Depressieve stoornis (depressie)

NHG-STANDAARD DEPRESSIEVE
STOORNIS
(DEPRESSIE)
Eerste herziening
Huisarts Wet 2003;46(11):614-33.
De standaard is gewijzigd ten opzichte van de eerdere versie (Huisarts Wet
1994;37:482-90, en Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, redactie.
NHG-Standaarden voor de huisarts, deel 2. Utrecht: Bunge, 1996).
Van Marwijk HWJ, Grundmeijer HGLM, Bijl D, Van Gelderen MG, De Haan M, Van WeelBaumgarten EM, Burgers JS, Boukes FS, Romeijnders ACM
KERNBOODSCHAPPEN
c Het beleid bij een depressieve stoornis wordt vooral bepaald door de mate van de lijdensdruk en het
disfunctioneren.
c Voorkeuren en wensen van de patiënt moeten worden meegewogen bij de vaststelling van het beleid.
c Indien een behandeling met antidepressiva wordt gestart, kan de huisarts kiezen voor een tricyclisch
antidepressivum (TCA) of een specifieke serotonineheropnameremmer
(SSRI).
INLEIDING
De NHG-Standaard Depressieve stoornis geeft richtlijnen voor de diagnostiek,
behandeling en
begeleiding van patiënten met een depressieve stoornis. De standaard is niet
van toepassing op
kinderen met een depressie.1 Een sombere, depressieve stemming is vaak een
normale reactie op teleurstelling of verlies. De stemmingsdaling is dan van
voorbijgaande aard en heeft in de meeste gevallen geen gerichte behandeling
nodig.2 Bij een depressieve stoornis daarentegen is sprake van een
aanhoudende depressieve stemming, die bijna dagelijks en gedurende het
grootste deel van de dag aanwezig is. Daarbij kunnen zich hardnekkige en
negatieve denkbeelden voordoen, zoals het gevoel niets voor te stellen, het
idee zelf aan de ziekte schuldig te zijn en er steeds zwaarder onder te zullen
lijden, afwijkende gedragingen en lichamelijke klachten. De prevalentie van
de door huisartsen geregistreerde depressieve stoornis is 10 tot 15 per 1000
patiënten.3 Een eerste episode duurt gemiddeld drie tot vier maanden en is
meestal binnen een halfjaar voorbij.4 Bij 30 tot 40% van de patiënten treden
recidieven op en bij 5 tot 10% is sprake van een min of meer chronische
depressieve stemming.5 Omdat de contactreden bij een bezoek aan de
huisarts vaak een andere is dan een sombere stemming, bestaat de kans dat
een depressie in eerste instantie niet wordt herkend.6 Dit geldt vooral bij
allochtone patiënten die voor het rechtstreeks presenteren van
psychiatrische klachten soms culturele barrières moeten overwinnen.7 De
diagnostiek wordt bemoeilijkt door een somatische presentatie, ernstige
somatische en psychische nevendiagnosen, en verslavingen zoals
alcoholisme.8 De standaard geeft aan bij welke klachten of problemen de
huisarts de diagnose depressieve stoornis kan overwegen.
In de standaard zijn de diagnostische criteria ontleend aan de Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, de zogenoemde DSM-IV (tabel 1).9 Het beleid bestaat uit voorlichting en begeleiding,
waarbij medicamenteuze en/of psychotherapie wordt overwogen, afhankelijk van de duur van de
symptomen, de mate van lijdensdruk, de beperkingen in het functioneren en de voorkeur van de
patiënt.
Tabel 1 De DSM-IV-criteria voor de diagnose depressieve stoornis
De DSM-IV bevat een negental symptomen, waarvan de eerste twee de kernsymptomen van
een depressieve stoornis zijn:
– depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag
– duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van
de dag, bijna elke dag
– duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename
– slapeloosheid of overmatig slapen, bijna elke dag
– psychomotorische agitatie of remming, bijna elke dag
– moeheid of verlies van energie, bijna elke dag
– gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, bijna elke dag
– verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid, bijna elke dag
– terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen zijn
gemaakt, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen
Voor de onderstaande diagnosen gelden de volgende criteria:
c depressieve stoornis: vijf symptomen, waaronder ten minste één van de kernsymptomen, gedurende ten minste
twee weken
c dysthymie: depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende
ten minste twee jaar en met ten minste twee extra symptomen
c chronische depressie: er is gedurende ten minste de voorgaande twee jaar voortdurend aan de criteria voor een
depressieve stoornis voldaan
De aanbevelingen in de standaard komen in grote lijnen overeen met de landelijke multidisciplinaire
richtlijn betreffende depressieve stoornissen, die gelijktijdig met deze standaard werd ontwikkeld
onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.10
ACHTERGRONDEN
Bij de etiologie en pathogenese van de depressieve stoornis wordt veelal uitgegaan van een
multicausaal verklaringsmodel waarbij biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen. 11
Ernstige lichamelijke ziekten en sommige medicamenten, zoals corticosteroïden, kunnen een
depressieve stoornis uitlokken.12 In de praktijk blijkt dat ingrijpende levensgebeurtenissen (’life
events’) met een element van verlies of teleurstelling, bijvoorbeeld de beëindiging van een belangrijke
relatie door scheiding of dood, vaak een rol spelen. Ook maatschappelijke problemen, een gebrek aan
sociale steun of een lage sociale status kunnen medebepalend zijn voor het ontstaan van een
depressie. Dat depressieve stoornissen vaker bij vrouwen voorkomen, kan samenhangen met
biologische factoren en met bepaalde sociale situaties en rolpatronen die
kenmerkend zijn voor vrouwen.13 Postpartumdepressies onderscheiden zich niet zozeer door de aard
of het beloop, maar door de omstandigheden waaronder de depressie zich voordoet.14 Bij een
postpartumdepressie met een psychose is het suïciderisico van de moeder verhoogd en ook de kans
dat de moeder fysiek geweld gebruikt jegens haar baby is groter.
RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
De huisarts overweegt een depressieve stoornis als de patiënt klaagt over een sombere stemming of
een sombere indruk maakt door weinig oogcontact, monotone spraak en trage motoriek. Vaak komt
een patiënt met een depressieve stoornis
met andere klachten, zoals:
– wisselende klachten bij frequent spreekuurbezoek;
– aanhoudende moeheid of klachten zonder lichamelijke
oorzaak;
– chronische pijn;
– nervositeit, slapeloosheid of verzoek om slaap- of kalmerende middelen.15
In deze gevallen overweegt de huisarts of er sprake is van een depressieve stoornis.
Bij de volgende patiënten is de kans op de aanwezigheid van een depressieve stoornis vergroot en
moet de huisarts eerder een depressieve stoornis overwegen:
– bij patiënten met een depressieve stoornis of suïcidepogingen in de voorgeschiedenis;
– bij patiënten met eerstegraads familieleden met een depressieve stoornis of suïcidepogingen;16
– bij patiënten met een ernstige lichamelijke ziekte;
– bij patiënten met angst- of paniekstoornissen;
– bij patiënten met alcohol- of drugsproblemen.
Anamnese (’diagnostisch gesprek’)
Bij patiënten met klachten of bij signalen van de patiënt of zijn omgeving gaat de huisarts na of er een
depressieve stoornis bestaat, wat de lijdensdruk en de mate van disfunctioneren is, en in welke mate
bepaalde uitlokkende factoren of andere aandoeningen meespelen. Tijdens het gesprek let de huisarts
op het gedrag en de psychomotoriek van de patiënt. Rusteloosheid kan duiden op agitatie, een trage
motoriek en vertraagde spraak op remming. Het is van belang voldoende tijd te nemen, de patiënt niet
te interrumperen en vaker een stilte te accepteren. De huisarts houdt er rekening mee dat een dergelijk
gesprek meestal langer duurt dan een normaal consult.17 De huisarts gaat eerst na of er een sombere
stemming
of verlies van interesse of plezier bestaat. De twee kernvragen zijn:
– Bent u de laatste tijd somber, voelt u zich depressief of vinden anderen u de laatste tijd zwaar op de
hand? (sombere stemming);
– Beleeft u de laatste weken nog plezier aan, of bent u nog geïnteresseerd in de dingen waaraan u
normaal gesproken plezier beleeft in uw leven? (verlies van interesse of plezier).18 Bij een ontkennend
antwoord op beide vragen is er (nog) geen sprake van een depressieve stoornis. Het uitvragen van
andere symptomen is dan niet nodig. Bij een bevestigend antwoord op één van bovengenoemde vragen
informeert de huisarts naar de duur, het beloop (dagelijks optreden) en andere
symptomen. De huisarts kan op de volgende manier vragen naar andere symptomen:
– Kunt u moeilijker beslissingen nemen of knopen doorhakken? (besluiteloosheid);
– Heeft u meer moeite om u te concentreren? (concentratieproblemen);
– Voelt u zich waardeloos of overbodig? (gevoelens van waardeloosheid);
– Voelt u zich schuldig? (schuldgevoelens);
– Bent u snel geïrriteerd? Voelt u zich opgejaagd of rusteloos? Kunt u moeilijk stilzitten? (agitatie);
– Heeft u het gevoel dat alles trager verloopt, dat het denken langzamer gaat? (remming);
– Bent u de laatste tijd erg moe of futloos? (moeheid of energieverlies);
– Heeft u last van slapeloosheid of slaapt u juist meer dan anders? (slaapproblemen);
– Hoe is de eetlust? Bent u aangekomen of afgevallen?(verandering van eetlust of gewicht);
– Bent u de laatste tijd wel eens zo ten einde raad dat u denkt: ’ik wou dat ik niet meer leefde of op een
ochtend niet meer wakker werd’? (gedachten aan de dood);
– Denkt u wel eens: ’ik maak er een eind aan’? (suïcidegedachten).
Bij een bevestigend antwoord op de laatste twee vragen probeert de huisarts het suïciderisico te
beoordelen door na te gaan hoe sterk de doodswens is, hoe dwingend de suïcidegedachten zijn, of er
een uitgewerkt suïcideplan bestaat, of er suïcidepogingen in de familie voorkomen en of er door de
patiënt in het verleden reeds suïcidepogingen zijn
gedaan. Naarmate een poging recenter heeft plaatsgevonden, neemt de kans op een nieuwe poging toe.
