Verslag stage wetenschap G2010

Verslag stage wetenschap G2010
De diagnostische waarde van Narrow Band Imaging
voor het niet-spierinvasieve urotheelcarcinooom
Naam student:
Studentnummer:
Disciplinegroep:
Plaatselijke begeleider:
Facultair begeleider:
Onderzoeksperiode:
S. Kloen
1416898
Urologie, AMC Amsterdam
E.C.C. Cauberg, onder leiding van Dr. Th. M. de Reijke
Dr. A.M. Leliveld
Juni 2009 – Oktober 2009
-0-
Samenvatting
Introductie
Blaascarcinoom is de meest voorkomende kwaadaardigheid van de urinewegen en wordt
onderverdeeld in niet-spierinvasief en spierinvasief groeiende tumoren. De huidige
diagnostische en therapeutische gouden standaard is Wit Licht (WL) cystoscopie in
combinatie met urine cytologie, indien nodig gevolgd door biopten of transurethrale resectie
(TUR) van de blaas tumor. Het is echter gebleken dat kleine papillaire tumoren en carcinoma
in situ (CIS) met WL cystoscopie gemakkelijk gemist kunnen worden, waardoor de kwaliteit
van de TUR niet optimaal is. Achtergebleven of gemiste tumoren kunnen vervolgens leiden
tot een verhoogde kans op vroege tumor recidieven, die afhankelijk van het stadium en
graad van de tumor kunnen oplopen tot 45%. Het is dus van groot belang om de detectie van
niet-spierinvasieve blaastumoren te verbeteren, zodat ook de kwaliteit van TUR verbetert.
Doel
Bepalen of Narrow Band Imaging (NBI) cystoscopie de detectie van niet-spierinvasieve
blaascarcinomen verbetert ten opzichte van WL cystoscopie.
Methoden
We hebben 103 interventies geïncludeerd die gepland stonden voor een (re-)TUR (84) of
voor het nemen van blaas biopten (19) in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam en
in het General Faculty Hospital, Praag. Alle patiënten zijn eerst met WL cystoscopie
geëvalueerd, gevolgd door NBI cystoscopie, waarbij gebruik werd gemaakt van dezelfde
endoscoop. Beide procedures werden door twee verschillende urologen uitgevoerd, die
geblindeerd waren voor elkaars bevindingen en afzonderlijk van elkaar alle gevisualiseerde
tumoren en verdachte gebieden in een blaasdiagram hebben vastgelegd. Vervolgens
werden alle laesies gereseceerd of gebiopteerd. Al het verkregen weefsel werd onderzocht
door middel van histopathologie. We hebben het aantal patiënten met (additionele) tumoren
bij WL en NBI cystoscopie berekend. Daarnaast hebben we het gemiddelde aantal urotheel
carcinomen (UC) per patiënt, de detectiewaarde en fout-detectiewaarde van beide
technieken met elkaar vergeleken.
Resultaten
De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 70.5 jaar (SD 10.8, range 38.1–90.2), waarvan
74,8% mannen en 25.2% vrouwen. In 78 (75.7%) van de 103 patiënten hebben we een
totaal van 226 UC gevonden. In 28 (35.9%) van deze patiënten werden in totaal 39 tumoren
(17.3%) (26 pTa, 6 pT1, 1 pT2, 6 pTis) alleen met NBI cystoscopie gedetecteerd en 4
tumoren (1.8%) (1 pTa, 1 pT1, 2 pTis) bij 3 patiënten (2.9%) werden alleen met WL
gedetecteerd. De detectiewaarde van NBI cystoscopie was 94.7% versus 79.2% van WL
cystoscopie (p<0.001). De fout-detectiewaarden van NBI en WL cystoscopie waren 31.6%
en 24.5%, respectievelijk (p<0.001). Het gemiddelde (SD, range) aantal UC per patiënt
geïdentificeerd met WL cystoscopie was 1.7 (2.3, 0-15), versus 2.1 (2.6, 0-15) door NBI
cystoscopie (z= -4.28, p<0.001).
Conclusie
NBI cystoscopie, toegevoegd aan WL cystoscopie, verbetert de detectie van primair en
recidief niet-spierinvasief blaascarcinoom.
