word - SEL GOAL

Aanvraagformulier Multidisciplinair Overleg
voor psychiatrische patiënt
Gelieve dit formulier volledig ingevuld te bezorgen aan
één van de erkende overlegorganisatoren MDO PSY (zie www.selgoal.be).
Bij onvolledige informatie zal dit formulier teruggestuurd worden naar de aanvrager.
1. Identificatiegegevens aanvrager
Datum aanvraag:
Naam aanvrager:
Organisatie / discipline:
Adres:
Telefoon:
Mail:
Rekeningnummer: *
Rijksregisternummer: *
RIZIV-nummer: *
* Niet van toepassing wanneer u zeker weet dat deze persoon reeds geregistreerd staat in het elektronisch
zorgplan.
2. Identificatiegegevens patiënt/cliënt
Is de cliënt/patiënt ingelicht over de werking en het doel van het overleg?
JA
NEE
Heeft de cliënt/patiënt toestemming gegeven om een overleg te organiseren?
JA
NEE
Enkel van toepassing indien de cliënt zelf geen toestemming kan geven: heeft de
vertegenwoordiger toestemming gegeven?
Wat is de reden dat de cliënt zelf geen toestemming kan geven?
JA
NEE
Moet de patiënt/cliënt uitgenodigd worden op het overleg?
Indien ja:
Volledige deelname
Gedeeltelijke deelname
JA
NEE
De patiënt/cliënt wenst toegang tot zijn e-zorgplan?
JA
NEE
1
Laatste aanpassing op 29/08/2016
Identificatiegegevens patiënt/cliënt:
Naam:
Voornaam:
Straat en nummer:
Postcode en gemeente:
Telefoon:
Mail:
Geboortedatum:
Rijksregisternummer:
Ziekenfonds:
Patiënt/cliënt is geïncludeerd één van volgende projecten:
PIOT
(Psychotherapeutische Interventies voor Ouderen met Trajectbegeleiding)
OOTT (Oriëntatie- en OpvolgingsTraject Thuiszorg voor kwetsbare ouderen)
Zorg 24 (24 uurs thuiszorggarantie met zorgcoach in Groot-Tienen en Hoegaarden)
Urgent (Preventie van ongeplande heropnames bij kwetsbare ouderen - InnovAGE-project)
KotK
(Transmuraal zorgpad voor alleenstaande patiënten met kanker)
Opmerkingen:
Geen sprake van inclusie in bovenstaande projecten
Kenmerken van de doelgroep waartoe de patiënt moet behoren:
Attest ‘verklaring arts’ is noodzakelijk
Nog in te vullen attest is aan arts bezorgd
Attest werd door arts ingevuld en bezorgd aan de overlegorganisator
Patiënten met nood aan begeleidingsplan van minstens 12 maanden
Psychiatrische hoofddiagnose DSM IV TR of DSM V of ICD X code en van (potentieel)
herhalende aard:
Psychiatrische hoofddiagnose is ernstig door en/of
- Verergering symptomen (frequentie of intensiteit)
Secundaire diagnose DSM IV TR of DSM V of ICD-10-CM code (aanwezigheid
comorbiditeit)
Voorafgaand contact met GGZ in kader van een psychiatrische aandoening dat
voldoet aan minstens één van de volgende voorwaarden:
Uiterlijk één jaar geleden (vink minstens één voorwaarde aan):
Opname gedurende minstens 14 dagen in een
Datum opname:
psychiatrisch ziekenhuis, PAAZ of K- dienst.
Ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een mobiel equipe in het
kader van ‘artikel 107’
een opname, gedurende minstens 14 dagen in een andere ziekenhuisdienst dan
hierboven vermeld, waarbij een psychiater in consult werd bijeengeroepen
(nomenclatuurnummers 599443, 599465, 596562, 596584)
Een tenlasteneming gedurende minstens 14 dagen door een team psychiatrische
zorg thuis vanuit een initiatief voor beschut wonen
Een tenlasteneming gedurende één jaar door een psychiater of een CGG
2
Laatste aanpassing op 29/08/2016
Voor kinderen en jongeren (vink minstens één voorwaarde aan):
Een begeleiding van minstens 6 maanden door een CGG, uiterlijk één jaar
geleden
Een tenlasteneming gedurende 6 maanden door een kinderpsychiater of een
CGG
Een aanmelding door politie, parket of jeugdrechter uiterlijk één maand
geleden
Ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een project ‘outreach’
voor kinderen en jongeren gefinancierd door FOD volksgezondheid
Verlies van vaardigheden in verschillende domeinen:
Voor kinderen en jongeren <18 jaar:
Ingevolge de psychiatrische aandoening verlies heeft van vaardigheden of slechts
beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van volgende domeinen:
basisautonomie, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie,
functioneren in het gezin of de gezinsvervangende context, sociale aansluiting, school,
motoriek en/of aangepast persoonlijk gedrag.
