Opname chirugische patiënt met antistolling
advertisement
Management akkoord? Verantwoordelijk persoon Uitkomstmaat Beschrijving van actie Elimineren, beheersen of accepteren Doorgaan? Detecteerbaarheid Controleerbaarheid Kritiek moment? Risicoscore Frequentie Potentiële oorzaken (van elke faalwijze-gevolg-combinatie) Ernst Potentiële gevolgen Potentiële faalwijze* Processtap Verklaring van afkortingen: MO = medicatieopdracht, AS = hoeveelheid Indicatie stellen antistolling 1a Arts stelt indicatie antistolling bij/vooraf opname 1a(1) Indicatie wordt niet gesteld Patiënt ontvangt benodigde antistolling Groot niet of te laat Patiënt ontvangt benodigde antistolling Groot niet of te laat Patiënt ontvangt benodigde antistolling Groot niet of te laat Patiënt ontvangt benodigde antistolling Groot niet of te laat Patiënt ontvangt benodigde antistolling Groot niet of te laat 2a Medicatieopdracht (MO) invoeren via 2a(1) MO wordt medicatievoor­ niet ingevoerd schrijfsysteem Groot niet of te laat dosering/concentratie wordt ingevoerd 2a(3) Verkeerde patiënt wordt ingevoerd Patiënt ontvangt verkeerde dosering vangt antistolling, juiste ingevoerd verkeerde medicatie opdracht Groot opdracht (sticker) en arts krijgt geen feedback, informatie verdwijnt, afdeling krijgt geen seintje dat sticker ontbreekt 1a(1)d Arts denkt er niet aan 1a(1)e Arts weet niet hoe het moet Ja Ja onbe­kend met het medicatievoorschrijf Ja theek kan niet in medi- < Ja catievoorschrijfsysteem Groot < Ja Groot < Ja Groot < Ja Patiënt ontvangt medica- Klein Ma tie op verkeerde tijdstip Ja Nee Nee Ja Beheersen Laag Zeer laag Laag Laag Ja Nee Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Nee Ja Ja Beheersen Patiënt ontvangt medicatie niet screening dag van te Chirurgische staf/ van te voren door Afde­lings­hoofd Ja zaalarts Controle preoperatieve Binnen 1 maand is screening dag van te werkwijze voren door zaalarts geïmplementeerd Checklist patiënt voor Checklist maken, OK, pop-up EPD met binnen 1 maand, EPD alert volgt Beschrijven in Protocol maken, protocol plus EPD binnen 3 maanden, (besluit­ondersteuning) EPD volgt Chirurgische staf/ Afde­lingshoofd Ja Accepteren Elimineren Beheersen Laag Ja Nee Nee Ja Accepteren Zeer laag Ja Nee Nee Nee Accepteren Zeer laag Ja Nee Nee Nee Accepteren Zeer laag Ja Nee Nee Nee Accepteren Zeer laag Ja Nee Nee Nee Accepteren Zeer laag Ja Nee Nee Nee Accepteren Ontwerp apparaat, 2b(1) Er verschijnt geen sticker 2b Printen medicatie­ bereikbaar/druk < Ja patiënt ontvangt niets Patiënt ontvangt overeen met 1a(1)c Arts is niet Ja Verkeerde patiënt ont- 2a(4) Verkeerde medicatie wordt 2a(5) Tijdstip gift komt niet aanwezig Laag voren door zaalarts 2a(1)b Ziekenhuisapo- niet of te laat 2a(2) Verkeerde 1a(1)b Arts is niet Ja Controle preoperatieve screening dag Chirurgische staf/ Afde­lingshoofd Ja Chirurgische staf Ja Chirurgische staf Ja systeem Patiënt ontvangt benodigde antistolling niet door arts gezien Controle preoperatieve 2a(1)a Arts is Patiënt ontvangt benodigde antistolling 1a(1)a Patiënt wordt Aanpassing aan sy­steem storingsgevoelingheid en Groot het ontbreken van feedback aan gebruikers/ ontvangers Ma Hoog Ja Nee Nee Ja Beheersen waardoor data niet verloren gaat als er geen sticker uitrolt Binnen 1 maand mogelijkheden onderzoeken voor een overleg met degenen die het systeem beheren 2b(2)a Arts voert Op korte termijn verkeerde kostenplaats 2b(2) MO wordt op de verkeerde afdeling uitgeprint Patiënt ontvangt medicatie mogelijk in omdat hij niet weet