Versluierde pijn Psychische, sociale en relationele gevolgen van

De eerste en de laatste auteur zijn
werkzaam bij Pharos, Kennis- en
adviescentrum vluchtelingen,
migranten en gezondheid. De
tweede auteur is werkzaam bij de
Arq Psychotrauma Expert Groep,
Diemen en bij de Afd. Klinische en
Gezondheidspsychologie UU. De
derde auteur is werkzaam bij het
Koninklijk Instituut voor de Tropen/
UvA. De vierde auteur is werkzaam
bij de Federatie van Somalische
Associaties (FSAN), Amsterdam.
Correspondentieadres: Erick Vloeberghs, Pharos, Postbus 13318, 3507
LH Utrecht
E-mailadres :
[email protected]
summar y
Erick Vloeberghs, Jeroen Knipscheer, Anke van der Kwaak, Zahra Naleie
en Maria van den Muijsenbergh
145
Versluierde pijn
Psychische, sociale en relationele
gevolgen van meisjesbesnijdenis
onder migrantenvrouwen in Nederland
Veiled pain – Psychological, social and relational consequences of Female Genital Mutilation among immigrant women
in the Netherlands
Inleiding
Migratie bracht de laatste decennia vrouwen naar Nederland uit landen
waar het besnijden van vrouwelijke geslachtsorganen al eeuwen een cruciale voorwaarde is voor de acceptatie en identiteit als vrouw en de mogelijk-
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
Although it is suggested that circumcised women are at risk of developing
more psychiatric illnesses than the general population, little research has
been conducted to confirm this claim. This study investigated the mental
health status of adult women who have undergone genital mutilation in
their youth in Africa and later in life migrated to Europe. The psychological,
social, and relational impact of female genital mutilation was assessed in
66 circumcised women originating from five different African countries
(Somalia, Ethiopia, Sudan, Eritrea, and Sierra Leone) who have migrated to
the Netherlands. Also, risk factors for the development of mental health
problems for these immigrant circumcised women were determined. An
in-depth interview and four standardized questionnaires were used to
assess levels of traumatization, psychiatric illnesses, and potential risk
factors. One third of the circumcised women met criteria for affective or
anxiety disorders, and indices for posttraumatic stress disorder were presented by 16% of the subjects. A lively memory of the circumcision, an
avoidant coping style (in particular substance abuse), infibulation (the
narrowing of the vaginal orifice by cutting and closing the labia) as type of
circumcision, and lack of a job or income were significant factors associated
with psychopathology. Interestingly, women originating from Somalia
reported the least problems. To conclude, there is no reason to pathologize
the consequences of female genital mutilation in immigrant women, but
specific attention to the serious psychosocial problems among a considerable minority group at risk is warranted.
146
versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
heid om te huwen. Meisjesbesnijdenis was en is in veel
Afrikaanse landen deel van het leven. In Nederland
werd voorheen de term vrouwenbesnijdenis gehanteerd, maar die is vervangen door vrouwelijke genitale
verminking (VGV). Omdat het besnijden op vaak jonge
leeftijd gebeurt, wordt ook wel gesproken van meisjesbesnijdenis. Deze laatste term gebruiken wij met opzet,
omdat deze aangeeft dat het om besnijdenis gaat van
kinderen die wilsonbekwaam zijn. In ons land wonen
ongeveer 31.000 vrouwen en meisjes die de kans lopen
besneden te worden of al besneden zijn (CBS, 2009).
Ongeveer de helft van hen is jonger dan 20 jaar. Verondersteld wordt dat ongeveer vijftig in Nederland wonende meisjes per jaar aan het ritueel worden blootgesteld (Van der Kwaak, Bartels, De Vries & Meeuwese,
2003).
