Frontaal - University of Tilburg
advertisement
Frontaal- en temporaalkwab epilepsiepatiënten: verbetering van het geheugen door behandeling M.R.E. Goos S888897 Bachelorthesis Cognitieve Neurowetenschappen Begeleider: dr. G. J. M. van Boxtel Departement Medische Psychologie en Neuropsychologie Universiteit van Tilburg 1 juni 2010 8533 woorden M.R.E. Goos – 888897 2 Bachelorthesis Abstract Contrary to earlier research there is still obscurity about memory and epilepsy and the effect of a surgery or medication on the memory of epilepsy patients. The aim of this thesis is to give an overview about the memory problems of frontal and temporal lobe epilepsy before and after surgical and pharmaceutical treatment. Memory problems can also have several other causes and symptoms of epilepsy could seem similar to memory problems. Frontal lobe epilepsy is associated with short term memory and temporal lobe epilepsy with long term memory. Other memory problems can also occur in these lobes, because of connections between these lobes. Anti epileptic drugs will be first used for treatment. Especially new anti epileptic drugs will patients keep seizure free and has little side effects. Patients do not get a surgery very often, but because of the surgery they can control their seizures. Both because of anti epileptic drugs and surgery patients can have memory problems, but the effects are often positive. In the discussion limitations and recommendations will be given. Samenvatting Ondanks eerdere onderzoeken zijn er nog steeds onduidelijkheden over het geheugen en epilepsie en het effect van een operatie of medicatie op het geheugen bij epilepsiepatiënten. De doelstelling van deze bachelorthesis is dan ook om een overzicht te geven over geheugenproblemen bij frontaal- en temporaalkwab epilepsiepatiënten voor en na chirurgische en farmacologische behandeling. Geheugenproblemen kunnen ook verschillende andere oorzaken hebben en kunnen lijken op symptomen van epilepsie. Frontaalkwab epilepsie heeft te maken met het korte termijngeheugen en temporaalkwab epilepsie met het lange termijngeheugen. Echter kunnen ook andere geheugenproblemen optreden in deze kwabben, vooral door verbindingen tussen bepaalde kwabben. Voor de behandeling wordt vaak eerst gekeken naar anti-epileptica. Vooral de nieuwere anti-epileptica hebben weinig bijwerkingen en kunnen de aanvallen flink verminderen. Operaties worden niet zo vaak uitgevoerd, maar hierdoor kunnen de aanvallen wel onder controle gehouden worden. Zowel door medicijnen als door operaties kunnen patiënten echter meer geheugenproblemen oplopen, hoewel het meestal wel positieve effecten heeft. In de discussie worden beperkingen en aanbevelingen aangegeven. Keywords: temporal lobe epilepsy, frontal lobe epilepsy, short term memory, long term memory, surgical treatment, pharmacological treatment M.R.E. Goos – 888897 3 Bachelorthesis Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Frontaal- en temporaalkwab epilepsie patiënten: het verminderde geheugen en behandeling 4-9 § 1.1 Epilepsie 4-6 § 1.2 Geheugen 7 § 1.3 Behandeling 8 § 1.4 Vraagstellingen & verwachtingen 9 Hoofdstuk 2 Epilepsie 10-13 § 2.1 Frontaalkwab epilepsie 10 § 2.2 Temporaalkwab epilepsie 12-13 Hoofdstuk 3. Geheugen 14-17 § 3.1 Lange termijngeheugen 14 § 3.2 Korte termijngeheugen 15-16 Hoofdstuk 4. Behandeling §4.1 Farmaceutische behandeling Hoofdstuk 5. Chirurgische behandeling 17-23 19-23 24-27 § 5.1 Frontaalkwab epilepsie 24-25 § 5.2 Temporaalkwab epilepsie 25-27 Discussie 28-30 Referenties 31-33 M.R.E. Goos – 888897 4 Bachelorthesis Hoofdstuk 1 Frontaal- en temporaalkwab epilepsie patiënten: het verminderde geheugen en behandeling Sinds een tiental jaren wordt er veel onderzoek gedaan bij frontaal- en temporaalkwab epilepsiepatiënten over geheugenproblemen en medicatie. Ondanks eerdere onderzoeken zijn er nog onduidelijkheden over het geheugen bij epilepsiepatiënten en het effect van medicatie op het geheugen bij epilepsiepatiënten. Daarnaast wordt de chirurgische behandeling weinig toegepast, waardoor hierover niet veel resultaten te vinden zijn. Eerst zal wat algemene informatie over epilepsie, het geheugen en de behandeling gegeven worden. Tot slot zijn een hoofdvraag en een aantal vraagstellingen opgesteld en worden verwachtingen uitgesproken. § 1.1 Epilepsie Epilepsie is een hersenaandoening, die gekenmerkt wordt door terugkerende onvoorspelbare epileptische aanvallen door een plotselinge ontlading. Een plaatselijke ontlading wordt veroorzaakt door overmatige ontladingen van zenuwcellen op een bepaalde plek in de hersenschors, de epileptische haard. De verschijnselen zijn afhankelijk van de locatie van de focus. Bij sommige aanvallen blijft iemand bij bewustzijn, bij andere aanvallen is er sprake van een bewustzijnstoornis7. Epilepsie is de meest voorkomende neurologische aandoening. De prevalentie van epilepsie is ongeveer 4 tot 6 per 1000 mensen25. De incidentie van epilepsie is hoog in de eerste levensjaren en bij ouderen, hier ligt de incidentie rond de 82 mensen op de 100.000 per jaar, het gemiddelde ligt ongeveer bij 12 mensen op de 100.00026. Epilepsie wordt meestal gediagnosticeerd na twee of meer ongeprovoceerde aanvallen2. Bij de classificatie van epilepsieaanvallen zijn er twee hoofdgroepen, namelijk partiële en gegeneraliseerde aanvallen (tabel 1.1)6. Partiële aanvallen beginnen in een gelokaliseerd hersengebied en bij gegeneraliseerde aanvallen spelen meestal beide hemisferen een rol. Bij een simpele partiële aanval wordt het niveau van bewustzijn niet aangetast, bij een complexe partiële aanval vaak wel7. Er is later ook een ander classificatiesysteem ontstaan op basis van epilepsiesyndromen, de locatie van de aanvallen, de oorzaak en de leeftijd bij het begin van de epilepsie (tabel 1.2). Frontaal- en temporaalkwab epilepsie behoren tot partiële complexe aanvallen of partiële symptomatische (secundaire) aanvallen6. M.R.E. Goos – 888897 5 Bachelorthesis Tabel 1.1 Classificatie epilepsieaanvallen Partiële aanvallen Gegeneraliseerde aanvallen Simpele aanvallen (met motor-, somatosensorische, autonomische of psychische symptomen) Absences Complexe aanvallen (beginnend met of zonder bewustzijnsstoornis) Myoclonische aanvallen Partiële aanvallen overgaand op gegeneraliseerde aanvallen Tonisch-clonische aanvallen Tonische aanvallen Clonische aanvallen Atone of valaanvallen Tabel 1.2 Classificatie epilepsiesyndromen Partiële aanvallen Gegeneraliseerde aanvallen Epilepsie zonder bepaling partieel of gegeneraliseerd Speciale syndromen Idiopathisch Idiopathisch Met zowel gegeneraliseerde als focale aanvalstypes Situatiegebonden aanvallen Symptomatisch Symptomatisch Aanvalstypes niet te classificeren op grond van gegeneraliseerde of focale kenmerken Geïsoleerde aanvallen of geïsoleerde status epilepticus Cryptogeen Cryptogeen M.R.E. Goos – 888897 6 Bachelorthesis Oorzaken Er zijn verschillende oorzaken voor het ontstaan van epilepsie, meestal ligt de oorzaak bij meerdere factoren: verworven hersenaandoening, erfelijkheid en / of uitlokkende omstandigheden. Echter bij de meeste mensen is de oorzaak onbekend7 23 25. Voor een volledig overzicht van de oorzaken van epilepsie wordt verwezen naar tabel 1.3. De meeste epilepsiepatiënten hebben epilepsie gekregen op oudere leeftijd, waarbij meestal de oorzaak een beroerte is2. Bij oudere mensen uit epilepsie zich het vaakst in verlies van het bewustzijn, dat een oorzaak is van temporale beschadiging26. Tabel 1.3 Oorzaken van epilepsie Uitlokkende factoren Overmatig alcoholmisbruik Grote spanningen en emoties Hormonale veranderingen Slaaptekort Sterke wisselingen temperatuur (bv. koorts) Omgevingsfactoren Hersen (vlies)ontsteking Schedeltrauma Geboorte Kinderen Adolescentie Ouderen Overige oorzaken Geboorteafwijkingen Geboorteafwijkingen Geboorteafwijkingen Trombose Hersenbeschadiging Trauma Trauma Overmatig alcoholmisbruik Trauma Infecties Infecties Infecties Infecties Tumoren Hersenletsel als gevolg van een ongeval Herseninfarct Hersenbloeding Haemorrhage Metabolische stoornissen Vergiftiging Cerebrale degeneratie Tumoren Cerebrale degeneratie Medicijnen (antibiotica) Tumoren Cerebrale