Casus 01L Fase A

Casus 17N Fase A
Titel
“Dokter, ik ben zo moe”
Onderwerp
Hypothyreoïdie
Inhoudsdeskundige
Dr. C. Postma, internist
Drs. S. Nauta, internist i.o.
Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN
Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke
Drs. M.L.G. Alers
Drs. M.H. Popeijus, arts
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor co-assistenten en eventueel medisch studenten in de doctoraalfase
van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt
onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blok PKO-2.
Literatuur
Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001
UpToDate Online 12.1
Bates' Guide to Physical Examination & History Taking, 2002
Protocollen polikliniek interne geneeskunde
Systematiek KPA
Farmocotherapeutisch Kompas 2002
Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van
docenten en van de afdeling Interne van het UMCN st Radboud.
Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten
behoeve van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop
Deze 59 jaar oude patiënte is sinds ongeveer 6 maanden in toenemende mate moe, reeds bij
geringe inspanning. Ze is niet kortademig in rust. Zij heeft veel pijn in de spieren en
gewrichten en heeft regelmatig krampen in de benen. Ook heeft zij vaak pijn in de handen
met tintelingen. Haar man maakt zich ernstig zorgen om haar, want hij kent haar zo niet. Hij is
bang dat zij kanker heeft, net als haar broer. Zijzelf denkt dat het wel mee zal vallen.
De patient bevindt zich na verwijzing door de huisarts, op de Polikliniek Interne
Geneeskunde.
Uit onderzoek, laboratorium, aanvullend onderzoek blijkt: een hese stem, bleek, droge huid,
gezwollen oogleden met xanthelasmata, langzame pols, dikke enkels, TSH sterk verhoogd,
vrij thyroxine verlaagd, verhoogd CK en LDH, hypercholesterolaemie, ECG: bradiecardie, in
het verleden behandeld met radioactief jodium ivm hyperthyreoidie op basis van M. Graves.
1
Diagnose: (ernstige) hypothyreoidie wordt vastgesteld op basis van het aanvullend
onderzoek, waarbij uitsluiting van: anaemie, maligniteit, infectie, pulmonale of cardiale
oorzaken.
Behandelen met levothyroxine; lage startdosis en langzaam verhogen vanwege de ernst van
de hypothreoidie. Casus stopt als patiente goed is ingesteld op levothyroxine: voor haar is dat
1,6 microgram/kg lichaamsgewicht = 125 microgram/dag. Dosis afhankelijk van TSH, vrij T4
en algeheel welbevinden.
Diagnose kan gemist worden als geen acht wordt geslagen op vroegere ziektes: belangrijke
aanwijzing is de behandeling met radioactief jodium in het verleden.
Er kan vergeten worden om een aantal zaken uit te sluiten, zoals anaemie, infectie,
maligniteit en cardiale of pulmonale oorzaken van moeheid.
Introductie
Mevrouw W., 59 jaar oud, komt bij u op de polikliniek bij Interne geneeskunde. Patiënte is
sinds ongeveer 6 maanden in toenemende mate moe, reeds bij geringe inspanning. Ze is niet
kortademig in rust. Zij heeft veel pijn in de spieren en gewrichten en heeft regelmatig krampen
in de benen. Ook heeft zij vaak pijn in de handen met tintelingen. Haar man maakt zich
ernstig zorgen om haar, want hij kent haar zo niet. Hij is bang dat zij kanker heeft, net als
haar broer. Zijzelf denkt dat het wel mee zal vallen.
Anamnese
SCEGS
Sociaal
Haar man maakt zich ernstige zorgen om haar, want hij kent haar zo niet.
Cognitief
Zelf heeft ze geen idee wat de oorzaak van de klachten zal zijn. Haar man is bang dat zij
kanker heeft, net als haar broer.
Emoties
Ze vindt het maar vervelend dat ze zo snel moe is en tot niets kan komen. Hierdoor ziet ze
overal tegenop.
Gedrag
Haar man helpt tegenwoordig met het stofzuigen, strijken en ramen lappen. Het
vrijwilligerswerk in een bejaardentehuis heeft ze voorlopig afgezegd.
Verwachtingen
Zijzelf denkt dat alles wel zal meevallen.
Hoofdklacht
Sinds ongeveer 6 maanden toenemende mate van vermoeidheid.
