus t.h.v. de rechter borst.
Foto genomen op 03/03/2003
Patiënte wordt nog steeds verder behandeld met chemotherapie en hormoontherapie.
Pagina 15
We kunnen dus stellen dat bij deze patiënte de chemotherapie en de wondverzorging een
duidelijk, positief effect hebben gehad op de genezing van het oncologisch ulcus .
Literatuur
B.L. van Leeuwen, M. Houwerzijl, H.J. Hoekstra, Palliatie bij kankerpatiënten met
onbehandelbare ulcererende kwaadaardige huidtumoren en huidmetastasen WCS jaargang 16
nr.3
Ingrid Nies, Confrontatie met de tumor Nursing 2002 september
F. Meuleneire, Hoopvolle perspectieven voor oncologische wonden WCS jaargang 14 nr.1
Pagina 16