degeneratie Congenitale afwijkingen Anoxia Febrile aanvallen Metabolische defecten Stofwisselingsziekte Hypoglycaemia Verschillen in versterkende en onderdrukkende neurotransmitters Hormoon disfunctie Hyperpyrexia Vasculaire ziekten Ziekte van Alzheimer Andere soorten dementie Drugs Pneumonia Hypoxia Beroerte Steroïden Voedingsstoornissen Vitamine tekort M.R.E. Goos – 888897 7 Bachelorthesis § 1.2 Geheugen Het verband tussen epilepsie en cognitieve problemen was al gelegd in de 17e eeuw, sinds een tiental jaren wordt echter pas aandacht besteed aan geheugenproblemen bij epilepsiepatiënten. Het feit dat iemand geheugenklachten heeft wil niet meteen zeggen dat iemand ook geheugenproblemen heeft. Aandacht-, concentratie- of taalproblemen zijn in vergelijking tot geheugenproblemen slecht herkenbaar en worden vaak gezien als geheugenproblemen. Er zijn verschillende soorten geheugen, bijvoorbeeld het korte termijngeheugen, dat bestaat uit werkgeheugen met beperkte capaciteit en meerdere componenten zoals een fonologische lus, visuospatieel kladblok en een centraal executieve systeem. Het korte termijngeheugen lijkt vooral te liggen in de prefrontale cortex. Het lange termijngeheugen lijkt ongelimiteerde capaciteit te hebben en bestaat uit allerlei geheugen zoals het impliciete (procedureel) en expliciete (semantische en episodische geheugen). De mediale structuren zijn betrokken bij het coderen en opslaan van informatie voor later en de hippocampus zorgt voor de consolidatie van korte termijn- naar lange termijngeheugen14. Om het geheugen bij epilepsiepatiënten te meten wordt in Nederland onderscheid gemaakt tussen verbaal korte termijn-, verbaal lange termijn-, non-verbale korte termijn- en het nonverbale lange termijngeheugen. Hiervoor worden de Wechsler Memory Scale (WMS-r), Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), Verbale Leer en Geheugen Test (VLGT), de FePsy vragenlijst en de Rey Complex Figure Test afgenomen. Geheugen kan niet gemeten worden zonder rekening te houden met andere cognitieve functies die in de frontaal- of temporaalkwab beschadigd kunnen zijn, zoals persoonlijkheid, taal, aandacht en concentratie. Hiervoor worden nog extra testen uit de WAIS en FePSy afgenomen en andere testen zoals de UNKA-test, Dichotic Listening, Stroop Colour Word Test, Trail Making Test. Ook kunnen geheugenproblemen bij epilepsiepatiënten de eerste voortekenen zijn van dementie en daarom kan ouderdom ook de oorzaak zijn van het geheugenverlies14. M.R.E. Goos – 888897 8 Bachelorthesis § 1.3 Behandeling Tegenwoordig wordt eerst bekeken wie het meest baat zal hebben van medicijnen of een operatie, er worden nu 50 tot 100 mensen per jaar meestal succesvol geopereerd aan epilepsie7. Meestal wordt epilepsie echter behandeld met anti-epileptica14. Bij partiële complexe aanvallen zoals frontaal- en temporaalkwab epilepsie worden vaak Barbituraten, de overige anti-epileptica Fenytoïne, Ethotoïne en Natriumvalproaat of de Benzodiazepinen Carbamazepine en Clonazepam voorgeschreven25. Alle bovenstaande medicijnen hebben invloed op de GABAa receptor. Daardoor is er meer instroming van chloride ionen in de cel en de concentratie van negatieve ladingen in de cel wordt hoger, waardoor de kans kleiner wordt op een actiepotentiaal en de cel niet gaat vuren16. Het zenuwstelsel wordt onderdrukt, waardoor een kalmerend en slaapverwekkend effect ontstaat. Hierdoor zou het geheugen beter kunnen gaan werken. Ook kunnen er bijwerkingen ontstaan zoals rusteloosheid, slapeloosheid, ademhalings- en concentratieproblemen, verminderde alertheid, verandering in de psychische toestand, bewustzijnsvermindering bij ouderen en tijdelijk geheugenverlies, anterograde amnesie ontstaan8 9. Bij monotherapie treden weinig bijwerkingen op, terwijl bij politherapie meer kans is op cognitieve bijwerkingen. Patiënten met aanvallen die niet te behandelen zijn met medicijnen worden meestal geopereerd14. Bij de behandeling van epilepsie wordt meestal gestart met monotherapie met een medicijn van de eerste keuze. Bij onvoldoende effect wordt overgestapt naar een ander middel van eerste keuze, mocht dit een gunstig effect hebben wordt alleen dit middel nog toegediend. Mochten twee tot drie medicijnen van eerste keuze niet werken, wordt overgestapt op politherapie8. Bij sommige patiënten vermindert het gebruik van meerdere medicijnen juist de aanvallen, hoewel er meer kans is op bijwerkingen25. Als dit niet werkt wordt bekeken of de patiënt geschikt is voor epilepsiechirurgie, ook kan nervus vagus stimulatie of een ketogeen dieet bij jongere kinderen overwogen worden8. M.R.E. Goos – 888897 9 Bachelorthesis § 1.4 Vraagstellingen & verwachtingen Geheugenproblemen kunnen verschillende oorzaken hebben, zoals epilepsie zelf, epilepsie operatie en anti-epileptica. Symptomen van epilepsie zoals verwarring, vermoeidheid, problemen met aandacht en concentratie kunnen lijken op geheugenproblemen en worden ook vaak gezien als geheugenproblemen. Om geheugen te meten moet rekening worden gehouden met andere cognitieve functies die door de frontaal- of temporaalkwab beschadigd kunnen zijn, zoals persoonlijkheid, concentratie, aandacht en taal 14. De doelstelling van deze bachelorthesis is om een overzicht te geven over geheugenproblemen bij frontaal- en temporaalkwab epilepsiepatiënten voor en na chirurgische en farmacologische behandeling. Vraagstellingen en verwachtingen 1. Welke geheugenproblemen treden precies op bij frontaal- en temporaalkwab epilepsiepatiënten? Verwacht wordt dat er bij frontaalkwab epilepsie korte termijn geheugenproblemen optreden en bij temporaalkwab epilepsie patiënten lange termijn geheugenproblemen. 2. Wat voor invloed heeft de verschillende medicatie op het geheugen? Verwacht wordt dat de oudere medicatie en het gebruik van meerdere medicatie een nadelige invloed hebben op de verschillende soorten geheugen. 3. Wat is het effect van het verwijderen van delen van de hersenen bij een operatie op het geheugen? Er wordt verwacht dat door het verwijderen van delen van de hersenen de werking van het geheugen veranderd. Afhankelijk van de locatie van de lesie kan de geheugenfunctie verbeteren, verslechteren of hetzelfde blijven. 4. Kan het geheugen verbeterd worden bij epilepsiepatiënten? Verwacht wordt dat het geheugen wel kan verbeteren bij epilepsiepatiënten, vooral door farmacologische behandeling, maar ook door operaties. 5. Verdwijnen de geheugenproblemen ook met het behandelen van epilepsie? Er wordt verwacht dat bij het behandelen van epilepsie de geheugenproblemen niet meteen verdwijnen. M.R.E. Goos – 888897 10 Bachelorthesis Hoofdstuk 2 Epilepsie In dit hoofdstuk zal frontaal- en temporaalkwab epilepsie verder uitgewerkt worden. Er wordt gekeken naar verschillende soorten geheugen, geheugenproblemen en symptomen, de locatie van de defecten en de geheugentesten die het geheugen meten. Daarnaast worden de verschillen in problemen bij frontaal- en temporaalkwab epilepsiepatiënten bekeken. Frontaalkwab epilepsiepatiënten hebben korte termijn geheugenproblemen Vervolgens wordt een verband beschreven tussen temporaalkwab epilepsie en de amygdala en hippocampus, vooral de aderverkalking van de ammonshoorn in de hippocampus. Dit heeft lange termijn geheugenproblemen tot gevolg. § 2.1 Frontaalkwab epilepsie Ongeveer een kwart van de complex partiële aanvallen komt vanuit de frontaalkwab7. De diagnose van frontaalkwab epilepsie is lastig, omdat er veel verschillende aanvallen zijn en de frontaalkwab complexe structuren en connecties heeft. De frontaalkwab is vooral betrokken bij executief functioneren zoals aandacht, gedrag programmeren, spontaniteit en plannen12. Oorzaken kunnen zijn tumoren, trauma’s, virussen, dysplasieën en vasculaire aandoeningen, maar het kan ook genetisch aangelegd zijn. Complex partiële aanvallen hebben hun oorsprong in de orbitale, mediale en dorsolaterale frontale gebieden van de hersenen22 (figuur 1.1). Bij aanvallen vanuit de frontaalkwab zijn de belangrijkste kenmerken bewustzijnsverlies, staren, uitstoten van klanken, lachen, schreeuwen, verkrampte houding met de armen, fietsende bewegingen met de benen en het wegdraaien van