Het suïciderisico wordt medebepaald door de ernst en oplosbaarheid van de eventuele psychosociale
problematiek.19
DEPRESSIEVE STOORNIS (DEPRESSIE)
De huisarts vraagt naar ingrijpende gebeurtenissen (’life events’) in het verleden. Ook informeert hij
naar de levens- en werkomstandigheden en eventuele problemen of veranderingen daarin (relatie of
werkproblemen, verminderde zelf- of mantelzorg, stoppen van activiteiten, vermindering van sociale
contacten, ziekmelding).20 Verder gaat de huisarts na of er sprake is (geweest) van:
– hallucinaties of wanen (depressieve stoornis met psychotische kenmerken);
– hypomane of manische periodes waarin de patiënt veel drukker is (was) dan anders (bipolaire
depressie);
– angst of paniek: zie de NHG-Standaard Angststoornissen;
– alcohol- of drugsproblemen: zie de NHGStandaard
Problematisch alcoholgebruik;
– relevante lichamelijke comorbiditeit en aandoeningen als hypothyreoïdie, dementie21 en de ziekte van
Parkinson: zie onder andere de NHGStandaard
Functiestoornissen van de schildklier en de NHG-Standaard Dementie. Lichamelijk en aanvullend
onderzoek Voor het stellen van de diagnose depressieve stoornis is lichamelijk en aanvullend
onderzoek niet nodig. Alleen bij aanwijzingen in de anamnese voor andere aandoeningen wordt gericht
lichamelijk of aanvullend onderzoek gedaan. Screenend laboratoriumonderzoek op bijvoorbeeld
schildklierfunctiestoornissen wordt niet aanbevolen.22 Daarentegen moet bij ouderen in geval van
twijfel eerder lichamelijk en aanvullend onderzoek worden uitgevoerd omdat de differentiële diagnose
lastig kan zijn en de voorafkans op een somatische aandoening groter is. Ook bij patiënten die niet
reageren op behandeling of langdurig klachten houden, moet aanvullend onderzoek opnieuw worden
overwogen.
EVALUATIE
De huisarts stelt de diagnose depressieve stoornis als wordt voldaan aan de criteria genoemd in tabel
1. Tevens maakt de huisarts op grond van de anamnese een inschatting van de lijdensdruk die de
patiënt van de depressieve stoornis ondervindt en van de mate waarin het dagelijks functioneren
erdoor belemmerd wordt. De huisarts houdt er rekening mee dat een sombere, depressieve stemming
ook een tijdelijke, normale reactie kan zijn op teleurstelling of verlies. Daarnaast wordt een aantal
situaties onderscheiden die een apart beleid behoeven:
– sterk verhoogd suïciderisico: overleg met een psychiater of verwijs de patiënt voor acute
psychiatrische hulp;
– bipolaire depressie of depressieve stoornis met psychotische kenmerken: verwijs de patiënt naar een
psychiater voor behandeling en begeleiding;
– combinatie met een angststoornis: zie Vervolgbeleid en de NHG-Standaard Angststoornissen;
– alcohol- of drugsproblemen: zowel de depressieve stoornis als de verslaving en eventuele gevolgen
moeten optimaal worden behandeld: zie de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik;
– samengaan met relevante lichamelijke morbiditeit: zowel de depressieve stoornis als de lichamelijke
aandoening moet optimaal worden behandeld.
RICHTLIJNEN BELEID
Doelstellingen van het beleid zijn het verlichten van de klachten en het bevorderen van het herstel naar
normaal functioneren. Het beleid is afhankelijk van de aard van de depressieve stoornis en de gevolgen
hiervan, zoals de mate van lijdensdruk of disfunctioneren van de patiënt, en wordt afgestemd op de
voorkeuren, wensen en eventuele lichamelijke of psychiatrische comorbiditeit van de patiënt.
Afhankelijk van deze factoren kan gekozen worden voor:
– voorlichting, begeleiding en eventueel medicamenteuze behandeling door de huisarts (naarmate de
depressieve stoornis een grotere lijdensdruk en meer disfunctioneren tot gevolg heeft, zal eerder
worden overgegaan tot (toevoegen van) medicamenteuze behandeling);
– psychologische interventie door een geïnteresseerde huisarts, maatschappelijk werkende, psycholoog
of sociaal-psychiatrisch verpleegkundige werkzaam binnen d e eerste lijn;
– psychotherapie door een klinisch psycholoog, psychotherapeut of psychiater verbonden aan een
instelling in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ-instelling), een psychiatrische afdeling van een
algemeen ziekenhuis (PAAZ), dan wel vrijgevestigd;
– multidisciplinaire behandeling in een GGZinstelling of PAAZ. Behandeling met alleen psychologische
interventies of psychotherapie is in het algemeen even effectief als behandeling met alleen
antidepressiva. Wel is het nodig dat de patiënt over voldoende motivatie en zelfinzicht beschikt.23 Als
de patiënt voor psychologische interventie of psychotherapie wordt
(524 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009) verwezen, kan de huisarts - mits er voldoende informatieuitwisseling is - een deel van de zorg op zich nemen, bijvoorbeeld de medicamenteuze behandeling.24
In de onderstaande richtlijnen worden de voorlichting, begeleiding en medicamenteuze behandeling
door de huisarts verder uitgewerkt.
VOORLICHTING
De huisarts legt uit dat een depressieve stoornis een frequent voorkomende aandoening is. Een
depressieve stoornis kan worden beschouwd als een ziekte. De achtergrond van deze benadering is dat
de patiënt zich niet schuldig hoeft te voelen; een depressieve stoornis wordt niet veroorzaakt door een
persoonlijke zwakte of karakterafwijking. Vaak is de oorzaak of aanleiding niet duidelijk.25 Het beloop
is redelijk gunstig. In ruim de helft van de gevallen herstelt de patiënt in drie tot vier maanden.
Afhankelijk van de ernst van de symptomen en de beperkingen wordt ondersteuning met medicatie
overwogen. Het beleid wordt altijd in overleg met de patiënt bepaald. Voor het herstel is het van belang
dat de patiënt niet te veel eisen aan zichzelf stelt om teleurstellingen en schuldgevoelens te
voorkomen. De blik moet vooral op het heden worden gericht. Een gestructureerde dagindeling,
voldoende lichaamsbeweging, vermijden van overmatig alcoholgebruik en voldoende sociale contacten
kunnen het herstel
ondersteunen. Zo mogelijk moeten activiteiten als werk en hobby’s in enige vorm worden voortgezet.26
BEGELEIDING
De huisarts biedt ter begeleiding ondersteunende contacten aan. Het doel hiervan is dat de patiënt
meer zicht op en controle over zijn huidige toestand krijgt en dat mogelijkheden worden geboden voor
herstel. De frequentie van de contacten is afhankelijk van de mate van lijdensdruk en het
disfunctioneren, en van de behoefte van de patiënt en zijn vermogen om op tijd hulp in te roepen. De
huisarts stelt zich actief op als de patiënt de ernst van de situatie onvoldoende overziet en geneigd is
zich terug te trekken. De patiënt wordt aangeraden sleutelfiguren in de omgeving in te lichten. Bij een
verhoogd suïciderisico kan de huisarts, in overleg met de patiënt, zelf de sleutelfiguren in de omgeving
inlichten, met als doel extra steun te bieden. Desgewenst worden de partner en de gezinsleden bij de
begeleiding betrokken of ondersteund. Maak duidelijke afspraken over de frequentie en duur van de
contacten. In het begin kan worden gekozen voor bijvoorbeeld (twee)wekelijkse contacten, later
geleidelijk minder frequent. Consulten kunnen worden afgewisseld met telefonische contacten. Bij de
begeleiding besteedt de huisarts aandacht aan de emoties die met de depressieve stoornis kunnen
samenhangen, zoals teleurstelling, verdriet, krenking of woede. In aansluiting aan het diagnostisch
gesprek kunnen factoren die de depressieve stoornis uitlokken of het herstel belemmeren, nader
worden geëxploreerd. Langdurig zoeken naar één achterliggende oorzaak heeft echter weinig zin.
Voorts stelt de huisarts in samenspraak met de patiënt een of meer concrete en praktisch haalbare
dagelijkse doelen vast. De patiënt wordt aangemoedigd dingen te blijven doen waar hij nog wél plezier
aan beleeft. Bij vervolgcontacten evalueert de huisarts het beloop van de klachten, het functioneren
thuis en op het werk, en wordt nagegaan of de patiënt zijn doelen heeft kunnen verwezenlijken. Bij
succes is een ondersteunende opmerking of een compliment van belang en kunnen nieuwe doelen
worden gesteld. Overleg met de bedrijfsarts kan zinvol zijn met het oog op (gedeeltelijke) continuering
of hervatting van het werk.26
MEDICAMENTEUZE BEHANDELING
De beslissing om bij een depressieve stoornis antidepressiva voor te schrijven, is afhankelijk van de
mate en duur van de lijdensdruk en de voorkeur van de patiënt.27 Bij depressieve klachten, waarbij niet
aan de criteria voor een depressieve stoornis
wordt voldaan, worden antidepressiva niet aangeraden omdat hiervan geen relevante effecten te
verwachten zijn.28 Naarmate de symptomen langer duren en de lijdensdruk en het disfunctioneren
ernstiger zijn, overweegt de huisarts eerder een behandeling met een antidepressivum. Bij dysthymie
kan eventueel een proefbehandeling worden overwogen bij onvoldoende effect van begeleiding of nietmedicamenteuze behandelingen.29 Indien een behandeling met antidepressiva wordt gestart, kan de
huisarts kiezen voor een tricyclisch antidepressivum (TCA) of een specifieke
serotonineheropnameremmer (SSRI).30 De verschillende TCA’s en SSRI’s zijn in de huisartsenpopulatie
ongeveer even effectief.31, 32 De keuze wordt in overleg met de patiënt bepaald en hangt af van de
volgende factoren:
– Aanwezigheid van (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit. Na een recent hartinfarct, bij
hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie (urineretentie) en onbehandeld glaucoom gaat de
voorkeur uit naar een SSRI. Een TCA heeft de
Depressieve stoornis (depressie) voorkeur bij extrapiramidale verschijnselen (ziekte van Parkinson) en bij
een noodzakelijke combinatie met NSAID’s (in verband met aanwijzingen voor een verhoogd risico op
maagdarmbloedingen bij SSRI-gebruik) of antipsychotica (in verband met de kans op het zogenoemde
serotoninesyndroom).33
– Potentiële bijwerkingen en eerdere ervaringen. Bijwerkingen die vaker voorkomen bij TCA’s dan bij
SSRI’s, zijn duizeligheid, obstipatie, droge mond, wazig zien en transpireren. Bij SSRI’s worden
misselijkheid, diarree, angst, agitatie of nervositeit, slapeloosheid en hoofdpijn vaker gemeld.34 De
voorkeur van de patiënt en eerdere ervaringen met een middel kunnen doorslaggevend zijn.
– Prijs. TCA’s zijn gemiddeld aanzienlijk goedkoper dan SSRI’s.35 Eerste voorschrift antidepressivum Bij
een TCA gaat de voorkeur uit naar amitriptyline, imipramine of nortriptyline, omdat met deze
middelen de meeste ervaring is opgedaan.30, 36 Clomipramine is iets duurder en uitsluitend eerste keus
als de depressieve stoornis gepaard gaat met angst (zie de NHG-Standaard Angststoornissen). Start met
75 mg voor het slapen gaan. In twee weken tijd wordt de dosering per twee tot drie dagen met 25 mg
geleidelijk verhoogd tot 150 mg voor het slapen gaan. Bij ouderen wordt gestart met 25 mg per dag en
wordt de dosering geleidelijk opgehoogd tot 75 mg. Bij een SSRI gaat de voorkeur uit naar fluvoxamine,
paroxetine en sertraline, omdat met deze middelen de meeste ervaring is opgedaan.30, 37 Van
fluvoxamine is de dosering 100 mg ’s avonds, van paroxetine 20 mg ’s morgens en van sertraline 50
mg ’s morgens of ’s avonds. Een stapsgewijze opbouw naar deze doseringen is niet nodig. De huisarts
legt uit dat het effect op de stemming pas na twee tot vier weken merkbaar is en dat eventuele
bijwerkingen voorafgaan aan het beoogde effect. Daarom is een goede motivatie van de patiënt van
groot belang om de therapietrouw te waarborgen. Een aantal bijwerkingen, zoals het sederende effect,
neemt doorgaans geleidelijk af of er treedt gewenning op.
