Directieve therapie

Directieve therapie
onder redactie van
Kees van der Velden
Kees Hoogduin
Alfred Lange
Boom | Amsterdam
Directieve_Therapie_v3.indd 3
06-12-09 15:02
© 2010, K. van der Velden, C.A.L. Hoogduin en A. Lange, p/a Boom, Amsterdam
Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden
verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op
enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet
1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb. 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen
aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (Postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met
de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor
het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16,
Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, Postbus
3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).
No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission from the publisher.
Eerste druk 2010
Vormgeving omslag: Eelko van Iersel, www.zevenzomers.nl
Verzorging binnenwerk: Nico Buitendijk, www.imagerealize.nl
Drukwerk: Drukkerij Wilco, Amersfoort
ISBN 978 90 8506 803 7
NUR 777
www.uitgeverijboom.nl
Directieve_Therapie_v3.indd 4
06-12-09 15:02
Inhoud
Ten geleide......................................................................................................................................................................................... 15
Kees van der Velden, Kees Hoogduin en Alfred
Deel I
Oriëntatie................................................................................................................................................................... 19
1
Wat is directieve therapie?......................................................................................................................................... 21
Kees van der Velden en Richard van Dyck
1.1Het geven van aanwijzingen of directieven................................................................................................. 21
1.2Beperkt aantal zittingen....................................................................................................................................... 22
1.3Welomschreven doelen......................................................................................................................................... 23
1.4Positieve context...................................................................................................................................................... 24
1.5Pragmatische aanpak............................................................................................................................................ 25
1.6Gericht op actie. ....................................................................................................................................................... 25
1.7Gebruikmaken van non-specifieke therapiefactoren............................................................................. 27
1.8Een eclectische benadering................................................................................................................................. 28
1.9Primair bedoeld voor ‘gewone mensen’......................................................................................................... 28
1.10Voor mensen met klachten.................................................................................................................................. 29
2
De verhouding tussen directieve therapie en gezinstherapie............................................................... 31
Alfred Lange
2.1De ontwikkeling van gezinstherapie.............................................................................................................. 31
2.2 Gezinstherapie in de praktijk. ............................................................................................................................... 32
2.2.1De apathie van meneer Postma.......................................................................................................... 32
2.2.2De dwanghandelingen van Glenda Wilson................................................................................... 34
2.2.3De depressies van Maarten Verschoor............................................................................................ 35
2.2.4De opvoedingsproblemen binnen het gezin Meijer................................................................... 37
2.3Discussie...................................................................................................................................................................... 38
2.4Slot.................................................................................................................................................................................. 39
3
Het creëren van therapeutische kracht, een essentiële factor in psychotherapie.................... 41
Alfred Lange
3.1Therapeutische kracht en behandelingseffect. .......................................................................................... 41
3.1.1Weerstand versus habituatie............................................................................................................... 42
3.1.2De oriënterende respons........................................................................................................................ 42
3.2Gevolgen voor de praktijk van de psychotherapie.................................................................................... 43
3.2.1Het opbouwen van therapeutische kracht door verhoging van niveau van arousal.. 44
3.2.2Opwekken van arousal en aandacht door het stimuleren van verwachtingen:
priming.......................................................................................................................................................... 45
3.2.3Het tegengaan van gewenning en aandachtsverlies door verrassing en choqueren. 46
3.2.4Het opbouwen van kracht door gebruik te maken van ervaringen in plaats van
cognities........................................................................................................................................................ 48
3.2.5Het opbouwen van kracht door reëel of imaginair contact tussen cliënt en therapeut
tussen de sessies........................................................................................................................................ 48
3.2.6Het opbouwen van therapeutische kracht door gebruik van symbolen en metaforen. . 49
3.2.7Het opbouwen van therapeutische kracht door een therapeutisch netwerk................ 49
Directieve_Therapie_v3.indd 5
06-12-09 15:02
3.3Discussie...................................................................................................................................................................... 50
3.3.1Belang van ‘therapeutische kracht’ voor onderzoek................................................................. 50
3.3.2Therapeutische kracht qua inhoud en qua vorm. ...................................................................... 51
3.3.3Kracht kan ook schadelijk zijn............................................................................................................ 51
3.3.4Op kracht gerichte technieken doseren.......................................................................................... 52
3.3.5Kracht mag geen doel in zichzelf zijn.............................................................................................. 52
3.4Slot.................................................................................................................................................................................. 52
4
Hindernissen in de beginfase van de behandeling...................................................................................... 55
Kees van der Velden en Richard van Dyck
4.1Hindernissen en reacties van de therapeut................................................................................................. 55
4.1.1Complicaties bij aanmelding en ‘onderhandelingen’. .............................................................. 55
4.1.2Complicaties bij naleving van therapieafspraken...................................................................... 58
4.1.3Complicaties die tot wijziging van het oorspronkelijke therapieplan leiden................ 59
4.2Slot.................................................................................................................................................................................. 60
5
Pedagogische omzwervingen................................................................................................................................... 61
Kees Hoogduin
5.1De rol van de therapeut......................................................................................................................................... 61
5.2De behandeling van ‘lastige’ kinderen in de praktijk.............................................................................. 62
5.2.1Voorbeeld van een lastig kind met ouders die het oneens zijn over de opvoeding..... 62
5.2.2Voorbeeld van een lastig kind met een moeder die het ongewenste gedrag versterkt. .. 64
5.2.3Voorbeeld van een lastig kind ten gevolge van een zwakpedagogisch klimaat........... 66
5.2.4Voorbeeld van een lastig kind bij een moeder met ernstige emotionele problematiek.. 67
5.2.5Voorbeeld van een lastig kind en een gestoorde moeder-kindrelatie............................... 68
5.3Slot.................................................................................................................................................................................. 70
6
Strategische en tactische aspecten van therapie.......................................................................................... 71
Onno van der Hart en Tanja Rubinstein
6.1Directe en indirecte benadering in de praktijk.......................................................................................... 71
6.2Sun Tzu......................................................................................................................................................................... 72
6.3Cheng en ch’i in therapie...................................................................................................................................... 73
6.4Cheng en ch’i in therapie: een praktijkvoorbeeld. .................................................................................... 74
6.5Slot.................................................................................................................................................................................. 79
Deel II
Algemene therapiefactoren............................................................................................................................ 81