-1-
Inhoudsopgave
Samenvatting …………………………………………………………………….... p 1
Inhoudsopgave …………………………………………………………………... p 2
Inleiding ………………………………………………………………………..……... p 3 - 6
- Blaascarcinoom
- Niet-spierinvasieve blaascarcinoom
- Diagnostiek
- Doel van het onderzoek
Methoden ………………………………………………………………………..…… p 7 - 9
- Literatuur onderzoek
- Studie populatie
- Studie procedure
- Analyse en Statistiek
Resultaten …………………………………………………………………………… p 10 - 13
- Literatuur onderzoek
- Patiënt en tumor karakteristieken
- Resultaten op tumor niveau
- Resultaten op patiënten niveau
- Carcinoma in situ
- Effect van eerdere instillaties
- Verschil tussen centra
- Effect primair en recidief UC
- Effect op behandeling
Discussie ………………………………………………………………………..….… p 14 - 16
- Patiënt en tumor niveau
- Detectie en fout-detectiewaarden
- Effect van eerdere instillaties
- Verschil tussen centra
- Subjectieve resultaten
- Beperkingen van de studie
- PDD versus NBI cystoscopie
Conclusie ………………………………………………………………………..…… p 17
Referentielijst ……………………………………………………………………… p 18 - 20
Bijlagen ………………………………………………………………………..………. p 21 - 28
1. TNM-classificatiesysteem 2002
2. WHO graderingssystemen 1973 en 2004
3. Blaasdiagram
4. EORTC risicotabellen
5. Behandeling
6. Follow-up en prognose
7. Referentielijst bijlagen
Abstract ………………………………………………………………………..……… p 29
Eindblad ……………………………………………………………………………….. p 30
-2-
Inleiding
Blaascarcinoom
Blaascarcinoom is de meest voorkomende maligniteit van de urinewegen, met in Nederland
ongeveer 5200 nieuwe patiënten per jaar. Het is de vierde meest voorkomende kankersoort
bij mannen en de achtste bij vrouwen (Nederlandse Kankerregistratie 2006).
Histologisch kan het blaascarcinoom onderverdeeld worden in verschillende types.
Urotheelcarcinoom (UC) komt het vaakst voor (90%) (1) en gaat uit van het slijmvlies van de
urinewegen (pyelum, ureter, blaas, urethra) (2). Plaveiselcelcarcinoom komt op de tweede
plaats (8%), gevolgd door adenocarcinoom (1%) en andere zeldzame subtypes als
kleincellig carcinoom, sarcoom en metastasen (< 1%). (2;3)
Daarnaast wordt onderscheid gemaakt tussen niet-spierinvasief (Ta, T1 en carcinoma in situ
(CIS)) en spierinvasief (≥ T2) groeiende blaascarcinomen; ongeveer 75-85% van alle
primaire blaascarcinomen presenteert zich als niet-spierinvasief (3) (stadiëring volgens de
TNM-classificatie 2002 (4), zie Figuur 1 en Bijlage 1). Dit onderscheid is vooral van belang
voor de prognose en de behandeling (5); de spierinvasieve carcinomen behoeven een meer
agressieve behandeling en hebben een slechtere prognose vergeleken met de nietspierinvasieve carcinomen (Bijlage 5 en 6) (6;7).
Figuur 1: Dwarsdoorsnede van de blaas met de verschillende stadia blaastumoren
(Bron: www.urology.com.sg/images/bladder_cancer.jpg)
Niet-spierinvasieve blaascarcinoom
Het niet-spierinvasieve blaascarcinoom is een chronische ziekte waaraan weinig patiënten
overlijden. Hierdoor behoeft het frequente follow-up en herhaalde behandelingen (Bijlage 5
en 6) en het de duurste kankersoort per patiënt (8). Het presenteert zich in ongeveer 70% als
pTa, in 20% als pT1 en in 10% als CIS (9). CIS is een vlakke, hoog-gradige afwijking met
een hoge maligniteitsgraad en een grote kans op progressie naar een spierinvasief
carcinoom (10). Het kan voorkomen als primaire afwijking of in combinatie met papillaire of
solide blaastumoren.
