tijdschrift_new_layout 2..48

artikelen
Het metabool syndroom bij kinderen met
overgewicht en obesitas in Amsterdam-West
Welke definitie identificeert kinderen met een hoog risico?
M. van Vliet, M. Diamant, H.D.W. van der Lei, H. Budde, I.A. von Rosenstiel
Samenvatting
Doel. Inventariseren van de prevalentie van het metabool syndroom (MetS) bij kinderen in een polikliniek kindergeneeskunde
van een Amsterdams ziekenhuis.
Patiënten en methode. De gegevens van 305 kinderen (3-18 jaar) met
overgewicht en obesitas, bij wie prospectief een orale glucosebelastingstest verricht was, werden diagnostisch geëvalueerd
volgens eenzelfde gestandaardiseerd protocol. De ernst van
overgewicht en de aanwezigheid van het MetS en insulineresistentie werden vastgesteld. Van het MetS was sprake indien twee
van de volgende afwijkingen aanwezig waren: gestoord glucosemetabolisme, laag HDL-cholesterol, hoge triglyceriden of hypertensie; waarbij gebruik werd gemaakt van voor leeftijd aangepaste referentiewaarden (MetS-I) dan wel afkapwaarden voor
volwassenen (MetS-II).
Resultaten. Van de kinderen (gemiddelde leeftijd 10±3 jaar; 79,0%
van niet-Nederlandse afkomst) had 11,1% overgewicht, 34,4%
matige, 31,5% ernstige en 23,0% morbide obesitas. 21,0% had
MetS-I en 23,3% had MetS-II. MetS-II (meer dan MetS-I) was
geassocieerd met de ernst van overgewicht. Naast het MetS kwam
insulineresistentie (55,7%) veelvuldig voor. Belangrijke determinanten voor zowel MetS-I als -II waren insulineresistentie en
verhoogd ALAT en voor MetS-II tevens middelomvang en leeftijd.
Conclusie. Bij kinderen met overgewicht en obesitas werd een hoge
prevalentie van het MetS (zowel volgens de definitie met pediatrische referentiewaarden als de definitie met afkapwaarden voor
volwassenen) en insulineresistentie vastgesteld.
Inleiding
Evenals wereldwijd, neemt in Nederland de prevalentie van overgewicht bij kinderen sterk toe,
hetgeen gepaard gaat met gezondheidsklachten
en -risico’s op de kinder- en volwassen leeftijd.1,2 Zo komen in toenemende mate al op
jonge leeftijd diabetes mellitus type 2 en harten vaatziekten voor. Volwassenen die als kind
overgewicht hadden of een sterke gewichtstoename doormaakten, hebben een verhoogde
kans op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, die deels onafhankelijk zijn van hun gewicht op volwassen leeftijd.1 Het belang van preventie en/of vroege interventie is dan ook groot.
2
Het insulineresistentiesyndroom bij volwassenen werd oorspronkelijk door Reaven beschreven,3 waarbij hij veronderstelde dat insulineresistentie een centrale rol speelt bij de clustering
van risicofactoren voor hart- en vaatziekten,
zoals centrale obesitas, glucose-intolerantie, hypertensie en dislipidemie. In dit verband worden
tegenwoordig ook laaggradige ontsteking, verhoogde stollingsneiging en leververvetting genoemd, welke laatste vaak bepaald wordt aan
de hand van de merker alanineaminotransferase
(ALAT).
Na de oorspronkelijke definitie van het insulineresistentiesyndroom is de naam veelvuldig gewijzigd en werd het aantal factoren dat deel uitmaakt van het syndroom, steeds groter. Inmiddels zijn voor volwassenen diverse werkdefinities van het ‘metabool syndroom’ (MetS)
beschikbaar.4,5 Ondanks de heftige discussie
over de meerwaarde van het syndroom als voorspeller van risico ten opzichte van de som der
individuele componenten,6 maakt het in ieder
geval onderlinge vergelijking van onderzoekspopulaties en identificatie van personen met
een verhoogd risico mogelijk.4-6
Bij kinderen is het MetS lastiger te definiëren,
omdat uniforme criteria voor middelomvang
en referentiewaarden voor plasma-insuline en
lipiden, in relatie tot leeftijd, geslacht, puberteitsstadium en etniciteit, grotendeels ontbreken. Toch wordt in toenemende mate bewijs geleverd waaruit blijkt dat het vaststellen van de
aanwezigheid van (de kenmerken van) het MetS
bij kinderen en adolescenten een bruikbaar instrument is waarmee men risico op toekomstige
ziekte kan voorspellen.7-9 Bij kinderen met overgewicht komen reeds alle cardiometabole afwijkingen voor die bij volwassenen als componenten van het MetS worden aangemerkt,7-9 en ook
werd leververvetting, wat vaak de hepatische
component van het MetS wordt genoemd, eerder beschreven bij kinderen.10 Daarnaast is insulineresistentie, net als bij volwassenen, ook
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1
bij kinderen in grote mate geassocieerd met cardiometabole afwijkingen, en is opgenomen in
sommige pediatrische definities van het
MetS.11,12 Toch bestaat er geen volledige overlap
tussen de aanwezigheid van het MetS en insulineresistentie.12
Op dit moment zijn geen gegevens beschikbaar
met betrekking tot het voorkomen van MetS bij
grote groepen Nederlandse kinderen en adolescenten. Buitenlandse studies bij kinderen hanteren uiteenlopende definities met verschillende
combinaties en afkappunten van risicofactoren.
