Pilootproject chronische zorg sel amberes 24/3/2016

Pilootproject
chronische zorg
sel amberes 24/3/2016
Voorstel stuurgroep
LMN-Antwerpen Berchem.
Waarom doelgroep
kwetsbare hartpatiënten?
• TRIPLE AIM:
o Zorgkwaliteit↑.
↔ nog te veel Silo-benadering ↔ multimorbiditeit hartpatiënten
o Gezondheid↑.
• Beïnvloeden van levensstijlfactoren bij hartpatiënten:
o Positief effect bij de andere chronische aandoeningen.
o Kosten = .
↔ Hartfalen 1-2% van de kosten gezondheidszorg.
waarvan 2/3 (her-) opnames.
• Evolutie = hier goed meetbaar !
7- stappenplan
Jan van Es Instituut, Almere (NL)
•
•
•
•
•
•
•
1. Identificeren van risico’s i.p.v. aandoeningen.
2. Van individuele doelen → subpopulatie doelen.
3. Zicht op het lokale netwerk.
4. Maatwerk en interventies.
5. Integrale business care.
6. Evalueren implementatie: succes-falen.
7. Triple aim learning.
Stap 1. Identificeren van risico’s
i.p.v. aandoeningen.
• Oplijsten van alle kwetsbare momenten die leiden
tot (herhaalde) opnames en critical incidents.
• Deze gegevens opslaan in een online databank:
o = Centraliseren van deze gegevens.
o + Analyse.
• ⇒ Aanbieden van de belangrijkste risicofactoren
voor de eerstelijnswerker:
= Advanced care.
Stap 2. Van individuele doelen
→ subpopulatie doelen.
• Opsommen van negatieve levensstijlfactoren:
o
o
o
o
o
Eetgewoonten.
Beweging.
Behuizing.
Financiële problemen.
Beperkt sociaal netwerk.
• Prioriteiten opstellen voor mogelijke interventies:
o Vanuit twee vragen:
• Welke factoren zijn belangrijk?
• Welke beïnvloeding is haalbaar?
Stap 3. Zicht op het lokale netwerk.
• Analyse:
o Stakeholderanalyse: benodigde en reeds bestaande actoren?
o Bovenstroomanalyse: ambities van de verschillende actoren?
o Onderstroomanalyse: draagvlak, “wat hebben de actoren er voor over?”
• betrokkenen?
o Contacten Huisartsen-Cardiologen:
• Consensus Hartfalen → de App LMN-abc
• Navormingsinitiatieven
o Initiatieven transmurale hartzorg.
o Patiëntenlijsten huisartsen en cardiologen.
• Bestaande netwerken?
o Via de geïncludeerde patiënten.
o Inventariseren en kenbaar maken op centrale toegankelijke databank
= Mobiele sociale kaart.
Stap 4. Maatwerk en interventies.
• Doelstellingen:
o Risicofactoren↓.
o Prioriteiten voor interventie.
• Doelgroep:
o Lijst van geïncludeerde patiënten.
o Kring van de betrokken zorgverstrekkers
+: er is reeds een netwerk huisartsen-cardiologen.
Stap 5. Integrale business care.
• “De voorkeur gaat naar interventies die voor alle
betrokkenen een positief effect hebben”
• Beginnen met haalbare situaties :
o Engagement en het ervaren van uitdaging voor de betrokken
hulpverleners.
o Motivatie patiënt en mantelzorg.
o ‘Meetbaarheid’.
Stap 6. Evalueren implementatie:
succes-falen.
• = Ruimte voor een SWOT-analyse.
o Strengths, Weaknesses, Opportunities en Threats.
• +: bij hartpatiënten: meetbaar!
o
o
o
o
Effect van e-surveillance.
Aantal opnames.
Overleving.
Levenskwaliteit.
Stap 7. Triple aim learning
• Ontwikkeling van taakafspraken.
• Nieuwsbrief, navorming, consensus (app).
• Edutainment voor alle betrokkenen (video-clips).
bijvoorbeeld eHealth voor patiënten in Oulu (Fin);
https://www.youtube.com/watch?v=_jqFydrNaYQ