In een migratiesituatie moet een vrouw uit een land
waar meisjesbesnijdenis uitgevoerd wordt een moeilijk
te nemen brug slaan. De vanzelfsprekendheid van
weleer en het feit dat de besnijdenis onderdeel uitmaakte van de cultuur staan in schril contrast met de
strafbaarstelling ervan in Nederland. Hoe ervaart een
vrouw die een besnijdenis heeft ondergaan die verandering van omgeving en hoe gaat ze ermee om? Is er
sprake van psychisch lijden, en zo ja, hoe ernstig zijn de
klachten? Praten vrouwen over sociale of relationele
problemen naar aanleiding van de besnijdenis of verbijten zij dit soort klachten in stilte en is hun pijn versluierd, met een waas bedekt? En: hoe verloopt het contact
met de Nederlandse hulpverlening?
De antwoorden op bovenstaande vragen zijn nodig
om efficiënte psychosociale zorg of begeleiding te
kunnen geven. De huidige literatuur geeft hierop geen
antwoord, want hoewel naar de lichamelijke gevolgen
van meisjesbesnijdenis al veel onderzoek is gedaan
(Behrendt & Moritz, 2005; Gruenbaum, 2005; Obermeyer, 2005; Utz-Billing & Kentenich, 2008; Whitehorn,
Ayonrinde & Maingay, 2002; Yount & Balk, 2004) is nog
weinig onderzoek verricht naar de psychische, sociale
en relationele gevolgen – laat staan in een migratiecontext (Johansen, 2002; Jonsdotter, 2003; Lockhat,
2004). En hoewel de algemene assumptie is dat besneden vrouwen met ernstige psychische klachten kampen,
zijn rapportages van psychopathologie naar aanleiding
van meisjesbesnijdenis weinig consistent; uiteenlopend
van een hoge prevalentie van traumasymptomen en
angst en depressie (Behrendt & Moritz, 2005; Menage,
1998) tot geen mentale problemen (Dekkers, Hoffer &
Wils, 2006) of zelfs positieve gevoelens (Chalmers &
Omer Hashi, 2000; Denholm, 2004). Het doel van het
huidige onderzoek is de gevolgen van besnijdenis voor
de psychosociale gezondheid in kaart te brengen en
risicofactoren te bepalen. Deze bevindingen kunnen
implicaties hebben voor zorgverleners.
Methode
Voor dit onderzoek zijn 66 vrouwen, van 18 tot 60 jaar,
bevraagd die naar Nederland zijn gemigreerd vanuit
Somalië, Soedan, Eritrea, Ethiopië of Sierra Leone. Tabel
1 geeft sociodemografische details. De vrouwen werden
geïncludeerd door middel van snowball sampling. De
interviews werden uitgevoerd door etnisch gelijke
vrouwelijke interviewers die geselecteerd en opgeleid
werden door onderzoekers van Pharos, Stichting Centrum ‘45 en het Koninklijk Instituut voor de Tropen
(KIT).
De interviewers verzamelden zowel kwalitatieve als
kwantitatieve gegevens. Er is een semigestructureerd
interview afgenomen naar thema’s zoals: eigen ervaringen met besnijdenis, de invloed van migratie op de
betekenis ervan, seksueel gedrag en het contact met
zorgverleners. Tevens werden vier kwantitatieve vragenlijsten afgenomen. Coaching en begeleiding van de
interviewers werd gedaan in nauwe samenwerking met
de Federatie van Somalische Associaties in Nederland
(FSAN) en andere etnisch-gelijke vrouwenorganisaties.
Psychische gezondheid
Voor de bepaling van posttraumatische stress-stoornis
(PTSS) is het transculturele screeningsinstrument de
Harvard Trauma Questionnaire (HTQ-30) (Mollica et al.,
1992) gebruikt. De HTQ-30 hanteert een vierpuntsschaal om de ernst van de symptomen te meten gedurende de voorafgaande week. De HTQ-30 is cultureelgevoelig gebleken (Mollica et al. 1992; Smith Fawzi et
al., 1997). Op basis van valideringsonderzoek komen
Mollica et al. (1992) tot een cut-off score van 2,5 voor
het onderscheiden van mensen met en zonder PTSS. In
de huidige steekproef was de betrouwbaarheid van de
HTQ-30 uitstekend (Cronbach’s α=.96).
De Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25; Mollica al.,
1996) meet angst- en depressiesymptomen en is ontworpen voor de detectie van psychische klachten bij
vluchtelingen. De HSCL-25 is bruikbaar gebleken als
een screeningsinstrument in verschillende crossculturele studies (Hansson et al., 1994; Kleijn et al.
2001; Tinghog & Carstensen, 2010). De cut-off score
voor een DSM-IV-diagnose van zowel angst als depressie is 1,75. De interne consistentie van de totale
HSCL-25 was .96 (angstschaal α=.93, depressieschaal
α=.92).
voetnoot bij Tabel 1; in dit onderzoek is infibulatie versus
minder invasieve besnijdenisvormen als predictor
genomen), leeftijd tijdens de ingreep, herinnering aan
de uitvoering, en voorlichting over de ingreep; en (3) de
gehanteerde coping- en acculturatiestijlen.
Tabel 1. Sociodemografische karakteristieken van de steekproef (N = 66)
Variabele
M
SD
Bereik
Leeftijd
35,5
10,5
18 - 69
Leeftijd tijdens besnijdenis
6,4
4,1
0.8 - 16
Jaren in Nederland
10,9
6,3
2 – 29
N
%
Somalië
18
27
Sierra Leone
12
18
Soedan
18
27
Geboorteland
Eritrea
12
18
Ethiopië
6
9
Clitoridectomie
21
32
Excisie
9
14
Infibulatie
35
54
Aard besnijdenis1
147
versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen
Predictoren van pathologie
Voorspellende variabelen van psychische gezondheid
betroffen (1) de sociodemografische factoren: land van
herkomst, leeftijd, burgerlijke staat, opleidingsniveau,
gezinsvorm en inkomstenbron; (2) de aan besnijdenis
gerelateerde factoren: aard van de besnijdenis (zie
Burgerlijke status
Alleenstaand/gescheiden/weduwe
33
57
Gehuwd met gezin
25
43
Opleidingsniveau
Geen educatie/lager onderwijs
9
16
Middelbaar onderwijs
24
43
Hoger onderwijs
23
41
Bron van inkomsten
Baan, uitkering
37
66
Geen zelfstandig inkomen
19
34
1 De Wereldgezondheidsorganisatie onderscheidt vier vormen van besnijdenis van de vrouwelijke geslachtsorganen (WHO, 2001): Type I,
clitoridectomie: gedeeltelijke of totale verwijdering van de clitoris en/of de voorhuid; Type II, excisie: gedeeltelijke of totale verwijdering van de
clitoris en de kleine schaamlippen, met of zonder verwijdering van de grote schaamlippen; Type III infibulatie vernauwing van de vaginale
opening door wegsnijden en aan elkaar hechten van de kleine schaamlippen en/of de grote schaamlippen, met of zonder verwijdering van de
clitoris, Type IV: alle andere schadelijke handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen, zoals prikken, piercing,
De COPE-Easy (Carver, Scheier & Weintraub, 1989) geeft
inzicht in welke copingstijlen worden aangewend na
blootstelling aan een traumatische ervaring. Items zijn
gegroepeerd onder vier hoofddimensies: 1) actief
probleemgerichte coping, 2) steunzoekende coping, 3)
vermijdend gedrag, en 4) middelenmisbruik. De interne
consistentie van de subschalen van de COPE-Easy was
goed (variërend van .67 tot .91).
Ervaringen met migratie en acculturatie zijn bepaald
aan de hand van de Lowlands Acculturation Scale (LAS;
Mooren, Knipscheer, Kamperman, Kleber & Komproe,
2001). De LAS is een vragenlijst bestaande uit 25 stellingen, die beantwoord moeten worden aan de hand van
een zes-punts Likertschaal. De items zijn geclusterd tot
5 dimensies: Praktische vaardigheden, Tradities, Normen en Waarden, Verlies en Sociale integratie. De
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
kerven, schrapen en wegbranden; soms gebruikt men hiervoor het woord sunna (komt in huidige steekproef niet voor).
148
versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen
structurele equivalentie over verschillende etnische
groepen geeft de mogelijkheid de vragenlijst te gebruiken in een etnisch diverse onderzoekspopulatie
(Mooren et al., 2001). De interne consistentie van de
subschalen in de huidige steekproef was voldoende
(variërend van .61 voor Tradities tot .69 voor Sociale
integratie).