De meeste definities maken gebruik van voor leeftijd en geslacht aangepaste normaalwaarden.7-9
Echter, een zeer recent gepubliceerde aanbeveling
van de International Diabetes Federation (IDF)
stelt voor om, behoudens de pediatrische criteria
voor overgewicht, voor het vaststellen van het
MetS bij kinderen gebruik te maken van voor volwassenen geldende normaalwaarden.13
In voorliggende studie bepaalden wij de prevalentie van het MetS bij kinderen met overgewicht en obesitas, die werden verwezen naar
de polikliniek Kindergeneeskunde van het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam. Twee definities werden hierbij gebruikt: MetS-I, volgens
voor leeftijd en geslacht aangepaste criteria,4,8,9
en MetS-II, volgens bovenvermelde aanbevelingen van de IDF.13 Tevens bepaalden wij insulineresistentie en leververvetting (waarbij ALAT als
merker werd gebruikt) en bepaalden hun relatie
tot de mate van overgewicht en het metabool
syndroom.10,14
Patiënten en methode
Uit de diagnoseregistratie van de polikliniek
Kindergeneeskunde van het Slotervaartziekenhuis werden tussen januari 2003 en december
2006 aan de hand van de diagnosebehandelcombinatie ‘adipositas’, hetzij primair, hetzij
parallel, 358 gevallen prospectief geı̈dentificeerd (189 jongens en 169 meisjes; in de leeftijd
van 3-18 jaar) en diagnostisch geëvalueerd volgens eenzelfde gestandaardiseerd protocol. De
verzamelde data werden vervolgens retrospectief geanalyseerd. Exclusiecriteria waren secundaire oorzaken van overgewicht (hypothyreoı̈die, hypofyseafwijkingen en hypogonadisme),
diabetes mellitus type 1 en het gebruik van
bloedglucose- en lipideverlagende medicatie of
corticosteroı̈den. Tijdens één polikliniekbezoek
werd een (hetero)anamnese verkregen, werden
een lichamelijk onderzoek, inclusief bloeddrukmeting en bepaling van puberteitsstadia volgens
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1
Tanner, en een orale glucosebelastings- of tolerantietest (OGTT, 1,75 g/kg tot maximaal 75
gram) verricht. Bloed werd afgenomen op tijdstip 0 (nuchter) en 2 uur na inname van de glucosedrank. De middelomvang werd gemeten
volgens eerder beschreven methoden.7 Van de
358 kinderen vielen uiteindelijk 53 kinderen af
door prikangst, onvoldoende veneuze toegang,
onbetrouwbaar verlopen OGTT of omdat ze voldeden aan de exclusiecriteria.
Laboratoriumbepalingen
Plasmaglucose, ALAT (referentiewaarden < 30
IU/l) en nuchtere lipoproteı̈nen werden bepaald
met de SYNCHRON LX 20 (Beckman Coulter,
Galway, Ierland). Plasma-insuline werd bepaald
met een immunoluminometrische assay (Immulite 200 system, DPC, Los Angeles, USA), intraassay variatie: 3-6%, inter-assay variatie: 4-6%,
detectiegrens: 15 pmol/l.
Definities
De deelnemers werden ingedeeld op grond van
percentage overgewicht, hetgeen werd berekend
door de actuele body mass index (BMI, berekend als gewicht (in kg), gedeeld door lengte
in m2) te delen door de mediaan (p50) voor
die leeftijd, vermenigvuldigd met 100. Bij een
BMI van 120%-140% was er sprake van overgewicht, bij 140%-160% van matige obesitas (obesitas-I), bij 160%-180% van ernstige obesitas
(obesitas-II) en > 180% van morbide obesitas
(obesitas-III).15 Alle geı̈ncludeerde kinderen voldeden aan het criterium van een BMI-percentage >
_ 120%. Voor een indeling in BMI-percentage werd gekozen zodat er een gradatie in overgewichtgroepen gemaakt kon worden, vanwege
het feit dat SD-scores slechts een onderscheid
maken tussen ‘overgewicht’ en ‘obesitas’ (zonder gradaties). Nederlandse groeicurven uit het
Groeionderzoek 1997 werden gebruikt.16 Marokkaanse en Turkse kinderen werden beoordeeld volgens voor deze populaties opgestelde
groeicurven.17,18 Afwijking in middelomvang
werd, vergelijkbaar met BMI, berekend ten opzichte van voor leeftijd en geslacht aangepaste
p50-waarden.19
Etniciteit werd gedefinieerd als Nederlands indien beide ouders van Nederlandse afkomst waren; Marokkaans, Surinaams of Turks indien
beide ouders uit betreffende landen kwamen,
anderszins ‘niet Nederlands’ of ‘rest’ indien beide ouders uit andere dan voornoemde landen
afkomstig waren. Als criterium voor overge3
Tabel 1: Definities van MetS-I en MetS-II
MetS-I8,9
MetS-II13
gestoord glucosemetabolisme:
gestoord glucosemetabolisme:
_ 5,6 mmol/l)
gestoorde nuchtere plasmaglucose (>
_ 6,1 en < 7,0 mmol/l) gestoorde nuchtere glucose (>
gestoorde glucosetolerantie (2-uurs plasmaglucose >
_ 7,8 diabetes*
en < 11,0 mmol/l)
diabetes*
HDL-cholesterol < p5y 21
HDL-cholesterol < 1,03 mmol/l
triglyceriden > p95y 21
triglyceriden 1,7 mmol/l
bloeddruk 130 mmHg systolisch of 85 mmHg diastolisch
systolische of diastolische bloeddruk > p95z 22
* Nuchter glucose >
_ 7,0 mmol/l en/of 2-uurs glucose >
_ 11,0 mmol/l. y Voor leeftijd en geslacht. z Voor lengte en geslacht.
