INSCHRIJVINGSFORMULIER O b j e c t g e g e v e n s Omschrijving
advertisement
INSCHRIJVINGSFORMULIER Objectgegevens Omschrijving object: ………………………………………………………… Plaatselijk bekend als: ……………………………………………………….... Adres/Ligplaats: ………………………………………………………… Postcode: ………………………………………………………… Gemeente/Deelgemeente: ………………………………………………………… Provincie: ………………………………………………………… Wat is de oorspronkelijke functie van het object: □ Abdij, begijnhof of aanverwante □ Administratie □ Cultuur □ Handel of horeca □ Kasteel of buitenplaats □ Leegstand □ Molen □ Overheid, bestuur of rechtspraak □ Werken van civiele genie of verkeerswezen □ Kerk of kapel □ Bewoning (eventueel met nering) □ Gezondheidszorg □ Industrie, transport of opslag □ Landbouw □ Militair bouwwerk □ Onderwijs of wetenschap □ Recreatie □ Bijzondere Wat is de huidige functie van het object: □ Kerk of kapel □ Bewoning (eventueel met nering) □ Gezondheidszorg □ Industrie, transport of opslag □ Landbouw □ Militair bouwwerk □ Onderwijs of wetenschap □ Recreatie □ Abdij, begijnhof of aanverwante □ Administratie □ Cultuur □ Handel of horeca □ Kasteel of buitenplaats □ Leegstand □ Molen □ Overheid, bestuur of rechtspraak □ Werken van civiele genie of verkeerswezen □ Bijzondere Bouwjaar (indien gekend): ……………………………………………………...…. Wettelijke bescherming (besluit + delen vermelden): ………………………………………………………… Gemeente/Deelgemeente: ………………………………………………………… Is het gebouw opgenomen in de inventaris van de Vlaamse overheid? (Bouwen door de eeuwen heen) □ Ja □ Neen □ Weet ik niet Beschikt u over documentatie over het object en zijn inboedel? □ Foto’s □ Plannen □ Inventaris roerend erfgoed Mag Monumentenwacht hiervan gebruik maken? □ Foto’s □ Plannen □ Inventaris roerend erfgoed Mag Monumentenwacht de inhoud van de opgemaakte toestandsrapporten doorgeven aan wetenschappelijke instellingen of instanties bevoegd voor monumentenzorg? □ Ja □ Neen Ontvangen subsidies (subsidieverlener vermelden + % ten opzichte van totaal onkosten): ………………………………………………………… Eigenaar Aanspreking: □ De heer Voornaam: ………………………………………………………... Naam: ………………………………………………………... Adres: ………………………………………………………... Telefoon: …………………………………………………...…… Gsm: ………………………………………………………... Fax: ………………………………………………………... E-mailadres: ………………………………………………………... Wat is het statuut van de eigenaar? □ Rijk of afhankelijke parastatale □ Vlaamse gemeenschap of afhankelijke □ Bisdom □ Kerkfabriek □ Intercommunale of aanverwante parastatale □ Provincie □ Mevrouw □ OCMW □ Stad of gemeente □ Particulier □ Vennootschap □ Vzw □ Andere Facturatieadres Correct en volledig invullen a.u.b. Indien het een onderneming betreft graag de adresgegevens van de maatschappelijke zetel opgeven Naam: ………………………………………………………... Adres: ………………………………………………………... Telefoon: ………………………………………………………... Gsm: ………………………………………………………... Fax: ………………………………………………………... E-mailadres: ………………………………………………………... Btw-nummer: ………………………………………………………... Rijksregisternummer ………………………………………………………... Ondernemingsnummer ………………………………………………………... Adres sleutel/contact Enkel invullen indien verschillend van eigenaar Naam: ………………………………………………………... Adres: ………………………………………………………... Telefoon: ………………………………………………………... Gsm: ………………………………………………………... Fax: ………………………………………………………... E-mailadres: ………………………………………………………... Correspondentieadres 1 Het eerste inspectierapport moet worden verzonden naar Naam: ………………………………………………………... Adres: ………………………………………………………... Telefoon: ………………………………………………………... Gsm: ………………………………………………………... Fax: ………………………………………………………... E-mailadres: ………………………………………………………... Correspondentieadres 2 Het tweede inspectierapport moet worden verzonden naar (enkel invullen indien verschillend van correspondentieadres 1) Naam: ………………………………………………………... Adres: ………………………………………………………... Telefoon: ………………………………………………………... Gsm: ………………………………………………………... Fax: ………………………………………………………... E-mailadres: ………………………………………………………... Opmerkingen of bijkomende inlichtingen Opmerkingen: ………………………………………………………... Bijkomende inlichtingen: ………………………………………………………... Bijlagen Foto’s: ………………………………………………………... Plannen: ………………………………………………………... Andere ………………………………………………………... Opgemaakt te........................................................., op ..........................................201.. Handtekening Het inschrijvingsformulier dient ingevuld te worden teruggestuurd op onderstaand adres: Provincie Antwerpen dienst Erfgoed - team Monumentenwacht Turnhoutsebaan 232 2100 Deurne Tel: 03/360 52 34 Fax: 03 360 52 36 Mail: [email protected] (het lidmaatschap wordt door Monumentenwacht per post bevestigd).
