Iliotibiale Band Syndroom: een ketenproblematiek - CME

10-10-2016
Iliotibiale Band Syndroom:
een ketenproblematiek
Dr. Maarten van der Worp
Stichting Academie Instituut Fysiotherapie PLUS
Hardloopblessurevrij.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Inhoud in delen
Deel 1
• Bewegen, hardlopen, hardloopblessures en ITBS
Deel 2
• Anatomie en pathofysiologie ITBS
Deel 3
• Risicofactoren ITBS
Deel 4
• Diagnostiek ITBS (incl. casuïstiek)
Deel 5
• Behandeling en revalidatie ITBS (incl. casuïstiek)
oktober 2016
www.cme-online.nl
1
10-10-2016
Algemene leerdoelen
Na het volgen van deze cursus:
heeft u kennis van het fenomeen hardlopen in Nederland (aantallen,
ontwikkelingen, enz.)
heeft u kennis van de incidentie en prevalentie van hardloopblessures in het
algemeen en specifiek voor ITBS
heeft u de anatomie ten aanzien van ITBS opgefrist
heeft u inzicht in de pathofysiologie van ITBS
kunt u de oorzaken van het ontstaan van hardloopblessures benoemen
oktober 2016
www.cme-online.nl
Algemene leerdoelen
Na het volgen van deze cursus:
kunt u de risicofactoren voor het ontstaan van ITBS bij hardlopers benoemen
heeft u inzicht in de complexe diagnostiek bij ITBS (a.d.h.v. klinisch redeneren in
fase van anamnese, functieonderzoek)
kunt u op basis van uw bevindingen en de hulpvraag van de cliënt een
behandelplan op maat maken
kunt u de rol van de manueel therapeut in de multidisciplinaire samenwerking
in de zorg om de cliënt beschrijven
kunt u de rol van de manueel therapeut als coach en voorlichter tijdens het
behandel- en revalidatietraject beschrijven
oktober 2016
www.cme-online.nl
2
10-10-2016
Deel 1
Bewegen, hardlopen,
hardloopblessures en ITBS
oktober 2016
www.cme-online.nl
Leerdoelen deel 1
Aan het eind van dit deel kunt u:
aangeven wanneer de drie ‘hardloopgolven’ in Nederland zijn opgetreden
en wat de motivatie was voor mensen om te gaan hardlopen
aangeven waarom er in de wetenschappelijke literatuur zo’n groot
verschil is in de incidentie van hardloopblessures
aangeven waarom de incidentie van ITBS in de wetenschappelijke literatuur
niet volledig duidelijk is
oktober 2016
www.cme-online.nl
3
10-10-2016
Bewegen: voordelen
Regelmatige lichamelijke activiteit is geassocieerd met:
vermindering
van alle
oorzaken van
fatale en nietfatale harten
vaatziekten
reductie in de
incidentie van
o.a. obesitas,
type 2
diabetes
mellitus en
osteoporose
Kesaniemi et al., 2001
oktober 2016
www.cme-online.nl
Bewegen volgens BASE (Evidence Statement 2010)
ABC fysieke activiteit
150 minuten matige
aerobe activiteit
of 75 minuten forse
aerobe activiteit
evidence-based
statement met
aanbevelingen voor een
minimale activiteit voor
een optimale
gezondheid en welzijn
matige aerobe activiteit:
hartslag en ademhaling
verhoogd, met
comfortabel te spreken
forse aerobe activiteit:
hartslag is hoger, de
ademhaling is zwaarder,
en vloeiend gesprek is
moeilijker
O’Donovan et al., 2010
oktober 2016
www.cme-online.nl
4
10-10-2016
Hardlopen in Nederland
≥ 2 miljoen hardlopers
Jaren 70
Jaren 80
Jaren 90
Jaren 00
Jaren 10
.
1ste
hardloopgolf
2e
hardloopgolf
3e
hardloopgolf?
Vanuit USA
Dames
Evenementen
Bottenburg et al., 2006
oktober 2016
www.cme-online.nl
Eerste hardloopgolf: early adaptors vanuit USA (jaren 70-80)
early adaptors: hoger opgeleide mannen
massaal inschreven voor Boston Marathon, New York en andere loopevenementen
statussport
sinds jaren 70 naar Europa / NL
duur: 10 jaar
Bottenburg et al., 2006
oktober 2016
www.cme-online.nl
5
10-10-2016
Tweede hardloopgolf: vrouwen (jaren 00)
slankheid,
gespierdheid, fitheid
en gezondheid
groeiend aanbod van
mogelijkheden van de
loopsport
afnemende drempels
voor deelname aan
loopsporten door de
professionalisering en
commercialisering van
dit aanbod
Bottenburg et al., 2006
oktober 2016
www.cme-online.nl
Derde hardloopgolf? Evenementslopers (jaren 10)
N = 31.779; 70% 30-55 jr.; 66% man
69% atletiek / hardlopen / trimmen / joggen als hoofdsport
> 50% vrouwen tot 30 jr. pas sinds 2 jaar aan het hardlopen
65% loopt 2-3 x pw hard
28% loopt minstens 30 km / pw hard
mannen lopen gemiddeld vaker + meer km / pw dan vrouwen
60% vindt eindtijd belangrijk voor plezier in evenement
Hover & Romijn, 2011
oktober 2016
www.cme-online.nl
6
10-10-2016
Hardloopblessures: incidentie
Incidentie hardloopblessures:
20% - 90%
• verschillende hardlopers
• verschillende follow-up time
• verschillende
onderzoekstypen
• verschillende definities van
hardloopblessures
Incidenties Kluitenberg (2015):
1,4 - 94,4%
• op basis van:
per dag of per week
• op basis van:
pijn, trainingsintensiteit niet
hardlopen
Van Gent et al., 2007; Kluitenberg et al., 2015
oktober 2016
www.cme-online.nl
Hardloopblessures Nederland
In 2012 was het aantal hardloopblessures 610.000
•
•
•
•
incidentie van 5,2 blessures per 1.000 hardloopuren
190.000 medisch behandeld
130.000 blessures door fysiotherapeuten met 600.000 behandelingen
de kosten SEH-afdeling € 5.400 per blessure, in totaal € 5,4 mlj.