Statistische analyse
Alle interviews zijn verbatim uitgewerkt en de kwalitatieve data zijn geanalyseerd met het onderzoeksprogramma ATLAS.ti. Teneinde de relatieve betekenis van
voorspellers van psychische gezondheid vast te stellen
zijn twee multiple hiërarchische regressieanalyses
uitgevoerd, met posttraumatische stress en gecombineerde angst en depressie als uitkomstmaten (Tabachnick & Fidell, 2001). Daarbij werden alleen die predictoren meegenomen die op univariaat niveau een significante relatie met de HTQ- of de HSCL-totaalscores
kenden.
Resultaten
Psychische gezondheid
Op basis van de cut-off scores was bij een op de zes
respondenten (n=11, 16%) sprake van PTSS en bij een
derde van een depressie (n=22, 35%) of angststoornis
(n=20, 32%). In de interviews werd verder regelmatig
woede geuit over de besnijdenis. Sommige vrouwen
waren boos op hun moeder omdat ze toestemde met de
ingreep, terwijl anderen het de door hun omgeving als
religieuze wetten veronderstelde noodzaak verweten.
Vier respondenten gaven aan dat infibulatie hun seksueel genot niet in de weg staat. Goed contact met hun
echtgenoot is daarvoor echter cruciaal.
Hoewel uit de interviews bleek dat de overgrote
meerderheid van de respondenten aangaf vooral last te
ondervinden van hun besnijdenis, gaven vijf respondenten (vier uit Somalië, een uit Sierra Leone), aan dat zij
ondanks de klachten trots of blij waren met hun besnijdenis. Het hoort, zeggen twee van hen, bij hun ‘identiteit’.
Predictoren van psychische gevolgen van meisjesbesnijdenis
Een levendige herinnering aan de besnijdenis, het niet
afkomstig zijn uit Somalië, een copingstijl van
middelenmisbruik, en infibulatie als aard van besnijdenis bleken significante voorspellers van posttraumatische symptomen (Adjusted R2=.67;
F(4,38)=22.04, p<.0001, zie Tabel 2).
Tabel 2. Resultaten van de hiërarchische Multiple Regressie Analyse met HTQ-30 (posttraumatische stress) totaalscore (N=66)
Variabele
Beta
Laag
Hoog
Herinnering
-.48***
-.49
-.20
.34***
.04
.16
-.36***
-.92
-.26
.29**
.08
.63
Coping middelenmisbruik
Somalië
Infibulatie
95% betrouwbaarheidsinterval
**p < .01; *** p<.00.
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
De copingstijlen vermijdend gedrag en middelenmisbruik, het niet afkomstig zijn uit Somalië, infibulatie
en het niet hebben van een baan waren voorspellende
variabelen voor angst en depressie (R 2=.59;
F(5,39)=13.68, p<.0001, zie Tabel 3).
Aan de hand van de kwalitatieve informatie worden de
drie belangrijkste factoren nader besproken.
Levendige herinnering. De belangrijkste voorspeller
van PTSS-klachten was een heldere herinnering aan de
besnijdenis. Vrouwen die besneden zijn als baby (tus-
sen de 2 en 6 maanden oud, vooral afkomstig uit
Eritrea) hebben geen levendige herinneringen in tegenstelling tot vrouwen die het ritueel op adolescente
leeftijd doormaakten (dit gold vooral voor vrouwen uit
Sierra Leone).
Een jonge vrouw geboren in Nederland, maar
besneden tijdens een vakantie op 12-jarige leeftijd: “Ik
heb nachtmerries en dan voel ik me ongemakkelijk de
hele dag. Het voelt alsof het net gebeurd is en dat vind
ik vervelend”.