7Het motiveren van cliënten in directieve therapie met congruente en
judoachtige technieken................................................................................................................................................ 83
Alfred Lange
7.1Congruente motiveringstechnieken............................................................................................................... 83
7.1.1Congruente motiveringstechnieken van algemene aard. ...................................................... 83
7.1.2Congruent motiveren voor huiswerk of specifieke interventies tijdens een zitting... 87
7.2Judoachtige motiveringstechnieken............................................................................................................... 88
7.2.1Judoachtige motiveringstechnieken van algemene aard........................................................ 89
7.2.2Judoachtig motiveren voor specifieke interventies. .................................................................. 91
7.3Het motiveren voor gezinstherapie. ................................................................................................................ 92
7.4Discussie...................................................................................................................................................................... 94
7.5Slot.................................................................................................................................................................................. 96
Directieve_Therapie_v3.indd 6
06-12-09 15:02
8Motiveren voor paradoxale suggesties en opdrachten:
de combinatie van paradoxaal en congruent................................................................................................. 97
Alfred Lange
8.1Voorbeelden van de combinatie van paradoxaal en congruent......................................................... 97
8.1.1De ruzies tussen Inez en Roel Wehkamp....................................................................................... 98
8.1.2De machtsstrijd tussen meneer en mevrouw Bakker. ............................................................. 99
8.1.3De agressiviteit van meneer Velleman en de subassertiviteit van zijn vrouw. ........... 101
8.1.4Opvoedingsproblemen in het gezin Hagedoorn....................................................................... 102
8.2Discussie.................................................................................................................................................................... 104
8.3Slot................................................................................................................................................................................ 106
9
Positief etiketteren........................................................................................................................................................ 107
Kees van der Velden, Onno van der Hart en Richard van Dyck
9.1Kenmerken van positieve etiketten............................................................................................................... 107
9.1.1Het aanbrengen van nieuwe interpunctie................................................................................... 108
9.1.2Het aanbrengen van een positief motief....................................................................................... 108
9.2Functies van positief etiketteren.................................................................................................................... 111
9.2.1Wijzigen van het zelfbeeld.................................................................................................................. 111
9.2.2De band tussen cliënt en therapeut versterken......................................................................... 111
9.2.3Motiveren tot het uitvoeren van een opdracht.......................................................................... 111
9.3De opstelling van de therapeut........................................................................................................................ 112
9.4Training in de vaardigheid................................................................................................................................ 113
9.5Slot................................................................................................................................................................................ 114
10
Het gebruik van humor en overdrijving. ......................................................................................................... 115
Richard van Dyck
10.1Incidenteel gebruik van humor....................................................................................................................... 115
10.2Humor en overdrijving als gerichte interventies..................................................................................... 116
10.2.1Humor en overdrijving bij een verpleegster met dwanggedachten................................. 116
10.2.2Humor en overdrijving bij een cliënte met poetsdwang....................................................... 117
10.2.3Humor en overdrijving bij een cliënt met hypochondrie...................................................... 118
10.3Discussie.................................................................................................................................................................... 119
10.4Slot................................................................................................................................................................................120
Deel III
11
Strategieën.............................................................................................................................................................. 121
Ongewone hulpmiddelen ter bevordering van assertiviteit bij therapeut en cliënt. ............ 123
Onno van der Hart en Kees Hoogduin
11.1Een minitraining in assertiviteit....................................................................................................................124
11.1.1Lichaamshouding...................................................................................................................................124
11.1.2‘Zeilen’..........................................................................................................................................................124
11.1.3Andere mogelijkheden.......................................................................................................................... 125
11.2aikido...........................................................................................................................................................................126
11.2.1De benadering..........................................................................................................................................126
11.2.2De oefeningen........................................................................................................................................... 127
11.2.3Voorbeeld van toepassing van de aikido-oefeningen in therapie (Hans)......................129
11.3Slot................................................................................................................................................................................129
Directieve_Therapie_v3.indd 7
06-12-09 15:02
12
Afleiding.............................................................................................................................................................................. 131
Alfred Lange en Kees van der Velden
12.1Afleiding bij fobische klachten. ....................................................................................................................... 132
12.1.1Afleiding bij straatvrees (Frits en mevrouw Van Gelder)..................................................... 132
12.1.2Afleiding bij winkelfobie (mevrouw Droog)................................................................................ 133
12.1.3Afleiding bij liftfobie (Suzanne)........................................................................................................ 134
12.2Het observatieadvies voor mensen met sociale angst en gevoelens van insufficiëntie......... 134
12.2.1Observatieadvies bij inertie (Netty en Paul)............................................................................... 134
12.2.2Observatieadvies bij sociale angst (Judith)................................................................................. 135
12.2.3Voorbeeld van observatieadvies bij angst voor de schoonfamilie (Antoinette)......... 136
12.2.4Voorbeeld van observatieadvies bij pesten (familie Molenaar)......................................... 136
12.3Discussie.................................................................................................................................................................... 137
12.4Slot................................................................................................................................................................................ 138
13
Behandeling met behulp van zelfcontroleprocedures............................................................................ 139
Kees Hoogduin
13.1De zelfcontrole........................................................................................................................................................ 139
13.1.1Het motiveren...........................................................................................................................................140
13.1.2De registratie............................................................................................................................................. 141
13.1.3De planning van de behandeling met behulp van de grafische voorstelling............... 141
13.1.4De context. ................................................................................................................................................. 143
13.2Toepassingen........................................................................................................................................................... 143
13.2.1Stoppen met roken. ................................................................................................................................ 143
13.2.2Eetaanvallen..............................................................................................................................................146
13.2.3Overgewicht...............................................................................................................................................148
13.2.4Het openkrabben van de huid, haartrekken, nagelbijten en