In 2014 was aantal hardloopblessures 710.000
• incidentie van 6,1 per 1.000 hardloopuren
• 220.000 medisch behandeld
Veiligheid.nl/sportblessures
oktober 2016
www.cme-online.nl
7
10-10-2016
Hardloopblessures knie
De meest voorkomende blessures bij hardlopers
Aan de laterale zijde is het Iliotibiale Band Syndroom
het meest voorkomend bij hardlopers
• incidentie 5 - 14%
• prevalentie ♀ 16 - 50%, ♂ 50 - 80%
• vaak alleen ‘knieblessures’ genoemd
Van Gent et al., 2007; Van der Worp et al., 2012
oktober 2016
www.cme-online.nl
Iliotibiale Band Syndromm (ITBS)
1961:
Colson & Armour beschrijven het
syndroom voor het eerst
1975:
Renne schrijft een uitgebreide
casus over ITBS als pijn aan de
laterale zijde van de knie
ITBS is een niet-traumatische blessure die ontstaat door
herhaalde flexie-extensie bewegingen van de knie
Colson & Armour, 1961; Renne, 1975
oktober 2016
www.cme-online.nl
8
10-10-2016
Iliotibiale Band Syndroom (ITBS)
Orchard et al (1996)
• ‘impingement zone’ tijdens de
loopcyclus:
contactfase en vroege
standfase met 30° flexie knie
Excentrische
contractie
m. tensor fascia
latae en de m.
gluteus maximus
 toename
spanning in
de iliotibiale
band
ITBS wordt over het algemeen gediagnosticeerd a.d.h.v.
uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek
Orchard et al., 1996
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Vragen?
9
10-10-2016
Deel 2
Anatomie en pathofysiologie ITBS
oktober 2016
www.cme-online.nl
Leerdoelen deel 2
Aan het eind van dit deel kunt u:
de anatomie met betrekking tot ITBS benoemen
de pathofysiologie met betrekking tot ITBS benoemen
aangeven waarom de oude naam van ITBS (Iliotibiale Band Frictie Syndroom)
niet klopt
aangeven welk weefsel vermoedelijk geïrriteerd raakt bij een hardloper met ITBS
oktober 2016
www.cme-online.nl
10
10-10-2016
Anatomie en pathofysiologie ITBS
Anatomie
iliotibiale band
• gluteus maximus en tensor fascia
latae
• aanhechting en omliggend weefsel
Pathofysiologie
• frictie
• compressie
(GT) trochantor major
(ITB) iliotibiale band
Vieira et al., 2007; Baker et al., 2011
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Iliotibiale band: anatomie – gluteus maximus
Origo
• o.a. sacrum, ilium, fascia thoracolumbalis
en lig. sacro-tuberale
Insertie
• ITB
Functie
• extensie en exoratatie
(GT) trochantor major
(ITB) iliotibiale band
Baker et al., 2011
11
10-10-2016
FILM: Gluteus maximus
https://youtu.be/tA-goIvoAcw
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Iliotibiale band: anatomie - tensor fascia latae
Origo
• spina iliaca anterior superior
Insertie
• ITB
Functie
• anteflexie, abductie (samen met
gluteus medius en m. gluteus
minimus) en endorotatie
(GT) trochantor major
(ITB) iliotibiale band
Nuemann, 2010; Baker et al., 2011
12
10-10-2016
Iliotibiale band: anatomie - gluteus medius en minimus
Origo
• facies gluteus posterior
Insertie
• trochantor major
Functie
• abductie
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
m. gluteus maximus
m. gluteus medius
m. gluteus minimus
m. piriformis
m. gemellus superior
(6)
(7)
(8)
(9)
m. obturator internus
m. gemellus inferior
m. obturator externus
m. quadratus femoris
Nuemann, 2010
oktober 2016
www.cme-online.nl
Iliotibiale band: anatomie - dieper gelegen exorotatoren / stabilisatoren heup
• Piriformis
• Gemellus superior
• Obturatorius internus
• Gemellus inferior
• Obturatorius externus
• Quadratus femoris
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Nuemann, 2010
m. gluteus maximus
m. gluteus medius
m. gluteus minimus
m. piriformis
m. gemellus superior
(6)
(7)
(8)
(9)
m. obturator internus
m. gemellus inferior
m. obturator externus
m. quadratus femoris
oktober 2016
www.cme-online.nl
13
10-10-2016
Iliotibiale band: anatomie
Verdikking van de fascia lata
• proximaal: peesstructuur
• distaal: ligamentair
ITB proximaal
• linea aspera femoris
• vastus lateralis & biceps femoris
• intermusculaire septum
(VL) m. vastus lateralis
(GT) trochantor major
(GMAX) m. gluteus maximus
(ITB) iliotibiale band
(BF) m. biceps femoris
(GT) tuberculum van Gerdy
Vieira et al., 2007; Baker & Fredericson, 2016
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Iliotibiale band: anatomie - ITB distaal
• retinaculum van de patella
• ligamentum collaterale
laterale
• tuberculum van Gerdy
1.