Tabel 3. Resultaten van de hiërarchische Multiple Regressie Analyse met HSCL-25 (angst en depressie) totaalscore (N=66)
149
Variabele
versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen
Beta
Laag
Hoog
.22
Coping middelenmisbruik
.45***
.08
Coping vermijding
.22*
.00
.08
-.33**
-.97
-.21
Infibulatie
.28*
.06
.69
Geen inkomen
.20*
.00
.55
Somalië
95% betrouwbaarheidsinterval
*p < .05; **p < .01; *** p<.001
Coping. Middelenmisbruik was de belangrijkste
predictor voor angst en depressie. Het betreft vooral
medicinale drugs en pijnstillers.
Contacten met de zorg
Respondenten rapporteerden goede en slechte ervaringen met hulpverlening. Een aantal respondenten aarzelde om bij medische of psychische problemen een
hulpverlener te benaderen. Problemen met de Nederlandse taal en weerstand om over privézaken (zoals
seksualiteit) te praten met niet-familieleden weerhielden hen. Daarnaast speelden het taboe op praten over
meisjesbesnijdenis, eerdere slechte ervaringen met
hulpverleners en hun gebrek aan kennis over meisjesbesnijdenis een grote rol. Met name het naar het oordeel van de vrouwen te openlijk afkeurend kijken naar
het geslachtsdeel veroorzaakte veel schaamte. Daarentegen zijn medische professionals die op een zorgvuldige en sensitieve manier de vrouwen benaderen, en
respect tonen, in staat om de spanning te verminderen
en hulp te bieden.
Volgens een respondent moeten hulpverleners:
“…de vrouwen een rustig gevoel geven en met ze omgaan als normale vrouwen. De vrouwen moeten niet het
gevoel hebben dat wat met hen gebeurd is, slecht is....
want het is hun door hun families aangedaan.”
Een vrouw geeft als advies voor Nederlandse hulpverleners:
“Ik hoop dat ze die vrouwen die dat meegemaakt hebben kunnen bereiken en met hen praten. Zij hebben dat
nodig.”
Discussie
Het huidige onderzoek toont aan dat meisjesbesnijdenis bij een substantiële groep migrantenvrouwen in Nederland afkomstig uit vijf verschillende
Afrikaanse landen samenhangt met psychische gezond-
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
Ook chronische pijn blijkt geassocieerd met negatieve herinneringen. Pijn roept nare herinneringen op
en vice versa: de herinnering aan of het spreken over
meisjesbesnijdenis maakt dat de vrouwen de pijn
opnieuw ervaren (mutual maintenance, Asmundson,
Coons, Taylor & Katz, 2002; Sharp & Harvey, 2001).
Daarbij kan de herinnering te maken hebben met de
besnijdenis zelf, maar ook met latere ervaringen waarop
de besnijdenis van invloed is, zoals de eerste geslachtsgemeenschap, een bevalling of een tv-programma over
besnijdenis.
Een vrouw zei: “Elke keer dat je herinnerd wordt aan
de besnijdenis herbeleef je die intense pijn. Zoals bij de
bevalling, tijdens het vrijen of als je last hebt van infecties. Die pijn is altijd in mijn gedachten. Ik zal nooit de
dag van mijn besnijdenis vergeten. Ik kan die pijn niet
vergelijken met iets anders, zo erg is het. Als ik overdag
geconfronteerd word met de gevolgen van mijn besnijdenis dan droom ik er ‘s nachts over. De dag erop heb ik
veel pijn en lees de Koran om die pijn te verlichten.
Maar ik weet dat de pijn mij nooit zal verlaten.”
Land van herkomst. Opvallend was dat vrouwen
afkomstig uit Somalië op twee na infibulatie (de meest
ingrijpende vorm) hebben ondergaan op relatief late
leeftijd (6-9 jaar), maar desondanks significant minder
psychische klachten rapporteerden dan vrouwen uit
andere landen. Somalische vrouwen scoorden hoger op
de copingvorm ‘cognitieve herstructurering’, wat betekent dat ze de besnijdenis en haar gevolgen positiever
interpreteerden dan de andere groepen. Ook verwezen
zij vaker naar religieuze handelingen als vorm van
coping. De recente kennis dat meisjesbesnijdenis geen
religieuze plicht maar een cultureel voorschrift lijkt
vooral bij Somalische vrouwen aan te slaan. Mogelijk
vinden Somalische vrouwen troost in religie, waar
vrouwen uit de andere culture groepen deze steun
ontberen omdat religie als belangrijke oorzaak van het
trauma wordt gezien.