andere ‘ongewenste gewoonten’....................................................................................................... 150
13.2.5Studieproblemen..................................................................................................................................... 156
13.3Slot................................................................................................................................................................................ 158
14
De zware last: cognitieve dissonantie, zelfperceptie en beslechten van machtsstrijd........ 161
Alfred Lange, Richard van Dyck en Onno van der Hart
14.1Cliënt die niet ingaat op de zware last kan er toch baat bij hebben............................................... 161
14.2Beschouwing............................................................................................................................................................ 164
14.2.1De theoretische kaders......................................................................................................................... 164
14.2.2Terug naar de voorbeelden................................................................................................................. 166
14.2.3Waarschuwende kanttekeningen en vuistregels...................................................................... 166
14.3Slot................................................................................................................................................................................ 167
15
De toepassing van paradoxale intentie............................................................................................................ 169
Richard van Dyck
15.1De techniek en de verklaringsprincipes...................................................................................................... 169
15.2Het indicatiegebied............................................................................................................................................... 170
15.3De motivering.......................................................................................................................................................... 171
15.4Instructies................................................................................................................................................................. 173
15.5Slot................................................................................................................................................................................ 173
Directieve_Therapie_v3.indd 8
06-12-09 15:02
16
Het gebruik van imaginatie en metaforen in de behandeling............................................................ 175
Richard van Dyck, Onno van der Hart en Kees van der Velden
16.1Digitaal en analoog............................................................................................................................................... 175
16.2De toepassing van imaginatie en metaforen. ........................................................................................... 177
16.2.1Imaginatie van concrete scènes....................................................................................................... 177
16.2.2Imaginatie van scènes met een metafoor karakter................................................................. 179
16.2.3Handelingen met een metafoor karakter. ................................................................................... 181
16.3Slot................................................................................................................................................................................ 181
17
Vaak, kort en ongelegen............................................................................................................................................. 183
Kees van der Velden en Frank Habekotté
17.1Voorbeelden van omgaan met uit de hand lopende contacten........................................................ 183
17.2Discussie.................................................................................................................................................................... 186
17.3Slot................................................................................................................................................................................ 186
18
Het ‘drie brieven’-advies............................................................................................................................................ 187
Kees Hoogduin
18.1Voorbeelden van het ‘drie brieven’-advies.................................................................................................. 187
18.2Discussie.................................................................................................................................................................... 190
18.3Literaire illustratie................................................................................................................................................ 191
18.4 Slot................................................................................................................................................................................ 193
19
Schrijfopdrachten......................................................................................................................................................... 195
Alfred Lange
19.1De geschiedenis...................................................................................................................................................... 195
19.2Voorbeelden van situaties waarin gestructureerde schrijfopdrachten kunnen worden
gebruikt...................................................................................................................................................................... 196
19.2.1Schrijfopdracht bij een slachtoffer van geweld (mevrouw Verbeek)................................ 196
19.2.2 Schrijfopdracht bij rouw en rancune jegens de levenspartner (echtpaar Barendse)... 196
19.2.3Schrijfopdracht bij verlies van een kind (familie Brugsma). ............................................... 198
19.2.4Voorbeeld van schrijfopdracht bij rouw en rancune na verlating
(meneer en mevrouw Schipper)....................................................................................................... 200
19.2.5Voorbeeld van schrijfopdracht bij verlatingsangst na oorlogstrauma’s
(Marga Pannekoek)................................................................................................................................ 201
19.3Toelichting en bespreking. ................................................................................................................................202
19.4Discussie....................................................................................................................................................................205
19.5Slot................................................................................................................................................................................207
20
Relaties en rituelen.......................................................................................................................................................209
Onno van der Hart
20.1De levenscyclus van het gezin..........................................................................................................................209
20.2Symptomen in het kader van de levenscyclus van het gezin............................................................. 210
20.3Rituelen voorschrijven. ....................................................................................................................................... 211
20.4Rituelen in de antropologie............................................................................................................................... 213
20.5Implicaties voor therapie. .................................................................................................................................. 215
20.6Slot................................................................................................................................................................................ 217
Directieve_Therapie_v3.indd 9
06-12-09 15:02
21
Werkhervatting. ............................................................................................................................................................. 219
Kees Hoogduin en Leen Joele
21.1Het thema werkhervatting en het behandelingsplan........................................................................... 219
21.2Voorbeeld van stimuleren tot werkhervatting (de heer Ham)..........................................................220
21.3Slot................................................................................................................................................................................ 223
22De verhalentechniek van Richard Gardner:
de behandeling van een zeer angstige jongen..............................................................................................225
Dick Oudshoorn
22.1Inleiding.....................................................................................................................................................................225
22.2Voorbeeld van de verhalentechniek in de kinderpsychotherapie....................................................226
22.3Discussie....................................................................................................................................................................234
22.4 Slot................................................................................................................................................................................ 235
23
Over het nemen van beslissingen......................................................................................................................... 237
Kees Hoogduin
23.1Psychasthene klachten........................................................................................................................................ 237
23.2Gevalsbeschrijvingen........................................................................................................................................... 238
23.3Slot................................................................................................................................................................................242
Deel IV
Specifieke benaderingen................................................................................................................................245
24
Geleidelijke exposure bij fobische klachten..................................................................................................247