2.
3.
4.
Vieira et al., 2007
vastus lateralis
retinaculum patella
iliotbiale band
biceps femoris muscle
14
10-10-2016
Iliotibiale band: anatomie - MRI
• ITB
• Epicondylus lateralis
• Fibrogene band
• Laterale recessus /
bursa
(VL) m. vastus lateralis
(F) femur
(ITB) iliotibiale band
(LE) epicondylus lateralis
(←) fibrogene band
Fairclough et al., 2006
oktober 2016
www.cme-online.nl
De Iliotibiale band; anatomie – ITB in vivo
(VL) m. vastus lateralis
(P) posterior vezels ITB
(A) anterior vezels ITB
(ten) peesdeel ITB
(lig) ligamentairdeel ITB
(E) epicondylis lateralis
femoris
(G) tuberculum van Gerdy
• pees vs. ligamentair
• verplaatsing van de druk bij flexie van anterior naar posterior
Fairclough et al., 2006
oktober 2016
www.cme-online.nl
15
10-10-2016
Iliotibiale band: anatomie
a
b
De ITB zit vast aan het femur,
met fibrogene vezels, boven
de epicondylus lateralis met
vetweesel ertussen
Fibrogeen vezel vanaf de ITB
hecht uitgewaaierd aan het
femur
(F) femur, (FL) fascia lata, (A) vetweefsel, (FS) fibrogene band, (BV) bloedvezels, (FC)
vetcellen en (PC) lichaampjes van Vater-Pacini
Fairclough et al., 2006
c
Histologische opname
vetweefsel tussen de ITB
en het femur.
In het vetweefsel: bloedvaten en druksensoren
(lichaampjes van VaterPacini)
oktober 2016
www.cme-online.nl
Iliotibiale band: pathofysiologie
Lichaampjes van Vater-Pacini
waarneming intense en
diepe trillingen
(langzaam adapterende
mechano-receptoren)
Fairclough et al., 2006
neemt bewegingen waar
huid (uitrekking en
opzwelling), evenals
sterke druk
pijnsensoren / inhibitie
proximale spieren
oktober 2016
www.cme-online.nl
16
10-10-2016
Iliotibiale band: pathofysiologie
Compressie van ITB tegen
vetweefsel met rijke
vascularisatie en lichaampjes
van Vater-Pacini.
(VL) m. vastus lateralis, (F) femur, (ITB) iliotibiale
band, (LE) epicondylus lateralis, (LC) condylus
lateralis tibia, (T) tibia
extensie knie,
ontspannen
vastus lateralis
Fairclough et al., 2006
30° flexie knie,
contractie
vastus lateralis
oktober 2016
www.cme-online.nl
Samenvatting ITB
Omschrijving
Hoofddoel
• verdikking van de fascia lata met zijn origo op de crista en de
m. gluteus maximus en m. tensor fascia latae
• stabiliseren knie voor de anteriore / laterale richting
Toename
spanning ITB
• compressie tegen femur  structuren tussen ITB en femur
kunnen geïrriteerd raken.
ITB-syndroom
• irritatie van het rijk gevasculeerde vetweefsel met o.a. de
lichaampjes van Vater-Pacini t.g.v. deze compressie
oktober 2016
www.cme-online.nl
17
10-10-2016
Vragen?
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Deel 3
Risicofactoren voor
ontstaan van ITBS
18
10-10-2016
Leerdoelen deel 3
Aan het eind van dit deel kunt u:
minimaal twee risicofactoren benoemen voor het ontstaan van
hardloopblessures
minimaal drie risicofactoren benoemen van het ontstaan van ITBS
daarmee benoemen welke regio’s u moet onderzoeken wanneer een
hardloper bij u in de praktijk komt met ITBS
oktober 2016
www.cme-online.nl
Risicofactoren hardloopblessures: dynamisch recursief model (2007)
Meeuwisse et al., 2007
oktober 2016
www.cme-online.nl
19
10-10-2016
Risicofactoren hardloopblessures
• eerdere hardloopblessure
• dragen van zooltjes
Algemene risicofactoren
voor het ontstaan van
hardloopblessures
Van der Worp et al., 2014
• vrouwen hogere risico bij:
ouder en lopen op asfalt
• mannen hoger risico bij:
opnieuw starten met
hardlopen
hardloopervaring 0-2 j.