Speciële anamnese
Patiënte is sinds ongeveer 6 maanden in toenemende mate moe. Zij heeft het gevoel dat zij
“niet vooruit te branden is”, en komt tot niets. Voorheen was zij altijd heel actief, maar zij ziet
nu overal tegenop. Reeds bij geringe inspanning (traplopen, 10 minuten fietsen) is zij al erg
moe, en voelt zij zich kortademig. Zij is niet kortademig in rust. Voorheen fietste zij met gemak
1-2 uur. Zij heeft naast de moeheid veel pijn in de spieren en gewrichten, heeft regelmatig
krampen in de benen, en kan met moeite de trap oplopen. Zij heeft het gevoel dat zij geen
kracht in de benen heeft, maar zakt er niet letterlijk doorheen. Ook heeft zij vaak pijn in de
handen met tintelingen, links meer dan rechts, ook ’s nachts. Zij moet dan schudden met haar
handen, of doet ze in een teil met koud water om de pijn te doen verminderen. Door de
spierpijnen kan zij ook het zwaardere huishoudelijke werk nauwelijks meer doen; haar man
helpt tegenwoordig met het stofzuigen, strijken en ramen lappen. Het vrijwilligerswerk wat zij
voorheen deed in een bejaardentehuis, heeft zij voorlopig afgezegd. Haar man maakt zich
ernstig zorgen om haar, want hij kent haar zo niet. Hij is bang dat zij kanker heeft, net als
haar broer. Zijzelf denkt dat dit wel mee zal vallen. Haar man heeft haar nu naar de dokter
gestuurd, want “zo kan het niet langer”.
Moeheid
Patiënte is sinds ongeveer 6 maanden in toenemende mate moe. Zij heeft het gevoel dat zij
“niet vooruit te branden is” en komt tot niets. Voorheen was zij altijd heel actief. Reeds bij
geringe inspanning (traplopen, 10 minuten fietsen) is zij al erg moe.
Gewicht
De afgelopen maanden is haar gewicht 3 tot 4 kg toegenomen.
2
Voorgeschiedenis
18 jaar geleden: pneumonie behandeld door de huisarts
14 jaar geleden: hysterectomie ivm prolaps
6 jaar geleden: behandeling met radioactief jodium ivm hyperthyreoïdie obv M. Graves
Medicatie
Af en toe paracetamol tegen de spierpijn, maar dit helpt nauwelijks.
Intoxicaties
Patiënte rookt niet en drinkt slechts af en toe een glaasje wijn.
Allergische reacties
Voor zover bekend geen sprake van allergieën.
Kortademig
Reeds bij geringe inspanning (traplopen, 10 minuten fietsen) voelt zij zich kortademig. Zij is
niet kortademig in rust.
Pijn op de borst
Geen pijn op de borst gehad.
Nycturie
’s Nachts plast zij 1-2 keer, dit is onveranderd.
Oedeem
Ze heeft wat last van dikke enkels, waardoor zij ’s avonds de schoenen niet meer aankan.
Claudicatie
Geen sprake van typische claudicatie klachten.
Heesheid
Sinds zij 2 maanden geleden verkouden is geweest is zij hees.
Hoesten
Ze hoest verder niet.
Eetlust
De eetlust is sinds een aantal maanden enigszins afgenomen.
Defaecatie
Zij heeft om de dag harde, droge ontlasting, terwijl zij voorheen altijd dagelijks ontlasting had.
Zij heeft geen slijm bij de ontlasting gezien. Zij heeft geen zwarte, plakkerige ontlasting gehad
(melena).
Wel zit er af en toe rood bloed aan de buitenkant; zij wijt dit zelf aan de aambeien waar zij de
laatste tijd duidelijk meer last van heeft.
Mictie
Frequentie ongeveer 5dd. Niet pijnlijk of branderig.
Urine
Geel van kleur en helder zonder bloedbijmenging.
Menstruatie
Sinds de hysterectomie in 1990 menstrueert patiënte niet meer.
Prolaps
In 1990 is een hysterectomie verricht in verband met een prolaps.
Hoofdpijn
Geen sprake van hoofdpijn.
Duizeligheid
Niet duizelig.
Gezichtvermogen
Visus is goed.
Epilepsie
Nooit toevallen gehad.
Coördinatiestoornissen
Geen coördinatiestoornissen.
Gevoel in armen en benen
Het gevoel is ongestoord. Wel heeft ze vaak pijn in de handen met tintelingen (ook ’s nachts),
links meer dan rechts. Schudden met de handen of ze plaatsen in een teil koud water verlicht
de pijnklachten.
Kracht armen en benen
Zij heeft het gevoel dat zij geen kracht in de benen heeft, maar zakt er niet letterlijk doorheen.
Gewrichten van armen en benen
Geen zwelling, roodheid of pijn aan gewrichten gehad. Wel heeft ze veel pijn in de spieren.
3
Lopen
Bij lopen regelmatig krampen in de benen en kan met moeite de trap oplopen.
Staan
Beroep/hobby’s
Zij is fulltime huisvrouw. Als hobby heeft zij fietsen en doet ze vrijwilligerswerk in een
bejaardentehuis.