Tabel 2: Eigenschappen van de onderzoekspopulatie als geheel, en onderverdeeld naar ernst van overgewicht
aantal, n (%)
jongen/meisje, %
leeftijd, jaren
Gegevens heteroanamnese
Etnische groep
Kaukasisch, %
Turks, %
Marokkaans, %
Surinaams, %
restgroep, %
Familieanamnese
overgewicht, obesitas, %
hart- en vaatziekten, diabetes type 2,
hypercholesterolemie of hypertensie, %
Antropometrie
prepuberaal, %
body mass index, kg/m2
middelomtrek, cm
mate overgewicht, %
systolische bloeddruk, mmHg
diastolische bloeddruk, mmHg
Totaal
305 (100)
55,4/44,6
10±3
Overgewicht
34 (11,1)
38,2/61,8
8±4
Obesitas I
105 (34,4)
51,4/48,6
10±3
Obesitas II
96 (31,5)
60,4/39,6
11±3
Obesitas III
70 (23,0)
62,9/37,1
12±3
p
n.v.t.
0,064
<0,001
0,113
21,0
25,2
23,0
9,2
21,6
29,4
23,5
17,6
0
29,4
25,7
19,0
20,0
10,5
24,8
16,7
28,1
26,0
7,3
21,9
15,7
31,4
25,7
14,3
12,9
61,4
31,1
51,6
32,4
59,2
28,7
61,5
34,0
68,6
30,0
0,395
0,870
47,8
25,0±2,4
84,0±10,6
149±6
112±10
70±8
31,5
29,1±2,6
94,5±11,1
168±5
117±12
73±8
21,7
35,0±4,9
105,8±12,8
197±18
120±11
74±8
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
38,9
28,2±5,4
91,0±15,0
164±23
115±12
72±8
71,9
21,6±1,5
72,3±7,4
132±5
110±13
68±9
Data zijn weergegeven als gemiddelden ± standaarddeviatie voor normaal verdeelde of percentages van het totaal van de
respectievelijke populaties in de kolommen. p-waarden worden gegeven voor verschillen tussen de overgewichtsklassen.
wicht/obesitas in de definitie van het metabool
syndroom werd het percentage overgewicht gebruikt, maar alle kinderen voldeden ook aan de
definitie overgewicht/obesitas op basis van middelomvang. Aangezien alle kinderen overgewicht of obesitas hadden, werd het MetS vastgesteld bij aanwezigheid van meer dan twee van de
in tabel 1 weergegeven criteria. Afwijkende lipidewaarden werden vastgesteld met behulp van
Amerikaanse referentiewaarden voor kinderen,20 hypertensie werd vastgesteld met behulp
van Europese referentiewaarden.21
4
Additionele metabole afwijkingen
Insulineresistentie werd berekend volgens het
‘homeostasis model assessment for insulin resistance’ (HOMA-IR): nuchtere plasma-insuline
(mU/l) nuchtere glucose (mmol/l)/22,5.22 Insulineresistentie werd gedefinieerd als HOMAIR >_ 3,5,23 hyperinsulinisme als nuchtere plasma-insuline >
_ 90 pmol/l bij prepuberale en >
_ 180
pmol/l bij puberale kinderen.8 ALAT was verhoogd indien > 30 U/l (referentiewaarde).
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1
Data en statistische analyse
Gemiddelden (standaarddeviatie), medianen
(interkwartiele spreiding) of percentages van
de studiepopulatie worden getoond. Verschillen
tussen groepen werden bepaald met de Student’s t-toets, eenweg-variantieanalyse met
post-hoc Bonferroni-toets (normaal verdeelde
continue variabelen), en de Mann-Whitney- of
Kruskal-Wallis-toets (niet-normaal verdeelde variabelen). Verschillen in proporties werden getest met de chi-kwadraattoets. Het voorkomen
van het MetS naar ernst van overgewicht en naar
tertielen van insulineresistentie en middelomvang werd berekend. Met logistische regressieanalyse werden de determinanten voor MetS-I
en MetS-II bepaald. De uitkomsten worden vermeld als oddsratio’s (OR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI). Significantie werd
gedefinieerd als p<0,05. Alle analyses werden
uitgevoerd met SPSS, versie 15.0 (Windows).