Verschil tussen ♂ en ♀
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Risicofactoren ITBS: intrinsiek
Meeuwisse et al., 2007
20
10-10-2016
Kracht heupabductoren en -exorotatoren
m. tensor fascia latae;
sterker en verkorten
Onbalans tussen
fasische en tonische
spieren (Yanda)
m. gluteus maximus en
mm. gluteus medius /
minimus verzwakken en
verlengen
Baker et al., 2011
oktober 2016
www.cme-online.nl
Onderzoek Fredericson et al. (2000)
24 hardlopers ITBS
en 30 hardlopers
controlegroep
Fredericson et al., 2000
Recrutering via
hardloopvereniging;
lange-afstandgroep
Heupabductie;
handheld
dynamometer
(HHD) 30° abductie,
breakmethode
6 weken revalidatie
ITBS-groep
ITBS-groep had
significante ↑ kracht
heupabductoren
t.o.v. pré
oktober 2016
www.cme-online.nl
21
10-10-2016
Onderzoek Grau et al. (2008)
Tien hardlopers met
ITBS en tien zonder
ITBS
Recrutering via krant
en wedstrijden
Heupabductie;
Isokinesie apparaat,
excentrisch,
concentrisch (30°/s)
en isometrisch
Cross-sectioneel
onderzoek
Grau et al., 2008
Geen verschil in
heupabductie
tussen de groep
oktober 2016
www.cme-online.nl
Risicofactoren ITBS: intrinsiek
17 hardlopers
met ITBS en
17 hardlopers
controlegroep
Noehren et al., 2014
Gematched op
leeftijd, lengte,
gewicht en
hardloop afstand
(km / pw)
Abductie en
exorotatie heup:
HHD in zit, holdmethode
Cross-sectioneel
onderzoek
De ITBS-groep
had verminderde
kracht
exorotatoren
heup
oktober 2016
www.cme-online.nl
22
10-10-2016
Kracht heup-abductoren en heup-exorotatoren
Verschil in resultaten
op basis van:
studie populatie
Baker et al., 2011
methode
oktober 2016
www.cme-online.nl
Biomechanische risicofactoren (1)
Systematische review Aderem & Louw (2015)
• includeerde 13 artikelen; 1 prospectief en 12 cross-sectioneel
Noehren et al (2007): prospectief
• ♀ vergrote heupadductie en endo-knie standfase; stress / rek ITBS
• ↓ kracht heupabd, verminderde/slechte neuromusculaire controle,
↓ heup- / kniegewricht mobiliteit, myofasciale beperkingen
• kleine groepen, grote individuelen verschillen en geen eindmeting
Aderem & Louw, 2015; Noehren et al., 2007
oktober 2016
www.cme-online.nl
23
10-10-2016
Biomechanische risicofactoren
Systematische review Aderem & Louw (2015)
• includeerde 13 artikelen; 1 prospectief en 12 cross-sectioneel
12 cross-sectionele studies
• vergrote endo-knie en homolaterale lateroflexie romp
• kleine effecten
• grote verschillen met / zonder schoenen,
met name t.a.v. eversie enkel
Aderem & Louw, 2015
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Risicofactoren ITBS: extrinsiek
Meeuwisse et al., 2007
24
10-10-2016
Risicofactoren ITBS: extrinsiek
30% toename in tweewekelijkse toename
in trainingsafstand
Trainingsfouten
> 30 km / pw trainen voor 5 en 10 km
hardloopsters
Ondergrond
Schoeisel
Nielsen et al., 2014; Van der Worp et al., 2012
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Vragen?
25
10-10-2016
Deel 4
Diagnostiek van ITBS
en casuïstiek
oktober 2016
www.cme-online.nl
Leerdoelen deel 4
Aan het eind van dit deel kunt u:
benoemen wat u minimaal moet uitvragen en / of (laten)
onderzoeken om de hardloper met ITBS te kunnen diagnosticeren
benoemen wat u minimaal moet uitvragen en / of (laten)
onderzoeken de herstelbelemmerende factoren bij de hardloper
met ITBS in kaart te brengen
oktober 2016
www.cme-online.nl
26
10-10-2016
ITBS: anamnese (1)
scherpe pijn ter hoogte van
epicondylus lat. femoris en / of
tuberculum v. Gerdy
zwelling
provocatie: herhaalde belaste
activiteiten met de knie 30°
flexie zoals fietsen, traplopen en
hardlopen
eerdere blessures,
trainingsopbouw, ondergrond in
combinatie met schoeisel, etc.