Voor het niet-spierinvasieve blaascarcinoom kan aan de hand van de EORTC risico tabellen
de kans op progressie en recidief bepaald worden (Bijlage 2). De recidiefkans wordt vooral
-3-
bepaald door het aantal tumoren, de tumor grootte en een eerder tumor recidief. (7;11;12)
De progressiekans wordt vooral bepaald door het stadium, de graad en de aanwezigheid van
CIS. (7;11) Het grootste risico voor patiënten met een pTa tumor is recidief, terwijl progressie
het grootste probleem is voor patiënten met een pT1 tumor of CIS. (8)
Van alle patiënten met een niet-spierinvasief blaascarcinoom zal ongeveer 30-80% een
recidief krijgen, en 1-45% zal binnen 5 jaar een spier-invasief carcinoom ontwikkelen.
(3;7;9;13)
De hoge recidiefkans kan te maken hebben met de agressiviteit van de tumor, met het
achterblijven van circulerende tumorcellen na resectie of doordat delen van de tumor gemist
en onvoldoende gereseceerd zijn. (14)
Diagnostiek
Wit Licht (WL) cystoscopie
Op het moment is de diagnostische gouden standaard van niet-spierinvasieve blaastumoren
WL cystoscopie in combinatie met urine cytologie, gevolgd door biopten of transurethrale
resectie (TUR) van de tumor.
Met WL cystoscopie kunnen de meeste blaastumoren goed geïdentificeerd worden, maar
vooral kleine papillaire tumoren en carcinoma in situ (CIS) kunnen gemist worden. (10;15) In
30-50% van de patiënten wordt rest tumor weefsel gevonden na de initiële TUR (14;16), wat
kan leiden tot vroeg recidieven in 45% van de patiënten (14). Hierdoor is het van groot
belang om verbeterde technieken te ontwikkelen voor de detectie van het niet-spierinvasieve
blaascarcinoom, zodat ook de kwaliteit van de TUR verbetert.
Urinecytologie
Urinecytologie wordt afgenomen voor de detectie van maligne cellen bij de afwezigheid van
zichtbare afwijkingen, zodat de diagnostiek geoptimaliseerd kan worden. Het heeft een lage
sensitiviteit voor laaggradige tumoren (35-65%) (17) en is dus alleen betrouwbaar voor de
diagnostiek van hooggradige tumoren of CIS. Indien urine cytologie een positieve uitslag
geeft en bij cystoscopie geen afwijkingen gezien worden, zullen er random biopten van de
blaas worden genomen om CIS uit te sluiten.
Fotodynamische Diagnose (PDD) of fluorescentie cystoscopie
PDD is een methode waarbij gebruik wordt gemaakt van fotodynamische stoffen (ALA of
ALA-hexylester) en kan van toegevoegde waarde zijn voor het visualiseren van
blaastumoren. Voorafgaand aan de ingreep wordt intravesicaal de fotoactieve oplossing
toegediend, die stapelen in neoplastische cellen. Door gebruik te maken van blauw licht
cystoscopie, kan deze stapeling gedetecteerd worden.
In verschillende studies is gebleken dat PDD de detectie van papillaire tumoren en CIS
verbetert ten opzichte van WL cystoscopie (15;18-21), wat leidt tot een meer complete
resectie en een lagere recidief kans.(22-24) Nadelen van deze procedure zijn dat het een
kostbare procedure is (€400,-) en dat de specificiteit laag is.(15) Zo geeft PDD bij een reTUR en kort na intravesicale instillaties veel fout positieve uitslagen.(25)
Narrow Band Imaging (NBI) cystoscopie
NBI cystoscopie is een nieuwe ontwikkeling op het gebied van beeldvorming die mogelijk de
detectie van niet-spierinvasieve blaastumoren verbetert. Deze techniek kan zonder het
gebruik van kleurstoffen de structuur van de mucosale oppervlakte weergeven. Het filtert wit
licht in twee specifieke golflengten van blauw licht (415 nm.) en groen licht (540 nm.). Deze
golflengten penetreren weefsel alleen oppervlakkig en worden sterk geabsorbeerd door
hemoglobine (Figuur 2).