hoofd en ogen7. Hallucinaties, angst, verwarring, illusies en psychoses komen vaak naast frontaalkwab epilepsie voor. Dit kan verklaard worden door de verbinding tussen de amygdala en de orbitofrontale en anterieure cingulate gebieden (figuur 1.1). Omdat de frontale gebieden in verbinding staan met de amygdala die te maken hebben met emoties, kunnen er ook symptomen ontstaan die te maken hebben met emoties bij frontaalkwab epilepsie22. M.R.E. Goos – 888897 11 Bachelorthesis Frontaalkwab epilepsiepatiënten lijken dezelfde cognitieve defecten te hebben als patiënten met andere aandoeningen waarbij de frontaalkwab beschadigd is. Frontaalkwab epilepsiepatiënten hebben vooral problemen met aandacht en conditioneel associatief leren12 22 . Daarnaast lijkt linker frontaalkwab epilepsie gepaard te gaan met slechter executief functioneren. Geheugenproblemen hierbij zijn moeilijk te onderscheiden van geheugenproblemen bij temporaalkwab epilepsiepatiënten, toch heeft de frontaalkwab vooral te maken met problemen met het korte termijngeheugen. Ouder onderzoek heeft aangetoond dat er ook geen verschil was in geheugenproblemen tussen frontaalkwab epilepsiepatiënten en een gezonde controlegroep12 22. Ten opzichte van temporaalkwab epilepsiepatiënten scoren frontaalkwab epilepsiepatiënten hoger op geheugentesten voor verbale en visuele geheugen span (werkgeheugen, onderdeel van het korte termijn geheugen), maar lager op bijna alle andere cognitieve testen. Aandacht en werkgeheugen lijken in beide groepen patiënten gelijk verstoord te zijn. De overlappende defecten kunnen worden verklaard door verbindingen tussen het prefrontale, temporale en limbische gebied. Een verstoord werkgeheugen kan leiden tot verstoring van het bewustzijn, hierbij spelen limbische componenten als orbitofrontale en anterieure cingulate mechanismen een rol (figuur 1.1)12 22. Wanneer het werkgeheugen defect is, is er vooral activatie in de dorsolaterale en ventrolaterale gebieden. Ook het autobiografische geheugen lijkt de oorsprong te hebben in de frontaalkwab, in de mediale en ventrolaterale gebieden. De prefrontale cortex lijkt ook betrokken te zijn bij het korte termijngeheugen, omdat hier de verschillende typen van informatie worden opgeslagen16. Geheugenproblemen bij frontaalkwab epilepsiepatiënten lijken veroorzaakt door de prefrontale cortex. Echter zijn verschillende stoornissen of andere functies van de frontaalkwab vaak de oorzaak. Hierdoor lijkt het alsof een patiënt last heeft van geheugenproblemen, terwijl deze patiënt bijvoorbeeld problemen heeft met executief functioneren, slecht keuzes kan maken of slecht kan ordenen. Patiënten met frontaalkwab lesies zijn vaker beter in een herkenningstaak dan een herinneringstaak19. M.R.E. Goos – 888897 12 Bachelorthesis § 2.2 Temporaalkwab epilepsie Bij temporale complex partiële aanvallen raakt het bewustzijn geleidelijk verstoord, waardoor mensen niet weten wat er gebeurd en ze reageren nergens meer op. Vaak worden ze rood of bleek en hebben vreemde handelingen, bewegingen en obsessies. Meestal duurt de aanval enkele minuten, waarna mensen vaak last hebben van hoofdpijn of vermoeidheid. Wanneer er geen aura is geweest, weten mensen vaak niet dat ze een aanval hebben gehad7. De meeste gevallen van complexe partiële epilepsie ontstaan in de temporaalkwab, de aanvallen worden hier gevonden (in de mediale structuren, hippocampus en amygdala) (figuur 1.1). Chronische temporaalkwab epilepsie openbaart zich vaak door aderverkalking van de Ammonshoorn in de hippocampus, waardoor neuronen verloren gaan en gliose ontstaat23. Mensen met complex partiële aanvallen hebben moeite met het herinneren van gebeurtenissen voor en na een aanval. Temporaalkwab epilepsie patiënten hebben vaker lange termijn geheugenproblemen, doordat er hersenbeschadiging is vastgesteld, zoals een hersentumor of – bloeding7. Patiënten met een lesie in de temporaalkwab hebben vaak last van taalproblemen, die lijken op geheugenproblemen19. Aanvallen kunnen bij zowel frontaal- als temporaalkwab epilepsie worden gelokaliseerd door testen in standaard en semantische spreekvaardigheid, waarbij temporaalkwab epilepsiepatiënten slecht lijken te scoren op snelheid, semantische spreekvaardigheid, en aandacht. Deze patiënten kunnen ook frontaalkwab problemen vertonen door het pad dat de frontaalkwab en het limbisch systeem met de temporaalkwab verbindt12 22. Figuur 1.1 Gebieden betrokken bij frontaal- en temporaalkwab epilepsie3. M.R.E. Goos – 888897 13 Bachelorthesis De hippocampus en amygdala spelen een rol bij het krijgen van temporaalkwab epilepsie en lange termijn geheugenproblemen. De hippocampus speelt een rol bij het episodisch geheugen, dat het heden en het verleden verbindt. Bij mediale temporale aderverkalking is een specifieke lesie in de hippocampus is te vinden, door hersenschade, door te weinig zuurstof. Door tumoren die ontwikkeld zijn voor de geboorte die het limbisch systeem aantasten, kunnen ontwikkelingsstoornissen en daardoor geheugenproblemen ontstaan. Geheugenproblemen kunnen ook ontstaan doordat er bij temporaalkwab epilepsie soms lesies in andere kwabben zijn, zoals de frontaalkwab, de amygdala, hippocampus en de parahippocampale gyrus21. Herhaalde of verlengde epileptische aanvallen zijn voldoende om aderverkalking te veroorzaken. Deze patiënten hebben vaak aanvallen gehad, status epilepticus in hun kindertijd en ontwikkelden later vaak temporaalkwab epilepsie. De eerste aanvallen van deze patiënten lijken aderverkalking in de hippocampus te veroorzaken, dat zich kan ontwikkelen tot epilepsie, verwijdering van de aderverkalking kan leiden tot vermindering van de aanvallen. Dit duidt aan dat de aderverkalking van de hippocampus een van de belangrijkste oorzaken moet zijn voor het ontstaan van epilepsie23. Samenvattend kan gezegd worden dat de geheugenproblemen van frontaalkwab epilepsiepatiënten lijken op de geheugenproblemen bij temporaalkwab epilepsiepatiënten, patiënten met aandoeningen waarbij de frontaalkwab beschadigd is en een gezonde controlegroep. Aandacht en werkgeheugen lijken bij temporaalkwab epilepsiepatiënten en frontaalkwab epilepsiepatiënten gelijk verstoord te zijn, dat verklaard worden door verbindingen tussen het prefrontale, temporale en limbische gebied12 22. Het werkgeheugen heeft de oorsprong in de frontaalkwab, vooral in de prefrontale cortex, de mediale en ventrolaterale gebieden16. De hippocampus en amygdala spelen een rol bij het krijgen van temporaalkwab epilepsie en geheugenproblemen. Geheugenproblemen kunnen ook ontstaan doordat er lesies in andere kwabben zijn, zoals de frontaalkwab en de parahippocampale gyrus21. Patiënten met een lesie in de temporaalkwab hebben vaak last van taal- en frontaalkwab problemen, die lijken op geheugenproblemen12 19 22. De eerste aanvallen van deze patiënten lijken aderverkalking in de hippocampus te veroorzaken, dat zich kan ontwikkelen tot epilepsie, verwijdering van de aderverkalking kan leiden tot verbetering23. M.R.E. Goos – 888897 14 Bachelorthesis Hoofdstuk 3 Geheugen Epilepsiepatiënten hebben over het algemeen een slechter geheugen dan een controlegroep van gezonde proefpersonen19. Geheugenproblemen behoren tot de meest prominente klachten bij epilepsiepatiënten. Het ontstaan van epilepsie op jonge leeftijd, een langere duur van de epilepsie, meer anti-epileptica of minder andere medicijnen, weinig controle op de aanvallen, grotere frequentie van de aanvallen en een oudere leeftijd kan duiden op meer geheugenproblemen. Geheugenproblemen bij epilepsiepatiënten hebben verschillende oorzaken, zoals locatie van de aanvallen, neurologische disfunctie en verlies en comorbide psychiatrische diagnoses zoals angst en depressie24. Bij epilepsiepatiënten worden geheugenproblemen beïnvloedt door de soort epilepsie, de epileptische focus en de cognitieve bijwerkingen van de medicatie. Sommige medicijnen veroorzaken meer geheugenproblemen, vooral een hoge dosis medicatie en bij politherapie14. Aanvallen die niet goed te behandelen zijn kunnen ook zorgen voor neuropsychologische problemen, ongeacht de leeftijd5 20. Epilepsie zou een verband hebben met lagere academische vaardigheden