oktober 2016
www.cme-online.nl
ITBS: anamnese (2)
Lower Extremity Functional Scale
(LEFS)
• activiteitenniveau
• 20 items
• score 0-4, max 80
• Hoger is beter functioneren
• MDC 9 punten
Classificatie van Lindenberg
1. pijn begint na hardlopen; hardloper wordt
niet beperkt in snelheid of afstand
2. pijn ontstaat tijdens hardlopen; hardloper
wordt niet beperkt in snelheid of afstand
3. pijn ontstaat tijdens het hardlopen;
hardloper wordt beperkt in snelheid en /
of afstand
4. hardlopen is niet meer mogelijk vanwege
de pijn
Hoogeboom et al., 2012; Lindenberg, 1984
oktober 2016
www.cme-online.nl
27
10-10-2016
ITBS: Provocatietesten - Noble compressietest
•
Cliënt in zijlig, met het aangedane
been boven
•
90° flexie knie  extensie, met
compressie (1-2 cm proximaal van
de epicondylus lateralis femoris)
•
Positieve test: herkenbare pijn,
als bij het hardlopen,
rond de 30° flexie
Noble, 1979
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
ITBS: Provocatietesten - Test van Renne
•
Cliënt in stand
•
Maakt een uitvalspas
•
Voorste been maakt kniehoek rond 30° flexie
•
Positieve test: druk op de epicondylus lateralis
femoris geeft de herkenbare pijn
Renne, 1975
28
10-10-2016
ITBS: medische beeldvorming
Echografie
• verdikte iliotibiale band
• vochtophoping tussen
iliotibiale band en
epicondylus lateralis femoris
Michels et al., 2009; Ekman et al., 1994
MRI
• andere pathologieën
uitsluiten
• chronische ITBS, indicatie
chirurgie: exacte locatie en
mate van beschadiging
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
ITBS: Lengtetesten - Obertest
• Cliënt in zijlig, aangedane been boven
• Flexie knie 90°, max. extensie heup
en adductie tot bekken gaat roteren
• Hoek bovenbeen-horizontaal:
gemiddeld -24.59°; grens -23.16°
Ferber et al., 2010
29
10-10-2016
ITBS: Lengtetesten - Modified Thomas Test
•
Cliënt op de rand van de korte
zijde van de bank
•
Achterover, plat op de bank, met
knie maximaal naar de borst,
andere been ontspannen
afhangend
•
Extensie hoek bovenbeenhorizontaal: gemiddeld -10.60°;
grens -9.69°
Ferber et al., 2010
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
ITBS: Krachttesten - kracht heup-abductoren
• Cliënt op zij:
• onderste been gebogen (90° knieflexie
en 45° heupflexie)
• bovenste been gestrekt, hak ong.
30 cm van ondergrond
• Handheld dynamometer net proximaal
van de enkel
• 3 sec. zo krachtig mogelijk het been
abduceren
• Grens: Limb Symmetry Index (LSI)
van < 90%
Van der Worp et al., 2016
30
10-10-2016
ITBS: Krachttesten - diepe exorotatoren van de heup
• Cliënt ligt in ruglig met 90° flexie knie en
heup
• Knie licht gefixeerd en handheld
dynamometer net proximaal van de enkel
• 3 sec. zo krachtig mogelijk het been naar
binnen draaien
• Grens: Limb Symmetry Index (LSI)
van < 90%
Van der Worp et al., 2016
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
ITBS: Naviculaire Drop Test
• Palpatie / markering onderrand
tuberositas os naviculaire (ToN)
• Cliënt in zit + talus neutrale
stand, aantekenen hoogte ToN
• Cliënt komen staan aantekenen
hoogte ToN
• Bepalen verschil zit - stand
• Grens: 10 mm
Brody, 1969
31
10-10-2016
FILM: Special Ankle Tests, Navicular Drop Test
https://youtu.be/Vy3tjRnXTzM
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
ITBS: FILM - Stepdown Test
•
Cliënt staat op een verhoging van
20 of 15 cm
•
Langzaam afstappen van de
verhoging waarbij de romp en
hetero-laterale been recht blijven
•
Bepalen van:
•
kwaliteit van uitvoering
•
verschil links en rechts
Film: https://youtu.be/ULqEcuNMl0w
32
10-10-2016
ITBS: Loopanalyse (1)
Klachtenplatform
•
stapfrequentie
•
symmetrie
•
stabiliteit
•
drukverdeling
•
voetafwikkeling
•
voetpronatie
Marquardt, 2012
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
FILM: Loopanalyse (1)
Film: M. van der Worp
33
10-10-2016
ITBS: Loopanalyse (2)
Camera: sagittale en frontale vlak
• hoeken van enkel, knie en heup
• contactfase, standfase & toe-off
• romphouding
Marquardt, 2012; Beeld: M. van der Worp
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
FILM: Hardloopanalyse - frontale vlak
Beeld: M. van der Worp
34
10-10-2016
FILM: Hardloopanalyse - sagitale vlak
Beeld: M. van der Worp
oktober 2016
www.cme-online.nl
Casus Hilco: achtergrond en voorgeschiedenis
Achtergrond
Voorgeschiedenis
•
man, 40 jaar
•
•
samenwonend zonder kinderen,
adviseur in de bouw (zittend
beroep)
# re-enkel (2007); conservatief
behandeld + start anti-pronatie
schoeisel / inlays, bdz.