Else de Haan, Kees Hoogduin en Paula de Jong
24.1Exposure................................................................................................................................................................... 248
24.2Directieve therapie en exposure.................................................................................................................... 248
24.3Voorbeelden van behandeling van agorafobische klachten...............................................................249
24.4Discussie....................................................................................................................................................................253
24.5Slot................................................................................................................................................................................254
25
Behandeling van de conversiestoornis.............................................................................................................255
Kees Hoogduin
25.1Inleiding.....................................................................................................................................................................255
25.2Behandeling van conversiestoornissen....................................................................................................... 259
25.3Slot................................................................................................................................................................................266
26
Directieve interventies bij de ambulante behandeling van psychose............................................267
Kees Hoogduin
26.1Algemene strategie. ..............................................................................................................................................267
26.2De benadering van enkele specifieke psychotische verschijnselen. ...............................................268
26.2.1Negativisme, contactweigering........................................................................................................268
26.2.2Het weigeren van eten en drinken...................................................................................................269
26.2.3Wanen en hallucinaties........................................................................................................................269
26.3Gevalsbesprekingen............................................................................................................................................. 272
26.3.1De man die zich Willem van Oranje waande (de heer Van Manen)................................. 272
26.3.2Voorbeeld: gehypnotiseerd door een kwade genius (de heer Blöte)................................. 274
26.4De behandelingstrategie volgens Circe bij recidiverende psychosen............................................ 276
26.5Slot................................................................................................................................................................................ 278
Directieve_Therapie_v3.indd 10
06-12-09 15:02
27
Vechten met de duivel: directieve interventies bij de behandeling van een psychose. ........ 281
Kees Korrelboom
27.1Aanmelding en taxatie (Harry van Zon)..................................................................................................... 281
27.2De behandeling (Harry van Zon).................................................................................................................... 283
27.3Resultaten (Harry van Zon)..............................................................................................................................284
27.4Slot................................................................................................................................................................................285
28
Zwijgers en praters in relatietherapie...............................................................................................................289
Richard van Dyck en Onno van der Hart
28.1Interacties tussen zwijgers en praters..........................................................................................................289
28.2Voorbereiding..........................................................................................................................................................290
28.3Interventies gericht tot de zwijgers...............................................................................................................292
28.4Interventies gericht tot de praters..................................................................................................................294
28.5Huiswerkopdrachten voor beiden..................................................................................................................294
28.6Slot................................................................................................................................................................................295
29
Proefscheiding. ...............................................................................................................................................................297
Kees Hoogduin en Richard van Dyck
29.1Toepassingsgebieden. ..........................................................................................................................................297
29.2De proefscheiding..................................................................................................................................................298
29.3Voorbeelden van advies tot proefscheiding...............................................................................................299
29.4Discussie....................................................................................................................................................................300
29.5Slot................................................................................................................................................................................ 301
30
Persoonlijkheidsstoornissen en de directieve therapie.........................................................................303
Kees van der Velden
30.1 De diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’.......................................................................................................303
30.1.1 Symptomen en persoonlijkheden....................................................................................................303
30.1.2 De mensenkennis van psychiaters..................................................................................................304
30.1.3 Betrouwbaarheid van de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’..........................................304
30.1.4 De persoonlijkheidsstoornissen volgens dsm-iii(-r). ............................................................. 305
30.1.5 De populariteit van de diagnose persoonlijkheidsstoornis.................................................307
30.1.6De behandeling van cliënten met persoonlijkheidsstoornissen volgens
Vaillant en Perry......................................................................................................................................309
30.1.7 Is het erg om aan een persoonlijkheidsstoornis te lijden?. .................................................. 313
30.1.8 Persoonlijkheidsstoornissen en de directieve therapie......................................................... 313
30.1.9 De behandeling van wat?. ................................................................................................................... 315
30.2Gevalsbeschrijving: uit de ziektegeschiedenis van mejuffrouw H. van Effen............................ 315
30.3 Slot................................................................................................................................................................................ 321
31
Het ‘moeilijke mensen’-project.............................................................................................................................. 323
Kees van der Velden
31.1De ‘moeilijke mensen’. ......................................................................................................................................... 323
31.2De behandelaars.....................................................................................................................................................325
31.3Het project. ...............................................................................................................................................................326
31.4Uitgangspunten...................................................................................................................................................... 327
31.5Casuïstiek..................................................................................................................................................................328
31.5.1Gevalsbeschrijving ‘moeilijke mensen’: casus 1 (mevrouw A)............................................328
31.5.2Gevalsbeschrijving ‘moeilijke mensen’: casus 2 (mevrouw P). ..........................................329
Directieve_Therapie_v3.indd 11
06-12-09 15:02
31.5.3Gevalsbeschrijving ‘moeilijke mensen’: casus 3 (mevrouw D)........................................... 331
31.5.4Gevalsbeschrijving ‘moeilijke mensen’: casus 4 (de heer G). ............................................... 331
31.5.5Gevalsbeschrijving ‘moeilijke mensen’: casus 5 (mevrouw L).............................................332
31.6Tot slot. ....................................................................................................................................................................... 333
31.7Follow-up van het ‘moeilijke mensen’-project na zes jaar................................................................... 333
31.7.1Resultaten. .................................................................................................................................................334
31.7.2Wijzigingen in de diagnose................................................................................................................335
31.7.3Overtuiging en resultaat. .................................................................................................................... 337
31.7.4De diagnose persoonlijkheidsstoornis..........................................................................................338
31.8‘Moeilijke mensen’ op een psychiatrische polikliniek, een replicatie............................................ 339