-4-
Figuur 2: Verschil in golflengten en penetratie in blaas mucosa tussen WL en NBI cystoscopie
Aangezien UC goed gevasculariseerd zijn, zal het contrast tussen deze tumoren en de
normale blaasmucosa bij NBI cystoscopie versterkt zijn; de UC zullen donker bruin of groen
aankleuren en de rest van de mucosa wit of roze. (26) Dit in tegenstelling tot WL
cystoscopie, waarbij het de blaastumoren slechts wat roder aankleuren ten opzichte van het
normale blaasmucosa. (Figuur 3).
NBI is al voor meerdere gastro-intestinale ziekten onderzocht, waarbij de techniek goed blijkt
te zijn bij tumoren van het spijsverteringskanaal, vooral voor de detectie van adenoma bij
colonoscopie (27) en voor de follow-up van Barrett’s oesophagus.(28) Er zijn slechts 3
monocenter studies verricht naar de waarde van NBI cystoscopie voor de detectie van het
niet-spierinvasieve blaascarcinoom.(29-31) In deze studies lijkt de detectie van nietspierinvasieve blaascarcinomen door NBI cystoscopie te verbeteren ten opzicht van WL
cystoscopie. Deze studies hebben echter alleen naar recidief tumoren gekeken en niet naar
primaire tumoren.
-5-
Figuur 3: Verschil tussen WL en NBI cystoscopie
WL: Papillaire tumor
WL: Carcinoma in Situ
NBI: Papillaire tumor
NBI: Carcinoma in Situ
Behandeling
De primaire behandeling van niet-spierinvasief blaascarcinoom is transurethrale resectie
(TUR) van de tumor en een eenmalige postoperatieve intravesicale spoeling met een
chemotherapeuticum (bv. Mitomycine C) (Bijlage 5). Daarnaast kan aan de hand de EORTC
tabellen voor elke patiënt bepaald worden of verdere adjuvante behandeling noodzakelijk is.
Patiënten worden ingedeeld in een laag-, intermediair- of hoog-risicogroep (Bijlage 3 en 5)
(3;7) en zullen afhankelijk hiervan adjuvante blaasspoelingen krijgen met een
chemotherapeuticum (bv. Mitomycine C) of immunotherapie (BCG).
Doel
Het doel van onze studie was het vaststellen of NBI cystoscopie de detectie van primair en
recidief niet-spierinvasief blaascarcinoom verbetert ten opzichte van WL cystoscopie in een
twee-center studie.
Hiervoor hebben we de volgende onderzoeksvragen bekeken:
- Is er een significant verschil tussen detectiewaarde en fout-detectiewaarde van NBI
en WL cystoscopie?
- Is er een significant verschil in het gemiddelde aantal UC per patiënt tussen NBI en
WL cystoscopie?
- Wat zijn de histologische kenmerken van de additionele laesies?
- Wat is de invloed van eerdere intravesicale instillaties op de accuratesse van beide
procedures?
- Is er een verschil in accuratesse tussen de twee verschillende centra?
-6-
Methode
Literatuur onderzoek
Het literatuur onderzoek naar diagnostiek van niet-spierinvasieve blaascarcinomen is gedaan
met Pubmed. Op basis van de titel en het abstract hebben we alle relevante artikelen over
diagnostiek van niet-spierinvasieve blaascarcinomen geselecteerd. We hebben vooral
aandacht besteed aan artikelen met betrekking tot PDD en NBI cystoscopie bij nietspierinvasieve blaascarcinomen. Relevante referenties van de bruikbare artikelen zijn
opgezocht om extra potentieel relevante publicaties te vinden. Daarnaast hebben we gebruik
gemaakt van de richtlijnen van de European Association of Urology (EAU) en The American
Urological Association (AUA) voor artikelen over epidemiologie, recidief, progressie en
behandeling van blaascarcinomen. Alleen de artikelen in het Nederlands of Engels zijn
geïncludeerd.