Sociale omstandigheden
Patiënte is gehuwd, heeft 5 kinderen en 8 kleinkinderen. Haar man is met pensioen, zij is zelf
altijd huisvrouw geweest. Zij had altijd veel sociale contacten, maar zij kan het de laatste tijd
niet meer opbrengen om anderen te bezoeken.
Ziektes in de familie
Een broer op 62 jarige leeftijd overleden aan darmkanker. De andere broer is bekend met
darmpoliepen. Haar zus heeft diabetes mellitus (bij overgewicht). Vader is op 75 jarige leeftijd
overleden aan een hartinfarct, moeder aan “ouderdom” op 88 jarige leeftijd.
Beven
Patiënte beeft niet en heeft geen gejaagd gevoel.
Polydipsie
Geen klachten van dorst.
Stemveranderingen
Sinds 2 maanden na verkoudheid een hese stem. Geen verandering in toonhoogte.
Huidaandoeningen
Het enige dat haar opvalt is een droge huid.
Haargroei
Ze heeft sinds enkele maanden wat toegenomen haaruitval.
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Niet acuut zieke vrouw. Biologische leeftijd conform kalenderleeftijd.
ACIDOT
A+,C-,I-,D-,O-,T=n
Inspectie sclerae
Geen afwijkingen van sclerae en conjunctivae.
Inspectie mondholte
Mond/keelholte en tong geen afwijkingen.
Oogbewegingen
Volgbewegingen ongestoord.
Pupillen
Pupilreacties direct en indirect intact.
Oogleden
Wat gezwollen oogleden met bdz xanthelasmata.
Klieren
Geen palpabele lymfeklieren, schildklier niet palpabel en niet pijnlijk.
CVD
Niet verhoogd.
Inspectie thorax
Symmetrisch bewegende thorax,
Auscultatie thorax
Pulmones: vesiculair ademgeruis beiderzijds, expirium niet verlengd, geen bijgeruisen en
geen pleurawrijven.
Cor: S1 en S2 normaal, geen extra tonen of souffles.
Percussie thorax
Sonore percussie, beiderzijds normaal bewegende longgrenzen.
Palpatie thorax
Ictus cordis palpabel binnen MCL.
Inspectie abdomen
Geen afwijkingen zichtbaar.
Auscultatie abdomen
Normaal klinkende peristaltiek, geen souffles hoorbaar.
Percussie abdomen
Wisselende tympanie, ruimte van Traube helder, lever en milt niet vergroot.
4
Palpatie abdomen
Soepele buik, lever en milt niet palpabel. Verder geen palpabele afwijkingen.
Inspectie anus
Enkele hemorroïden zichtbaar en enkele skintags rond de anus.
Rectaal toucher
Bruine, harde faeces in de ampul. Inwendig geen afwijkingen palpabel.
Liezen
Geen lymfeklieren palpabel in de liezen.
Slagpijn nierloge
Geen slagpijn in de nierloges.
Inspectie rug
Normale beweeglijkheid van de rug.
Palpatie rug
Geen kloppijn of asdrukpijn.
Reflexen armen en benen
KPR +/+, BPR +/+, APR +/+: trage relaxatie APR, VZR ongestoord.
Sensibiliteit perifeer
Normale en symmetrische sensibiliteit van armen en benen.
Motoriek perifeer
Palmair flexie van de handen is beiderzijds pijnlijk. Kloppen op traject n. medianus geeft
tintelingen in de vingers.
Inspectie Extremiteiten
Gewrichten: geen zwelling, roodheid of bewegingsbeperkingen aantoonbaar.
Bewegingsonderzoek Extremiteiten
Normale en symmetrische kracht van armen en benen.
Inspectie vaten benen
Tekenen van veneuze insufficiëntie beiderzijds.
Palpatie vaten benen
Normale perifere pulsaties aan de benen.
Oedeem
Spoor oedeem aan beide enkels.
Aanvullend onderzoek
ECG
SR, frequentie 58/min, intermediaire as, normale geleidingstijden, Normaal QRS complex, ST
segment en T-toppen. Conclusie: bradycardie.
Diastolische bloeddruk
70 mmHg
Geslacht
Vrouw
Gewicht
74 kg
Lengte
1.71 m
Systolische bloeddruk
135 mmHg liggend, 130 staand
Pols frequentie
56 per minuut liggend, 58 per minuut staand
Urine Sediment
Enkele leukocyten en een spoor erythrocyten in het sediment. Eiwit: < 0.10 gram per liter.
Geen myoglobine.