31.9Slot................................................................................................................................................................................343
32
Ruziemakende paren. .................................................................................................................................................345
Richard van Dyck en Kees Hoogduin
32.1Kenmerken van ruzies.........................................................................................................................................345
32.2Interventies...............................................................................................................................................................346
32.2.1Ruzieblokkerende adviezen. .............................................................................................................. 347
32.2.2Communicatieoefeningen..................................................................................................................349
32.2.3Contracttechnieken...............................................................................................................................349
32.2.4Noodoplossingen..................................................................................................................................... 350
32.3Slot................................................................................................................................................................................ 351
33
De interactionele behandeling van de controledwang........................................................................... 353
Kees Hoogduin en Leen Joele
33.1Behandeling. ............................................................................................................................................................ 353
33.2Interactionele aspecten. .....................................................................................................................................354
33.3Gevalsbeschrijving: de behandeling van een man met controledwang (de heer Donkers).356
33.4Discussie....................................................................................................................................................................360
33.5Slot................................................................................................................................................................................360
34
De relatie tussen nare ervaringen in het verleden en actuele klachten........................................ 363
Kees Hoogduin
34.1Aanmelding (mevrouw Jansen)....................................................................................................................... 363
34.2Behandeling (mevrouw Jansen). ..................................................................................................................... 363
34.3Slot................................................................................................................................................................................ 365
Deel V
35
Valkuilen..................................................................................................................................................................367
Valkuilen voor directieve therapeuten.............................................................................................................369
Richard van Dyck en Kees van der Velden
35.1Valkuilen....................................................................................................................................................................369
35.2Slot................................................................................................................................................................................ 373
Directieve_Therapie_v3.indd 12
06-12-09 15:02
36
Gebeden zonder eind................................................................................................................................................... 375
Leen Joele
36.1De vraagtekens....................................................................................................................................................... 375
36.2Gevalsbehandeling (de heer Van Zanten)................................................................................................... 377
36.3Intermezzo................................................................................................................................................................ 383
36.4Gevalsbehandeling (mevrouw Jansen).........................................................................................................385
36.5Slot................................................................................................................................................................................389
37
Het voorkómen van uitzichtloze therapeutische relaties...................................................................... 393
Richard van Dyck en Kees Hoogduin
37.1Relevante onderzoekgegevens......................................................................................................................... 393
37.2Praktische uitvoering.......................................................................................................................................... 395
37.3Slot................................................................................................................................................................................397
38
Mislukte directieve behandelingen....................................................................................................................399
Richard van Dyck, Alfred Lange en Kees van der Velden
38.1Wanneer is een behandeling mislukt?.........................................................................................................399
38.2Gevalsbeschrijvingen.......................................................................................................................................... 400
38.2.1Een zware beslissing (de heer Willems)....................................................................................... 400
38.2.2Dwanghandelingen (de heer Brood). .............................................................................................402
38.2.3Onhandelbaarheid (Vincent Melgers)...........................................................................................404
38.2.4De nooit gestarte gezinstherapie (de heer Pons).......................................................................407
38.2.5Relatieproblemen terwijl er een ‘derde’ in het spel is (Jaap en Yvonne).........................409
38.2.6Een korte therapie die lang duurde (mevrouw Vermeer)...................................................... 411
38.2.7Jaloezieproblemen (Rosa en Cees Sanders)................................................................................. 412
38.3Discussie.................................................................................................................................................................... 414
38.4Slot................................................................................................................................................................................ 416
Epiloog
39
........................................................................................................................................................................................ 417
De les van Charcot......................................................................................................................................................... 419
Kees van der Velden
39.1Misverstanden tussen therapeut en cliënt................................................................................................. 419
39.2Voorlichting!.............................................................................................................................................................423
39.3Nagebootste en geïnduceerde stoornissen. ...............................................................................................425
39.4Klinische illustratie: de behandeling van een kz-syndroom.............................................................425
39.5Slot................................................................................................................................................................................ 430
Verantwoording........................................................................................................................................................................... 431
Referenties....................................................................................................................................................................................... 435
Personalia........................................................................................................................................................................................443
Directieve_Therapie_v3.indd 13
06-12-09 15:02
Wat is directieve therapie?
Kees van der Velden en Richard van Dyck
1
In dit hoofdstuk staan we stil bij het begrip ‘directieve therapie’. Aan de hand van tien
kenmerken bespreken we wat wij hieronder verstaan.
‘Directief’ betekent richtlijn, aanwijzing. Directieve therapie wordt gekenmerkt door de directe
en indirecte, gewone en ongewone aanwijzingen die therapeuten aan hun cliënten geven
en de manieren waarop zij dat doen. De hier onder de noemer ‘directieve therapie’ gepresenteerde benaderingen zijn zeker niet altijd nieuw en ook vormen zij geen afgeronde
eenheid. Zij sluiten aan bij het werk van uiteenlopende auteurs zoals Erickson, Gardner,
Haley, Frankl, Arndt, Watzlawick en Selvini Palazzoli en bevatten elementen uit onder meer
hypnose, communicatie- en systeemtheorie, Gestalttherapie, gedragstherapie, attributie- en
zelfperceptietheorie; uit de psychoanalyse en uit de antropologie. Ondanks deze diversiteit
kunnen de volgende gemeenschappelijke kenmerken van directieve therapie worden geformuleerd (vgl. ook Haley, 1973; Weakland et al., 1974):
1.de therapeut geeft de cliënt aanwijzingen of directieven;
2.het aantal zittingen wordt beperkt gehouden;
3.therapeut en cliënt werken aan concrete, welomschreven doelen;
4.de therapeut plaatst de problemen van de cliënt in een zo gunstig mogelijke positieve
context;
5.de therapeut baseert zijn aanpak op pragmatische overwegingen;
6.directieve therapie is gericht op actie;
7.in directieve therapie wordt optimaal gebruikgemaakt van zogenaamde non-specifieke
therapiefactoren;
8.directieve therapie is een eclectische benadering;
9.directieve therapie is primair bedoeld voor ‘gewone mensen’;
10.directieve therapie is voor mensen met klachten.