Studie populatie
We hebben een prospectieve, geblindeerde, twee-center, within-patient vergelijking gedaan
tussen NBI en WL cystoscopie. Hiervoor hebben we alle patiënten geïncludeerd van
september 2007 tot juli 2009 in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam en van januari
2009 tot juli 2009 in het General Faculty Hospital Prague met de volgende inclusie criteria:
- leeftijd boven 18 jaar
- gepland voor TUR van een blaastumor
- gepland voor re-TUR van een blaastumor
- gepland voor nemen van blaasbiopten
TUR: De indicatie voor het uitvoeren van een TUR was eerdere detectie van een primair of
recidief blaastumor door middel van flexibele cystoscopie. Alle kleine tumoren werden in één
keer totaal verwijderd en naast de tumor(en) werd ook een deel van de onderliggende
blaaswand mee genomen. Grotere tumoren werden in stappen verwijderd, eerst het
exofytische deel en vervolgens het onderliggende deel tot in de musculus detrusor. Door de
patholoog werd aan de hand van de invasie de TNM-stadiëring bepaald (Bijlage 1: TNMclassificatiesysteem 2002 (4)).
Re-TUR: Indicaties voor het uitvoeren van een re-TUR waren incomplete resectie van een
(primair of recidief) blaastumor bij de initiële TUR, wat kan voorkomen bij grote en/of
multipele tumoren, het ontbreken van detrussor spier in het preparaat en hooggradige
tumoren. Een re-TUR werd tussen de 4 en 6 weken na de initiële TUR uitgevoerd.
Biopten: De indicaties voor het nemen van blaasbiopten waren positieve urine cytologie
zonder het zien van verdachte laesies in de urinewegen bij cystoscopie of CT-urinewegen en
als
onderdeel
van
de
follow-up
na
intravesicale
BCG
instillaties.
De studie is goedgekeurd door de medisch ethische commissies van beide ziekenhuizen.
Studie procedure
We hebben van alle geïncludeerde patiënten de volgende karakteristieken op een
dataformulier genoteerd:
- Leeftijd en geslacht van de patiënt
- Type geplande interventie: TUR, re-TUR of biopten
- Voorgeschiedenis van blaaskanker
- Eerdere instillaties: Chemotherapeuticum (Mitomycine C) of immunotherapie (BCG)
Tijdens de ingreep kregen alle patiënten algehele of spinale anesthesie. We hebben gebruik
gemaakt van een 24 Ch rigide endoscoop (OESPro, Olympus Medical Systems; figuur 4),
aangesloten op een Olympus Evis Exera II xenon licht bron (figuur 5), waarmee zowel WL
als NBI cystoscopie uitgevoerd konden worden. Tijdens de ingreep kon eenvoudig gewisseld
worden tussen beide technieken via een druk op de knop op de toren.
-7-
Elke patiënt werd eerst middels WL cystoscopie geëvalueerd door de eerste uroloog en het
aantal en de lokatie van alle tumoren en verdachte gebieden werden in een blaasdiagram
getekend (bijlage 4: Blaasdiagram). Vervolgens werd omgeschakeld naar NBI cystoscopie
en werd door een tweede uroloog, die geblindeerd was voor de bevindingen van de eerste
uroloog, het aantal en de lokatie van alle tumoren en verdachte gebieden genoteerd in een
blaasdiagram. De twee technieken werden altijd door 2 verschillende urologen uitgevoerd die
geblindeerd waren voor elkaars bevindingen en willekeurig werden toegekend aan één van
beide procedures. WL cystoscopie werd altijd als eerste uitgevoerd en de resectie of biopsie
werd pas uitgevoerd nadat beide inspecties waren uitgevoerd en de blaasdiagrammen
volledig waren ingevuld.
Alle laesies werden gereceseerd of gebiopteerd door één van de twee urologen, nadat beide
inspecties voltooid waren. De verkregen preparaten werden in verschillende potjes
verzameld en door de patholoog beoordeeld, welk geblindeerd was voor de methode (WL of
NBI cystoscopie) waarmee elk preparaat gedetecteerd was. Het stadium van de tumor werd
bepaald volgens de TNM-classificatie 2002 (4) (bijlage 1) en de graad van de tumor werd
bepaald volgens de WHO 1973 (32) (bijlage 3).
Bij alle kleine papillaire tumoren werd geprobeerd een goede resectie uit te voeren, zodat
weefselonderzoek door de patholoog uitgevoerd kon worden, maar indien de tumor te klein
was werd deze gecoaguleerd. We hebben de gehele procedure opgenomen op DVD.
Figuur 4: Olympus Evis Exera II toren.