Resultaten
Eigenschappen van de populatie
Tabel 2 toont de gegevens van de 305 deelnemers, die niet significant verschilden van de initiële groep van 358 kinderen. De gemiddelde
leeftijd was 10 jaar (spreiding 3-17 jaar), 38,9%
was prepuberaal en 79,0% was van niet-Nederlandse afkomst. Bij 11,1% werd overgewicht, bij
88,9% obesitas gevonden. Diabetes type 2 werd
bij twee kinderen vastgesteld. De nuchtere en 2uurs plasma-insulinespiegels, de HOMA-IR,
laag HDL-cholesterol en ALAT toonden een significante samenhang met de ernst van overgewicht,terwijl de relatie met plasmatriglyceridenspiegels significantie miste (tabel 3). Jongens
hadden hogere ALAT-waarden dan meisjes
(28±18 versus 20±9 U/l; p<0,001). ALAT >30
U/l werd bij 16,4% gevonden (77,6% jongens
versus 22,4% meisjes; p<0,001). Een afwijkende
ALAT was derhalve aanwezig bij 23,0% van de
jongens en 8,3% van de meisjes.
Prevalentie van het metabool syndroom en overige
cardiometabole afwijkingen
Van alle kinderen voldeed 21,0% aan de criteria
van MetS-I, 23,3% aan die van MetS-II (tabel 4).
Een hogere prevalentie werd vaker gevonden bij
puberale dan bij prepuberale kinderen (MetS-I:
24,9% versus 16,5%, p=0,104; MetS-II: 30,4%
versus 12,1%, p<0,001).
Het voorkomen van MetS, ongeacht de definitie,
verschilde niet naar geslacht of etnische groep.
Alleen MetS-II toonde een sterke relatie met de
ernst van overgewicht (p=0,013), terwijl dit niet
het geval was voor MetS-I. Van de kinderen met
overgewicht (n=34) had reeds 45,5% één of
meer additionele componenten van MetS-I, en
voldeed zelfs 23,5% aan de definitie ervan. Voor
Tabel 3: Biochemische parameters van de onderzoekspopulatie als geheel, en onderverdeeld naar ernst van overgewicht
aantal, n (%)
Totaal
305 (100)
Overgewicht
34 (11,1)
Obesitas I
105 (34,4)
Obesitas II
96 (31,5)
Laboratoriumgegevens
nuchtere glucose, mmol/l
2-uurs plasmaglucose, mmol/l
nuchtere insuline, pmol/l
2-uurs plasma-insuline, pmol/l
HDL-cholesterol, mmol/l
triglyceriden, mmol/l
ALAT, IU/l
HOMA-IR
5,3±0,7
5,9±1,6
101 (63-163)
337 (201-526)
1,1±0,3
1,0±0,7
24,6±15,4
4,9±3,6
5,4±1,9
6,3±3,9
53 (39-79)
202 (104-303)
1,13±0,3
1,0±0,9
19,7±6,6
3,0±2,8
5,2±0,9
5,3±0,4
5,7±0,9
5,9±1,1
85 (62-129) 102 (64-151)
278 (200-457) 367 (238-601)
1,15±0,3
1,07±0,3
0,9±0,6
1,0±0,8
21,6±11,1
26,9±18,3
4,3±3,4
4,6±2,8
5,3±0,4
0,555
5,9±1,2
0,355
158 (111-219) <0,001
430 (264-732) <0,001
1,00±0,2
0,004
1,1±0,6
0,097
28,2±18,2
0,004
6,8±4,2
<0,001
Cardiometabole afwijkingen*
hyperinsulinisme, %
insulineresistentie, %
ALAT > 30 IU/l, %
30,2
55,7
16,4
8,8
20,6
3,0
27,1
48,5
12,7
47,1
82,6
26,9
29,0
56,5
17,7
Obesitas III
70 (23,0)
p
n.v.t.
0,001
<0,001
0,013
Data zijn weergegeven als gemiddelden ± standaarddeviatie voor normaal verdeelde, als mediaan (interkwartiele spreiding) of
percentages van het totaal van de respectievelijke populaties in de kolommen. p-waarden worden gegeven voor verschillen
tussen de overgewichtsklassen.
* Onder cardiometabole afwijkingen wordt verstaan afwijkingen in lipiden, leverenzymen en insulineresistentie die geen
onderdeel uitmaken van de gehanteerde definities van het metabool syndroom.
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1
5
de MetS-II-criteria gold dat bij 42,4% van de
overgewichtgroep één of meer kenmerken werden gevonden, terwijl 12,1% MetS-II had.