bij kinderen en er zou een verband zijn tussen academische vaardigheden en aandacht5. Medische achtergrond, psychopathologie, neuropathologie, diagnose en inspanning zijn allen gekoppeld aan het geheugen. Een gedeelte van de epilepsiepatiënten heeft ook last van depressie, angst of andere psychopathologie, waardoor neuropsychologische bevindingen vertekend kunnen zijn. Epilepsiepatiënten met meer neurologische problemen hebben ook meer psychopathologie op de MMPI vragenlijst en hebben meer kans op het ontstaan van geheugenproblemen20. § 3.1 Lange termijngeheugen Oudere studies tonen aan dat de temporaalkwab betrokken is bij het lange termijngeheugen, maar niet bij het korte termijngeheugen. Later is gebleken dat de hippocampus ook te maken kan hebben met geheugen in korte tijdsintervallen en dat de rechter hippocampus betrokken is bij het decoderen van informatie16. M.R.E. Goos – 888897 15 Bachelorthesis De temporale cortex en de mediale temporale structuren spelen een grote rol bij geheugenproblemen. De mediale structuren zijn betrokken bij het coderen en opslaan van informatie voor later, vooral bij het coderen van contextuele informatie naar specifieke informatie. Problemen ontstaan dan bij het samenvoegen van meerdere componenten van herinneringen. De hippocampus zorgt voor de consolidatie van het korte termijn- naar het lange termijngeheugen. Schade zorgt dan voor het niet kunnen vormen van lange termijn herinneringen, schade aan de neuronale plasticiteit of schade aan de laterale temporale cortex, dit belemmerd het ophalen van eerder geleerde informatie. Deze geheugenproblemen kunnen tot dagen na de epileptische aanval aanhouden. Wanneer anti-epileptica worden gebruikt, verdwijnen de meeste geheugenproblemen vaak14. Temporaalkwab epilepsie lijkt vooral verband te houden met het lange termijngeheugen, hoewel er ook problemen met het korte termijn geheugen worden gevonden. De posterieure temporale cortex vooral is betrokken bij het korte termijngeheugen, hoewel er ook veel activatie is in andere gebieden, de anterieure en mediale temporale structuren lijken hierbij automatisch geactiveerd te worden. De amygdala, hippocampus en anterieure temporale cortex dragen bij aan beide geheugens en de laterale structuren zijn alleen betrokken bij het lange termijngeheugen. De anterieure neocortex en de amygdala zijn betrokken bij het discrimineren en de hippocampus bij het consolideren van informatie. Vooral bij patiënten die geopereerd zijn en waarbij (een deel van) de hippocampus weggehaald is lijkt het lange termijngeheugen defect te zijn12, waarbij dan soms anterograde amnesie ontstaat16. Ook delen van de hersenen in andere gebieden die verantwoordelijk zijn voor de opslag van informatie lijken betrokken te zijn bij het lange termijngeheugen12. § 3.2 Korte termijngeheugen Epilepsiepatiënten onthouden minder goed de informatie uit het nieuws dan de controlegroep van familieleden en deze patiënten hebben dat idee zelf ook. Het lijkt erop dat door epilepsie recente herinneringen van de laatste 30 jaar minder goed worden onthouden, maar er geen problemen zijn met oude herinneringen ophalen. Daarbij onthouden patiënten met partiële aanvallen minder goed nieuwsvragen dan patiënten met gegeneraliseerde aanvallen7. M.R.E. Goos – 888897 16 Bachelorthesis Vooral de frontale structuren spelen een rol bij het korte termijngeheugen, bij schade kan het procedureel geheugen aangetast worden en er kunnen problemen ontstaan met volgorde en contextuele eigenschappen onthouden. Daarnaast blijken neurotische oudere mensen en een mensen met een hogere intelligentie veel te klagen over hun geheugenproblemen. Specifieke geheugenproblemen komen meer voor bij patiënten met complex partiële aanvallen dan bij patiënten met gegeneraliseerde aanvallen14. Er is gevonden dat auditieve aandacht academische prestaties kan voorspellen, gecontroleerd voor intelligentie. De rapportage van aandacht zou de rapportage van de werking van het dagelijkse geheugen kunnen voorspellen. Te weinig aandacht kan voor geheugenproblemen zorgen door moeilijkheden met het coderen en opslaan van herinneringen. Andere studies vonden geen effect tussen aandacht en geheugen, achteruitgang bij het verbale geheugen kon niet worden verklaard door aandacht. Bij volwassenen zou aandacht met geheugen en academische vaardigheden correleren, dit is echter niet helemaal het geval. Bij problemen met aandacht zijn er vooral problemen met specifieke geheugens. Er lijkt een sterke aanwijzing te zijn dat de lateralisatie van de temporale kwab aanvallen invloed heeft op welk soort geheugen verslechterd is. De linker hemisfeer heeft te maken met het verbale geheugen en de rechter hemisfeer met het niet-verbale geheugen. Zowel mensen met epilepsie in de linkerhemisfeer als mensen met epilepsie in de rechterhemisfeer hebben een slechter verbaal onmiddellijk, verbaal uitgesteld en visueel onmiddellijk geheugen, dan de controlegroep. Bij de linker hemisfeer patiënten was aandacht negatief gecorreleerd met visueel uitgesteld geheugen en bij de rechter hemisfeer patiënten met verbaal uitgesteld geheugen5. Samenvattend kan gezegd worden dat geheugenproblemen behoren tot de meest prominente klachten bij epilepsiepatiënten5 20. Problemen met het korte termijn geheugen te maken hebben met frontaalkwab epilepsie, terwijl problemen met lange termijn geheugen te maken hebben met temporaalkwab epilepsie. Ook zijn er overlappende defecten in beide kwabben, deze kunnen worden verklaard door verbindingen tussen het prefrontale, temporale en limbische gebied12 22. Echter zijn verschillende andere stoornissen of andere functies van de frontaal- of temporaalkwab vaak de oorzaak, zoals aandacht- en concentratieproblemen19. M.R.E. Goos – 888897 17 Bachelorthesis Hoofdstuk 4 Behandeling Voor de behandeling wordt vaak een EEG-scan gemaakt voor identificatie van het epilepsiesyndroom en voorspelling van een recidief6. Het kan epilepsie identificeren omdat in het EEG een abnormaal ritme te zien is als er op een bepaalde locatie epilepsie voorkomt in de hersenen en het kan informatie geven over de oorzaak en de locatie van de epilepsie16. EEG-scan kan belangrijk zijn voor aanvallen waar de diagnose onduidelijk is, kwantificeren van epileptische aanvallen, neuropsychologische functiestoornissen en focuslokalisatie voor epilepsiechirurgie. Bij iedere patiënt wordt ook een MRI of CT-scan uitgevoerd, dit hangt af van de soort epilepsie. Als de oorzaak onduidelijk is wordt vaak doorverwezen naar een cardioloog, want hartritmestoornissen kunnen verschijnselen geven die lijken op epilepsie. Bloedonderzoek wordt ook vaak gedaan om onderliggende metabole stoornissen als hypoglycaemie, hyponatriëmie of hypocalciëmie uit te sluiten. Daarnaast wordt er vaak neuropsychologisch onderzoek gedaan als er cognitieve klachten zoals leer- en schoolproblemen, verandering in niveau van functioneren, geheugen-, concentratie-, stemmingsstoornissen zijn. Meestal is dit ter voorbereiding van epilepsiechirurgie6. Bij kinderen van 1 tot 16 jaar kan een ketogeen dieet worden overwogen in plaats van een farmaceutische behandeling, omdat medicatie de ontwikkeling ernstig kan verstoren. Er zijn twee soorten ketogeen dieet, het klassieke dieet waarbij 80% van de totale calorie inname uit vetten bestaat en het Medium Chain Triglycerides(MCT). Bij kinderen waar medicijnen niet helpen blijkt dat 70-80% aanvalsvermindering heeft en 8-40% aanvalsvrij wordt. Nervus vagus stimulatie(VNS) kan worden ingezet bij patiënten waar medicijnen niet helpen en epilepsiechirurgie niet mogelijk is. Stimulering van de linker nervus vagus heeft pas na enkele maanden effect maar vermindert de aanvallen met 50% of meer bij 12% van de patiënten. Epilepsiepatiënten lijken door deze behandeling zowel geen positieve als geen negatieve cognitieve bijwerkingen te hebben6. Ander onderzoek toont echter aan dat VNS het woord herkenning geheugen verbetert tijdens geheugenconsolidatie24. M.R.E. Goos – 888897 18 Bachelorthesis Bij geheugenproblemen is het cholinerge neurotransmittersysteem het meest betrokken met geheugenprocessen. Bij epilepsie zijn defecten in de frontaal- en