Plasma Bilirubine
< 5 µmol/l
Plasma Cholesterol
8.5 mmol/l
Plasma CK
420 U/l
Plasma CK-MB fractie
< 7 microgram/l
5
Plasma Haptoglobine
1.0 g/l
Plasma LDH
1.0 mmol/l
Plasma vrij T4 thyroxine
0.5 pmol/l (N=8-22 pmol/l)
Plasma TSH
456 mE/l
Therapie
Levothyroxine
Behandeling met levothyroxine; lage startdosis en langzaam verhogen vanwege ernst van de
hypothyreoïdie. Bij te snel starten en verhogen van de levothyroxine kunnen ritmestoornissen
en angina pectoris ontstaan. Start met 12,5 microgram, en dit iedere 2 weken verhogen met
12,5 microgram op geleide van de kliniek. TSH waarden controleren na 6 weken (echter
effect pas zichtbaar 6 weken na laatste dosisaanpassing!!!!) Uiteindelijke dosis 1,6
microgram/kg lichaamsgewicht; bij deze patiënt dus ongeveer 125 microgram/dag, (alleen
tabletten van 100, 50 en 25 microgram beschikbaar, kunnen gehalveerd worden). Dosis
afhankelijk van TSH, vrij T4(=fT4) en algeheel welbevinden van de patiënt. Na behandeling
normaliseert het CK en LDH zich volledig.
Nabespreking
Hypothyreoïdie
Het klinisch beeld door verminderde schildklierfunctie.
Etiologie:
Congenitale vormen, bijvoorbeeld cretinisme (hypothyreoïdie kan een onderdeel zijn van
multipele auto-immune endocrinopathie). Bij volwassenen (voornamelijk vrouwen) na
thyreoiditis, auto-immuunproces, strumectomie, na overdosering met antithyreoidea
(voorbijgaand), na behandeling met 131I. Voorts secundaire hypothyreoïdie (zeldzaam) door
hypofysaire insufficiëntie (hypopituïtarisme en Sheehan-syndroom).
Symptomen:
Veelal sluipend begin; de patiënt wordt traag, kouwelijk, moe, apathisch, soms suffig, soms
psychotisch, en vertoont concentratiezwakte en inprentingsstoornissen. Er is
gewichtstoename ondanks geringe eetlust, obstipatie; voorts menstruatiestoornissen
(menometrorragieën) en bradycardie. Het gelaat is zeer kenmerkend: grove trekken,
uitdrukkingsloos, opgezette oogleden, vaak rode blosjes op de wangen, terwijl de huid verder
bleek of geel is, droge schilferende huid die dik en wat geïnduceerd aanvoelt (myxoedeem).
De nagels worden brokkelig, de haren dof en brokkelig, soms bestaat haaruitval; de stem is
laag en hees, de spraak is traag. Bij verder onderzoek blijkt de temperatuur te laag te zijn. De
schildklier is vaak niet te voelen. Het hart is soms duidelijk vergroot, waarschijnlijk door
vloeistof in de pericardholte; soms bestaat decompensatio cordis. De patiënt klaagt over
spierpijnen en stijfheid. Lab. Lage schildklierhormoonspiegels, met gestegen TSH (behalve bij
secundaire hypothyreoïdie, TRH-toediening doet in het laatste geval TSH niet stijgen).
Geringe opname van radioactief jodium in de schildklier en eventueel hoge titers
schildklierantilichamen. Anemie met verhoogd MCV. Daarnaast verlaagde grondstofwisseling
(-20 … -40%), verhoogd serumcholesterolgehalte,
Complicaties:
Hypothyreoïdie kan, vooral indien langdurig, leiden tot (myxoedeem)coma en exitus.
Differentiële diagnose:
Bij cretinisme soms verwarring met mongoloïdie.
Therapie:
Langzaam, over verschillende weken, stijgende doses thyroxine, of, minder aan te bevelen,
trijodothyronine. Voorzichtig zijn bij cardiale complicaties (decompensatio cordis, angineuze
bezwaren). Bij secundaire, maar ook bij het begin van de behandeling van ernstige primaire,
hypothyreoïdie geen thyroxine alléén geven maar tevens hydrocortison (bij thyroxine alleen is
er gevaar voor een Addison-crisis omdat door de hogere stofwisseling de behoefte aan
bijniersteroïden toeneemt). Bij coma door myxoedeem geeft men intraveneus thyroxine.
Sneller werkt trijodothyronine intraveneus: de werking begint na ca. 3 uur en duurt ongeveer
36 uur; steeds hydrocortison toevoegen en eventueel een glucose-infuus geven. De
6
behandeling met schildklierhormoon moet het gehele leven worden voortgezet. Kliniek en
plasma-TSH (bij primaire hypothyreoïdie) laten toe de optimale substitutiedosis te bepalen.