150
versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
heidsklachten, maar nuanceert tegelijkertijd de assumptie dat de combinatie van besneden zijn en je land
hebben moeten ontvluchten per definitie traumatiserend is. Onze gegevens onderstrepen de mate van
herinnering en de wijze van omgaan met de consequenties van besnijdenis (coping) als cruciale factoren voor
het ervaren van psychopathologie. Met name geïnfibuleerde vrouwen die een levendige herinnering aan de
besnijdenis hebben, weinig ingebed zijn in de samenleving qua werk of opleiding en vermijdend (via
middelengebruik) omgaan met hun problemen, vormen een risicogroep voor het ontwikkelen van ernstige
psychische klachten. Naast dat zij de meeste klachten
rapporteerden hadden zij tevens de meeste moeite om
hulp te vragen bij hulpverlenende instanties. Mogelijk
spelen het feit dat de besnijdenis niet religieus voorgeschreven is en daarmee een positieve herinterpretatie
van de Koran een risicoverminderende rol. Het kan zijn
dat deze factoren de identiteit versterken, hetgeen
samengaat met minder psychisch lijden – ten opzichte
van vrouwen die juist beseffen ‘afwijkend’ te zijn en
alleen te staan met hun problemen in een veroordelende samenleving, wat mogelijk leidt tot verbittering en
verhoging van psychisch onwelbevinden (zie ook
Johansen, 2002; Johnsdotter, 2003).
Uit de interviews werd duidelijk dat het praten over
meisjesbesnijdenis moeilijk is voor een groot aantal
vrouwen. Hiermee hangt de wijdverbreide opvatting
samen dat praten over het onderwerp de problemen
verergert. De culturele gemeenschappen verschilden
van elkaar in de mate waarin men open is over besnijdenis. Somalische respondenten hadden de meeste
problemen met communicatie over meisjesbesnijdenis,
in het bijzonder over psychoseksuele aspecten. Tegelijkertijd rapporteerden dat zij veel minder psychische
klachten dan de andere vrouwen. Naast het mogelijk
hanteren van een meer effectieve copingstijl, kan dit er
op wijzen dat ze niet openhartig over het onderwerp
hebben gesproken, zodat er sprake is van onderrapportage.
Ondanks de beladenheid van het onderwerp (over
besnijdenis is veel morele discussie in Nederland) en
de moeilijk bereikbare onderzoeksgroep is ons unieke
onderzoek erin geslaagd de psychische gevolgen van
meisjesbesnijdenis onder een relatief grote groep
vrouwen afkomstig uit vijf Afrikaanse landen in kaart te
brengen. Meisjesbesnijdenis maakt sterke emoties los
en geeft voeding aan stereotyperingen en vooroordelen.
De ingreep is in Nederland bij wet verboden en westerse mensen reageren in eerste instantie vaak met
afgrijzen. In een dergelijk klimaat zijn respondenten
minder snel bereid tot praten. Door samen te werken
met betrokkenen uit de landen van herkomst en de
inzet van peer-researchers heeft dit onderzoek kunnen
slagen. Van meet af aan zijn vrouwen uit de eigen
gemeenschappen actief bij de opzet, uitvoering en
analyse van het onderzoek betrokken. Bovendien is in
dit onderzoek een ‘methodologisch pluralisme’ gehanteerd volgens het mixed methods-design (Creswell,
2008): de thematiek komt naast op kwantitatieve wijze
(categoriseren en meten van verschijnselen) ook op
kwalitatieve wijze aan de orde, met name om de (crossculturele) validiteit van bevindingen en interpretaties en
de daaruit voortvloeiende conclusies te bepalen. Uit
eerdere onderzoeken naar migranten (bijvoorbeeld
Drogendijk et al., 2003; Mooren & Kleber, 1996) is
gebleken dat een dergelijke benadering vruchtbare en
praktisch bruikbare resultaten oplevert. Ook hier is deze
benadering succesvol toegepast.