temporaalkwab vaak de oorzaak van de problemen. De cholinesterase inhibitor donepezil lijkt door het toevoegen van choline een gunstig effect te hebben op verschillende soorten geheugen bij partiële epilepsiepatiënten, zoals reproductie24. Transcraniale magnetische stimulatie(TMS) kan bij linker temporaalkwab epilepsiepatiënten een tijdelijke verbetering van het verbale werkgeheugen opleveren, omdat TMS de fonologische loop kan beïnvloeden. De frontaal- en temporaalkwab structuren hebben beide een significante bijdrage aan de performance op de Digit Span test, dat werkgeheugen meet. Verschillende onderzoeken tonen aan dat er tijdens een verbaal werkgeheugentest activatie is in de linker temporaalkwab. De rollen van de frontaalkwab bij geheugen zijn planning, temporale organisatie, onderdrukkende controle, sequentie van responsen regelen en de temporale volgorde van stimuli, bijvoorbeeld recentheid oordelen. Patiënten met een dorsolaterale frontaalkwab lesie hebben hier problemen mee, maar hebben geen problemen met leren en geheugen voor herkenning. Deze patiënten die alleen links een lesie hebben hadden problemen met verbale recentheid taken, bij rechter lesies was dit niet zo. Er zijn verschillende paden die de frontaal- en de temporaalkwab met elkaar verbinden bij de hippocampus en het parahippocampale gebied. Wellicht dat hierdoor de problemen ontstaan bij linker- en niet bij rechterlesies. Ook zorgt TMS ervoor bij stimulatie van de frontaalkwab dat er problemen ontstaan met tellen en spreken. En problemen met het uitgestelde geheugen kunnen ontstaan bij stimulatie van de dorsolaterale frontale cortex4. M.R.E. Goos – 888897 19 Bachelorthesis § 4.1 Farmacologische behandeling Anti-epileptica verminderen de normale neuronale activiteit bij patiënten met een abnormale hersenactiviteit en dit kan zorgen voor cognitieve problemen. Anti-epileptica onderdrukken aanvallen die veroorzaakt worden door een overmatige ontlading van neuronen in de cerebrale cortex. Dit gebeurt door rechtstreekse beïnvloeding van natrium- of calciumkanalen, door versterking van de remmende neurotransmitter GABA of een vermindering van de glutamaattransmissie8. Hierdoor is er meer instroming van chloride ionen in een cel en de concentratie van negatieve ladingen in de cel wordt hoger, waardoor de kans kleiner wordt op een actiepotentiaal en de cel niet gaat vuren16. Door monotherapie met één medicijn van de eerste keuze wordt 50-60% van de patiënten aanvalsvrij, bij 20% werkt het onvoldoende en 25% heeft last van bijwerkingen. Het instellen van medicatie gebeurt aan de hand van het bloedspiegelniveau en het klinisch effect dat een medicijn heeft8. De eerste keuze middelen bij partiële epilepsie zijn vooral oudere medicijnen, overige anti-epileptica als Carbamazepine, Fenytoïne, Lamotrigine, Valproïnezuur en Natriumvalproaat. Als tweede keuze middelen kunnen overige anti-epileptica Oxcarbazepine, Fenytoïne, Gabapentine, Levetiracetam en Topiramaat worden gebruikt. Daarnaast zijn er adjuvantia die kunnen worden toegevoegd aan de behandeling als een medicijn van de eerste keuze niet goed werkt of teveel bijwerkingen heeft. Bovenstaande middelen kunnen worden versterkt door adjuvantia, zoals de nieuwere middelen als Benzodiazepine (Clobazam), Lacosamide, Levertiracetam, Tiagabine, Topiramaat, Pregabaline en Zonisamide8 9. Alle antiepileptica die gebruikt wordt bij partiële epilepsie staan in tabel 4.1. Door de farmacologische behandeling van epilepsie kunnen vertragingen van de denkprocessen, geheugenstoornissen of concentratieproblemen optreden. Vooral bij het leervermogen van jongere kinderen of het geheugen oudere mensen kan de behandeling een grote invloed hebben. Daarnaast is het ook mogelijk dat geheugenproblemen ontstaan door epileptische aanvallen. Geheugenstoornissen treden vooral op bij frequente aanvallen en bij behandeling met verschillende medicijnen tegelijkertijd1 7. Het gebruik van oudere antiepileptica, vaak Barbituraten en Benzodiazepinen geeft meer risico op cognitieve problemen19. Maar bij een lage dosis van anti-epileptica zijn er meestal weinig cognitieve afwijkingen26. M.R.E. Goos – 888897 20 Bachelorthesis Bijwerkingen van anti-epileptica zijn cognitieve en geheugenstoornissen, maar ook andere bijwerkingen kunnen lijken op geheugenproblemen, zoals sufheid, vermoeidheid, slapeloosheid, verwardheid, duizeligheid, psychiatrische bijwerkingen en een verminderd reactie- en concentratievermogen. De meeste bijwerkingen verdwijnen na een aantal weken, maar slaperigheid en cognitieve stoornissen kunnen ook een chronisch karakter krijgen8. Epilepsiepatiënten hebben cognitieve problemen door bijwerkingen van anti-epileptica, etiologie van de epilepsie, psychosociale problemen en door epileptische aanvallen. Echter tonen verschillende onderzoeken aan dat cognitieve problemen al zichtbaar zijn bij het begin van epilepsie, de meeste problemen worden niet veroorzaakt door aanvallen en medicatie27. Tabel 4.1 Anti-epileptica gebruikt bij partiële epilepsie Nieuwe anti-epileptica Barbituraten Benzodiazepinen Overige anti-epileptica Acetazolamide Fenobarbital Clonazepam Carbamazepine (Tegretol) Clobazam Natriumvalproaat / Valproïnezuur (Depakine) Gabapentine Primidon Lamotrigine Fenytoïne Levertiracetam Lacosamide Tiagabine Oxcarbazepine Topiramaat Paraldehyde Zonisamide Pregabaline Stripentol Vigabatrine Nieuwe anti-epileptica Nieuwe anti-epileptica zijn goede alternatieven voor de oudere anti-epileptica, kunnen in combinatie gebruikt worden en hebben een positief effect op de cognitieve functies. M.R.E. Goos – 888897 21 Bachelorthesis Bijwerkingen kunnen slaperigheid, hoofdpijn en moeheid zijn. Hardnekkige partiële aanvallen kunnen worden behandeld met Levetiracetam, Tiagabine, Topiramaat en Zonisamide9. Antiglutamaat medicijnen lijken het meeste effect te hebben op leren en geheugen en andere cognitieve functies17. Deze medicijnen zijn activerend, geven een verbeterde alertheid en verbeteren de kwaliteit van leven zoals cognitieve functies, stemmingswisselingen en vermoeidheid. Maar het kan ook leiden tot slapeloosheid en verergering van parkinson, vermoeidheid, verminderde neuropsychologische revalidatie, slechte concentratie, geheugenproblemen, langzamer denken en problemen met het vinden van woorden8 24. Bij ouderen is een Cerebro Vasculair Accident (CVA) een belangrijke oorzaak van epilepsie, hierbij komen partiële aanvallen het meest voor. Bij ouderen wordt dan ook eerder gestart met deze anti-epileptica, dat voor hen ook een middel van eerste keuze is8. Barbituraten Barbituraten hebben een sterk dempende werking op het centrale zenuwstelsel. Barbituraten bevorderen de werking van gamma-aminoboterzuur (GABA, een van de belangrijkste remmende lichaamseigen stoffen in het centrale zenuwstelsel). Deze chemische boodschapper werkt in op bepaalde delen van de hersenen en beïnvloedt hierdoor de gemoedstoestand, beweging, coördinatie, ademhaling en motorische activiteit9. Barbituraten beïnvloeden de GABAa receptor. Deze receptor heeft controle over het chloride kanaal en stimulatie van deze receptor zorgt voor een instroming van chloride ionen. Door de chloride ionen wordt de concentratie van negatieve ladingen in de cel verhoogt, waardoor de kans kleiner wordt op een actiepotentiaal, hierdoor gaat de cel niet vuren. Barbituraten kunnen binden aan het sedativahypnotische gedeelte, hebben hetzelfde effect als GABA en bevorderen hierdoor de instroming van chloride ionen16. Barbituraten onderdrukken dus de activiteit van het hele zenuwstelsel en hebben een kalmerend en slaapverwekkend effect. Barbituraten werken lang en worden gebruikt als kalmerend middel en ter behandeling van aandoeningen die met epileptische aanvallen gepaard gaan. Barbituraten zijn erg verslavend en bijwerkingen kunnen rusteloosheid, angst en slapeloosheid, plotselinge verwardheid, verhoogde bloeddruk, versnelde hartslag, zweten, toevallen en ademhalingsproblemen bij baby’s zijn. Barbituraten zijn voorlopers van Benzodiazepinen9. M.R.E. Goos – 888897 22 Bachelorthesis Benzodiazepinen Benzodiazepinen hebben meerdere bijwerkingen en zijn vaak maar kortere tijd werkzaam, vandaar dat deze