1.1Het geven van aanwijzingen of directieven
De term ‘directieve therapie’ is afkomstig van Haley (1963), die hiermee de buitengewone benadering van Milton Erickson (zie Ten geleide) karakteriseert. Haley contrasteert
Ericksons aanpak met de psychodynamische en rogeriaanse – non-directieve – therapie,
waarin het zich onthouden van adviezen en raadgevingen enige tijd bijna tot een ethisch
principe werd verheven.
Directieve therapie gaat uit van het gegeven dat de therapeut de cliënt beïnvloedt – los van
de vraag of de therapeut zich hiervan nu wel of niet bewust is en of de therapeut dit gewenst
vindt.
Directieve therapeuten trachten dit gegeven zo effectief mogelijk te benutten. Wanneer de
cliënt vraagt ‘wat moet ik toch doen?’ beschouwen zij dat niet als een uiting van pathologie of
onvolwassenheid, maar als een goede aanleiding om een geschikt advies te bedenken.
21
Directieve_Therapie_v3.indd 21
06-12-09 15:02
Dit betekent niet dat de therapeut zich ‘autoritair’ opstelt, noch dat hij noodzakelijkerwijs
‘direct’ of ‘confronterend’ zou zijn in zijn interventies, en evenmin dat hij zijn eigen normen
aan de cliënt opdringt. De therapeut beschouwt en presenteert zichzelf als een vakman met
wiens kennis van zaken de cliënt hopelijk uit de problemen kan worden geholpen.
Het geven van opdrachten heeft de directieve therapie met de gedragstherapie gemeen.
De vrees dat deze handelwijze tot een ongewenste afhankelijkheid van de cliënt zal leiden,
wordt in de praktijk als regel niet bewaarheid. Dit is mede te danken aan het feit dat de therapeut naarmate de therapie vordert meer ‘achteruit leunt’ en de cliënten stimuleert zelf hun
problemen op te lossen. Hiermee is overigens niet gezegd dat adviezen altijd therapeutisch
werken. Er is een ruime categorie van voor de hand liggende raadgevingen die de cliënt zelf
wel had kunnen bedenken of al bedacht heeft, en die hij ook wel zou hebben uitgevoerd als
hij daartoe in staat was. Zo is het bijvoorbeeld meestal weinig zinvol om een sociaal geïsoleerd persoon met contactmoeilijkheden aan te raden zijn vriendenkring uit te breiden.
Doorgaans worden twee soorten therapeutische richtlijnen onderscheiden:
a.de ‘leeropdrachten’ en ‘contracttechnieken’ (zie de hoofdstukken 7 en 8), waarbij de cliënt
via kleine, haalbare stappen aan verbetering werkt; en
b.de zogenaamde ‘paradoxale opdrachten’ of varianten van ‘symptoomvoorschrijving’;
beschreven door onder meer Haley (1963) (zie ook hoofdstuk 8).
Bij dit laatste type richtlijnen tracht de therapeut de klacht of het probleem te verminderen
door het optreden ervan juist aan te moedigen.
Opdrachten moeten niet alleen worden bedacht, het is de bedoeling dat de cliënt ze ook
uitvoert.
De richtlijnen van de therapeut kunnen betrekking hebben op het gedrag van de cliënt
tijdens de zitting, maar vaak ook zal de therapeut de cliënt ‘huiswerk’ meegeven. Het accent
valt dan niet zozeer op de geneeskrachtige werking van het contact met de therapeut, maar
meer op de positieve gevolgen van eigen activiteit, waaraan de cliënt met recht het besef kan
ontlenen dat hij door eigen inspanning zijn moeilijkheden heeft overwonnen.
Ook wanneer de richtlijnen in eerste instantie op een vermindering van de klachten van
de individuele cliënt zijn gericht, wordt er vaak tegelijk een meer of minder ingrijpende
herstructurering van de verhoudingen binnen een relatie of gezin mee bereikt; bijvoorbeeld
door de andere gezinsleden op een bepaalde manier bij de uitvoering van de opdrachten in
te schakelen.
Overigens danken veel richtlijnen hun werkzaamheid aan het feit dat zij aan meerdere
functies van de cliënt tegelijk appelleren – dus niet alleen aan de verstandelijke, maar ook
aan de emotionele, zintuiglijke en motorische functies; voorts zijn adviezen effectiever naarmate zij meer aansluiten bij de behoeften van de cliënt.
Bij directieve therapeuten groeit het besef dat expliciete en impliciete, congruente en
paradoxale, gewone en buitengewone richtlijnen elkaar niet uitsluiten, maar aanvullen en
versterken.
1.2Beperkt aantal zittingen
Directieve therapeuten streven naar een zo kort mogelijke behandelingsduur. In veel gevallen zijn zo’n acht tot vijftien zittingen voldoende om een aanzienlijke verbetering te bereiken.
Soms is het mogelijk met minder zittingen te volstaan. In enkele gevallen moeten dermate
veel moeilijke problemen worden opgelost dat het aantal zittingen het hier genoemde gemid22
Directieve_Therapie_v3.indd 22
Oriëntatie
06-12-09 15:02
delde ver te boven gaat (zie bijv. de jarenlang durende behandelingen beschreven in hoofdstuk 36).
Vaak wordt korte therapie opgevat als een ‘noodverband’ dat minder effectief is dan een
‘degelijke’ langdurige behandeling. Voor deze opvatting is geen empirische steun te vinden.