Analyse probleemlijst
Vetgedrukte diagnoses zijn bij deze patiënt meer waarschijnlijk Commentaar is cursief
gedrukt
I. Moe en kortademig bij geringe inspanning
1. Endocrien/metabool
- Schildklier: hypo- en hyperthyreoïdie
- Bijschildklier: hyperparathyreoïdie
- Bijnier: M. Addison, Cushing syndroom
- Diabetes mellitus
- Stapelingsziekte: hemochromatose
- Anemie
- Menopauze
- Voedingsstoornis: gewichtsverlies, ondervoeding (hier niet het geval)
- Malabsorptiesyndromen (met deficienties): pt heeft echter geen diarree en geen
gewichtsverlies
2. Orgaanfalen:
- Pulmonaal:
- COPD
- infectie
- nachtelijk apnoesyndroom
- interstitiële longafwijkingen
- fibrose
- systeemziekten
- Cardiaal: decompensatio cordis obv kleplijden, AF, coronairlijden etc
- Darm: pt heeft echter geen diarree en geen gewichtsverlies, maar nog wel mogelijk
- malabsorptie
- inflammatoire darmziekte
- Lever: geen aanwijzingen voor
- Nierinsufficientie: geen aanwijzingen voor
3. Neoplasma
- Solide tumor
- Lymfoproliferatief: Hodgkin, Non-Hodgkin
- Hematologisch: leukemie, myelodysplastisch syndroom, M. Kahler
4. Ontsteking
a. Infectieus: geen aanw voor; atypische pneumonie zou nog kunnen gezien afwezigheid
pathologisch bevindingen bij onderzoek van de longen
- viraal: hepatitis, CMV, EBV
- bacterieel: TBC, Lyme, endocarditis, abcessen
- mycoplasma (pulmonaal)
- schimmel: aspergillus
- parasitair: toxoplasmose, amoebiasis, giardiasis, worminfecties
b. Niet infectieus
- auto-immuun:
o polymyalgia rheumatica
o arteriitis temporalis
- andere systeemziekten: sarcoïdose, M. Wegener
- inflammatoire darmziekten: colitis ulcerosa, M. Crohn : geen directe aanw voor
- toxisch / medicamenteus: geen aanw voor
- idiopathisch
5. Neurologisch: zou kunnen, maar geen directe aanw voor
- Multipele sclerose, myasthenia gravis
6. Intoxicaties
- Medicatie: geen aanw voor
- Alcohol: geen aanw voor
7. Psychogeen
7
8. Functioneel
II. Pijn in spieren en gewrichten, trage relaxatie peesreflexen, zónder objectief
krachtverlies
1. Metabool/endocrien
- Hypothyreoidie
- Hypoglycemie
- Polyneuropathie in kader van DM
- Vit B12 tekort
- Syndroom van Cushing
- Anemie
- Cachexie
2. Electrolytstoornissen:
- Hypokaliemie
- Hypocalciemie
- Hypofosfatemie
- Hyper- of hyponatriemie
3. Neoplasma
- Tumor CZS
- Paraneoplastisch syndroom (polyneuropathie)
- Amyloidose in kader van maligniteit (M. Kahler)
- myositis in kader van maligniteit
4. Ontstekingsziekte
- Infectieus:
o chronische infectie met diffuse spierzwakte
o viraal:
CMV
EBV
(para-)influenza
Coxsachie
HIV
o Bacterieel:
- Pyomyositis
- Lyme
o Schimmel
o Parasitair: toxoplasmose
- Niet infectieus
o Fibromyalgie
o ALS
o myasthenia gravis
o polymyositis
o dermatomyositis
o Guillan Barré
o Vasculitis
o RA
o sclerodermie
5. Medicamenteus / toxisch
- Steroiden
- Andere: colchicine, antimalaria middelen
- Loodvergiftiging
- Bestralingseffect
- Alcohol
6. Rhabdomyolyse: met veel van bovenstaande diagnoses als mogelijke oorzaak
7. Cardiopulmonale aandoening: zie orgaanfalen bij moeheid (I-2)
III. Pijn en tintelingen in de handen, pijnlijke palmair flexie, tintelingen n. medianus
Beeld past bij carpaal tunnel syndroom, DD:
1. primair
2. secundair aan
- zwangerschap, menopauze
8
-
reumatoide arthritis
myxoedeem (hypothyreoidie)
amyloidose
jicht
acromegalie
IV. Verminderde eetlust en gewichtstoename
1. Verminderde eetlust (gaat bijna altijd gepaard met gewichtsafname)