Groot niet of te laat waar patiënt ge­plaatst Onderzoeken wie Ma Hoog Ja Nee Nee Ja Beheersen wordt, geen communica- probleem zou kunnen verhelpen tie tussen medicator en weigert (op afdeling) Patiënt ontvangt medicatie mogelijk te laat mogelijk onjuiste inktrol moeten Ma Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen vervangen worden Patiënt ontvangt 2b(4) Sticker niet goed leesbaar Werkafspraak: elke 2b(3)a Stickerrol of Matig Matig dosering 2b(4)a Verkeerde invoer stickerrol verschillende systemen, binnen Chirurgische staf Ja 1 maand duide­lijkheid krijgen COPS mogelijk 2b(3) Stickerprinter onoplosbaar door verpleegkundige dienst controleert het lampje en neemt zonodig actie Ma Laag Ja Nee Ja Ja Beheersen Standaard binnen 1 maand instructie aan het team Werkafspraak: altijd Standaard binnen stickerrolprotocol 1 maand instructie gebruiken Elke teamleider Elke teamleider Ja Chirurgische staf Ja Elke teamleider Ja Elke teamleider Ja Chirurgische staf Ja Elke teamleider Ja Elke teamleider Ja Elke teamleider Ja aan het team Binnen 1 maand Human factors-onder- onderzocht wie zoek en verbeteringen verbeteringen kan aanbrengen 2b(5) Geen vast tijdstip Patiënt ontvangt uitprinten MO’s medicatie te laat Matig Ma Laag Nee Nee Nee Nee Accepteren 2c(1)a Iemand anders 2c Sticker in medicijnen- 2c(1) Sticker wordt bij verkeerde Patiënt ontvangt blad plakken patiëntenblad geplakt mogelijk medicatie niet Matig dan de verantwoordelijke verpleegkundige plakt de Ma Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen stickers in 2c(2) Geen vast persoon die Patiënt ontvangt verantwoordelijk is om de mogelijk verkeerde stickers te verwerken dosering/medicatie Groot Ja Laag Nee Nee Nee Nee Werkafspraak: verant- Standaard binnen woordelijke verpleegkun- 1 maand instructie dige plakt zelf de stickers aan het team Accepteren Voorschrijven antistolling Werkafspraak: bij een 3a Lezen van het voorschrift 3a(1) Verkeerde dosering lezen (bv afwijkingen van de standaard) Patiënt ontvangt verkeerde dosering 3a(1)a Uitgaan van de Groot standaard en geen Ja Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen controlemoment afwijkende dosering, ar- Standaard binnen ceert de verpleegkundige 1 maand instructie die sticker inplakt, de aan het team dosering met een marker 3a(2)a Arts geeft geen 3a(2) Verkeerde tijdstip (standaard is 17.00 uur) Patiënt ontvangt medicatie op verkeerde tijdstip aan op MO en Matig tijdstip ‘systeem’ pakt automa- Ma Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen tisch tijdstip van 08.00 uur In computersysteem Binnen 1 maand de standaard tijd van overleg voeren met Fragmin (17.00 uur) vast apotheek voor een zetten in systeem oplossing Werkafspraak: 3b Pakken van de 3b(1) Verkeerde dosering Patiënt ontvangt medicatie pakken verkeerde dosering 3b(1)a Geen dubMatig belcheck door collega Ma Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen verpleegkundige ­verpleegkundige laat Standaard binnen 1 altijd medicatie maand instructie aan dubbel checken met MO het team als opdracht Werkafspraak: 3b(2)a Men leest niet 3b(2) Verkeerde ampul pakken Patiënt ontvangt verkeerde dosering Matig goed welke ampul men pakt door snelheid/au- Ma Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen tomatisme 3b Pakken van de 3c(1) Verkeerde Patiënt ontvangt medicatie hoe­veelheid opzuigen verkeerde dosering ­verpleegkundige laat Standaard binnen altijd medicatie 1 maand instructie dubbel checken met MO aan het team als opdracht 3c(1)a De hele ampul