Voor volwassenen en ouderen:
Ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of
slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen:
basisautonomie, woonautonomie, autonomie binnen de gemeenschap, taal en
communicatie, maatschappelijke aanpassing, werk, schoolse kennis, motoriek en/ of
aangepast persoonlijk gedrag.
3. Reden overleg
Afstemming van zorg- en/of taakafspraken
Crisissituatie
Opstart begeleidingsplan
Andere:
4. Schets situatie / doelstelling overleg
3
Laatste aanpassing op 29/08/2016
5. Hulpverleners/zorgverleners
Opmerking:
Het MDO PSY is pas geldig indien er minstens drie types hulp- of zorgverleners van verschillende
organisaties aanwezig zijn waarvan minstens één actor GGZ en één actor uit de eerstelijnsgezondheids- of
welzijnszorg.
Naam
Discipline/
Organisatie
HUISARTS
verplicht uit te
nodigen
Contactgegevens
Adres:
Telefoon:
Mail:
Rijksregisternr*:
Rekeningnr*:
RIZIV-nr*:
Hulpverlener op de hoogte van deze aanvraag
Hulpverlener reeds betrokken
JA
NEE
Minstens één
Adres:
actor EERSTELIJN Telefoon:
Mail:
Rijksregisternr*:
Rekeningnr*:
RIZIV-nr*:
JA
NEE
Hulpverlener op de hoogte van deze aanvraag
Hulpverlener reeds betrokken
JA
NEE
Adres:
Telefoon:
Mail:
Rijksregisternr*:
Rekeningnr*:
RIZIV-nr*:
JA
NEE
Hulpverlener op de hoogte van deze aanvraag
Hulpverlener reeds betrokken
JA
NEE
Adres:
Telefoon:
Mail:
Rijksregisternr*:
Rekeningnr*:
RIZIV-nr*:
JA
NEE
Hulpverlener op de hoogte van deze aanvraag
Hulpverlener reeds betrokken
JA
NEE
Adres:
Telefoon:
Mail:
Rijksregisternr*:
Rekeningnr*:
JA
NEE
Minstens één
actor GGZ:
4
Laatste aanpassing op 29/08/2016
RIZIV-nr*:
Hulpverlener op de hoogte van deze aanvraag
Hulpverlener reeds betrokken
JA
NEE
Adres:
Telefoon:
Mail:
Rijksregisternr*:
Rekeningnr*:
RIZIV-nr*:
JA
NEE
Hulpverlener op de hoogte van deze aanvraag
Hulpverlener reeds betrokken
JA
NEE
JA
NEE
* Niet van toepassing wanneer u zeker weet dat deze persoon reeds geregistreerd staat in het elektronisch
zorgplan.
6. Mantelzorger(s)
Naam
Relatie met
cliënt/patiënt
Contactgegevens
Adres:
Telefoon:
Mail:
Rijksregisternr*:
Mantelzorger op de hoogte van deze aanvraag
Adres:
Telefoon:
Mail:
Rijksregisternr*:
JA
NEE
Mantelzorger op de hoogte van deze aanvraag
Adres:
Telefoon:
Mail:
Rijksregisternr*:
JA
NEE
Mantelzorger op de hoogte van deze aanvraag
Adres:
Telefoon:
Mail:
Rijksregisternr*:
JA
NEE
Mantelzorger op de hoogte van deze aanvraag
JA
NEE
5
Laatste aanpassing op 29/08/2016
7. Voorstel datum en plaats overleg
(voorkeursmomenten in de week of momenten die niet mogelijk zijn)
8. Extra informatie (o.a. aandachtspunten voor de gespreksleiding i.f.v. een
goed verloop van het overleg)
6
Laatste aanpassing op 29/08/2016