Vervolgbeleid bij gebruik van antidepressiva
Na vier tot zes weken wordt het effect van de medicatie en de eventuele bijwerkingen geëvalueerd. Bij
voldoende respons (afname van depressieve symptomen) en geen of acceptabele bijwerkingen wordt de
medicatie in principe zes maanden voortgezet. 38 Daarna wordt de medicatie gedurende een periode
van vier weken geleidelijk uitgeslopen ter voorkoming van hevige onttrekkingsverschijnselen. 39 Na
herstel is een actieve controle niet nodig. Wel blijft de huisarts alert op signalen die kunnen wijzen op
een recidief (zie Richtlijnen diagnostiek). De patiënt wordt geadviseerd in een vroeg stadium contact op
te nemen als de symptomen terugkomen. Bij onvoldoende respons wordt de dosering verhoogd tot er
effect optreedt, mits de bijwerkingen acceptabel zijn.40 Bij TCA-gebruik wordt de dosis telkens met 25
mg per twee tot drie dagen, of wekelijks met 50 mg verhoogd, eventueel tot een maximum van 300 mg
per dag. Bij SSRI-gebruik wordt een tablet gelijk aan de startdosering toegevoegd, waarna opnieuw na
vier tot zes weken wordt geëvalueerd; zo nodig wordt de dosis nogmaals verhoogd.
De maximale dagdosering van fluvoxamine is 300 mg, van paroxetine 60 mg en van sertraline 200
mg.41
Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen (of intolerantie) wordt de medicatie uitgeslopen en
wordt in overleg met de patiënt eventueel gekozen voor een ander antidepressivum. Het is aan te
bevelen in dat geval een middel uit een andere groep te kiezen (dus een SSRI in plaats van een TCA of
omgekeerd). 42 Indien er wederom geen respons of onacceptabele bijwerkingen optreden, wordt de
medicatie uitgeslopen of wordt overleg gepleegd met een psychiater.
Bij een depressie met ernstige agitatie, angst(stoornis) of slapeloosheid kan de huisarts, in afwachting
van het effect van een antidepressivum, gedurende twee tot maximaal zes weken een anxiolyticum of
een hypnoticum toevoegen (zie de NHG Standaard Angststoornissen en de NHG-Standaard
Slapeloosheid en slaapmiddelen). Bij een recidiverende of chronische depressie kan de huisarts bij
onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandelingen, een onderhoudsbehandeling gedurende
één tot vijf jaar met antidepressiva overwegen.43 Incidenteel, bijvoorbeeld bij aanhoudende
recidiverende klachten na afbouw of staken van de antidepressiva, kan de medicatie langer worden
voortgezet.
VERWIJZING
De huisarts is op de hoogte van de diverse behandelingsmogelijkheden in de regio bij het algemeen
maatschappelijk werk, psychologen, psychotherapeuten, psychiaters, al of niet verbonden aan een
RIAGG of (polikliniek van) een psychiatrisch ziekenhuis of een psychiatrische afdeling van een
algemeen ziekenhuis (PAAZ). De keuze voor een bepaalNHG-Standaarden voor de huisarts 2009 de verwijzing wordt altijd in overleg met de patiënt bepaald,
waarbij eerdere ervaringen en voorkeuren van de patiënt worden meegewogen. Belangrijk voor het
slagen van een behandeling is immers ook de motivatie van de patiënt. In de volgende gevallen kan de
huisarts de patiënt verwijzen voor psychologische interventie of psychotherapie:
– als in overleg met de patiënt primair voor deze behandeling wordt gekozen, bijvoorbeeld door
eerdere positieve ervaringen (en dit niet binnen de eigen praktijk geboden kan worden);
– bij onvoldoende effect van begeleiding en behandeling door de huisarts;
– bij onacceptabele bijwerkingen van antidepressiva;
– bij ernstige psychosociale problemen;
– bij persoonlijkheidsstoornissen die het herstel, belemmeren. Indicaties voor het consulteren en
verwijzen naar een psychiater zijn:
– ernstig sociaal disfunctioneren, ondanks begeleiding en ingestelde behandeling;
– sterk verhoogd suïciderisico;
– bipolaire of psychotische depressie.
Vaak worden psychologische interventies en psychotherapie gecombineerd met medicamenteuze
behandeling. Bij gecombineerde zorg is het noodzakelijk dat de huisarts zijn taak goed afstemt met de
patiënt en de andere behandelaar(s).
Bij recidiverende depressies in het winterseizoen die onvoldoende reageren op begeleiding en
behandeling, kan eventueel lichttherapie in speciale centra worden overwogen.44 De huisarts overlegt
hierover met een ter zake kundige psychiater.
TOTSTANDKOMING
In 2001 startte een werkgroep, bestaande uit zes huisartsen met de herziening van de NHGStandaard
Depressieve stoornis. In het voorjaar van 2003 werd de herziene standaard ter becommentariëring
toegestuurd aan 50 at random gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden 31
commentaarformulieren ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een zevental referenten,
te weten prof.dr. A.T.F. Beekman, psychiater, J. Heijmans, huisarts en redacteur van het Diagnostisch
kompas, A.J.F.M.Kerkhof, klinisch psycholoog, A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog en
hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch kompas, J. Roelofs, psycholoog/epidemioloog, prof.dr.
A.H. Schene, psychiater, en E.M. de Vogel, apotheker. Naamsvermelding als referent betekent overigens
niet dat de referent de standaard op ieder detail onderschrijft. Naar aanleiding van het commentaar
werd de standaard bijgesteld en in juni 2003 besproken in de NHG-Autorisatiecommissie en vervolgens
geautoriseerd. De begeleiding van de werkgroep en de redactie van de standaard was in handen van
A.C.M Romeijnders; F.S. Boukes verzorgde de laatste fase van de redactie. Beiden zijn huisarts en
wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid.
© 2003 Nederlands Huisartsen Genootschap
Noot 1 De symptomatologie van depressieve stoornissen bij kinderen verschilt van die bij volwassenen. Bij kinderen uit een
depressieve stoornis zich vaker in gedragsstoornissen, zoals opstandigheid, weglopen en zich terugtrekken. De diagnostiek
en behandeling van depressies bij kinderen zouden bij
voorkeur moeten worden uitgevoerd door een kinderpsychiater. De werkgroep is van mening dat er onvoldoende
wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is voor het formuleren van een zelfstandig huisartsgeneeskundig beleid bij
kinderen met een depressie. Semmekrot BA, SchloozWAJM. Farmacotherapie bij psychiatrische aandoeningen op
kinderleeftijd. Gebu 1999;33:115-22.
Noot 2 Bij rouw kan een beeld ontstaan dat vergelijkbaar is met een depressieve stoornis. Een rouwreactie kan als normaal
worden beschouwd als de depressieve symptomen niet langer dan twee maanden voldoen aan de criteria voor een
depressie. Parkes CM. Bereavement. Studies of grief in adult life. 2nd ed. London/New York: Tavistock, 1986.
Noot 3 In morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk werd de diagnose depressie gesteld bij 10 tot 15 per 1000
patiënten. 1,2 Op basis van vragenlijsten en interviews van alle spreekuurbezoekers van huisartsen kwamen Ormel et al. Tot
een hogere prevalentie: bij 5,4% van de patiënten werd een zekere depressie vastgesteld, en bij 3,7% een milde depressie.3 In
het NEMESIS-onderzoek werd door middel van enquêtes in de algemene bevolking een jaarprevalentie van 5,8% voor
depressie, van 2,3% voor dysthymie en van 1,1% voor bipolaire depressie gevonden.4 Deze hoge prevalentie hoeft niet direct
te wijzen op aanzienlijke ’onderdiagnostiek’ in de huisartsenpraktijk. 5 In epidemiologisch onderzoek wordt immers niet
altijd rekening gehouden met het proces- en onderhandelingskarakter van diagnostiek in de huisartsenpraktijk.6 Redenen
voor het niet (kunnen) stellen van de diagnose depressie kunnen depressiesymptomen zijn die niet direct worden
gepresenteerd, of ernstige somatische comorbiditeit, waarbij de huisarts eerder de somatische diagnose registreert dan de
depressie. 7 In de categorie van frequente spreekuurbezoekers met wisselende functionele klachten en ouderen zou
mogelijk diagnostische winst te halen zijn.8-10
1 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho, 1998.
2 Tiemens BG, Ormel J, Simon GE. Occurrence, recognition, and outcome of psychological disorders in primary care. Am J
Psychiatry 1996;153:636-44.
3 Ormel J, Van den BrinkW, Van der Meer K, Jenner J, Giel R. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de
huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:123-6.
4 Bijl RV, Van Zessen G, Ravelli A, De Rijk C, Langendoen Y. The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study
(NEMESIS): objectivs and design. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33:581-6.
5 Ruijs CDM, Van den Burg-van Walsum M, De Melker R. Wat verklaart de onderdiagnostiek van depressie in de eerste lijn?
Een literatuurstudie. Huisarts Wet 1999;42:22-5.
6 Bensing J, Beerendonk Ph. Psychosociale problemen in de huisartspraktijk. Weten en meten. Maandblad Geestelijke
Volksgezondheid 1990;50:595-618.
7 Tiemens BG, Van den Brink W, Van der Meer K, Ormel J. Diagnostiek van depressie en angst in de huisartspraktijk.
Huisarts Wet 1998;41:109-16.
8 VanWeel - Baumgarten EM. Opsporen van een nietherkende depressie. In: Het medisch jaar 2001. Houten: Bohn Stafleu
Van Loghum, 2002:139-45.
9 Karlsson H, Lehtinen V, Joukamaa M. Psychiatric morbidity among frequent attender patients in primary care. Gen Hosp
Psychiatry 1995;17:19-25.
10 MarwijkHWJ, De Bock GH, Hermans J, Mulder JD, SpringerMP. Prevalence of depression and clues to focus diagnosis.
Scand J Prim Health Care 1996;14:142-7.
Noot 4 De resultaten in onderzoeken naar het beloop van depressies lopen enigszins uiteen, omdat de onderzochte groepen
verschillen in samenstelling, ernst en gehanteerde criteria. Spijker et al. diagnosticeerden in een bevolkingsonderzoek met
behulp van het Composite International Diagnostic Interview 250 nieuwe periodes van een depressieve stoornis. Hiervan
herstelde 50% binnen drie maanden, 63% binnen zes maanden en 76% binnen twaalf maanden. Na twee jaar was ongeveer
20% niet hersteld.1 Lamberts constateerde in een eerstelijnspopulatie dat een depressie bij 63% van de patiënten korter
duurde dan een half jaar.2 Brilman et al. vonden een gemiddelde duur van anderhalf jaar.3 In het onderzoek van Ormel et al.
voldeed 80% van de patiënten na een jaar niet meer aan de criteria voor depressie, maar de meeste patiënten herstelden niet
volledig.4 VanWeel-Baumgarten et al. Vonden bij 222 patiënten in de huisartsenpraktijk een gemiddelde duur van een eerste
episode van een depressieve stoornis van 103 dagen, waarbij 66% van de patiënten na drie maanden en 83% na zes
maanden niet meer aan de criteria voldeed.5
1 Spijker J,De Graaf R, Bijl RV, Beekman ATF,Ormel J,Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general
population: results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry
2002;181:208-13.