•
heupklachten rechts die
fysiotherapeutisch
(oefentherapie) met succes
behandeld zijn
•
recreatieve hardloper 1-2 x pw,
5-10 km (10 km / u)
•
geen medicatie en / of pijnstilling
oktober 2016
www.cme-online.nl
35
10-10-2016
Casus Hilco: anamnese
Sinds 3 mnd licht last van de re-heup, maar kon toen doorlopen
Sinds 2.5 wk last na half uur hardlopen; pijn heup en knie
Bij hoger tempo meer last; straalt uit in het hele been
Vorige week halve marathon (2:10 uur), na half uur last (pijn) re-heup en knie
Sinds 1 januari: gaan trainen voor halve marathon,
13-wekenschema van 3 dagen p / w
In januari: nieuwe schoenen gekocht
oktober 2016
www.cme-online.nl
Casus Hilco: anamnese en hulpvraag
Pijn heup = zeurderig; knie = branderig (nrs = 6 - 8)
Na het hardlopen zijn traplopen (m.n. trap af) en helling lopen provocatief
Classificatie Lindenberg: Graad III: pijn ontstaat tijdens hardlopen;
hardloper wordt beperkt in snelheid en / of afstand
LEFS: 88% (70; 0 - 80)
Hulpvraag
Wil weer klachtenvrij de halve marathon hardlopen
oktober 2016
www.cme-online.nl
36
10-10-2016
Casus Hilco: lichamelijk onderzoek
Inspectie
Valgus
knie en
valgus
enkel
Naviculaire
Drop Test
re / li =
10 / 11
mm
Obertest
re / li =
12 / 21.6
Kracht
abd.
Kracht
exo.
re / li =
77 / 90 N
re / li =
72 / 90 N
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Casus Hilco: FILMS Stepdown Test (li-re verschil)
Films: M. van der Worp
37
10-10-2016
Casus Hilco: One-Leg Step Down Test; verschil links-rechts
Beeld: M. van der Worp
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Casus Hilco: hardloopanalyse - drukverdeling
Beeld: M. van der Worp
38
10-10-2016
Casus Hilco: hardloopanalyse - spatio-temporele parameters
Beeld: M. van der Worp
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Casus Hilco: hardloopanalyse - COP
Beeld: M. van der Worp
39
10-10-2016
Casus Hilco: FILM hardloopanalyse – dorsaal
Film: M. van der Worp
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Casus Hilco: hardloopanalyse – dorsaal
Standfase
• Trendelenburg (0-7°)
• Valgiseren knie (0-3°)
• Valgus enkel (8-12°)
Beeld: M. van der Worp
40
10-10-2016
Casus Hilco: FILM hardloopanalyse - lateraal
Film: M. van der Worp
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Casus Hilco: hardloopanalyse - lateraal
Contactfase
•
onderbeen- verticaal (0-8°)
Standfase
•
flexie knie (30-40°)
Toe-off
•
extensie heup (20-35°)
Beeld: M. van der Worp
41
10-10-2016
Casus Hilco: conclusie diagnostiek + behandeldoelen
Hoofddoel
Diagnose
Secundaire ITBS o.b.v. overbelasting bij
het hardlopen (schoeisel i.c.m.
trainingsintensiteit)
met matige / slechte looptechniek
en verminderde stabiliteit
(core & heup)
• klachtenvrij kunnen hardlopen
(halve marathon)
Subdoelen
• optimaliseren stabiliteit core
en heup (re)
• optimaliseren
hardlooppatroon
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Vragen?
42
10-10-2016
Deel 5
Behandeling en
revalidatie bij ITBS
oktober 2016
www.cme-online.nl
Leerdoelen deel 5
Aan het eind van dit deel kunt u:
aan de hand van behandeldoelen de behandeling en revalidatie
beschrijven bij een hardloper met ITBS
de rol van de manueel therapeut in de multidisciplinaire
samenwerking in de zorg om de cliënt met ITBS beschrijven
de rol van de manueel therapeut als in het coachen en voorlichten van
de cliënt en zijn omgeving omschrijven
oktober 2016
www.cme-online.nl
43
10-10-2016
ITBS: behandeldoelen per fase
Fase
Doel
Acuut
•
•
Pijncontrole
Afname van ontstekking
Subacuut
•
•
Correctie biomechanica
Opheffen myofasciale restricties
•
Optimaliseren kracht spieren in
de keten
Hardlopen
Kracht & revalidatie
•
Fredericson & Weir, 2006
oktober 2016
www.cme-online.nl
Behandeling en revalidatie acute fase (1)
RCT (Schwellnus et al.)