Bij kinderen met MetS-I kwam gestoorde glucosemetabolisme het minst en verlaagd HDL-cholesterol het meest frequent voor. Bij MetS-II
bleek nuchtere hypertriglyceridemie het minst,
en laag HDL-cholesterol het meest frequent
voor te komen. Een nuchtere glucose >
_ 6,1
mmol/l werd bij 3,0%, een nuchtere glucose
van >
_ 5,6 mmol/l bij 21,6% en een gestoorde
glucosetolerantie werd bij 3,0% gevonden. Het
gemiddeld aantal componenten van MetS
toonde voor beide definities een relatie met de
ernst van overgewicht, maar deze was sterker
voor MetS-II dan voor MetS-I (figuur 1;
p<0,001 en p=0,033, respectievelijk).
De prevalentie van MetS-I en MetS-II steeg met
toename van insulineresistentie, berekend als
tertielen van HOMA-IR (beide p<0,001), terwijl
alleen voor MetS-II ook een significante relatie
met middelomvang werd waargenomen (figuur
2; p=0,001).
Determinanten van het metabool syndroom
Voor zowel MetS-I als MetS-II waren ALAT>30
IU/l, insulineresistentie, de hoogste tertielen van
overgewicht en middelomvang en leeftijd significante determinanten, met daarnaast voor
MetS-II ook puberteit. Voor MetS-I bleven in
de multivariate logistische regressieanalyse alleen insulineresistente (OR 3,35; 95%-BI 1,358,35;) en ALAT>30 IU/l (OR 2,76; 95%-BI 1,176,52) onafhankelijke determinanten. Voor MetSII waren insulineresistentie (OR 6,38; 95%-BI
2,29-17,56), hoogste tertiel middelomvang (OR
6,16; 95%-BI 1,75-21,66), ALAT>30 IU/l (OR
4,72; 95%-BI 1,80-12,38) en leeftijd (OR 1,29;
95%-BI 1,05-1,59 [per jaar toename]) determinanten.
Tabel 4: Het voorkomen van metabool syndroom volgens beide definities, in relatie tot ernst van overgewicht bij kinderen met
overgewicht en obesitas
aantal, n (%)
MetS-I, %
MetS-II, %
Kenmerken MetS-I, %
gestoord glucosemetabolisme, %
verlaagd HDL-cholesterol, %
verhoogde triglyceriden, %
hypertensie, %
vóórkomen aantal kenmerken MetS-I, %
0
1
2
3
4
Kenmerken MetS-II, %
gestoorde nuchtere glucose, %
verlaagd HDL-cholesterol, %
verhoogde triglyceriden, %
hypertensie, %
vóórkomen aantal componenten MetS-II, %
0
1
2
3
4
Totaal
305 (100)
21,0%
23,3%
Overgewicht
34 (11,1)
23,5
12,1
Obesitas I
105 (34,4)
14,3
17,1
Obesitas II
96 (31,5)
21,9
25,0
Obesitas III
70 (23,0)
28,6
35,7
p
n.v.t.
0,142
0,013
3,9
31,1
18,4
24,9
14,7
29,4
17,6
21,2
0
28,6
14,3
18,3
4,2
30,2
17,7
26,3
4,3
37,1
25,7
34,8
0,002
0,663
0,292
0,094
0,034
48,2
30,9
16,3
3,7
1,0
54,5
21,2
15,2
3,0
6,1
54,8
30,8
12,5
1,9
0
49,5
29,5
16,8
3,2
1,1
33,3
37,7
21,7
7,2
0
21,6
41,3
8,5
17,9
14,7
32,4
8,8
12,1
19,2
36,2
4,8
5,8
25,8
38,5
9,4
21,1
22,9
57,1
12,9
34,8
42,8
33,7
16,2
6,1
1,3
57,6
30,3
3,0
6,1
3,0
51,5
31,1
16,5
1,0
0
44,6
30,4
15,2
6,5
3,3
20,3
43,5
23,2
13,0
0
0,506
0,020
0,298
<0,001
<0,001
Data zijn weergegeven als aantallen of percentages van het totaal van de respectievelijk populaties in de kolommen. De
definities van metabool syndroom (MetS) I en II zijn vermeld in tabel 1. p-waarden worden gegeven voor verschillen tussen de
overgewichtsklassen.
6
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1
Figuur 1: Het gemiddelde aantal componenten van het metabool
syndroom (MetS) in de totale populatie (zwarte balk) en per
klasse van overgewicht (witte balk=overgewicht; schuin gearceerde balk=obesitas I; geblokte balk=obesitas II; dwarsgestreepte balk=obesitas III). MetS-I, metabool syndroom volgens
voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde criteria;11,12 MetS-II, metabool syndroom volgens criteria voor volwassenen.16
Discussie
Bij kinderen met overgewicht en obesitas, afkomstig uit een multi-etnische populatie, werd
een hoge prevalentie gevonden van het MetS
volgens naar leeftijd en geslacht aangepaste criteria (MetS-I),7,8 en volgens criteria die bij volwassenen worden gehanteerd (MetS-II).13 Ongeacht de gebruikte definitie, vonden wij een lagere prevalentie van MetS dan eerdere gegevens
van vergelijkbare pediatrische populaties: deze
bevond zich tussen 31 en 50%.7-9,24 Deze discrepantie is te wijten aan het gebruik van verschillende definities van MetS, waarin, naast overgewicht, meer dan vier componenten voorko-
men,23 met soms lagere afkapwaarden dan in
voorliggende studie,7,25 en waarbij insulineresistentie deel uitmaakt van de definitie.8,26 Verder zijn de beschreven populaties gemiddeld
iets zwaarder, van andere etnische afkomst, en
bovendien ouder.7-9 Op dit moment zijn geen
gegevens beschikbaar met betrekking tot het
voorkomen van het MetS bij Nederlandse kinderen.