2 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1994.
3 Brilman E, Van den BrinkW, Giel R, Ormel J. Het lange termijn beloop van psychische stoornissen in de huisartspraktijk:
een methodologische en empirische verkenning. Tijdschr Psychiatrie 1992;34:385-99.
4 Ormel J, Van den BrinkW, Van der Meer K, Jenner J, Giel R. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de
huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:123-6.
5 VanWeel-Baumgarten EM, Van den BoschWJHM, Van den Hoogen HJM, Zitman FG. Ten year follow-up of depression after
diagnosis in general practice. Br J Gen Pract 1998;48:1643-6.
Noot 5 In diverse eerste- en tweedelijnsonderzoeken bij patiënten met verschillende depressieve stoornissen lag het
recidiefpercentage
tussen 35 en 40.1 Een relatief grote groep recidiveerde binnen één tot twee jaar, het totaal van de recidieven ontstond
binnen tien tot twaalf jaar. Vooral jongvolwassenen en ouderen hebben een minder goede prognose. Hoewel de indruk
bestaat dat patiënten bij recidieven even ernstig disfunctioneren als bij de eerdere depressies, bestaan daar geen goede
gegevens over. Patiënten houden na een depressie gemiddeld meer psychische klachten en ervaren een mindere kwaliteit
van leven dan anderen.2 In het NEMESIS-onderzoek onder mensen met een depressieve stoornis op basis van het CIDIinterview bleek ongeveer 20% na twee jaar nog min of meer te voldoen aan deze criteria.3
1 VanWeel-Baumgarten EM, SchersHJ, Van den Bosch WJHM, Van den HoogenHJM, Zitman FG. Het langetermijnbeloop van
depressie bij patiënten in de open bevolking en de huisartspraktijk. Een systematische review. Huisarts Wet 2001;44:537-44.
2 VanWeel-Baumgarten EM, Van den BoschWJHM, Van den HoogenHJM, Zitman FG. The long term perspective: a study of
psychopathology and health status of patients with a history of depression more than 15 years after the first depression.
Gen Hosp Psychiatry 2000;22:399-404.
3 Spijker J,De Graaf R, Bijl RV, Beekman ATF,Ormel J,Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general
population: results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry
2002;181:208-13.
Noot 6 Een depressie wordt door de huisarts vaak niet als zodanig benoemd, omdat de patiënt zich aanvankelijk
presenteert met wisselende lichamelijke symptomen of vage klachten.1-3
1 Ruijs CDM, Van den Burg-vanWalsum M, De Melker R. Wat verklaart de onderdiagnostiek van depressie in de eerste lijn?
Een literatuurstudie. HuisartsWet 1999;42:22-5.
2 Tiemens BG, Van den BrinkW, Van den Meer K, Ormel J. Diagnostiek van depressie en angst in de huisartspraktijk.
HuisartsWet 1998;41:109-16.
3 VanWeel-Baumgarten EM, Van den BoschWJHM, Van den HoogenHJM, Zitman FG. The validity of the diagnosis of
depression in general practice: is using criteria for diagnosis as a routine the answer? Br J Gen Pract 2000;50:284-7.
Noot 7 Simon et al. beschrijven de resultaten van een internationaal onderzoek naar de epidemiologie van veelvoorkomende
psychische aandoeningen, uitgevoerd in veertien landen, verspreid over vijf continenten. Bij 1146 patiënten werd een
depressieve stoornis vastgesteld. Van de patiënten met een depressieve stoornis uit Ankara (Turkije) rapporteerde 95%
alleen somatische klachten. Dat was ook het geval bij meer dan 80% van de patiënten in Griekenland, Nigeria, India en
China, terwijl in Parijs slechts 45% van de patiënten alleen somatische klachten meldde. Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M,
Fullerton C, Ormel J. An international study of relation between somatic symptoms and depression.N Engl J Med
1999;341:329-35.
Noot 8 Kirmayer et al. vonden bij 76% van de patiënten met een depressie of een angststoornis een somatische presentatie
van de klachten. De ernst van de somatisatie correleerde met de kans op het niet herkennen van de ziekte door de arts.
Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, YaffeMJ. Somatisation and the recognition of depression and anxiety in primary care.
Am J Psychiatry 1993;150:734-41.
Noot 9 In de eerste versie van de NHG-Standaard Depressie is de term ’depressie’ gebruikt. In de huidige versie is deze term
vervangen door ’depressieve stoornis’ omdat deze laatste aansluit bij de internationaal en in de landelijke multidisciplinaire
richtlijn gehanteerde naamgeving. Men spreekt van een depressieve stoornis als er vijf van de negen symptomen aanwezig
zijn, zoals omschreven in de DSM-IV, waaronder minstens één van de kernssymptomen (zie tabel 1). In de eerste versie van
de NHG-Standaard Depressie werd op basis van het aantal symptomen onderscheid gemaakt tussen een lichte (’milde’) en
een ernstige depressie - analoog aan de begrippen ’minor depressive disorder’ en ’major depressive disorder’ in de DSM-IV.
Dit onderscheid werd gemaakt vanwege de veronderstelde consequenties voor het beleid, maar de waarde ervan staat ter
discussie.1 De werkgroep is thans van mening dat in de praktijk het aantal symptomen op zichzelf onvoldoende houvast
biedt voor het beleid. De keuze voor een bepaalde behandeling bij een patiënt met een depressieve stoornis zal eerder
worden bepaald door de mate van de ervaren lijdensdruk en de mate van disfunctioneren en door de voorkeur van de
patiënt. De DSM-IV maakt ook onderscheid tussen een depressieve stoornis met melancholische kenmerken en met
atypische kenmerken. Bij een melancholische depressie is er altijd verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten,
en ontbreken reacties op gewoonlijk plezierige prikkels.2 In de standaard worden deze begrippen niet gehanteerd omdat er
geen bijzondere beleidsconsequenties aan verbonden zijn. De criteria in tabel1 zijn overgenomen uit de verkorte
Nederlandse versie van de DSM-IV.3
1 Terluin B, Van der Meer K. Hoe valide zijn de diagnosen ernstige en milde depressie? HuisartsWet 1995;38:307-9.
2 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4rd ed,
revised.Washington: APA, 1994.
3 Diagnostische criteria van de DSM-IV [vertaling]. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1995.
Noot 10 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn stemmingsstoornissen.
Noot 11 In een overzichtsartikel van Akiskal en McKinney uit 1975 werd een model gepresenteerd waarin biologische,
psychoanalytische, gedragspsychologische, sociologische en existentiële ontstaansmodellen zijn geïntegreerd.1 Geen van de
genoemde etiologische factoren kon worden aangemerkt als een voldoende of noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan
van een depressie. In een Brits consensusartikel werd eveneens een multicausale benadering gepropageerd.2 In recente
publicaties komen geen fundamenteel andere theorieën naar voren. Wel worden vaak aanwijzingen gevonden voor een
genetische kwetsbaarheid, die tot depressie kan leiden, vooral bij het optreden van ’life events’.3-7 Ook wordt gesuggereerd
dat veranderingen in het adrenerge systeem een rol spelen bij het ontstaan van een depressie.8
1 AkiskalHC, McKinney JrWT. Overview of recent research in depression. Arch Gen Psychiatry 1975;32:285-303.
2 Paykel ES, Priest RG. Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. BMJ
1992;305:1198-202.
3 Nurnberger JR, Foroud T, Flury L, Su J, Meyer ET, Hu K, et al. Evidence for a locus on chromosome 1 that influences
vulnerability or alcoholism and affective disorder.Am J Psychiatry 2001;158:718-24.
4 Krieg JC, Lauer CJ, SchreiberW, Modell S, Holsboer F. Neuroendocrine, polysomnographic and psychometric observations
in healthy subjects at high familial risk for affective disorders: the current state of the ’Munich vulnerability study’. J Affect
Disord 2001;62:33-7.
5 Kendler KS, Thornton LM, Gardner CO. Genetic risk, number of previous depressive episodes, and stressful life
events in predicting onset of major depression.Am J Psychiatry 2001;158:582-6.
6 Krystal JH, D’Souza DC, Sanacora G, Goddard AW, Charney DS. Advances in the pathophysiology and treatment of
psychiatric disorders: implications for internal medicine. Med Clin NorthAm 2001;85:3.
7 Goldberg D. Vulnerability factors for common mental illnesses. Br J Psychiatry 2001;40:69-71.
8 Holsboer F. Stress, hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression: implications for therapy. J Affect Disord
2001;62:77-91.
Noot 12 Van de meeste ziekten is niet bekend of ze via een pathofysiologisch mechanisme een depressie kunnen
veroorzaken. Ook de met de ziekte gepaard gaande psychosociale beperkingen zouden een depressie kunnen veroorzaken.
Vooral patiënten die recent een hartinfarct of een bypassoperatie hebben doorgemaakt, dialysepatiënten, kankerpatiënten
en patiënten met ernstige neurologische ziekten zouden een verhoogde risico (10 tot 50%) op depressie hebben.1,2
Endocriene aandoeningen zoals de ziekte van Cushing zouden ook een depressie kunnen veroorzaken, hoewel dit verband
minder sterk is.3-7 Er zijn patiënten beschreven bij wie glucocorticoïden een depressie uitlokten.8,9
1 Slimmer LM, Lyness JM, Caine ED. Stress, medical illness, and depression. Semin Clin Neuropsych 2001;6:12-26.
2 Rodin G, Voshart K. Depression in medically ill: an overview. Am J Psychiatry 1986;6:696-705.
3 Birmaher B, Heydl P. Biological studies in depressed children and adolescents. Int J Neuropsychopharmacol 2001;4:14957.
4 Murphy BE. Steroids and depression. J Steroid Biochem Mol Biol 1991;38:537-59.
5 Stokes PE. The potential role of excessive cortisol induced byHPA hyperfunction in the pathogenesis of depression. Eur
Neuropsychopharmacol 1995;51:7-82.
6 Pies R. Differential diagnosis and treatment of steroidinduced affective syndromes. Gen Hosp Psychiatry 1995;17:353-61.
7 Holsboer F. Stress, hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression: implications for therapy. J Affect Disord
2001;62:77-91.
8 Lewis DA, Smith RE. Steroid-induced psychiatric syndromes: a report of 14 cases and a review of the literature. J Affect
Disorders 1983;5:319-32.