medicijnen meestal tijdelijk ingezet worden8. Bijwerkingen zijn verandering in de psychische toestand en bewustzijnsvermindering bij ouderen, maar ook ademhalingsproblemen, concentratieproblemen, tijdelijk geheugenverlies, anterograde amnesie en verminderde alertheid. Lange termijn bijwerkingen zijn fysieke en psychische afhankelijkheid, slaperigheid, spraakafwijkingen zoals ongearticuleerd spreken en concentratiestoornissen8 9. Benzodiazepinen kunnen zich binden aan het antianxiety gedeelte van een chloride kanaal. Hierdoor kan meer GABA aan de GABAa receptor binden, dat zorgt voor een instroming van chloride ionen en de concentratie van negatieve ladingen in een cel wordt hoger, waardoor de kans kleiner wordt op een actiepotentiaal en de cel niet gaat vuren16. Benzodiazepinen stimuleren net als Barbituraten de activiteit van GABA, de chemische stof die de communicatie in de hersenen afremt, waardoor de hersenactiviteit wordt afgeremd9. Echter hebben Barbituraten een andere werking, deze werken net als GABA. Benzodiazepinen en Barbituraten kunnen daarom beter niet tegelijk ingenomen worden, want dan bestaat de kans op coma of de dood16. Overige anti-epileptica Overige anti-epileptica hebben als bijwerkingen spraakstoornissen, concentratie- en geheugenstoornissen, geheugenverlies, psychose, cognitieve functiestoornissen, soms verlies van bewustzijn en geestelijke achteruitgang en bij ouderen soms verwarring. Ook kan het zorgen voor ademhalingsmoeilijkheden. Hierdoor kan er minder zuurstof naar de hersenen, waardoor cognitieve problemen kunnen ontstaan9. Bij de interactie met een opiaat als Oxycodon wordt de cognitieve en motorische verstoring versterkt8. De impact van overige anti-epileptica verschilt per medicijn op het geheugen. Fenytoïne blijkt minder impact te hebben op cognitieve functie dan Natriumvalproaat26, maar kan wel leiden tot verwarring en slaperigheid9. Uit ander onderzoek blijkt dat juist Carbamazepine te maken heeft met geheugenproblemen. Dit medicijn lijkt meer cognitieve problemen op te lossen dan Fenobarbital en Fenytoïne17. M.R.E. Goos – 888897 23 Bachelorthesis Samenvattend kan gezegd worden dat anti-epileptica aanvallen onderdrukken die veroorzaakt worden door een overmatige ontlading van neuronen in de cerebrale cortex. Dit gebeurt door beïnvloeding van natrium- of calciumkanalen, door versterking van de remmende neurotransmitter GABA of een vermindering van de glutamaattransmissie8. Hierdoor is er meer instroming van chloride ionen in de cel en de concentratie van negatieve ladingen in de cel wordt hoger, waardoor de kans kleiner wordt op een actiepotentiaal en de cel niet gaat vuren16. Barbituraten hebben een sterk dempende werking op het centrale zenuwstelsel9. Barbituraten hebben hetzelfde effect als GABA en bevorderen dus de instroming van chloride ionen16. Benzodiazepinen hebben meerdere bijwerkingen en zijn vaak maar kortere tijd werkzaam, vandaar dat deze medicijnen meestal tijdelijk ingezet worden8. Benzodiazepinen en Barbituraten kunnen beter niet tegelijk ingenomen worden omdat beide een andere werking hebben, want dan bestaat de kans op coma of de dood16. Nieuwe anti-epileptica zijn goede alternatieven voor de oudere anti-epileptica, kunnen in combinatie gebruikt worden en hebben een positief effect op de cognitieve functies. Overige anti-epileptica hebben veel bijwerkingen maar kunnen ook positieve effecten hebben op cognitieve functies9 17. Bijwerkingen van anti-epileptica zijn cognitieve en geheugenstoornissen, maar ook andere bijwerkingen kunnen lijken op geheugenproblemen, zoals sufheid, vermoeidheid, slapeloosheid, verwardheid, duizeligheid, psychiatrische bijwerkingen en een verminderd reactie- en concentratievermogen. De meeste bijwerkingen verdwijnen na een aantal weken, maar slaperigheid en cognitieve stoornissen kunnen ook een chronisch karakter krijgen8. Epilepsiepatiënten hebben cognitieve problemen door bijwerkingen van anti-epileptica, etiologie van de epilepsie, psychosociale problemen en door epileptische aanvallen. Echter tonen verschillende onderzoeken aan dat cognitieve problemen al zichtbaar zijn bij het begin van epilepsie, de meeste problemen worden niet veroorzaakt door aanvallen en medicatie27. Geheugenstoornissen treden vooral op bij frequente aanvallen en bij behandeling met verschillende medicijnen tegelijkertijd1 7. Het gebruik van oudere anti-epileptica, vaak Barbituraten en Benzodiazepinen geeft meer risico op cognitieve problemen19. Maar bij een lage dosis van anti-epileptica zijn er meestal weinig cognitieve afwijkingen26. M.R.E. Goos – 888897 24 Bachelorthesis Hoofdstuk 5 Chirurgische behandeling Frontaalkwab epilepsie Therapie bij deze patiënten bestaat meestal uit medicijnen, waarbij 60% van de patiënten aanvalsvrij kan worden gemaakt. Bijna alle medicijnen die gebruikt worden voor epilepsiepatiënten hebben effect15. De beste combinatie zou Lamotrigine (dat de natriumkanalen stabiliseert en de vrijzetting van glutamaat verhindert) met Natriumvalproaat, (dat de GABAa receptor beïnvloedt) zijn8. Mocht dit niet werken kan een operatie, nervus vagus stimulatie of neuromodulatie worden overwogen. Een klein gedeelte van de patiënten bleek aanvalsvrij te worden na de operatie, de rest houdt bijverschijnselen als aura’s, automatismen, secondaire generalisatie, stoppen van gedrag en staren, herhaling van bewegingen en vocalisatie15. Frontaalkwab epilepsie komt vaak minder voor dan temporaalkwab epilepsie, het is moeilijker te diagnosticeren en het wordt minder vaak geopereerd, omdat de kans op aanvallen te verminderen kleiner is en de kans op schade door de operatie groter is. In dit onderzoek werd toch gevonden dat 71% van de kinderen met frontaalkwab epilepsie aanvalsvrij werd. Deze kinderen kregen een lesie resectie in gebied 44, het gebied van Broca18. Operatie bij frontaalkwab epilepsie kan cognitieve schade veroorzaken, zoals problemen met executieve functies, woordspreekvaardigheid, respons onderdrukking en motorische coördinatie. Bij linkerhemisfeer lesies kan het ook problemen opleveren met taal. Daarnaast zijn er ook verbeteringen te zien, zoals bij patiënten die aanvalsvrij werden was hun korte termijngeheugen verbeterd. Kinderen die een operatie hebben ondergaan hebben vaker last van een verminderde verbale spreekvaardigheid en soms in het verbale IQ, visueel benoemen en conceptueel redeneren. Vaak hebben deze kinderen wel een hoger IQ dan bij temporaalkwab epilepsie, maar zijn wel vaker slechter in motorische coördinatie. Bij beide soorten epilepsie verbeteren kinderen na de operatie in aandacht, korte termijn-, lange termijngeheugen en coördinatie22. M.R.E. Goos – 888897 25 Bachelorthesis Hoe meer aanvalsvrij de patiënt des te beter hun korte termijngeheugen werd. Rechter frontaalkwab epilepsiepatiënten scoorden over het algemeen slechter dan linker frontaalkwab epilepsiepatiënten. Echter enkele patiënten uit de laatste groep hadden na de operatie last van afasie. Over het algemeen kan gezegd worden dat door een frontaalkwab operatie de aanvallen goed onder controle gehouden kunnen worden13. Bij kinderen met frontaalkwab epilepsie bestaat het gevaar tijdens de operatie schade toe te brengen, zodat verschillende neuropsychologische problemen kunnen ontstaan. Deze problemen zijn vaak pas zichtbaar aan het eind van de puberteit omdat de frontaalkwab zich blijft ontwikkelen tot in de adolescentie. Voor de operatie bleken kinderen met frontaalkwab epilepsie een hoger IQ te hebben dan kinderen met temporaalkwab epilepsie, echter bij aandacht, korte en lange termijngeheugen werden geen verschillen gevonden. Na de operatie bleek het korte en lange termijngeheugen en aandacht verbeterd te zijn, maar dit hing wel af van de soort operatie18. Temporaalkwab epilepsie Temporaalkwab epilepsiepatiënten hebben vaak lange termijngeheugen problemen zoals verbaal leren, reproductie en semantische decodering. Er zijn effecten gevonden van de aanvallen op het consolideren van het korte- naar het lange termijngeheugen. 