Feitelijk komen onze cijfers overeen met de
MetS-prevalentie in de volwassen Amerikaanse
bevolking met overgewicht27 en met die van de
veel oudere Hoorn-populatie.28
Wij vonden geen verschillen in MetS-prevalentie
tussen de etnische groepen en slechts geringe
verschillen in het voorkomen van MetS-componenten, echter, van de kinderen van Turkse afkomst bevond 44,2% zich in het hoogste tertiel
voor middelomvang, hetgeen prognostisch nadelig lijkt.13 Mogelijk dat gemeenschappelijke
omgevingsfactoren de verschillen tussen etnische groepen verkleinen.
Door het verschil in definities voor een gestoord
glucosemetabolisme tussen MetS-I en MetS-II
werd respectievelijk bij slechts 3,9% tegenover
21,6% deze afwijking gevonden. Door vervanging van de conservatieve criteria voor een gestoord glucosemetabolisme van MetS-I door
die van MetS-II, steeg de MetS-prevalentie van
21,0 naar 25,2%. Deze geringe toename duidt
op een clustering van stoornissen in glucosehuishouding met de overige componenten van
het MetS. Hoewel eerdere publicaties suggereren dat nuchtere glucose > 5,6 mmol/l niet vaak
voorkomt bij kinderen,9 blijkt deze een belangrijke voorspeller voor het krijgen van type-2-dia-
Figuur 2: Voorkomen van MetS-I, metabool syndroom volgens voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde criteria (A),11,12 en MetSII, metabool syndroom volgens criteria voor volwassenen (B),16 naar tertielen van insulineresistentie (zwarte balk) en voor
leeftijd en geslacht gecorrigeerde middelomvang (witte balk).
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1
7
betes op latere leeftijd.29 Ondanks de stijgende
prevalentie van type-2-diabetes onder kinderen
in Nederland, vonden wij deze slechts in twee
gevallen. Gezien de sterk voorspellende waarde
van MetS op het krijgen van deze aandoening,4-6
is het vervolgen van deze hoogrisicopopulatie
aangewezen.
Veel definities van MetS bij kinderen bevatten
nuchtere insuline of insulineresistentie,8,26 echter
normaalwaarden voor insulinegevoeligheid zijn
voor kinderen niet goed gevalideerd. In de literatuur wordt HOMA-IR>3,1 (kinderen 9-12 jaar) en
> 3,4 (> 12 jaar), in plaats van 2,5 voor volwassenen, als afkappunten voor insulineresistentie
aangegeven.7,22,23 Nuchtere insulinespiegels zijn
minder bruikbaar omdat deze in relatie tot plasmaglucose en puberteitsstadia moeten worden
geı̈nterpreteerd.30 Bij volwassenen bestaat geen
eenduidig causaal verband tussen insulineresistentie en het MetS, in tegenstelling tot de oorspronkelijke postulaten van Reaven.3 Hoewel in
onze populatie insulineresistentie vaak voorkwam
en een belangrijke determinant bleek voor MetS,
was er geen volledige overlap tussen insulineresistentie en het MetS: in de MetS-I-groep was
79,4% insulineresistent en in de MetS-II-groep
89,7%, terwijl in de insulineresistente populatie
30,1% MetS-I en 36,7% MetS-II had. Van de insulineresistente kinderen zonder MetS had respectievelijk 37,9% (MetS-I) en 53% (MetS-II) één additionele MetS-component. Op grond hiervan lijkt
het zinvol om bij kinderen met overgewicht maar
zonder diabetes, insulineresistentie als HOMA-IR
te meten, als additionele risicomerker.
Middelomvang (als maat voor centrale obesitas)
voorspelt het risico op hart- en vaatziekten bij
volwassenen. Ook bij kinderen bestaat een sterke samenhang tussen middelomvang en cardiovasculaire risicofactoren. Derhalve wordt het
meten van de middelomvang voor het vaststellen van MetS bij kinderen aanbevolen.13 Omdat
men hierbij rekening moet houden met verschillende normaalwaarden op grond van etniciteit,
geslacht, leeftijd, puberteitsstatus en, in ontwikkelingslanden, in verband met aanwezigheid
van parasitaire buikinfecties, wordt momenteel,
net als in voorliggende studie, vaak verhoogde
BMI als obesitasmaat gebruikt.