9 Klein JF. Adverse psychiatric effects of systemic glucocorticoid therapy. Am Fam Physician 1992;46:1469-74.
Noot 13 In een systematisch literatuuroverzicht uit 1991 concludeert Paykel dat het vaker voorkomen van een depressie bij
vrouwen (ongeveer tweemaal vaker dan bij mannen) niet goed te verklaren is. In hoeverre hormonale veranderingen een rol
spelen, bijvoorbeeld rond de menopauze, is onduidelijk. Paykel ES. Depression in women. Br J Psychiatry 1991;158(suppl
10):22-9.
Noot 14 Wisner et al. beschrijven in een klinische les de huidige inzichten rond de postpartumdepressie. Wisner KL, Parry
BL, Piontek CM. Postpartum depression.N Engl J Med 2002;347:194-9.
Noot 15 In een eerstelijnsonderzoek van Katon et al. (n=147) werd bij depressieve patiënten zowel voor als na het stellen
van de diagnose een hogere consultfrequentie vastgesteld dan bij andere patiënten.1 Voordat de diagnose depressieve
stoornis werd gesteld, was er een belangrijk verschil in het patroon van lichamelijke klachten bij depressieve en nietdepressieve patiënten. Gerber et al. stelden bij 1042 ambulante eerstelijnspatiënten vast dat depressieve patiënten vaker
last hadden van angststoornissen, moeheid, meerdere klachten tegelijk en aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat.2
Magni et al. stelden in een populatie van ruim 3000 personen vast dat er bij 18% van de mensen met chronische pijn sprake
was van een depressieve stoornis; bij mensen zonder chronische pijn had 8% een depressieve stoornis.3 Ormel et al. vonden
bij 2000 patiënten uit de eerste lijn een zeer frequente combinatie van depressieve stoornissen en angst: 55% van de
depressieve stoornissen ging gepaard met angst en 34% van de angststoornissen met depressie.4 Pasnau en Angst
concluderen dat ongeveer een derde van de patiënten met een depressie ook een angststoornis blijkt te hebben.5,6 Zowel
Ormel et al. als Goldman et al. concluderen in hun overzichtsartikelen dat de huisarts een depressieve stoornis in de
differentiële diagnose moet betrekken bij onverklaarde lichamelijke klachten, chronische vermoeidheid, chronische of
multipele klachten en langdurige slaapstoornissen.7,8
1 KatonW, Berg AO, Robins AJ, Risse S. Depression – Medical utilisation and somatisation.West J Med 1986;144:564-8.
2 Gerber PD, Barret JE, Barret JA, Oxman TE, Manheimer E, Smith R, et al. The relationship of presenting physical complaints
to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med 1992;7:170-3.
3 Magni G, Caldieron C, Rigatti-Luchini S, Merskey H. Chronic musculoskeletal pain and depressive symptoms in the general
population.An analysis of the 1st National Health and Nutrition Examination Survey data. Pain 1990;43:299-307.
4 Ormel J, Van den BrinkW, Van der Meer K, KoeterMWJ, Wilmink FW, Krol B. Herkenning, behandeling en beloop van
depressie in de huisartspraktijk. T Soc Gezondsheidsz 1991;69:31-7.
5 Pasnau RO, Bystritsky A. On the comorbidity of anxiety and depression. In: Den Boer JA, Sitsen JA, editors. Handbook of
depression and anxiety.A biological approach. New York: Dekker, 1994: 45-56.
6 Angst J, Dobler-Mikola A. The Zurich study. VI.A continuum from depression to anxiety disorders? Eur Arch Psychiatry
Neurol Sci 1985;235:179-86. 7 Ormel J, Van den BrinkW, Van der Meer K, Jenner J, Giel R. Prevalentie, signalering en beloop
van depressie in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:123-6.
8 Goldman LS, Nielsen NH, ChampionHC.Awareness, diagnosis and treatment of depression. J Gen Intern Med 1999;14:56980.
Noot 16 Eerstegraads bloedverwanten van patiënten met een depressieve stoornis hebben een ongeveer drie keer verhoogd
risico op het ooit doormaken van een depressieve stoornis. Paykel ES, editor. Handbook of affective disorders. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1992.
Noot 17 Goede consultvoering, empathie en een ’actief luisterende’ houding bevorderen de herkenning van depressieve
stoornissen.1-3 Het systematisch gebruik van screeningslijsten (bijvoorbeeld bij alle spreekuurbezoekers) ter herkenning van
depressieve stoornissen in de huisartsenpraktijk heeft zonder intensieve controle en feedback van daaropvolgende
interventies onvoldoende toegevoegde waarde en wordt derhalve niet aangeraden.4,5 In de normale huisartsenpraktijk
verdient een diagnostisch gesprek, afgestemd op de individuele patiënt, de voorkeur.
1 Paykel ES, Priest RG, on behalf of conference participation. Recognition and management of depression in general
practice: consensus statement. BMJ 1992;305:1198-202.
2 Marks JN, Goldberg D, Hillier VF. Determinants of the ability of general practitioners to detect psychiatric illness. Psychol
Med 1979;9:337-53.
3 Millar T, Goldberg D. Link between the ability to detect and manage emotional disorders: a study of general practitioner
trainees. Br J Gen Pract 1991:41:357-9.
4 PignoneMP, Gaynes BN, Rushton JL. Screening for depression in adults: a summary of the evidence for the US Preventive
Services Task Force. Ann Int Med 2002;136:765-76.
5 Gilbody SM, House AO, Sheldon TA. Routinely administered questionnaires for depression and anxiety: systematic review.
BMJ 2001;322:406-9.
Noot 18 In een tweedelijns Canadees onderzoek bleek het stellen van deze twee vragen naar de kernsymptomen van
depressie even sensitief als diverse uitgebreidere screeningsinstrumenten. WhooleyMA,Avins AL, Miranda J, BrownerWS.
Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997;12:439-45.
Noot 19 In een historisch cohortonderzoek bij 222 eerstelijnspatiënten met een depressie die tien jaar te volgen waren,
ondernam 4% een suïcidepoging. Er waren zes enkelvoudige en twee herhaalde pogingen. In dit onderzoek wordt ook
melding gemaakt van het aantal geslaagde suïcides. Dit betrof twee patiënten (0,5%) uit het hele cohort van alle 386
patiënten met een eerste depressie vóór 1985, in de gehele periode waarin zij in deze praktijken waren ingeschreven (6382
patiëntjaren).1 In een prospectief onderzoek in de huisartsenpraktijk naar het suïcidericiso bij vrouwen met een depressieve
stoornis (n=123) deed 6% binnen een jaar een suïcidepoging, terwijl dit in de algemene bevolking naar schatting bij
ongeveer 1% voorkomt.2 Van de depressieve vrouwen met suïcidale gedachten deed 10% binnen een jaar een suïcidepoging;
van de depressieve vrouwen die reeds eerder een poging hadden ondernomen deed één op de drie binnen een jaar opnieuw
een poging. Overigens betrof het in geen van de gevallen een daadwerkelijke suïcide. Tevens bleek uit dit onderzoek dat de
aard van de suïcidegedachten, het bestaan van een suïcideplan en het aantal ernstige levensproblemen medebepalend zijn
voor het suïciderisico.
1 VanWeel-Baumgarten EM, Van den BoschWJHM, Van den HoogenHJM, Zitman FG. Ten year follow-up of depression after
diagnosis in general practice. Br J Gen Prac 1998;48:1643-6.
2 Van Egmond M. De beoordeling van het suïciderisico door de huisarts [Proefschrift]. Leiden: 1988.
Noot 20 Depressies kunnen gepaard gaan met beperkingen in het sociaal functioneren, een verhoogd ziekteverzuim en een
grotere kans op arbeidsongeschiktheid.1-3
1 Ormel J, Van den BrinkW, Van der Meer K, Jenner J, Giel R. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de
huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:123-6.
2 Wells KB, Stewart A, Hays RD, BurnamMA, RogersW, Daniels M, et al. The functioning and wellbeing of depressed patients.
JAMA 1989;262:914-9.
3 BroadheadWE, Blazer DG, George LK, Chiu Kit Tse. Depression, disability days and days lost from work in a prospective
epidemiologic survey. JAMA 1990;264:2524-8.
Noot 21 Tabel 2 is ontleend aan de NHG-Standaard Delier bij bejaarden.
Dementie Depressie
Begin sluipend geleidelijk (meestal in enkele weken)
Beloop langzaam progressief dagschommelingen:
doorgaans ’s morgens ernstiger klachten dan ’s avonds
Bewustzijn en aandacht
bewustzijn en aandacht in beginstadium ongestoord
bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan
beoordeling bemoeilijken)
Oriëntatie gestoord ongestoord
Geheugen korte- en langetermijngeheugen gestoord
geheugen intact
Hallucinaties en wanen doorgaans afwezig in
beginstadium bij klein aantal patiënten aanwezig
(psychotische
depressie)
Noot 22 De prevalentie van schildklieraandoeningen bij depressieve patiënten lijkt overeen te komen met die in de
algemene bevolking.1,2 Hoewel bekend is dat een depressie veroorzaakt kan worden door functiestoornissen van de
schildklier, is standaardonderzoek hiernaar niet nodig. Volgens de NHGStandaard Functiestoornissen van de schildklier
moet uitsluitend nader onderzoek worden uitgevoerd bij patiënten met aanwijzingen voor een schildklieraandoening.
1 Briggs JH, BauerMS, McBride L. Screening for thyroid disease in ambulatory patients with depression. American
Psychiatric Association Abstracts NR 144, 1993.
2 Garrard JM. Patients outcomes associated with antidepressant drugs. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ )
2001-64;April.
Noot 23 Aan de wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van psychotherapie kunnen niet dezelfde eisen
worden gesteld als aan die van geneesmiddelen. Blindering en controle met een placebotherapie zijn gezien de aard van de
behandeling niet goed mogelijk. Tevens moet men rekening houden met het feit dat soms bijzonder bekwame psychologen
bij de interventies worden ingezet, waardoor de generalisatie van de resultaten beperkt is. Verschillende vormen van
psychotherapie, zoals cognitieve therapie, gedragstherapie al of niet gecombineerd met cognitieve therapie, of
interpersoonlijke therapie, zijn effectief gebleken bij depressie.1-3 Ze hebben alle ongeveer dezelfde effectiviteit. De keuze
van de behandeling hangt vooral af van de beschikbaarheid en van de voorkeur van de patiënt.4 De effectiviteit van
bovengenoemde vormen van psychotherapie is globaal even groot als die van behandeling met medicatie.1-5 De cognitieve
en gedragstherapie behoren tot de rationele therapieën. Hierbij streeft men ernaar de patiënt te leren anders over de ziekte
te denken of er anders mee om te gaan. Interpersoonlijke psychotherapie is een zogenoemde emotieve therapie. De patiënt
wordt aangemoedigd gevoelens tot uiting te laten komen en te begrijpen. Problem solving therapy is een recent voor de
eerste lijn ontwikkelde
en veelbelovende vorm van gespreksvoering met een beperkte omvang, die zowel door huisarts als verpleegkundige kan
worden toegepast.6 Hierbij probeert men de patiënt met de actuele moeilijkheden te leren omgaan door grote problemen op
te delen in kleinere onderdelen en in een aantal specifieke stappen een adequatere omgangswijze te bereiken.
1 Arends L. Het effect van interventies bij stemmingsstoornissen. Overzicht van meta-analysen en reviews. Utrecht:
Trimbos-instituut, 1997.