35% van deze patiënten heeft kans op het ontwikkelen van meer geheugenproblemen na een operatie. Geheugen prestaties kunnen bij temporaalkwab epilepsiepatiënten veroorzaakt worden door problemen met aandacht, taal, intellect en stemming. Deze patiënten hebben problemen met de frontaalkwab en vaak last van depressies, waardoor ze slechter scoren op intelligentie, geheugen, taal, visuospatiële en executieve functies24. Operatie bij temporaalkwab epilepsie kan een effectieve oplossing zijn tegen de epileptische aanvallen, bij 60% tot 80% van de patiënten verminderen de aanvallen. Vaak hebben deze patiënten al meerdere anti-epileptica geprobeerd, die niet of nauwelijks effect hadden. Vaak ondergaan deze patiënten een anterieure temporaalkwab resectie, waardoor de aanvallen vaak verminderen of helemaal verdwijnen. Er kunnen cognitieve problemen ontstaan, afhankelijk van de plaats van de resectie. Rechter temporaalkwab resectie lijkt gepaard te gaan met visuele geheugenproblemen, terwijl linker temporaalkwab resectie gepaard gaat met verbale geheugenproblemen. Patiënten die een resectie kregen in de rechter temporaalkwab scoorden M.R.E. Goos – 888897 26 Bachelorthesis ook slechter op verbaal geheugen dan een normale controlegroep. De oorzaak hiervan is dat deze patiënten het meeste stof verliezen bij een operatie, dit was te zien op een MRI scan19. Bij sommige lesies kan het leren van nieuwe dingen achteruitgaan, omdat de hippocampus geen corticale input meer krijgt19. De chirurgische behandeling van temporaalkwab epilepsiepatiënten kan cognitieve bijwerkingen hebben, zoals bij intelligentie, taal, visuele perceptie, maar leervermogen en het geheugen worden het meest aangetast. Recente onderzoeken tonen aan dat de mediale en laterale gebieden van de temporaalkwab betrokken zijn bij verschillende geheugenmechanismen. Bij 55% tot 100% procent van de temporaalkwab epilepsiepatiënten die geopereerd zijn komen problemen voor met het geheugen. Cognitieve functies die behoren tot andere gebieden in de hersenen lijken zich juist te verbeteren door de operatie. Factoren als klinische uitkomst, geslacht, leeftijd, lengte en ernst van de ziekte, locatie van de operatie en medicijngebruik hebben allen invloed op de werking van het geheugen na een operatie. Bij het verbale korte termijngeheugen is er geen significant verschil tussen linker en rechter temporaalkwab epilepsiepatiënten aangetoond. Bij het visuele korte termijngeheugen is er wel verschil tussen linker en rechter temporaalkwab epilepsiepatiënten en de controlegroep. Daarnaast was er ook een verschil tussen het visuele en verbale geheugen voor en na de operatie bij temporaalkwab epilepsiepatiënten. Vooral bij linker temporaalkwab epilepsiepatiënten met een tumor was er een verschil in het verbaal geheugen10. Temporaalkwab epilepsiepatiënten scoorden voor de operatie hoger op verschillende aspecten van frontaalkwab functies dan frontaalkwab epilepsiepatiënten, behalve bij het korte termijngeheugen. Epilepsiepatiënten met een temporaalkwab operatie hadden drie maanden na de operatie verbeterde frontale functies, zoals een verbeterde aandacht. Bij epilepsiepatiënten met een frontaalkwab operatie waren deze functies verslechterd13. M.R.E. Goos – 888897 27 Bachelorthesis Over het algemeen kan gezegd worden dat door een frontaalkwab operatie de aanvallen goed onder controle gehouden kunnen worden13. Frontaalkwab epilepsie komt minder vaak voor dan temporaalkwab epilepsie, het is moeilijker te diagnosticeren en het wordt minder vaak geopereerd, omdat de kans op aanvallen te verminderen kleiner is en de kans op schade door de operatie groter is. Een gedeelte van de patiënten bleek aanvalsvrij te worden na de operatie, de rest houdt bijverschijnselen als aura’s, automatismen, secondaire generalisatie, stoppen van gedrag en staren, herhaling van bewegingen en vocalisatie15. In een onderzoek werd toch gevonden dat 71% van de kinderen aanvalsvrij werd18. Operatie bij frontaalkwab epilepsie kan cognitieve schade veroorzaken, zoals problemen met executieve functies, woordspreekvaardigheid, taal, motorische coördinatie, verbale IQ, visueel benoemen en conceptueel redeneren13. Na de operatie bleek aandacht, het korte en lange termijngeheugen18 en coördinatie22 verbeterd te zijn, maar dit hing af van de soort operatie18. Temporaalkwab epilepsiepatiënten hebben vaak lange termijngeheugen problemen met geheugen, intelligentie, verbaal leren, reproductie en semantische decodering. Geheugen prestaties kunnen bij temporaalkwab epilepsiepatiënten veroorzaakt worden door problemen met aandacht, taal, intellect en stemming24. Operatie bij temporaalkwab epilepsie kan een effectieve oplossing zijn tegen de epileptische aanvallen. Vaak ondergaan deze patiënten een anterieure temporaalkwab resectie, waardoor de aanvallen vaak verminderen of helemaal verdwijnen19. Recente onderzoeken tonen aan dat de mediale en laterale gebieden van de temporaalkwab betrokken zijn bij verschillende geheugenmechanismen. Cognitieve functies die behoren tot andere gebieden in de hersenen lijken zich juist te verbeteren door de operatie. Factoren als klinische uitkomst, geslacht, leeftijd, lengte en ernst van de ziekte, locatie van de operatie en medicijngebruik hebben allen invloed op de werking van het geheugen na een operatie. Bij het verbale korte termijngeheugen is er geen significant verschil maar bij het visuele korte termijngeheugen is er wel verschil tussen linker en rechter temporaalkwab epilepsiepatiënten en de controlegroep10. Temporaalkwab epilepsiepatiënten scoorden voor de operatie hoger op verschillende aspecten van frontaalkwab functies zoals aandacht, dan frontaalkwab epilepsiepatiënten, behalve bij het korte termijngeheugen13. M.R.E. Goos – 888897 28 Bachelorthesis Discussie Conclusie Geheugenproblemen bij epilepsiepatiënten kunnen ook verschillende andere oorzaken hebben en kunnen lijken op symptomen van epilepsie, de meeste cognitieve problemen lijken niet veroorzaakt te worden door aanvallen en medicatie27. Frontaalkwab epilepsie heeft te maken met het korte termijngeheugen en temporaalkwab epilepsie met het lange termijngeheugen. Echter kunnen ook andere geheugenproblemen optreden in deze kwabben, vooral door verbindingen tussen bepaalde kwabben12 19 21 22. Voor de behandeling wordt vaak eerst gekeken naar anti-epileptica. Vooral de nieuwere anti-epileptica in een lage dosis hebben weinig bijwerkingen en kunnen de aanvallen flink verminderen. De oudere anti-epileptica hebben wel meer bijwerkingen, maar kunnen ook positieve effecten hebben op het geheugen8 9 16 17 . Operaties worden nog niet zo vaak uitgevoerd, maar kunnen de aanvallen hiermee wel onder controle gehouden worden13 23. Zowel medicijnen als hebben meestal positieve effecten op het geheugen, hoewel patiënten hierdoor ook meer geheugenproblemen kunnen oplopen. Beperkingen & aanbevelingen In de verschillende onderzoeken wordt nog steeds geen eenduidig beeld gegeven over frontaal- en temporaalkwab epilepsie en het korte en lange termijngeheugen. Over het algemeen kan wel gesteld worden dat frontaalkwab epilepsie met het korte termijngeheugen te maken heeft en temporaalkwab epilepsie met het lange termijngeheugen. Echter doordat onderzoeken uitgevoerd zijn onder bepaalde omstandigheden met bijvoorbeeld een te kleine populatie worden er ook problemen met het lange termijngeheugen bij frontaalkwab epilepsie en problemen met het korte termijngeheugen bij temporaalkwab epilepsie gevonden. Het wordt aanbevolen om vervolgonderzoek te doen naar deze soorten geheugen en epilepsie, zodat er een duidelijker beeld kan worden gegeven. In deze bachelorthesis zijn een aantal niet-wetenschappelijke bronnen gebruikt, deze werden vooral gebruikt om een algemeen beeld te schetsen en waren wel gebaseerd op wetenschappelijke bronnen. M.R.E. Goos – 888897 29 Bachelorthesis Helaas was er minder te vinden over frontaal- dan over temporaalkwab epilepsie, waarschijnlijk omdat frontaalkwab epilepsie minder voorkomt. Hoewel het minder voorkomt, kon er minder goed een beeld worden geschetst over frontaalkwab epilepsie en het korte termijngeheugen. Echter was er over temporaalkwab epilepsie en het lange termijngeheugen veel te vinden, waardoor de verdeling in deze bachelorthesis niet gelijk was tussen frontaalen temporaalkwab epilepsie. Er was te weinig informatie te vinden over frontaalkwab epilepsie en over de chirurgische behandeling, waardoor deze onderwerpen vanuit te weinig oogpunten bekeken konden worden en er ook slechtere artikelen in de bachelorthesis opgenomen moesten worden. Het is aan te bevelen voor vervolgonderzoek om de chirurgische behandeling verder te onderzoeken, aangezien er op dit moment nog weinig over bekend is en deze behandeling minder toegepast wordt dan de farmacologische behandeling. Vooral onderzoek naar de samenhang tussen de locatie van de lesie en of de geheugenfunctie verbetert, verslechtert of hetzelfde blijft verdiend sterk de aanbeveling. Vraagstellingen en verwachtingen De doelstelling van deze bachelorthesis was om een overzicht te geven over geheugenproblemen bij frontaal- en temporaalkwab epilepsiepatiënten voor en na chirurgische en farmacologische behandeling. Over het algemeen konden de vraagstellingen goed beantwoord worden, hieronder volgt bij elke vraagstelling een korte toelichting. 