Luborsky, Singer en Luborsky (1975) concluderen in hun uitgebreide overzicht dat er tot nu
toe geen significante verschillen gebleken zijn in de resultaten van ‘time-limited’ en ‘timeunlimited’ therapie. Alleen al om economische redenen zou deze slotsom in het voordeel
van korte therapie moeten worden uitgelegd. Wanneer men hierbij in aanmerking neemt dat
therapeutisch succes doorgaans reeds vroeg in de behandeling zichtbaar wordt en zeer veel
behandelingen reeds na een beperkt aantal zittingen door de cliënt worden beëindigd, dan
zijn er genoeg redenen om als regel korte therapie toe te passen en pas langdurende therapie
te overwegen wanneer korte therapie niet geholpen heeft.
Voor directieve therapeuten is korte therapie geen ‘tweede keus’. Zij gaan uit van de werk­
hypothese dat de problemen waarmee cliënten naar hen toe komen, ook wanneer ze ‘chronisch’ zijn, in veel gevallen alleen blijven voortduren door de manier waarop de cliënt en zijn
omgeving ermee omgaan. Wordt dit probleembevestigend gedrag gewijzigd of tenietgedaan,
dan zal het probleem worden opgelost of verdwijnen – los van de vraag hoelang het heeft
bestaan, wat voor soort probleem het is en wat de oorzaak ervan is.
Dit uitgangspunt (dat in sommige situaties overigens te optimistisch blijkt) leidt er in veel
gevallen toe dat al bij de eerste contacten met de cliënt kan worden vastgesteld welke gedragingen het probleem in stand houden, en dat concrete afspraken kunnen worden gemaakt
over de manier waarop deze gedragingen zullen worden gewijzigd. Bovendien zal de therapeut vaak al bij de intake een (eventueel voorlopig) aantal zittingen met de cliënt afspreken.
De ervaring leert dat de meeste cliënten dit een normale gang van zaken vinden. Cliënten
met een aarzelende houding tegenover de behandeling zijn er zelfs opgelucht over: ‘het
hoeft gelukkig niet eindeloos te duren’. Wanneer cliënten bij voorbaat weten dat de therapie
een beperkt aantal zittingen duurt, zullen ze mogelijk meer inzet tonen om tot hun doel te
komen dan wanneer de duur van de behandeling wordt opengelaten. Hetzelfde geldt trouwens voor therapeuten, die minder de neiging zullen hebben om een afwachtende houding
aan te nemen en hun hoop te vestigen op de volgende in plaats van de huidige zitting. (In
hoofdstuk 37 wordt ingegaan op de consequenties van dergelijke inzichten voor de opzet van
de therapeutische praktijk.)
Nog een paar motieven om de behandeling in tijd beperkt te houden, kunnen hier worden
genoemd. In de eerste plaats bestaan er redenen om aan te nemen dat het voortdurend
bespreken van problemen en hun oorzaken deze problemen doet voortduren of extra problemen creëert. In de tweede plaats dient te worden voorkomen dat de relatie met de therapeut
voor de cliënt een substituut wordt voor zijn (onbevredigende) persoonlijke relaties (en vice
versa). Ten derde houdt langdurige therapie het risico in dat de cliënt zichzelf als onzelfstandig en zwak blijft beleven, afhankelijk van een therapeut die hem steeds weer op de been
moet helpen. Een dergelijk zelfbeeld is vrijwel altijd in strijd met wat in een therapie wordt
nagestreefd.
1.3Welomschreven doelen
Wanneer de therapeut de cliënt richtlijnen geeft die binnen een beperkt aantal zittingen tot
verbetering moeten leiden, dan ligt het voor de hand dat beiden concrete en welomschreven
doelen voor ogen moeten staan. In de meeste gevallen moet de therapeut de cliënt actief
Wat is directieve therapie?
Directieve_Therapie_v3.indd 23
23
06-12-09 15:02
helpen om van vage verwachtingen concrete vooruitzichten te maken; niet alleen omdat de
cliënt in eerste instantie meestal als enig doel heeft dat hij van zijn klachten wil afkomen,
maar ook omdat de therapeut de doelen van de cliënt op hun bereikbaarheid moet toetsen
en in staat moet zijn de middelen aan te geven waarmee deze doelen moeten gaan worden
bereikt.
Wanneer de therapeut geen middelen weet om het doel van de cliënt te bereiken, zal hij
eventueel een ander wel bereikbaar doel suggereren. Bij een cliënt die als doel heeft dat
hij ‘het leven weer als zinvol wil ervaren’ kan de therapeut bijvoorbeeld voorstellen om te
beginnen met een regelmatige dagindeling of het verbeteren van het contact met de partner.
Wanneer op die gebieden vooruitgang is geboekt, vindt de cliënt regelmatig zelf mogelijkheden om zijn eigenlijke doel te bereiken (zie bijv. de depressieve onderwijzeres in hoofdstuk
34). In veel gevallen is het doel van de cliënt wel concreet en welomschreven, maar ligt het te
ver weg. In die situaties stelt de therapeut doorgaans een of meer subdoelen voor. Wanneer
een vrouw een behandeling voor anorgasmie wil, en het is voor de therapeut evident dat het
contact tussen haar en haar partner te wensen overlaat, dan zal de therapeut haar voorstellen om eerst het ‘praten met elkaar’ te verbeteren om pas daarna aan de oplossing van het
seksuele probleem te werken.
Soms is het niet mogelijk om samen met de cliënt tot de formulering van een positief doel te
komen (bijv. omdat het probleem juist is dat hij ‘niets wil’); in dit geval formuleert de therapeut dit doel voorlopig voor zichzelf.
Doelstellingen veranderen vaak in de loop van de therapie. Zo komt het nogal eens voor dat
het eerste doel bestaat uit het blokkeren van een symptoom, terwijl de cliënt wanneer dit
gelukt is aangeeft dat hij bepaalde veranderingen in zijn huwelijk wenst.