2 SchulbergHC, KatonW, Simon GE, Rush AJ. Treating major depression in primary care practice.An update of the agency
for health care policy and research practice guidelines. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1121-7.
3 Van Schaik DJF, Van MarwijkHWJ, Van derWindt SAWM, Beekman ATF, De Haan M, Van Dyck R. De effectiviteit van
psychotherapie toegepast bij patiënten met een depressieve stoornis in de eerstelijn. Tijdschr Psychiatrie 2002;44:609-18.
4 WhooleyMA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. New Engl J Med 2000;26:1942-50.
5 Gloagen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn IM.A metaanalysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients.
J Affect Disord 1998;49:59-72. 6 Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem
solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care. BMJ
2000;320:26-30.
Noot 24 In een aantal onderzoeken in de eerste lijn leidt de combinatie van zorg door de huisarts en andere
eerstelijnswerkers en actieve controle bij het voorschrijven van antidepressiva en ondersteuning en counseling tot betere
resultaten op korte termijn.1,2 In een overzicht van meta-analyses van het Trimbos-instituut kon echter geen significante
meerwaarde worden vastgesteld van de gecombineerde behandeling door huisarts, psycholoog en psychiater. Dit kan te
maken hebben met het kleine aantal onderzoeken.3 Het beleid in de standaard komt nochtans overeen met de huidige
praktijk en internationale consensus.4,5
M44 Depressieve stoornis (depressie) 531
1 Simon GE, VonKorff M, Rutter C,Wagner E. Randomised trial of monitoring, feedback, and management of care by
telephone to improve treatment of depression in primary care. BMJ 2000;320:550-4.
2 Malt U, Robak OH, MadsbuHP, Bakke O, Loeb M. The Norwegian naturalistic treatment study of depression in general
practice (NORDEP)-1: randomized double blind study. BMJ 1999;318:1180-4.
3 Arends L. Het effect van interventies bij stemmingsstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut, 1997.
4 WhooleyMA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. New Engl J Med 2000:343:1942-50.
5 SchulbergHC, KatonW, Simon GE, Rush AJ. Treating major depression in primary care practice.An update of the agency
for health care policy and research practice guidelines. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1121-7.
Noot 25 De standaard volgt de benadering van Van den Hoofdakker et al., waarbij depressie wordt gezien als een medische
aandoening met alle daarbij behorende procedures van diagnostiek, differentiële diagnostiek, behandeling en follow-up.
Van den Hoofdakker RH, Albersnagel FA, Van TilburgW. Depressie in de huisartspraktijk. Assen: Van Gorcum, 1992.
Noot 26 Er is geen onderzoek bekend naar de effectiviteit en optimale inhoud van voorlichting en begeleiding bij depressie.
De aanbevelingen in de standaard zijn voornamelijk gebaseerdop internationale consensus. De blik richten op het heden en
het stellen van kortetermijndoelen worden ook in internationale richtlijnen genoemd.1-5 Er lijkt een positief effect uit te
gaan van een betrokken, vriendelijke en geruststellende begeleiding door de arts.5-7 De aanbevelingen sluiten aan bij de
richtlijn betreffende het handelen van bedrijfsartsen bij werknemers met psychische klachten.8
1 Paykel ES, Priest RG, on behalf of conference participation. Recognition and management of depression in general
practice: consensus statement. BMJ 1992;305:1198-202.
2 New Zealand Guidelines Group. Guidelines for the treatment and management of depression by primary healthcare
professionals. New Zealand Guidelines Group, 19982000. Beschikbaar via www.nzgg.org.nz.
3 WhooleyMA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. New Engl J Med 2000:343:1942-50.
4 SchulbergHC, KatonW, Simon GE, Rush AJ. Treating major depression in primary care practice.An update of the agency
for health care policy and research practice guidelines. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1121-7.
5 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Major depression, panic disorder and generalized anxiety disorder in
adults in primary care. Bloomington, 2002.
6 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic
review. Lancet 2001;357:757-62.
7 Little P, Everitt H,Williamson I,Warner G, Moore M, Gould C. Observational study of effect of patient centredness and
positive approach on outcomes of general consultations. BMJ 2001;323:908-11.
8 Het handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voor
Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), 2000.
Noot 27 In diverse meta-analysen en overzichten bestaat een consistent beeld van de werkzaamheid van antidepressiva bij
depressieve stoornissen.1-6 Antidepressiva zijn globaal effectief bij 50 tot 55% van alle depressieve patiënten, terwijl bij 30
tot 35% van de patiënten een respons op placebo wordt gezien. Hierbij kunnen echter enkele kanttekeningen worden
geplaatst.
Klinische relevantie. Hoewel uiteindelijk meer dan 80% van de depressieve patiënten tenminste enige respons vertoont op
één van de voorgeschreven medicamenten, wordt slechts bij 50% afdoende effectiviteit vastgesteld. Gemiddeld geneest per
vijf patiënten één patiënt dankzij het antidepressivum (’number needed to treat’ = 5).1,2 Als effectmaat wordt in de regel een
vermindering van 50% van de score op de Hamilton Depressive Scale (HDS) of op de Montgomery en Asberg Depression
Rating Scale (MADRS) genomen. Het is echter niet geheel duidelijk hoe zich dit klinisch vertaalt bij de individuele patiënt.
Placebo-effect. De meeste RCT’s hadden een follow-up van zes weken. Voor de interpretatie van het placebo-effect is het
van belang te beseffen dat in zes weken tijd ongeveer 20% van de patiënten met een depressie vanzelf geneest.7 In een
Cochrane review werden negen RCT’s geanalyseerd (n=751), waarbij gebruik was gemaakt van zogenoemde ’actieve
placebo’s’ (placebo’s met anticholinergica zoals atropine). De gecombineerde ’effect size’ was 0,39 in het voordeel van
antidepressiva (TCA’s) in vergelijking met actieve placebo’s. Na uitsluiting van een onderzoek waarin waarschijnlijk sprake
was van deblindering, restte een kleine maar significante ’effect size’ van 0,17.8Walsh et al. stelden vast dat de mate van
respons op placebo’s varieert (van 10 tot 50%) in samenhang met het jaar waarin het onderzoek plaatsvond en dat er de
laatste twintig jaar sprake is van een significante toename in respons van ongeveer 7% per decennium.9
Generaliseerbaarheid. Onduidelijk is de invloed van comorbiditeit en psychosociale problematiek op het effect van
antidepressiva. In een review van RCT’s uit 1994 tot 1998 werd becijferd dat 85% van de patiënten uit de
onderzoekspopulaties was geëxcludeerd op basis van een voorgeschiedenis met manieën, psychosen, medicijn- of
alcoholmisbruik, suïciderisico of comorbide angst- of persoonlijkheidsstoornissen.10 De werkgroep concludeert dat
antidepressiva werkzaam zijn bij een depressieve stoornis, maar dat er onzekerheden bestaan over de omvang van het
effect en de invloed van comorbiditeit.
1 Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noel PH, Aguilar C, Cornell J.A systematic review of newer pharmacotherapies for
depression in adults: evidence report summary. Ann Int Med 2000;132:749-56.
2 Arends L. Het effect van interventies bij stemmingsstoornissen. Overzicht van meta-analysen en reviews. Utrecht:
Trimbos-instituut, 1997.
3 Mittmann N, Herrmann N, Einarson TR, Busto U, Lanctot KL, Liu BA, et al. The efficacy and tolerability of antidepressants
in late life depression: a meta analysis. J Affect Dis 1997;46:191-217.
4 Anderson IM. Meta-analytical studies on new antidepressants. BMJ 2001;57:161-70.
5 Mulrow CD,Williams Jr JW, Chiquette E, Aguilar C, Hitchcock-Noel P, Lee S, et al. Efficacy of newer pharmacotherapies for
treating depression in primary care patients. Am J Med 2000;108:64-5.
6 Bijl D, VerhoevenWWA. Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
7 Quitkin FM, Rabkin JG, Gerald J, Davis JM, Klein DF. Validity of clinical trials of antidepressants.Am J Psychiatry
2000;157:327-37.
8 Moncrieff J,Wessly S, Hardy R. Antidepressants using active placebos (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
2003. Oxford: Update Software.
9 Walsh BT, Seidman SN, Sysko R, Gould M. Placebo response in studies of major depression. JAMA 2002;287:1840-7.
10 Zimmerman M. Mattia JI, PosternakMA. Are subjects in pharmacological treatment trials of depression representative of
patients in routine clinical practice? Am J Psychiatry 2002;159:469-73.
Noot 28 Paykel et al. verrichtten een onderzoek in de huisartsenpraktijk naar de effectiviteit van amitriptyline bij depressie.
Alleen bij patiënten met ernstige vormen van een depressieve stoornis verminderden de klachten meer dan in de
placebogroep.
1 In een onderzoek van Barrett et al. werd het effect van paroxetine bij ’minor depression’ (dat wil zeggen twee tot vier
depressieve symptomen) vergeleken met placebo. Hierbij werd geen significant verschil gevonden in herstel na elf weken (in
beide groepen 64%).
2 In een recent literatuuroverzicht werd geconcludeerd dat er slechts beperkt bewijs is voor het effect van antidepressiva bij
lichtere vormen van depressie.
3 Vooral patiënten die slecht functioneren zouden het meest baat hebben bij een behandeling. Bij de meeste patiënten met
een lichte vorm van een depressieve stoornis volstaat een afwachtend beleid of begeleiding die is afgestemd op de wensen
van de individuele patiënt.4
1 Paykel ES, Hollyman JA, Freeling P, Sedgwick P. Predictors of therapeutic benefit from amitriptyline in mild depression: a
general practice placebo controlled trial. J Affect Disord 1988;14:83-95.
2 Barrett JE,Williams Jr JW, Oxman TE, Frank E, KatonW, Sullivan M, et al. Treatment of dysthymia and minor depression in
primary care: a randomized trial in patients aged 18 to 59 years. J Fam Pract 2001;50:405-12.
3 Ackermann RT,Williams JW. Rational treatment choices for non-major depressions in primary care: an evidencebased
review. J Gen Intern Med 2002;17:293-301.
4 Kendrick T. Prescribing antidepressants in general practice. BMJ 1996;313:829-30.
Noot 29 Uit een Cochrane review waarin vijftien trials werden geanalyseerd, bleek dat verschillende soorten antidepressiva
effectief waren bij dysthymie.1 Het gepoolde relatieve risico voor non-respons was 0,68 (95%-BI 0,59-0,78) bij gebruik van
tricyclische antidepressiva en 0,64 (95%-BI 0,55-0,74) bij gebruik van SSRI’s. Het number needed to treat (NNT) was bij TCA’s
4,3 (95%-BI 3,2-6,5) en bij SSRI’s 4,7 (95%-BI 3,5-6,9), ofwel van de vier tot vijf dysthyme patiënten heeft één patiënt baat bij
behandeling met een antidepressivum.1 Door heterogene populaties, het ontbreken van gegevens over randomisatie en
uitval en door de verschillende uitkomstmaten is het lastig de klinische relevantie van het effect in te schatten.