- Chronische ziekte
- Maligniteit
- Maag-darmproblematiek
- Eetstoornissen
- Verslavingsproblematiek
2. Calorieverbruik ↓
- Endocrien: hypothyreoïdie
- Chronische ontsteking: gaat bijna altijd gepaard met gewichtsafname
- Maligniteit: gaat bijna altijd gepaard met gewichtsafname
- Factitia
3. Calorie intake ↑: geen aanw voor
4. Toename lichaamsvocht:
- Cardiaal: decompensatio cordis: met weer meerdere mogelijke oorzaken
- Overmatige intake: psychogene polydipsie: gaat echter meestal gepaard met polyurie en
dus niet met gewichtstoename
V. Veranderd ontlastingspartoon (obstipatie), af en toe rectaal bloedverlies
1. Anus:
- Fissuur (tgv obstipatie)
- Hemorrhoid (tgv obstipatie)
- Fistel
2. Rectum:
- Ontsteking:
o infectieus
o niet infectieus: M. Crohn, colitis ulcerosa
- Neoplasma
o Poliep
o Carcinoom
3. Colon:
- Ontsteking:
o infectieus
o niet infectieus: M. Crohn, colitis ulcerosa
- Neoplasma
- Diverticulose/itis
- Endocrien: hypothyreoïdie
- Angiodysplasie
- Ischemie
4. Dunne darm: minder waarschijnlijk gezien anamnese
Idem als colon
5. Systemisch: verhoogde bloedingsneiging: geen aanw voor
- medicamenteus
- hematologische aandoening: trombopenie etc
- alcohol
VI. Dikke enkels (en dikke oogleden)
1. Overvulling: hydrostatische druk ↑
- Toename plasmavolume door renale Na-retentie:
o Decompensatio cordis
Bij ritmestoornissen
Coronairlijden / ischemie
Klepafwijkingen: geen aanw voor
Pericarditis constrictiva: geen aanw voor
9
o medicamenteus/toxisch: drop (stimuleert Na-retentie)
o levercirrhose: geen aanw voor
o Nierinsufficiëntie: geen aanwijzingen voor, maar zou nog kunnen
2.Obstructie veneuze of lymfe afvoer: zou kunnen maar minder waarschijnlijk
- veneuze insufficiëntie
- diep veneuze trombose: bdz is onwaarschijnlijk
- afvloedbelemmering lymfe: obstructie door lymfomen, infectieziekten of RIP
3. Myxoedeem: non pitting oedeem bij hypothyreoïdie
4. Verminderde oncotische druk: hypoalbuminemie (<20 g/l): zou kunnen maar minder
waarschijnlijk
- Verlies via darm: protein losing enteropathy
- Verlies via nier: nefrotisch syndroom
- Aanmaak lever ↓
- Inname voeding ↓: alleen bij ernstige ondervoeding, geen aanw voor
5. Vaatwandpermeabiliteit ↑: allergische reactie
VII. Medicatie: paracetamol zonodig
VIII. Familie: darmkanker, darmpoliepen: hogere kans op darmpoliepen en/of
darmcarcinoom bij deze patiënt; kan familiair voorkomen
IX. Familie: DM: hogere kans op ontwikkeling van DM type2 bij deze patiënt
X. VG: 131I behandeling ivm hyperthyreoïdie (M. Graves): denk aan
- hypothyreoïdie tgv behandeling met radioactief jodium, of
- een hypothyreoïdie door “uitblussing” van de schildklier (± 10 jaar na M. Graves)
- Er kan ook altijd een recidief hyperthyreoïdie optreden, maar dat is niet waarschijnlijk
gezien de anamnese.
XI. Bradycardie
1. Cardiaal:
- Sinusbradycardie
- Geleidingsstoornis
- Anders
2. Neurogeen: activatie parasympaticus
3. Endocrien: hypothyreoidie
4. Medicamenteus/toxisch
5. “Fysiologisch”: bij sporters
XII. Bleek:
1. metabool
- anemie: weer verschillende oorzaken voor mogelijk, denk aan darmca
2. chronische ziekte: zie bij moeheid
3. maligniteit: zie bij moeheid
XIII. Droge huid, haaruitval
1. metabool
- schildklier
- nierinsufficientie
- leverinsufficientie
2. primaire huidaandoening
3. anders
XIV. Xanthelasmata: duidt op hypercholesterolemie; dit kan weer voorkomen bij