Het beklemtonen van doelstellingen houdt ook in dat de behandeling eerder gericht zal zijn
op veranderingen in de toekomst dan op recapitulatie van het verleden. Deze gerichtheid
op concrete veranderingen in de nabije toekomst verhoogt vaak de gemotiveerdheid van de
cliënt en werkt daardoor therapeutisch.
1.4Positieve context
Doordat directieve therapeuten niet per se op ‘inzicht’ aandringen bij hun cliënten, zien zij
ook betrekkelijk weinig ‘weerstanden’. Het verzet dat cliënten tegen bepaalde therapeutische
procedures aantekenen heet bij hen geen weerstand tegen verandering, maar een begrijpelijke aarzeling om zich in een veranderingsproces te storten waarvan de resultaten nog maar
moeten worden afgewacht.
Zelf vermijdt de therapeut het provoceren van ‘weerstanden’. Treden ze desondanks op,
dan zal hij ze liever respecteren, aanmoedigen of benutten (zie hoofdstuk 9) dan dat hij er
duidend of attaquerend op ingaat. In principe, zo zou men kunnen zeggen, is de cliënt al op
de goede weg. Het enige wat de therapeut nog moet doen, is de cliënt helpen zijn ‘krachtsinspanning’ beter te richten; wat overigens moeilijk genoeg is.
Deze positieve benadering, die vooral door Milton Erickson op meesterlijke wijze is toegepast (zie o.m. Haley, 1963), heeft niet slechts betrekking op de ‘restmogelijkheden’ van de
cliënt (op wat de cliënt ‘nog wel kan’), maar op alles wat de cliënt aan gedrag biedt, inclusief
zijn symptomen.
Therapeuten die er een sombere visie op de mogelijkheden van hun cliënten op nahouden
en de problemen van hun cliënten opvatten als het gevolg van een defecte en/of neurotische
persoonlijkheidsstructuur, zullen ervaren dat hun cliënten zich via het mechanisme van
24
Directieve_Therapie_v3.indd 24
Oriëntatie
06-12-09 15:02
‘selffulfilling prophecy’ overeenkomstig deze visie gaan gedragen. Therapeuten die meer
optimistisch denken over de mogelijkheden van hun cliënten zullen vaker meemaken dat
hun cliënten over ruime ontplooiingsmogelijkheden blijken te beschikken.
Dit impliceert niet dat de directieve therapeut problemen bagatelliseert. Dat zouden zijn
cliënten ook niet accepteren. Het impliceert wel dat de therapeut bij de cliënt een zo geloofwaardig mogelijke nieuwe en positieve kijk op zichzelf en zijn probleem introduceert; deze
nieuwe kijk biedt vaak meteen openingen voor verandering.
De indruk bestaat dat een optimistische benadering met name goed aanslaat bij cliënten
uit de lagere inkomensgroepen en bij ouderen. Jonge mensen en beter gesitueerden lijken
nogal eens te hechten aan de gedachte dat hun problemen ‘diepe wortels’ hebben en slechts
met veel en langdurig ‘graven’ kunnen worden opgelost. In zulke gevallen zal de therapeut
zich uiteraard van een overmaat aan ‘positief etiketteren’ onthouden.
Soms is het optimisme van de therapeut geheel misplaatst. Sommige cliënten hebben
totaal geen interesse in verandering, en er zijn ook genoeg cliënten wier moeilijkheden te
groot zijn om door middel van psychologische interventies te worden opgelost.
1.5Pragmatische aanpak
Directieve therapie is niet gebaseerd op een dwingende theorie over de oorzaken van symptomatisch gedrag, noch bindt zij zich aan één theorie wanneer het om de aanpak van problemen gaat.
Uitgaande van het feit dat iedere situatie en iedere cliënt anders is, is de directieve therapeut vooral geïnteresseerd in een antwoord op de vraag: ‘wat werkt bij dit probleem, bij deze
cliënt, in deze situatie?’ Dit houdt in dat hij nu eens gebruikmaakt van leertheoretische
noties of inzichten uit de gezinstherapie – wanneer ze maar de mogelijkheid van een praktijkresultaat dichterbij brengen. Het naast elkaar gebruiken van verschillende (op theoretisch niveau soms strijdige) bronnen komt neer op een (hopelijk verantwoord) eclecticisme.
Directieve therapeuten verschillen uiteraard in de mate waarin ze zich tot een bepaald
theoretisch referentiekader aangetrokken voelen en ze verschillen in hun persoonlijke
aanpak en stijl. Sommigen zijn uitgesproken ‘conductors’, die zich kenmerken door een
directe en dirigerende benadering; anderen zijn als ‘reactors’ te kwalificeren, bij wie een
meer omzichtige, indirecte, tactische aanpak de overhand heeft. Voor beide groepen geldt
dat zij hun kennis, ervaring en persoonlijke eigenaardigheden op een creatieve manier in
hun behandelingen trachten te benutten.
Het principe van de pragmatische aanpak kan in een aantal gevallen strijdig blijken met de
eerdergenoemde kenmerken.
De ‘pragmatische aanpak’ is aldus een metaprincipe. De overige kenmerken lijken ons
meestal consistent hiermee, maar wanneer de praktijk anders leert, dan dienen ze waar
nodig te worden herzien.
1.6Gericht op actie
In directieve therapie wordt van de cliënt meestal gevraagd iets te gaan doen. Hiermee
worden verschillende effecten beoogd.
Een therapeutisch gesprek dat geen praktische consequenties – bijvoorbeeld in de vorm van
vermindering van klachten – heeft, zal, hoe interessant ook, voor veel cliënten te vrijblijvend
Wat is directieve therapie?
Directieve_Therapie_v3.indd 25
25
06-12-09 15:02