Antidepressiva zijn overigens niet geregistreerd voor de behandeling van dysthymie, zodat in dit geval de richtlijnen gelden
voor het voorschrijven buiten de geregistreerde indicatie.2,3
De werkgroep is van mening dat bij dysthymie, gezien de lange duur van de klachten en de bijbehorende lijdensdruk, een
proefbehandeling met antidepressiva kan worden overwogen, mits de patiënt goed geïnformeerd en gemotiveerd is.
1 LimaMS, Moncrieff J. Drugs versus placebo for dysthymia
(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
Oxford: Update Software.
2 Bijl D, VerhoevenWWA. Antidepressiva bij depressie: een
kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
3 Hekster YA, Lisman JA, Heijmenberg GM, Koopmans PP,
Van Loenhout JWA. Het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie. Gebu
2000;34:139-47.
Noot 30 Het Farmacotherapeutisch kompas onderscheidt klassieke tricyclische antidepressiva (TCA’s) en niet-tricyclische
antidepressiva (niet-TCA’s) en lithium.1 De tweede groep bevat de (specifieke) serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en
overige niet-tricyclische stoffen, waaronder moclobemide, een - monoamino-oxidase-(MAO)-A-remmer. Met het laatste
middel is nog te weinig ervaring opgedaan om gebruik in de huisartsenpraktijk te adviseren. Lithium, een
stemmingsstabilisator, wordt vooral voorgeschreven bij bipolaire stoornissen, hetgeen specialistische kennis vereist.
Daarnaast wordt bij depressie soms het sint-janskruid (Hypericum perforatum) voorgeschreven. Gezien de wisselende
resultaten bij effectiviteitsonderzoek en onduidelijkheden over de optimale dosis, de langetermijneffecten en mogelijke
interacties (onder andere met digoxine, orale anticoagulantia, paroxetine, sertraline en ciclosporine (levensbedreigend!))
wordt het voorschrijven van sint-janskruid niet aangeraden.2 Nieuwere antidepressiva zijn onder andere venlafaxine en
mirtazapine. Het eerste middel is een SSRI, het tweede behoort tot de overige niet-tricyclische antidepressiva. Ze zijn niet
werkzamer gebleken dan de oudere middelen.3,4 De kwaliteit van het gepubliceerde onderzoek en de gepubliceerde metaanalyses en literatuuroverzichten over deze middelen is onvoldoende om ze te vergelijken met publicaties over TCA’s en de
oudere SSRI’s en om een conclusie op te baseren.2
De werkgroep adviseert in de eerste lijn bij de medicamenteuze behandeling van een depressieve stoornis gebruik te maken
van een TCA of een SSRI, mede omdat hiermee ruime ervaring is opgedaan. Zij raadt de huisarts aan ervaring op te bouwen
met maximaal drie medicamenten uit respectievelijk de TCA- en de SSRI-groep. Van de TCA’s hebben dan amitriptyline,
imipramine en nortriptyline de voorkeur, van de SSRI’s fluvoxamine, paroxetine ensertraline (zie noot 36 en 37).
1 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
2 Bijl D, VerhoevenWMA. Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
3 Anderson IM. Meta-analytical studies on new antidepressants. BMJ 2001;57:161-70.
4 Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noel PH, Aguilar C, Cornell J.A systematic review of newer pharmacotherapies for
depression in adults: evidence report summary. Ann Int Med 2000;132:749-56.
Noot 31 Uit diverse meta-analyses komt geen consistent verschil in werkzaamheid efficacy tussen TCA’s en SSRI’s naar
voren. 1-6 Onderzoeken waarbij de auteur(s) financiële banden had(den) met de producent van het antidepressivum zijn niet
opgenomen in deze analyses. Bij analyse bleken TCA’s alleen effectiever te zijn bij opgenomen patiënten met een ernstige
depressieve stoornis (effectverschil -0,23, 95%-BI -0,40- -0,05).2 In een review van 28 RCT’s die werden uitgevoerd in de
eerste lijn, werd geen verschil in werkzaamheid gevonden tussen TCA’s en SSRI’s.7
1 Geddes JR, Freemantle N, Mason J, EcclesMP, Boynton J. SSRI’s versus other antidepressants for depressive disorder. The
Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
2 Anderson IM. SSRIs versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerability.
Depress Anxiety 1998;7(suppl 1):11-7.
3 Mittmann N, Herrmann N, Einarson TR, Busto UE, Lanctot KL, Liu BA, et al. The efficacy and tolerability of antidepressants
in late life depression: a meta analysis. J Affect Dis 1997;46:191-217.
4 Steffens DC, Krishnan KR, HelmsMJ. Are SSRI’s better than TCA’s? Comparision of SSRI’s and TCA’s: a metaanalysis.
Depress Anxiety 1997;6:10-8.
5 Trindade E, Menon D, Topfer L-A, Coloma C. Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and
tricyclic antidepressants: a meta analysis. CMAJ 1998;17:1245-52.
6 Barbui C, Hotopf M, Freemantle N, Boynton J, Churchill R, EcclesMP, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus
tricyclic and heterocyclic antidepressants: comparision of drug adherance. The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford:
Update Software.
7 Mulrow CD,Williams JW, Chiquette E, Aguilar C, Hitchcock-Noel P, Lee S, et al. Efficacy of newer medications for treating
depression in primary care patients.Am J Med 2000;108:54-64.
Noot 32 Een eenmalige dosering van 2 g (40-50 tabletten) van een TCA of 2-5 g (80-150 tabletten) van een SSRI kan letaal
zijn.1 Evenals mirtazapine, nefazodon en venlafaxine, zijn SSRI’s in het algemeen minder letaal bij overdosering dan TCA’s.2
Het argument dat het overlijdensrisico als gevolg van een overdosis TCA’s groter is dan dat van SSRI’s, is vaak gebruikt om
SSRI’s bij alle patiënten met depressieve stoornissen aan te bevelen. In een onderzoek van 5281 suïcides in Zweden werden
in slechts 4,4% van de gevallen toxische concentraties gevonden, maar vaker van SSRI’s dan van TCA’s.3 Hoewel inmiddels
het merendeel van de verstrekte antidepressiva in West-Europa uit SSRI’s bestaat (in Nederland 60% SSRI’s, 25% TCA’s en
15% uit een andere groep4), zijn er geen gegevens die erop wijzen dat dit tot een afname van het aantal suïcides heeft
geleid. In de praktijk is het percentage depressieve patiënten dat suïcide pleegt met antidepressiva beperkt, omdat meestal
andere methoden worden gebruikt.
1 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
2 Henry JA, Alexander CA, Sener EK. Relative mortality from overdose of antidepressants. BMJ 1995;310:221-4.
3 Isacsson G. The utilisation of antidepressants - a key-issue in the prevention of suicide: an analysis of 5281 suicides in
Sweden during the period 1992 1994. Acta Psychiatr Scand 1997;96:94-100.
4 Farmacie in cijfers. PharmWeekb 2002;137:345.
Noot 33 Er zijn weinig wetenschappelijke gegevens over de (relatieve) contra-indicaties van TCA’s; ze zijn voornamelijk
ontleend aan laboratium- en dierexperimenteel onderzoek.1 TCA’s kunnen hypotensie en duizeligheid veroorzaken, hetgeen
risicovol kan zijn, vooral bij ouderen die een cardiovasculaire aandoening hebben of hypnotica gebruiken.2 Recent werd in
een patiëntcontroleonderzoek een positieve associatie gevonden tussen het gebruik van TCA’s en het optreden van
ischemische hartziekten.3 In een patiëntcontroleonderzoek werd een duidelijk verband gevonden tussen het gebruik van
SSRI’s en maag-darmbloedingen. 4 Dit verband werd bevestigd in een Deens cohortonderzoek onder 490.000 inwoners van
Noord-Jutland. Het relatieve risico (RR) op een gastro-intestinale bloeding bij het gebruik van een SSRI bleek 3,6 (95%-BI 2,74,7); het gebruik van een SSRI samen met een NSAID ging gepaard met een RR van 12,2 (95%-BI 7,1-19,5).5 Het zeldzame,
maar potentieel fatale serotoninesyndroom met verwardheid, agitatie, myoklonieën, tremoren, hyperthermie, hyperreflexie
of incoördinatie komt vooral voor bij de combinatie van een SSRI met andere psychotrope medicatie.6
1 Bijl D, VerhoevenWMA. Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
2 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
3 Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A, et al. Antidepressants as risk factor for ischaemic
heart disease: case-control study in primary care. BMJ 2001;3:666-9.
4 VanWalraven C. Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly
patients: retrospective cohort study. BMJ 2001;323:655-8.
5 Oksberg Dalton S, Johanson C, Mellemkjaer L, Norgard B, SorensenHT, Olsen JH. Use of selective serotonin reuptake
inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med 2003;163:59-64.
6 Mackay FJ, Dunn NR, Mann RD. Antidepressants and the serotonine syndrome in general practice. Br J Gen Pract
1999;49:871-4.
Noot 34 Bij vergelijking van de meest voorkomende bijwerkingen van TCA’s en SSRI’s levert de meta-analyse van Trindade
et al. van 84 dubbelblinde RCT’s met 25.000 geregistreerde bijwerkingen de betrouwbaarste informatie (tabel 3).1 Over
sederende effecten en bijwerkingen op seksueel gebied (erectiestoornissen, ejaculatio tarda) werden onvoldoende gegevens
gevonden voor een vergelijking. Er werden geen significante verschillen in uitval vastgesteld tussen TCA’s en SSRI’s. Uit een
meta-analyse van 26 onderzoeken door Anderson, bleek daarentegen dat de uitval door bijwerkingen bij TCA’s
ongeveer 5% hoger was dan bij SSRI’s.2 Dit betekent dat er ongeveer twintig patiënten behandeld moeten worden met een
SSRI om één uitval door bijwerkingen te voorkomen. Worden andere aspecten meegenomen bij de berekening van de totale
uitval, zoals een partiële respons of het uitblijven van enige respons, dan verdwijnt het verschil tussen de TCA’s en
SSRI’s.3,4 De werkgroep is van mening dat de keuze voor een TCA of SSRI een individuele afweging is waarbij, naast de
potentiële bijwerkingen en de comorbiditeit, de persoonlijke voorkeur van de patiënt en de prijs een rol kunnen spelen.
1 Trindade E, Menon D, Topfer LA, Coloma C. Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and
tricyclic antidepressants: a meta analysis. CMAJ 1998;159:1245-52.
2 Anderson IM. SSRIs versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerability.
Depress Anxiety 1998;7(suppl 1):11-7.
3 Lawrenson RA, Tyrer F, Newson RB, Farmer RDT. The treatment of depression in UK general practice: selective serotonin
reuptake inhibitors and tricycle antidepressants compared. J Affect Dis 2000;59:149-57.
4 Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, NoÙl PH, Aguilar C, Cornell J.A systematic review of newer pharmacotherapies for
depression in adults: evidence report summary. Ann Int Med 2000;132:749-56.