Werkafspraak: wordt opgetrokken (=0,4 ­verpleegkundige laat Standaard binnen altijd AS (hoeveelheid) 1 maand instructie is volgens voorschrift op dubbel checken met MO aan het team MO als opdracht ml) ipv 0,2 ml die nodig Ma Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen Heparine Natrumspuitjes laten maken zoals Fragmin-spuitjes 3b Pakken van de 3d(1) Er wordt geen medicatie dubbelcheck gedaan Patiënt ontvangt verkeerde medicatie Matig of dosering 3d(1)a Men onderkent risico niet Ma Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen Binnen 1 maand overleg met apotheek over moge­lijkheden van Elke teamleider Ja Elke teamleider Ja Elke teamleider Ja Elke teamleider Ja Elke teamleider Ja Elke teamleider Ja Elke teamleider Ja Elke teamleider Ja aparte spuitjes Werkafspraken worden Standaard binnen uitgelegd aan verpleeg- 1 maand instructie kundigen van de afdeling aan het team Werkafspraak: ­verpleegkundige nacht­ 3d(1)b Nacht­dienst is alleen (1 persoon aan- Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen wezig) dienst maakt AS klaar en dagdienst doet dubbelcheck ter controle Standaard binnen 1 maand instructie aan het team bij geven 3d(2) Controle wordt niet goed uitgevoerd Werkafspraak: student Patiënt ontvangt verkeerde medicatie Matig of dosering 3d(2)a Tweede controleur is niet bekwaam Ma Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen verpleegkundige mogen geen dubbelcheck uitvoeren Standaard binnen 1 maand instructie aan het team Duidelijkheid over het Patiënt ontvangt verkeerde medicatie Matig 3d(2)b Tijdsdruk Ma Beheersen of dosering hoe en waarom van Standaard binnen werkafspraken uitvoeren 1 maand instructie in kader van patiënt- aan het team veiligheid Bereiden antistolling Werkafspraak: 4a Controleren patiënt 4a(1) Patiënt wordt niet gecontroleerd ­verpleegkundige checkt Patiënt ontvangt 4a(1)a Men onderkent mogelijk verkeerde Laag het risico niet medicatie Ja Nee Nee Ja Beheersen AS door naam te vragen van patiënt, als hij niet aanspreekbaar is, checkt Standaard binnen 1 maand instructie aan het team zij polsbandje patiënt Werkafspraak: 4a(2) Controle wordt niet juist uitgevoerd Patiënt ontvangt 4a(2)a Patiënt ant- mogelijk verkeerde woordt niet adequaat medicatie vanwege narcose ­verpleegkundige checkt Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen AS door naam te vragen van patiënt, als hij niet aanspreekbaar is, checkt Standaard binnen 1 maand instructie aan het team zij polsbandje patiënt Werkafspraak: ­verpleegkundige checkt 4a(2)b Patiënten met dezelfde achternaam Ma Laag Ja Nee Nee Ja Beheersen worden verwisseld AS door geboortedatum Standaard binnen te vragen van patiënt, 1 maand instructie als hij niet aanspreek- aan het team baar is, checkt zij polsbandje patiënt 4c(1) Medicijn wordt i.m. in plaats van s.c. gegeven Patiënt krijgt medicatie op verkeerde manier Matig Stop Ma Groot Stop < Ja Matig Stop < Ja Laag Nee Nee Nee Nee Accepteren Nee Nee Nee Nee Accepteren Nee Nee Nee Nee Accepteren toegediend Stoppen antistolling 5a Indicatie stellen 5a(1) Indicatie gebeurt niet Medicatie wordt te vroeg stoppen AS vanuit een opdracht van de arts gestopt 5b(1) Arts stopt dit niet Medicatie wordt te lang doorgegeven Zeer laag Zeer laag * Om tijd te besparen kunt u ook na het benoemen van de faalwijzen gebruik maken van de beslisboom. De faalwijzen die geen prioriteit hebben, hoeft u niet verder te onderzoeken. Een nadeel hiervan is dat faalwijzen prioriteit krijgen, zonder dat de gevolgen in beeld zijn gebracht.