over 7 dagen, bij 43
cliënten met ITBS
• groep 1 (n = 13):
placebo
• groep 2 (n = 14):
diclofenac
• groep 3 (n = 16):
ibuprofen /
paracetemol / codaïne
Schwellnus et al., 1991
Therapie
• rust, ijs (2 x p / d)
• rekken, medicatie en
fysiotherapie (DDF,
UG) op dag 3, 5 en 7
Na 7 dagen
• pijnafname significant
alle 3 de groepen
gelijk
• groep 3 grootste
toename in
hardlooptijd en
hardloopafstand
oktober 2016
www.cme-online.nl
44
10-10-2016
Behandeling en revalidatie acute fase (2)
RCT over 14 dagen,
bij 17 cliënten met
ITBS
• interventiegroep
(n = 9): DDF op dag
3, 4, 5, 7 en 10
• controlegroep
(n = 8)
Therapie
Na 14 dagen
• rust, ijs
(2 x p / d 20 min.),
• rekken en
fysiotherapie (UG) op
dag 3, 4, 5, 6, 7 en 10
• significante
pijnafname beide
groepen, geen
verschil tussen beide
• geen afname van
pijn tijdens het
hardlopen
Schwellnus et al., 1992
oktober 2016
www.cme-online.nl
Behandeling en revalidatie acute fase (3)
RCT over 14 dagen,
bij 18 cliënten met
acute ITBS
(≤ 14 dagen, graad II)
• interventiegroep (n = 9):
injectie met
corticosteroïden
• controlegroep (n = 9):
placebo-injectie
Gunter & Schwellnus, 2004
Therapie
• rust + eventueel ijs
(max. 2 x p / d 30 min.)
Na 14 dagen
• significante pijnafname
tijdens loopbandtest in
de interventiegroep
oktober 2016
www.cme-online.nl
45
10-10-2016
Behandeling en revalidatie acute fase: conclusie
Bij hoge actualiteit kan in
samenspraak met HA / sportarts
een injectie met corticosteroïden
overwogen worden
Gunter & Schwellnus et al., 2004
Gezien het gunstig beloop van
ITBS op korte termijn lijkt
pijnstilling in de vorm van
ibuprofen i.c.m. paracetamol de
beste interventie
oktober 2016
www.cme-online.nl
Behandeling en revalidatie subacute fase: myofasciale restricties (1)
Rekken van de ITB
• Fredericson et al., 2002
• 55 ‘elite’- hardlopers
• 3 rekkingstechnieken met
3D-camera en force-plate
• Rekkingstechniek 2:
armen boven langs,
significant effectiever
Fredericson et al., 2002; Willet et al., 2016
oktober 2016
www.cme-online.nl
46
10-10-2016
Behandeling en revalidatie subacute fase: myofasciale restricties (2)
Hypertonie ITB complex
• foamroller
• TFL (en gluteaal) naar 5 -10 cm
boven epicondylus lateralis
• 2 x p / d, 3 - 5 setjes
à 10 - 15 sec. rollen
met sp = 20 sec.
Fredericson et al., 2002
oktober 2016
www.cme-online.nl
Behandeling en revalidatie subacute fase: myofasciale restricties (3)
Dry needling
• tensor fascia latae
Fredericson et al., 2002
oktober 2016
www.cme-online.nl
47
10-10-2016
FILM: Dry needling
Fredericson et al., 2002; Film: https://youtu.be/fW57QNxjG4s
oktober 2016
www.cme-online.nl
Behandeling en revalidatie subacute fase: correctie biomechanica (1)
Anti-pronatie
• zooltjes
•
podoloog of
podotherapeut
• oefentherapie
•
voet-core training
Fredericson et al., 2002
oktober 2016
www.cme-online.nl
48
10-10-2016
Behandeling en revalidatie subacute fase: correctie biomechanica (2)
Voet core-systeem
McKeon et al., 2015
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
FILM: Voet core-systeem
McKeon et al., 2015; Film: https://youtu.be/BaeYzFdI51c
49
10-10-2016
Behandeling en revalidatie: krachttraining (1)
•
Normale ROM, myofasciale
restricties opgeheven
•
Aanbevolen training
•
•
abductie heup in zijlig
•
eenbenige oefeningen
•
pelvic drop
•
lunges multiplanar
8 - 15 hh, 2 - 3 sets
Baker et al., 2011
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Behandeling en revalidatie: krachttraining (2)
• Abductie heup & pelvic drop
• 1 x 15 hh  3 x 30 hh
• Dagelijkse toename 5 hh
• 6 wk trainen
• ↑ abductiemoment: 34.9% ♀ en 51.4% ♂
Fredericson et al., 2000
50
10-10-2016
Behandeling en revalidatie: manuele therapie (1)
Twee casuïstieken
•
36 en 41 jaar met ITBS
•
VAS = 9 en 8 / 10 bij ± 11 km
hardlopen
•
LEFS = 89 en 86%
•
Stoornissen lwk & SI
•
Verminderde mobiliteit art.