Noot 35 SSRI’s zijn ongeveer drie- tot negenmaal duurder dan TCA’s. Amitriptyline en imipramine zijn het goedkoopst: een
dagelijkse dosis van 75 mg respectievelijk 100 mg kost ongeveer 3,5 resp. 7,5 euro permaand. De prijzen van de SSRI’s
variëren van 24 tot 32 euro per maand. Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College
voor zorgverzekeringen, 2003.
Noot 36 Amitriptyline is het meest onderzocht. In een systematische review vergeleken Babui et al. de werkzaamheid van
amitriptyline met andere TCA’s en oudere heterocyclische antidepressiva (146 RCT’s), en met SSRI’s (in 40 RCT’s).1 De
werkzaamheid van amitriptyline was vergelijkbaar met die van andere antidepressiva, maar de uitval door bijwerkingen was
ongeveer 10% hoger. Daarentegen was de uitval door het falen van de behandeling lager, zodat de totale uitval niet
verschilde. Naast amitriptyline is ook veel ervaring opgedaan met
imipramine en nortriptyline.2
1 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
2 Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline vs the rest: still the leading antidepressant after 40 years of randomized trials. Br J
Psychiatry 2001;178:129-44.
Tabel 3 Percentage bijwerkingen bij TCA’s en SSRI’s, geregistreerd in 84 RCT’s
Bijwerking TCA’s SSRI’s Verschil
(%)*
Obstipatie 22 11 + 11
Duizeligheid 23 14 + 9
Hypotensie 6 9 + 6
Droge mond 27 22 + 5
Wazig zien 14 10 + 5
Zweten 14 10 + 5
Mictieklachten 9 6 + 3
Palpitaties 5 4 + 1
Vermoeidheid 11 10 + 1
Tremoren 15 15 0
Gewichtsverlies 8 9 - 2
Nervositeit 10 14 - 3
Agitatie 8 12 - 4
Hoofdpijn 14 18 - 4
Slapeloosheid 7 12 - 5
Angst 7 14 - 6
Diarree 4 16 - 12
Misselijkheid 11 26 - 14
* Het verschil in percentage is berekend uit grove, afgeronde percentages uit een variërend aantal onderzoeken met
een zekere heterogeniteit.
Noot 37 Mace et al. beoordeelden het onderlinge verschil in effectiviteit tussen de SSRI’s na zes weken als klein en niet
klinisch relevant.1 Binnen de groep van de SSRI’s is de meeste ervaring opgedaan met paroxetine, fluvoxamine, sertraline en
fluoxetine. Het nadeel van het laatste middel is zijn lange halfwaardetijd (bijna vier dagen; van de actieve metaboliet
norfluoxetine 7-15 dagen): het duurt vijf tot zes weken voorda het uit het lichaam is verdwenen.3 Dat betekent dat als de
respons uitblijft, de instelling op een ander antidepressivum wordt bemoeilijkt en vertraagd.
1 Mace S. Selective serotonin reuptake inhibitors: a review of efficacy and tolerability in depression. Expert Opin
Pharmacother 2000;1:917-33.
2 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
3 Fluoxetine: een ander antidepressivum? Gebu 1992;26:29-32.
Noot 38 Uit dubbelblinde onderzoeken van Van Loonen et al. bleek dat het gedurende enkele maanden continueren van
antidepressiva (amitriptyline of imipramine) na de acute fase van een depressie, een terugval hielp voorkomen.1 Hoewel er
geen evidence is op basis van geblindeerde RCT’s, is het gebruikelijk de behandeling gedurende zes tot negen maanden
voort te zetten.2-4
1 Loonen AJ, Peer PG, Zwanikken GJ. Continuation and maintainance therapy with antidepressive agents. Metaanalysis of
research. PharmWeekbl Sci 1991;13:167-75.
2 Paykel ES. Continuation and maintenance therapy in depression. Br Med Bull 2001;57:145-59.
3 SchulbergHC, KatonW, Simon GE, Rush AJ. Treating major depression in primary care practice: an update of the Agency
for Health Care Policy and Research Practice Guidelines. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1121-7.
4 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
Noot 39 Bij plotseling staken van antidepressiva kunnen binnen enkele dagen onttrekkingsverschijnselen optreden, in het
bijzonder slaapstoornissen, maag darmklachten en een griepachtig beeld met zweten, hoofdpijn, rillingen en malaise. Bij
het staken van SSRI’s, met name van paroxetine, zijn ook paresthesieën, lethargie, angst en agitatie gemeld. Deze
verschijnselen kunnen enkele weken aanhouden en worden bestreden met (tijdelijke en gedeeltelijke) hervatting van de
medicatie, gevolgd door een geleidelijke afbouw in vier weken; na langdurig gebruik eventueel in twaalf weken. Van Loenen
AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
Noot 40 Goed wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van dosisverhoging (augmentatie) en toevoeging van andere
antidepressiva bij partiële of geen respons is schaars. Wel bestaan er richtlijnen voor het beleid in de tweede lijn.1 Het
verhogen van de standaarddosering van SSRI’s (of TCA’s) is niet zinvol vóór de vierde week.1-3 Hogere aanvangsdoseringen
dan aanbevolen volgens de standaard leveren geen betere werkzaamheid op, maar wel meer (uitval door) bijwerkingen.4
Voor augmentatie bij non-respons is onvoldoende onderbouwing.2,3 Het combineren van twee antidepressiva wordt in de
eerste lijn ontraden gezien de kans op interacties. Bij een partiële respons na acht weken zijn er enkele aanwijzingen voor
een grotere effectiviteit door dosisverhoging, ook vergeleken met toevoeging van andere antidepressiva.1,3
1 RuhéHG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH.Wat te doen als de eerste pil niet werkt? Een evidence-based richtlijn voor de
biologische behandeling van depressie bij onvoldoende respons op een standaarddosering van een eerste SSRI. Amsterdam:
AMC/De Meren, 2001.
2 Benkert O, Szegedi A,Wetzel H, StaabHJ, MeisterW, Philipp M. Dose escalation vs continued doses of paroxetine and
maprotiline: a prospective study in depressed outpatients with inadequat treatment respons. Acta Psychiatr Scand
1997;95:288-96.
3 Schweizer E, Rynn M, Mandos LA, DeMartinis N, Garcia- Espana F, Rickels K. The antidepressant effect of sertraline is not
enhanced by dose titration: results from an outpatient clinical trial. Int Clin Psychopharmacol 2001;16:137-43.
4 Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Effectiveness of antidepressants. Meta-analysis of doseeffect
relationships in randomized clinical trials. Br J Psychiatry 1999;174:297-303.
Noot 41 Het doseringsschema is gebaseerd op de richtlijnen van het Farmacotherapeutisch kompas.1
Plasmaconcentratiebepalingen worden in principe niet geadviseerd. De onderzoeken waarin een relatie tussen
plasmaconcentratie en effect van TCA’s is aangetoond of aannemelijk gemaakt, zijn voor het merendeel uitgevoerd bij
opgenomen patiënten met ernstige depressies. Vergelijkend onderzoek bij poliklinische patiënten is nauwelijks verricht.
Ook is er geen duidelijke relatie aangetoond tussen plasmaconcentratie en het klinische effect van SSRI’s.2
1 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
2 Bijl D, VerhoevenWMA. Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
Noot 42 Voor het overstappen van een TCA op een SSRI of omgekeerd, bestaat onvoldoende wetenschappelijke
onderbouwing. Dat geldt ook voor het voorschrijven van een tweede SSRI of TCA bij non-respons op een eerste middel uit
dezelfde groep. Het advies van de werkgroep om bij non-respons over te stappen op een middel uit de andere groep is een
pragmatische keuze, gebaseerd op consensus binnen de werkgroep. Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH.Wat te doen
als de eerste pil niet werkt? Een evidence-based richtlijn voor de biologische behandeling van depressie bij onvoldoende
respons op een standaarddosering van een eerste SSRI. Amsterdam: AMC/De Meren, 2001.
Noot 43 Er ontbreekt wetenschappelijke onderbouwing voor het geven van specifieke indicaties voor een
onderhoudsbehandeling en de duur ervan bij recidiverende depressies. Het Farmacotherapeutisch kompas adviseert bij
twee depressies in een periode van vijf jaar een onderhoudsbehandeling van minimaal twee jaar, en bij drie depressies of
meer een onderhoudsbehandeling van ten minste vijf jaar.1 Paykel tendeert in zijn review naar een onderhoudsbehandeling
van ten minste drie jaar.2 Na herhaaldelijk mislukte stoppogingen bij recidiverende depressies zou zeer lange
onderhoudsbehandeling moeten worden overwogen. Een stoppoging wordt als mislukt beschouwd als zich recidieven
voordoen. Door langdurige behandeling worden (na het stoppen) geen recidieven voorkomen in vergelijking met
kortdurende of geen behandeling, en wordt in vergelijking met placebo geen verschil in ernst van het recidief
bewerkstelligd.3
1 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
2 Paykel ES. Continuation and maintenance therapy in depression. Br Med Bull 2001;57:145-59.
3 Viguera AC, Baldessarini RJ, Friedberg J. Discontinuing antidepressant treatment in major depression. Harvard Rev
Psychiatry 1998;5:293-306.
Noot 44 Bij terugkerende depressieve stoornissen in bepaalde seizoenen (en geen depressieve episoden in andere
seizoenen) is sprake van een seizoensgebonden depressie.1 Indien de stoornissen vooral in de winter optreden, kan
gesproken worden van een winterdepressie. Bij een winterdepressie wordt verondersteld dat lichttherapie effectief is, maar
het wetenschappelijke bewijs hiervoor is niet overtuigend. Terman et al. poolden het onderzoek bij 332 patiënten
gedurende vijf jaar, waarbij de patiënten gedurende ten minste een week twee uur per dag werden blootgesteld aan 2500
lux.2 Als controlebehandelingen werden exposities aan gedimd licht of korte exposities uitgevoerd. Enkele dagen na afloop
was er 50% of meer
reductie van de Hamilton-Depressie Score (HDS) bij 53% van de patiënten na ochtendexpositie, bij 38% na avond- en bij 32%
na middagexposities aan helder licht, maar slechts bij 11% na expositie aan gedimd licht. Patiënten met een minder ernstige
depressie (HDS 10-16) reageerden beter. Beperkingen van deze onderzoeken waren de korte behandelduur, de korte followup en de kleine patiëntenaantallen. In een recent onderzoek in de eerste lijn bij 57 patiënten werd eveneens geen
overtuigend effect gevonden: zowel de patiënten die helder wit licht kregen als de patiënten die gedimd rood licht kregen,
hadden minder klachten.3 Een aanzienlijk placebo-effect lijkt aannemelijk.
Met commercieel voorhanden zijnde lichtapparatuur zou de behandeling even goed thuis kunnen plaatsvinden. Sommige
psychiaters zijn gespecialiseerd in lichttherapie en beschikken over speciale faciliteiten.
1 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4rd ed,
revised.Washington: APA, 1994.
2 Terman M, Terman JS, Quitkin FM, McGrath PJ, Stewart JW, Rafferty B. Light therapy for seasonal affective disorder: a
review of efficacy. Neuropsychopharmacology 1989;2:1-22.
3 Wileman SM, Eagles JM, Andrew JE, et al. Light therapy for seasonal affective disorder in primary care. Br J Psychiatry
2001;178:311-4.