KHB 5 1 bijlage Toestemming behandeling NKO

Formulier toestemming behandeling door NKO-arts.
Bijlage bij procedure KHB 5 1 Intake
1/2
Beste Ouders,
Dr. Thérèse Marquet, neus-, keel-, oorarts, is als vaste medewerkster
verbonden aan onze voorziening. Elke donderdagvoormiddag is zij
aanwezig.
Dit houdt in dat de kinderen/jongeren met neus-, keel- of oorproblemen
door haar, op verwijzing van de prothesiste of de medische dienst, kunnen
worden nagezien.
In de regel worden nooit specifieke behandelingen verricht. Wel kunnen
adviezen en diagnose ingewonnen worden.
Alleen met uw uitdrukkelijke toestemming kan eventueel een oorstop of
secreties verwijderd worden.
Indien u hiermee kan instemmen, vragen wij u dan ook onderstaande
strook in te vullen en te ondertekenen.
Met vriendelijke groeten,
Directie en medische dienst.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Ondergetekende, ouder van ………………………………………………………..

geeft toestemming

geeft geen toestemming
aan Dr. Marquet, NKO-arts verbonden aan het Koninklijk
Orthopedagogisch Centrum Antwerpen, kleine behandelingen uit te
voeren.
Naam eigen NKO-arts: …………………………………………………..
Datum:
Formulier toestemming behandeling door NKO-arts.
Bijlage bij procedure KHB 5 1 Intake
Handtekening:
2/2