Nonalcoholische leversteatose is geassocieerd
met cardiovasculair risico en wordt gezien als
de hepatische component van MetS.14,31 Aangezien van de leverenzymen ALAT het sterkste samenhangt met leververvetting,14 kunnen afwijkende waarden van dit enzym (na uitsluiting
8
van secundaire oorzaken) meegenomen worden
in de totale risico-inventarisatie.10,31
Er is veel discussie over welke (combinatie van)
kenmerken van het MetS en welke afkapwaarden de beste risicovoorspeller vormen.4-6 Toch
lijkt het MetS ook bij kinderen het cardiovasculaire risico op de lange termijn te voorspellen en
lijkt daarmee een bruikbaar instrument voor
vroege risico-opsporing.
Hoewel in ons onderzoek de prevalenties van
MetS, vastgesteld volgens twee verschillende definities, redelijk overeenkwamen, lijkt de recent
voorgestelde definitie die gebruikmaakt van glucose-, lipiden- en bloeddrukcriteria voor volwassenen, de meest bruikbare voor de dagelijkse
praktijk. Prospectieve studies moeten uitwijzen
welke definitie van het MetS bij kinderen de beste voorspeller is voor ziekte op latere leeftijd.
Hoewel bij volwassenen een afwijkende 2-uurs
bloedglucose tijdens OGTT een andere risicovoorspellende waarde heeft dan een afwijkende
nuchtere bloedglucose,31 verdient de rol van een
OGTT bij kinderen eveneens nader onderzoek.
De hier beschreven populatie wordt, naast de
gebruikelijke kindergeneeskundige zorg, een
multidisciplinair leefstijlinterventieprogramma
voor ouder en kind aangeboden. De bespreking
hiervan valt buiten het bestek van dit artikel. Tot
slot is de plaats van medicamenteuze therapie
bij obese en insulineresistente kinderen nog onduidelijk.
Als beperkingen van deze studie kunnen worden aangemerkt: een zekere selectiebias bij de
verwijzing door de huis- en jeugdartsen, het relatief kleine aantal kinderen met overgewicht,
en de multi-etnische samenstelling waardoor
generaliseerbaarheid beperkt is.
Conclusie
Conform de aanbevelingen in het signaleringsprotocol dienen obese kinderen tijdig te worden
doorverwezen, aangezien een hoog percentage
het MetS, insulineresistentie en andere cardiometabole afwijkingen heeft. Gezien het voorkomen van cardiometabole stoornissen reeds bij
kinderen in de categorie overgewicht, lijkt uitbreiding van het huidig verwijsbeleid tot deze
categorie aangewezen.
Dankbetuiging
Dhr. dr. R.K. Schindhelm, arts-epidemioloog,
klinisch chemicus i.o., Isala Klinieken, Zwolle,
adviseerde bij de statistische analyses en gaf
commentaar op een eerdere versie van het artikel.
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1
Auteurs
Mw. drs. M. van Vliet, arts-onderzoeker; mw. drs.
H.D.W. van der Lei, arts-onderzoeker (thans: afdeling Kindergeneeskunde, VUmc, Amsterdam); dhr.
drs. H. Budde, kinderarts; mw. drs. I.A. von Rosenstiel,
kinderarts-intensivist, afdeling Kindergeneeskunde, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam. Mw. dr.
M. Diamant, internist-endocrinoloog, vasculair
geneeskundige, afdeling Endocrinologie/Diabetescentrum, VU medisch centrum, Amsterdam.
Correspondentieadres: Mw. drs. I.A. von Rosenstiel, afdeling Kindergeneeskunde, Slotervaartziekenhuis, Postbus 90440, 1006 BK Amsterdam,
[email protected].
Literatuur
1 Dietz WH. Health consequences of obesity in
youth: childhood predictors of adult disease.
Pediatrics. 1998;101:518-25.
2 Hurk K van den, Dommelen P van, Buuren S van,
et al. Prevalence of overweight and obesity in the
Netherlands in 2003 compared to 1980 and 1997.
Arch Dis Child. 2007;92:992-5.
3 Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin
resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:
1595-607.
Summary
Objective. To evaluate the prevalence of the metabolic syndrome
(MetS) in obese and overweight children referred to a community
paediatric outpatient-clinic.
Patients and methods. Results of 305 children (3-18 years), who
prospectively underwent a glucose-tolerance test, were diagnostically evaluated according to a standardized protocol. The degree of obesity and the prevalence of the metabolic syndrome
(MetS) and insulin resistance were determined. MetS was diagnosed in case two or more of the following disorders were
present: glucometabolic disorder, low HDL-cholesterol, high
triglycerides or hypertension; using reference values adjusted for
paediatric populations (MetS-I) or reference values used in adults
(MetS-II).
Results. Out of 305 children (mean age 10±3 yrs; 79.0% nonDutch), 11.1% were overweight, 34.4% had moderate, 31.5% severe and 23.0% morbid obesity, whereas 21.0% had MetS-I and
23.3% had MetS-II. MetS-II (more than MetS-I) was associated
with the severity of obesity. Insulin resistance (55.7%) was highly
prevalent. Important determinants of MetS-I and -II were insulin
resistance and elevated ALT, with additionally waist circumference and age for MetS-II alone.
Conclusion. High prevalences of MetS (according to the definition
which uses paediatric reference values, and the definition which
uses reference values for adults) and insulin resistance were
found in overweight and obese children.