Concluderend, hoewel gewaakt moet worden voor
het ‘psychiatriseren’ van vrouwen die een besnijdenis
ondergingen, rapporteert een aanzienlijk deel van de
besneden vrouwen klinisch relevante psychische klachten die zorg behoeven. Op dit moment bereiken zij de
hulpverlening nog onvoldoende vanwege schaamte en
onbekendheid. De uit dit onderzoek gebleken risicofactoren bieden aanknopingspunten om deze vrouwen
vroegtijdig op te sporen en hulp te bieden. In de zorgverlening is naast voorlichting structurele aandacht
voor de meegemaakte gebeurtenissen en het aanleren
van adaptieve copingmechanismen om de verwerking
zo goed mogelijk te laten verlopen gewenst. Voorts
dient de rol van de overige migratiegerelateerde en
maatschappelijke factoren te worden betrokken. Hiertoe is het gewenst dat een verregaande samenwerking
tot stand komt tussen gezondheidszorg en maatschappelijke instanties. Er moet dus nog veel gebeuren om
hulpverlening op maat te geven en de psychosociale
pijn die onder de sluier vandaan komt te verzachten.
Dankwoord
Met dank aan Fonds Slachtofferhulp en Stichting
Achmea Slachtoffer en Samenleving (SASS) voor de
financiële ondersteuning. Veel dank en waardering heeft
het onderzoeksteam tevens voor de motivatie, openheid en durf van de bij dit onderzoek betrokken interviewers en respondenten.
Literatuur
Asmundson, G., Coons, M., Taylor, S., & Katz, J. (2002). PTSS and
the experience of pain: Research and clinical implications of
shared vulnerability and mutual maintenance models. Canadian
legal and ethical considerations in pediatric practice (pp. 215-219).
Journal Psychiatry, 47, 930-937.
New York: Kluwer Academic Publishers.
Mollica, R.F., Caspin-Yavin, Y., Bollini, P., Truong, T., Tor, S., & La-
memory problems after genital mutilation. American Journal of
velle, J. (1992). The Harvard Trauma Questionnaire. Validating a
Psychiatry, 162, 1000-1002.
cross-cultural instrument for measuring torture, trauma and
Carver, C.S., Scheier, M.F., & Weintraub, J.K. (1989). Assessing
coping strategies: A theoretically based approach. Journal of
Personality and Social Psychology, 57, 267-283.
posttraumatic stress disorder in Indochinese refugees. The
Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 110-115.
Mollica, R.F., Wyshak, G., Marnette, T. de, Tu, B., Yang, T., Khuon, F.,
CBS (2009). CBS-gegevens via http://statline.cbs.nl/StatWeb
Coelho, R., & Lavelle, J. (1996). Hopkins Symptom Checklist
Chalmers, B., & Omer Hashi, K. (2000). 432 Somali women’s birth
(HSCL-25): Manual for Cambodian, Laotian and Vietnamese
experiences in Canada after earlier female genital mutilation.
Birth, 27, 227-234.
Creswell, J.W. (2008). Research design: Qualitative, quantitative and
mixed methods approaches (3rd Ed.). Thousand Oaks: Sage.
Dekkers, W., Hoffer, C., & Wils, J.P. (2006). Besnijdenis, lichamelijke
versions. Torture, 6, 35-42.
Mooren, G.T.M., & R.J. Kleber (1996). Gezondheid en herinneringen
aan de oorlogsjaren van Indische jeugdige oorlogsgetroffenen. Een
empirisch onderzoek. Utrecht: Universiteit Utrecht.
Mooren, T.T.M., Knipscheer, J.W., Kamperman, A.N., Kleber, R.J., &
integriteit en multiculturalisme. Een empirische en normatief-
Komproe, I.H. (2001). The Lowlands Acculturation Scale: Vali-
ethische studie.Budel: Damon.
dity of an adaptation measure among migrants in the Nether-
Denholm, N. (2004). Psychological and social consequences. In N.
Denholm, Female Genital Mutilation in New Zealand. Understanding, & responding: A guide for health and child protection professionals (pp. 69-72). Auckland: The Refugee Health Education
Programme.
Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse,
B.B.A., Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Gersons, B.P.M., Olff, M.,
& Meewisse, M.L. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp
Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31,
145-162.
Gruenbaum, E. (2005). Socio-cultural dynamics of female genital
cuttings: Research findings, gaps and directions. Culture,
Health, & Sexuality, 7, 429-441.
Hansson, L., Nettelbladt, R., Borgquist, L., & Nordström, G. (1994).
Screening for psychiatric illness in primary care. Social Psychiatry
and Psychiatric Epidemiology, 29, 83-87.
Johansen, R.E.B. (2002). Pain as a counterpoint to culture. Analysis
of pain associated with infibulation among Somali immigrants
in Norway. Medical Anthropology Quarterly, 16, 312-340.
Johnsdotter, S. (2003). Somali women in Western exile: Reassessing
female circumcision in the light of Islamic teachings. Journal of
Muslim Minority Affairs, 23, 361-373.
Kleijn, W.C., Hovens, J.E., & Rodenburg, J.J. (2001). Posttraumatic
stress symptoms in refugees: Assessments with the Harvard
Trauma Questionnaire and the Hopkins Symptom Checklist-25
Kwaak, A. van der, Bartels, E., Vries, F. de, & Meuwese, S. (2003).
Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes: Inventarisatie en aanbevelingen. Amsterdam: Vrije Universiteit, VU Medisch
Centrum.
Lockhat, H. (2004). Female genital mutilation: Treating the tears.
Middlesex: Middlesex University Press.
Menage, J. (1998). Post-traumatic Stress Disorders after genital
medical procedures. In G. Denniston, F. Mansfield Hodges, &
M. Fayre Milos (Eds.), Male and female circumcision. Medical,
psychological consequences of war and migration (pp. 44-68).
Delft: Eburon.
Obermeyer, C.M. (2005). The consequences of female circumcision
for health and sexuality: An update on the evidence. Culture,
Health, & Sexuality, 7, 443-461.
Sharp, T.J, & Harvey, A.C. (2001). Chronic pain and posttraumatic
stress disorder: mutual maintenance? Clinical Psychology Review,
21, 857-877.
Smith Fawzi, M.C., Pham, T., Lin, L., Nguyen, T.V., Murphy, E., &
Mollica, R. (1997). The validity of posttraumatic stress disorder
among Vietnamese refugees. Journal of Traumatic Stress, 10,
101-108.
Tabachnick, B.G., & Fidell, L.S. (2001). Using multivariate statistics
(4th Ed.). Boston: Allyn, & Bacon.
Tinghog P., & Carstensen J. (2010). Cross-cultural equivalence of
HSCL-25 and WHO (ten) Wellbeing Index: Findings from a
population-based survey of immigrants and non-immigrants in
Sweden. Community Mental Health Journal, 46, 65-76.
Utz-Billing I., & Kentenich H. (2008). Female genital mutilation: An
injury, physical and mental harm. Journal of Psychosomatic
Obstetrics and Gynaecology, 29, 225-299.
Whitehorn, J., Ayonrinde, O., & Maingay, S. (2002). Female genital
mutilation: Cultural and psychological implications. Sexual and
Relationship Therapy, 17, 161-170.
World Health Organization (WHO) (2001). Female Genital Mutilation: Integrating the Prevention and the Management of the Health
Complications into the Curricula of Nursing and Midwifery. A
Student’s Manual (pp. 25-27). Geneva: WHO.
Yount, K.M., & Balk, D.L. (2004). A demographic paradox: Causes
and consequences of female genital cutting in Northeastern
Africa. In M.T. Segal, V. Demos, & J.J. Kronenfeld (Eds.), Gender
perspectives on reproduction and sexuality (Advances in Gender
Research, Vol. 8) (pp.199-249). Oxford: Elsevier.
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
in different languages. Psychological Reports, 88, 527-532.
lands. In T.T.M. Mooren (2001). The impact of war. Studies on the
versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen
Behrendt, A., & Moritz, S. (2005). Posttraumatic stress disorder and
151