tibiofibulare proximale en heup
•Hypertonie erector spina, iliopsoas,
gluteaal en kuitmusculatuur
•Verminderde kracht flexie, abductie
en exorotatie heup
Conclusie
ITBS op basis van biomechanische
en neuromusculaire stoornissen
Shamus & Shamus, 2015
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Behandeling en revalidatie: manuele therapie (2)
• Spier-energie technieken lwk / sacraal
• Detoniseren erector spinae, piriformis,
iliopsoas en gastrocnemius
• Mobiliseren art. tibiofibulaire proximale
en distale
• Oefentherapie en looptraining
Shamus & Shamus, 2015
51
10-10-2016
Behandeling en revalidatie: hardlopen (1)
Correct en pijnvrij
open- en gesloten
krachtoefeningen
Ontspannen sprintjes
Berg af vermijden
Opbouw in afstand en
frequentie in 3-4 weken
Fredericson & Weir, 2006
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Behandeling en revalidatie: hardlopen (2)
45 hardlopers: kinematica en kinetica
•
± 5 en ± 10 stapfrequentie bij voorkeurssnelheid
•
Afname hielstrijk, staplengte, verticale
COM verplaatsing en remimpuls tijdens
landing
•
Afname in energie absorptie knie / heup
en afname van adductie hoek / moment
heup bij +10% ↑
Heiderscheidt et al., 2011
52
10-10-2016
Behandeling en revalidatie: hardlopen (3)
ITBS case report
• 36 jarige hardloper met ITBS (li)
•
VAS 4 / 10, LEFS 71 / 80
•
Abd / exo heupmusc. ↓
• Grote staplengte, verminderde
knieflexie, haklanding, veel verticale
verplaatsing
• Rekken, krachttraining
Allen, 2014
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Behandeling en revalidatie: hardlopen (4)
Hardlopen
• metronoom: 176 stappen / min.
• verbale cues
•
run quietly
•
let your feet strike under your body
as you fall forward
• 3 keer pw 1.5 - 5 km
met minimaal 1 dag rust
Allen, 2014
53
10-10-2016
Behandeling en revalidatie: operatie
Wanneer
Wie
Wat
minimaal één jaar
last
sportarts
aanvullende
diagnostiek
waarbij
conservatief beleid
geen / minimaal
effect heeft
orthopeed
MRI- & CT-scan
Michels et al., 2009
oktober 2016
www.cme-online.nl
Behandeling en revalidatie: conclusie
In de literatuur
• veel soorten ‘succesbehandelingen’ voor hardlopers met ITBS
• waarbij krachttraining, loopscholing en / of manuele therapie ingezet
worden
Let op
In deze studies gaat het vaak om casuïstiek, studies met
relatief weinig (controle) groepen of narrative reviews!!
oktober 2016
www.cme-online.nl
54
10-10-2016
Vier rollen van fysiotherapeut bij multidisciplinaire behandeling
Oefentherapie
Voorlichting
Coaching
Multidisciplinaire
samenwerking
uitgaande van
hulpvraag
kennis over
aandoening
uitgaande van
hulpvraag
huisarts
curatief &
kennis over
risicofactoren
trainingsopbouw
podoloog /
podotherapeut
loopstijl en
opbouw
gericht op
participatie en
leefstijl
sportarts /
orthopeed
preventief
trainer / coach
oktober 2016
www.cme-online.nl
Casus Hilco – rol fysiotherapeut - coaching en voorlichting
Coaching
•
•
•
•
vinden van balans belasting-belastbaarheid bij het hardlopen
eventueel vervangende arbeid
beleid aansturen  zie multidisciplinaire samenwerking
bij aanhouden van de klachten > 1 jaar
Voorlichting
•
•
•
•
uitleg ITBS in relatie met oorzaak
uitleg risicofactoren ITBS
hardlooptechniek
trainingsopbouw
oktober 2016
www.cme-online.nl
55
10-10-2016
Casus Hilco – rol fysiotherapeut multidisciplinaire samenwerking
Podotherapeut
• Checken van de aanwezige zooltjes
Hardlooptrainer
• Advies cursus Chi-running
Sportarts / orthopeed
• Second opinion
• Operatie
Aandachtspunten Hilco
Opbouw van het hardlopen in combinatie met looptechniek,
waarbij de voorwaarden geoptimaliseerd dienen te zijn
oktober 2016
www.cme-online.nl
oktober 2016
www.cme-online.nl
Vragen?
56
10-10-2016
Ten slotte
oktober 2016
www.cme-online.nl
Samenvatting
ITBS
Bij aanhoudende
klachten
• veelvoorkomende blessure bij hardlopers
• middels een goede anamnese en lichamelijk
onderzoek: goed diagnose mogelijk
• manueeltherapeutisch onderzoek gehele keten van
rug en onderste extremiteit
• vaststellen van mogelijke predisponerende factoren
Kennis van de etiologie, risicofactoren, diagnostiek en behandelmogelijkheden zijn
hierbij essentieel, om - eventueel multidisciplinair - de hardloper zo snel mogelijk weer
klachtenvrij te kunnen laten rennen!
oktober 2016
www.cme-online.nl
57
10-10-2016
Take home messages
Hardlopen is populair, met veel overbelastingsblessures
ITBS wordt veroorzaakt door irritatie weefsel tussen ITB en femur
Verminderde kracht, stabiliteit en coördinatie i.c.m. slechte looptechniek en
overbelasting lijken essentieel bij het ontstaan van ITBS bij hardlopers
ITBS is een ketenproblematiek en zal op die manier door de sportfysiotherapeut
en manueeltherapeut benaderd moeten worden
…. waarbij vaak multidisciplinair gewerkt dient te worden!
oktober 2016
www.cme-online.nl
58