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1
4 Executive Summary of The Third Report of The
National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, And
Treatment of High Blood Cholesterol In Adults
(Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:
2486-97.
5 Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome – a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes
Federation. Diabet Med. 2006;23:469-80.
6 Dekker JM, Diamant M, Nijpels G, Heine RJ. Metabool syndroom: beperkte meerwaarde voor klinische praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:
155-8.
7 Dhuper S, Cohen HW, Daniel J, et al. Utility of the
modified ATP III defined metabolic syndrome and
severe obesity as predictors of insulin resistance in
overweight children and adolescents: a crosssectional study. Cardiovasc Diabetol. 2007;6:4.
8 Viner RM, Segal TY, Lichtarowicz-Krynska E,
Hindmarsh P. Prevalence of the insulin resistance
syndrome in obesity. Arch Dis Child. 2005;90:104.
9 Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and
the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med. 2004;350:2362-74.
10 Patton HM, Sirlin C, Behling C, et al. Pediatric
nonalcoholic fatty liver disease: a critical appraisal
of current data and implications for future research. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43:41327.
11 Bao W, Srinivasan SR, Berenson GS. Persistent
elevation of plasma insulin levels is associated
with increased cardiovascular risk in children and
young adults. The Bogalusa Heart Study. Circulation. 1996;93:54-9.
12 Pankow JS, Jacobs DR Jr, Steinberger J, et al. Insulin resistance and cardiovascular disease risk
factors in children of parents with the insulin resistance (metabolic) syndrome. Diabetes Care.
2004;27:775-80.
13 Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet. 2007;369:2059-61.
14 Schindhelm RK, Diamant M, Dekker JM, et al.
Alanine aminotransferase as a marker of non-alcoholic fatty liver disease in relation to type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease.
Diabetes Metab Res Rev. 2006;22:437-43.
15 Winckel M van, Mil E van. Wanneer is dik té dik?
In: Behandelingsstrategieën bij kinderen met
overgewicht. Houten: Bohn Stafleu van Loghum,
2001. p. 11-26.
9
16 Fredriks AM, Buuren S van, Wit JM, VerlooveVanhorick SP. Body index measurements in 1996-7
compared with 1980. Arch Dis Child. 2000;82:10712.
17 Fredriks AM, Buuren S van, Jeurissen SE, et al.
Height, weight, body mass index and pubertal
development reference values for children of
Turkish origin in the Netherlands. Eur J Pediatr.
2003;162:788-93.
18 Fredriks AM, Buuren S van, Jeurissen SE, et al.
Height, weight, body mass index and pubertal
development references for children of Moroccan
origin in The Netherlands. Acta Paediatr. 2004;
93:817-24.
19 Savva SC, Kourides Y, Tornaritis M, et al. Reference growth curves for cypriot children 6 to 17
years of age. Obes Res. 2001;9:754-62.
20 American Heart Association Special Report. Recommendations for treatment of hyperlipidemia
in adults: a joint statement of the Nutrition
Committee and the Council on Arteriosclerosis.
Circulation. 1984;69:1067A-90A.
21 Man SA de, André JL, Bachman H, et al.: Blood
pressure in childhood: pooled findings of six
European studies. J Hypertens. 1991;9:109-14.
22 Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance
and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985;28:412-9.
23 Keskin M, Kurtoglu S, Kendirci M, et al. Homeostasis model assessment is more reliable than the
fasting glucose/insulin ratio and quantitative insulin sensitivity check index for assessing insulin
resistance among obese children and adolescents.
Pediatrics. 2005;115:e500-3.
24 Ferrannini E, Balkau B, Coppack SW, et al. Insulin
resistance, insulin response, and obesity as indi-
10
25
26
27
28
29
30
31
32
cators of metabolic risk. J Clin Endocrinol Metab.
2007;92:2885-92.
de Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, et al.
Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents: findings from the Third National
Health and Nutrition Examination Survey. Circulation. 2004;110:2494-7.
Chen W, Srinivasan SR, Li S, et al. Metabolic
syndrome variables at low levels in childhood are
beneficially associated with adulthood cardiovascular risk: the Bogalusa Heart Study. Diabetes
Care. 2005;28:126-31.
Park YW, Zhu S, Palaniappan L, et al. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk
factor findings in the US population from the
Third National Health and Nutrition Examination
Survey, 1988-1994. Arch Intern Med. 2003;163:
427-36.
Dekker JM, Girman C, Rhodes T, et al. Metabolic
syndrome and 10-year cardiovascular disease risk
in the Hoorn Study. Circulation. 2005;112:666-73.
Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, et al. Normal
fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes
in young men. N Engl J Med. 2005;353:1454-62.
Moran A, Jacobs DR Jr, Steinberger J, et al. Insulin
resistance during puberty: results from clamp
studies in 357 children. Diabetes. 1999;48:203944.
Yki-Jarvinen H. Fat in the liver and insulin resistance. Ann Med. 2005;37:347-56.
Glucose tolerance and mortality: comparison of
WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. DECODE study group. European
Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic
Criteria in Europe. Lancet. 1999;354:617-21.
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1