hypothyreoïdie
Deze huidafwijking kan lijken op:
1. amyloidose
2. verruca seborrhoica
3. primaire huidaandoening
10
Meest waarschijnlijke diagnoses op volgorde van waarschijnlijkheid (differentiaal
diagnose):
I. Moeheid / spierpijnen
- Hypothyreoidie
- Diabetes mellitus
- Anemie: denk aan bloedverlies bij darmcarcinoom bijvoorbeeld
- Cardiaal: decompensatio cordis, bijvoorbeeld obv ischemie of ritmestoornissen
(bradycardie)
- Darmaandoening:
o chronische darmontsteking (M. Crohn of colitis ulcerosa)
o diverticulose / itis
o malabsorptie: met deficienties waardoor anemie bijvoorbeeld
o darmcarcinoom (vooral vanwege familieanamnese)
- Maligniteiten:
o Solide tumor (darm, long)
o Lymfoom
o Hematologisch (denk aan M. Kahler met amyloidose en anemie)
- Chronische infecties
o CMV, EBV
o Mycoplasma (pulmonaal)
o TBC
o Lyme
- Systeemziekten
o Polymyalgia reumatica
o Reumatoide artritis (met amyloidose en/of met rhabdomyolyse)
o Vasculitis:
o Arteriitis temporalis
o Sarcoidose
o M. Wegener
- Hormonaal: menopauze
- Electrolytstoornissen: calcium, kalium, natrium, fosfaat
II. Pijnen in de handen: typisch verhaal van carpaal tunnelsyndroom obv
- Myxoedeem
- Menopauze
- RA
- Amyloidose
III. Veranderd ontlastingspatroon / rectaal bloedverlies
- Maligniteit
- Obstipatie met hemorrhoiden / fissuren, obv
o Hypothyreoidie
o Maligniteit
o Diverticulose/itis
IV. Dikke enkels:
- Myxoedeem
- Decompensatio cordis obv ischemie of ritmestoornissen
Aanvulling activerende gegevens
1. Zeer hoog TSH, laag vrij T4
2. Verhoogd CK
3. Verhoogd LDH
4. hypercholesterolemie
5. Kreatinine licht verhoogd
Aanvullende probleemlijst:
XV. Hypothyreoïdie, oorzaken:
1. centraal: onvoldoende TSH-secretie (zeldzaam):
11
- hypofysair (secundair)
- hypothalaam (tertiair)
2. schildklierziekte (primair):
- hypo- of agenesie schildklier
- destructie schildklier
o na chirurgie
o na bestraling
o auto-immuun thyreoïditis
o ten gevolge van carcinoom
o na M. Graves ("uitblussing" ± 10 jaar na initieel ziektebeeld)
- afwijking in synthese hormoon (erfelijk)
- voorbijgaande hypothyreoïdie
o post-partum thyreoïditis
o na subtotale thyreoïdectomie of radioactief-jodiumbehandeling
o tijdens subacute thyreoïditis
3. overige:
- farmacologisch
o remmers synthese:
thionamiden (propylthiouracil, carbimazol, thiamazol)
perchloraat
sulfonamiden
jodium (amiodaron, röntgencontrast)
lithiumzouten (tevens remmer secretie)
o stimulatie afbraak:
fenytoïne, fenobarbital, rifampicine
- jodiumdeficiëntie
- perifere resistentie
Indien farmacologische oorzaak uitgesloten is: bijna altijd auto-immuun thyreoïditis. Echter bij
normale bezinking, en geen pijnlijke schildklier is dit onwaarschijnlijk. Secundaire of tertiaire
hypothyreoïdie zijn zeldzaam.
XVI. Verhoogd CK: spierafbraak
1. Cardiaal: dan CK-MB fractie verhoogd
2. Elders
- Myopathie
o Endocrien:
Hypothyreoidie
Hyperthyreoidie
DM
feochromocytoom
o Inflammatoir
o Hyperthermie
o Electrolytstoornissen
- Trauma
- Immobilisatie
- Maligniteit
- Medicatie / intoxicatie
XVII. Verhoogd LDH
1. Spierafbraak: zie CK
2. Hemolyse: dan haptoglobine verlaagd en bilirubine verhoogd (niet het geval)
3. Lymfoom: geen aanwijzingen voor
4. Leverfunctiestoornis: echter transaminasen, GGT en AF alsmede bilirubine normaal
XVIII. Hypercholestrolemie en hypertriglyceridemie: past bij hypothyreoïdie en
xanthelasmata zijn een uiting van de hypercholesterolemie.