1. Welke geheugenproblemen treden precies op bij frontaal- en temporaalkwab epilepsiepatiënten? Bij frontaalkwab epilepsie treden vooral korte termijn geheugenproblemen op en bij temporaalkwab epilepsie patiënten lange termijn geheugenproblemen. In meerdere studies is gevonden dat beide soorten epilepsie te maken hebben met beide soorten geheugenproblemen. De verklaring hiervoor was dat er verbindingen zijn tussen beide kwabben en dat meerdere mechanismen in beide kwabben te maken hebben met het geheugen. M.R.E. Goos – 888897 30 Bachelorthesis 2. Wat voor invloed heeft de verschillende medicatie op het geheugen? Vooral de oudere medicatie en het gebruik van meerdere medicatie heeft een nadelige invloed op de verschillende soorten geheugen. De verschillende soorten medicijnen hebben verschillende bijwerkingen die kunnen verschillen van persoon tot persoon. 3. Wat is het effect van het verwijderen van delen van de hersenen bij een operatie op het geheugen? Vooral temporaalkwab epilepsiepatiënten kunnen door een operatie vaak aanvalsvrij worden en lijken na de operatie weinig cognitieve problemen te hebben. Frontaal kwab epilepsiepatiënten worden echter zelden helemaal aanvalsvrij, maar bij hen kunnen de aanvallen wel onder controle worden gehouden. Verwacht werd dat afhankelijk van de locatie van de lesie de geheugenfunctie zou verbeteren, verslechteren of hetzelfde zou blijven. Helaas kon daar in deze thesis geen antwoord op worden gegeven, doordat er weinig te vinden was over de operatie bij epilepsiepatiënten, omdat deze operaties nog niet zo lang worden uitgevoerd. 4. Kan het geheugen verbeterd worden bij epilepsiepatiënten? Het geheugen van epilepsiepatiënten is op dit moment vooral door farmacologische behandeling te verbeteren, waarbij er ook bijwerkingen als cognitieve problemen kunnen ontstaan. Operaties lijken ook voor verbetering te zorgen, maar worden nog niet vaak toegepast. 5. Verdwijnen de geheugenproblemen ook met het behandelen van epilepsie? Er werd verwacht dat bij het behandelen van epilepsie de geheugenproblemen niet meteen verdwijnen. Toch werd gevonden dat bij zowel frontaal- als temporaalkwab epilepsie het geheugen vaak verbeterd was. Tot slot Tot slot kan gezegd worden dat deze bachelorthesis een goed overzicht geeft van de geheugenproblemen bij frontaal- en temporaalkwab epilepsiepatiënten en hoe deze behandeld kunnen worden. Doordat deze thesis een totaalbeeld geeft over het onderzoek dat tot nu toe gedaan is, kan er ook mede door de conclusies en aanbevelingen geconcludeerd worden wat voor onderzoek nog nodig is voor het behandelen (van het geheugen) van epilepsiepatiënten. M.R.E. Goos – 888897 31 Bachelorthesis Referenties 1 Aldenkamp, B. (2003). Medische artikelen. Ontleend op 21 februari 2010 aan: http://www.epilepsienukanhetbeter.nl/site/archief/medische_artikelen. 2 Brodie, M. J. & Kwan, P. (2005). Epilepsy in elderly people. BMJ. 331: 1317-1322. 3 Cohen, J. D. (2007). Decision Making and Planning - The Dana Guide to Brain Health. Ontleend op 14 mei 2010 aan: http://www.dana.org/news/brainhealth/detail.aspx?id=10010. 4 Düzel, E., Hufnagel, A., Helmstaedter, C. & Elger, C. (1995). Verbal working memory components can be selectively influenced bij transcranial magnetic stimulation in patients with left temporal lobe epilepsy. Neuropsychologia, 34, 8, 775-783. 5 Engle, J. A., Smith, M. L. (2010). Attention and material-specific memory in children with lateralized epilepsy. Neuropsychologia, 48, 1, 38-42. 6 Epilepsie (2006). Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Werkgroep Richtlijnen. Ontleend op 14 mei 2010 aan: http://www.neurologie.nl/uploads/136/454/richtlijn_epilepsie_definief_2.pdf. 7 Epilepsie (z.j.). Ontleend op 21 februari 2010 aan: http://www.epilepsie.nl/informatie. 8 Farmacotherapeutisch Kompas (2010). Ontleend op 16 maart aan: http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=inleidendetekst&naam=inl%20anti%20 epilepica. 9 GezondVGZ (2008). LSHTM, Medic Info. Ontleend op 22 april 2010 aan: http://www.gezondvgz.nl/%7B794ca1d9-6208-4ecf-b3aa-205b9592639f%7D. 10 Giovagnoli, A.R., Casazza, M., Ciceri, E., Avanzini, G. & Broggi, G. (2007). Preserved memory in temporal lobe epilepsy patients after surgery dor lowgrade tumour. A pilot study. Neurol Sci, 28, 251-258. M.R.E. Goos – 888897 32 Bachelorthesis 11 Guillem, F., N’Kaoua, B., Rougier, A. & Claverie, B. (1996). Differential involvement of the human temporal lobe structures in short- and long-term memory processes assessed by intracranial ERPs. Psychophysiology, 33, 720730. 12 Helmstaedter, C., Kemper, B., & Elger, C. E. (1996). Neuropsychological aspects of frontal lobe epilepsy. Neuropsychologia, 34, 5, 399-406. 13 Helmstaeder, C., Gleibner, U., Zentner, J. & Elger, C. E. (1997). Neuropsychological consequences of epilepsy surgery in frontal lobe epilepsy. Neuropsychologia, 36, 4, 333-341. 14 Hendriks, M. P. H. (2005). Memory deficits in epilepsy patients referred to tertiary epilepsy centres (proefschrift). Ontleend aan: http://arno.unimaas.nl/show.cgi?fid=6293. 15 Kellinghaus, C., Lüders, H. O. (2004). Frontal lobe epilepsy. Epileptic disorders, 6, 4, 223-239. 16 Kolb, B. & Whishaw, I. Q. (2009). Fundamentals of Human Neuropsychology. Sixth edition. New York, Worth Publishers. 17 Lagae, L. (2006). Cognitive side effects of anti-epileptic drugs: The relevance in childhood epilepsy. Seizure, 15, 4, 235-241. 18 Lendt, M., Gleissner, U., Helmstaedter, C., Sassen, R., Clusmann, H. & Elger, C. E. (2002). Neuropsychological outcome in children after frontal lobe epilepsy surgery. Epilepsy & Behavior, 3, 51-59. 19 Lezak, M. D., Howieson, D. B., Loring, D. W. Hannay, H. J. & Fischer, J. S. (2004). Neuropsychological Assesment. New York, Oxford University Press. M.R.E. Goos – 888897 33 Bachelorthesis 20 Locke, D. E. C., Berry, D. T. R., Fakhoury, T. A. & Schmitt, F. A. (2006). Relationships od indicators of neuropathology, psychopathology, and effort to neuropsychological results in patients with epilepsy or psychogenic nonepileptic seizures. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 28, 3, 325 – 340. 21 McConnel, H. W. & Snyder, P. J. (1998) Psychiatric comorbidity in epilepsy. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc. 22 Patrikelis, P., Angelakis, E. & Gatzonis, S. (2009). Neurocognitive and behavioural functioning in frontal lobe epilepsy: a review. Epilepsy & Behavior, 14, 19-26. 23 Shin, C., McNamara, J. O. (1994). Mechanism of epilepsy. Annual review of Medicine. Vol. 45, 379-389. 24 Shulman, M. B. & Barr, W. (2002). Treatment of memory disorders in epilepsy. Epilepsy & Behavior, 3, S30-S34. 25 Smeets, R. P. A. M. (1996). Decisions and strategies in drug treatment of epilepsy. (Proefschift Universiteit van Maastricht, 1996) Ontleend aan: http://arno.unimaas.nl/show.cgi?fid=6701. 26 Tallis, R. (1997) Epilepsy. Reviews in Clinical Gerontology. 7,107-118. 27 Taylor, J., Kolamunnage-Dona, R., Marson, A. G., Smith, P. E. M., Aldenkamp, P. & Baker, G. A. (2010). Patients with epilepsy: cognitively compromised before the start of antiepileptic drug treatment? Epilepsia, 51(1), 48-56.