Deactiverende gegevens
1. Geen infectieparameters
12
2. Hb (laag-)normaal; normocytair: dus geen geassocieerde pernicieuze anemie, en geen
aanwijzingen voor bloedverlies in de tractus digestivus
3. Leverfunctie (transaminasen) normaal
4. Nierfunctie normaal
5. Fe en Febindingscapaciteit normaal: geen aanwijzingen voor malabsorptie of
hemochromatose
6. Albumine normaal
Klinisch redeneren
Activerende gegevens
Anamnese
1. Moe
2. Kortademigheid bij geringe inspanning
3. Pijn in spieren en gewrichten
4. Pijn en tintelingen in handen, ook ’s nachts
5. Verminderde eetlust
6. Gewicht toegenomen (3-4 kg)
7. Harde, droge ontlasting, frequentie 1 x per 2 dagen (veranderd)
8. Soms rood bloed bij ontlasting
9. Droge huid
10. Haaruitval
11. Dikke enkels
12. Dikke oogleden
13. Medicatie: paracetamol
14. Broer: darmkanker
15. Broer: darmpoliepen
16. Zus: dm, overgewicht
17. Vader overleden aan hartinfarct (75jr)
18. Vg: pneumonie
19. Vg: hysterectomie
20. Vg: I131 behandeling ivm hyperthyreoïdie (m. Graves)
21. Bleek
22. Hese stem
Lichamelijk onderzoek
23. Bradycardie
24. Droge huid
25. Zwelling oogleden
26. Xanthelasmata
27. Pijnlijke palmair flexie van handen
28. Bij kloppen op traject n. Medianus: tintelingen in de handen
29. Trage relaxatie apr
30. Enkel-oedeem bdz
Aanvulling activerende gegevens
6. Zeer hoog TSH, laag vrij T4
7. Verhoogd CK
8. Verhoogd LDH
9. hypercholesterolemie
10. Kreatinine licht verhoogd
Deactiverende gegevens
7. Geen infectieparameters
8. Hb (laag-)normaal; normocytair
9. Leverfunctie (transaminasen) normaal
10. Nierfunctie normaal
11. Fe en Febindingscapaciteit normaal
12. Albumine normaal
Probleemlijst
Actuele problemen
I. Moe en kortademig bij geringe inspanning (1, 2)
II. Pijn in spieren en gewrichten, trage relaxatie peesreflexen (3, 29)
13
III. Pijn en tintelingen in de handen, pijnlijke palmair flexie, tintelingen n. medianus (4, 27,
28)
IV. Verminderde eetlust en gewichtstoename (5, 6)
V. Veranderd ontlastingspartoon (obstipatie), af en toe rectaal bloedverlies (7,8)
VI. Dikke enkels, dikke oogleden (11,12, 25, 30)
VII. Medicatie: paracetamol zonodig (13)
VIII. Familie: darmkanker, darmpoliepen (14,15)
IX. Familie: dm (16)
X. Vg: I131 behandeling ivm hyperthyreoïdie (m. Graves)(20)
XI. Bradycardie (22)
XII. Bleek (21)
XIII. Droge huid, haaruitval (9, 10, 24)
XIV. Hese stem (22)
XV. Xanthelasmata (25)
Niet actuele problemen
XVI. Familie: vader hartinfarct (oudere leeftijd)(17)
XVII. Vg: pneumonie (18)
XVIII. Vg: hysterectomie (19)
Probleemboom
<Tekening invoegen vanuit DPS (eerst bouwen in casus!)>
Diagnoses
1. Moeheid, spierpijnen en spierzwakte op basis van (ernstige!) hypothyreoidie ten gevolge
van de behandeling met radioactief jodium in het verleden. Myopathie met CK en LDH stijging
past daarbij, evenals de hese stem, bradycardie, droge huid, haaruitval, ostipatie en
myxoedeem.
2. Door het myxoedeem ontstaat een carpaal tunnelsyndroom van de handen.
Obstipatie
3. Door de obstipatie ontstaan hemorrhoiden welke rectaal bloedverlies kunnen
veroorzaken.
Technische opbouw casus
Vanuit de differentiaal diagnose ontstaat een actieplan.
- Laboratorium aanvragen:
o Hb, MCV, leuco’s, trombo,s, CRP/BSE
o TSH, fT4
o transaminasen, LDH, Na, K, kreat
o INR: bloedingsneiging
o Albumine, Fe, Fe-bindingscapaciteit, foliumzuur: malabsorptie, eiwitverlies,
voedingstoestand, hemochromatose
o Glucose
- Echo-abdomen: pas in tweede instantie afhankelijk van de bloeduitslagen, eventueel met
als vraagstelling ruimte-innemend proces/lymfoom?
- Colo- of sigmoidoscopie: zeker niet in eerste instantie, pas als bloeduitslagen daartoe
aanleiding geven (aanwijzingen voor inflammatoire darmaandoening, RIP colon,
diverticulose/itis)
- ECG: ritmestoornissen vastleggen
- Eventueel X-thorax: Pulmonale of cardiale afwijkingen
Daaruit worden de activerende gegevens aangevuld en naar aanleiding van deze gegevens
volgt de bepaling van:
CK-MB, bilirubine, haptoglobine, lipidenonderzoek (nuchter LCHC): bilirubine < 5 µmol/l, CKMB fractie <7microgram/l, Haptoglobine 1,0 g/l. LDL: 5,5 mmol/l, HDL 1,0 mmol/l, triglyceriden
4,0 mmol/l, totaal cholesterol 8,5 mmol/l
Als er voldoende onderzoek en navraag is verricht en de behandeling is gestart met
levothyroxine, wordt de mogelijkheid geboden de casus te beeindigen.
14