Figuur 5: Endoscoop
Analyse en statistiek
Voor de statistische analyses hebben we gebruik gemaakt van het Statistical Package for
Social Sciences (SPSS version 16.0; SPSS Inc., Chicago, Ill., USA).
Voor de analyse hebben we onderscheid gemaakt tussen resultaten op tumor niveau en
resultaten op patiënt niveau. Daarnaast hebben we gekeken naar het effect van eerdere
intravesicale instillaties en naar de verschillen tussen de twee centra.
-8-
Tumor niveau
Voor het analyseren van de resultaten op tumor niveau hebben we het aantal tumoren en
verdachte gebieden die gevisualiseerd zijn met NBI en WL cystoscopie genoteerd met de
daarbij behorende histopathologie. Indien een preparaat door de patholoog als normaal,
reactief/cystitis of dysplasie werd afgegeven, hebben we deze voor de statistische analyse
ingedeeld als benigne.
We hebben de detectiewaarde en fout-detectiewaarde van beide technieken (WL en NBI
cystoscopie) berekend aan de hand van de volgende formules:
We hebben de detectiewaarden en fout-detectiewaarden met elkaar vergeleken aan de hand
van de Wilcoxon-signed rank test.
Daarnaast hebben voor WL en NBI cystoscopie het gemiddelde aantal UC per patiënt
berekend, en met elkaar vergeleken aan de hand van de Wilcoxon-signed rank test.
Patiënt niveau
Voor het analyseren van de resultaten op patiënt niveau hebben we voor beide technieken
het aantal patiënten met (additionele) tumoren berekend. Daarnaast hebben we gekeken
naar het aantal additionele tumoren per patiënt.
Carcinoma in Situ
We hebben voor CIS een aparte analyse gemaakt, waarbij we hebben gekeken naar het
aantal patiënten met CIS en naar de techniek (NBI / WL / gerandomiseerde biopten)
waarmee CIS gedetecteerd werd.
Effect instillaties, verschil tussen centra en effect primair/recidief UC
Het effect van eerdere intravesicale instillaties op de accuratesse van WL en NBI
cystoscopie, de verschillen in de uitkomsten van de twee centra en het effect van
primair/recidief UC op de accuratesse van WL en NBI cystoscopie werden met elkaar
vergeleken aan de hand van de Mann-Whitney test.
-9-
Resultaten
Literatuur onderzoek
De pubmed zoekterm bladder cancer + narrow band imaging leverde 9 artikelen op, waarvan
5 bruikbaar waren. De additionele zoektermen bladder cancer + photodynamic diagnosis en
gastro* + narrow band imaging leverde in totaal 246 artikelen op, waarvan we 12 gebruikt
hebben voor onze studie. Daarnaast leverde de richtlijnen van de EAU en AUA voor nietspierinvasieve blaascarcinomen 18 relevante artikelen over epidemiologie, recidief,
progressie en behandeling van blaascarcinomen op.
Artikelen die we niet hebben gebruikt waren te specifiek of gaven geen informatie die
bruikbaar was voor onze studie. Alle relevante referenties zijn toegevoegd aan de
literatuurlijst, welk in zijn geheel is toegevoegd (zie Referentielijst).
Patiënt en tumor karakteristieken
In totaal hebben we 103 procedures geïncludeerd en het aantal geïncludeerd patiënten was
95, waarvan 8 patiënten twee keer in de studie zijn geïncludeerd vanwege re-TUR of tumor
recidief gedurende de studieperiode. In totaal zijn er 70 mannen (73.7%) geïncludeerd en 25
vrouwen (26.3%), met een gemiddelde leeftijd van 70.6 (SD 10.8, range 38.1 – 90.2) ten tijde
van de ingreep. In tabel 1 staan de patiëntkarakteristieken.
We hebben 341 laesies gevisualiseerd, onafhankelijk van de methode van detectie (WL of
NBI cystoscopie). Van al deze laesies werden er 218 door de patholoog afgegeven als UC,
103 als benigne ( normaal, reactief/cystitis en dysplasie) en 1 als een kleincellig carcinoom
van de blaas. Van 19 laesies hebben we geen diagnose verkregen doordat de laesie
gecoaguleerd was of doordat het weefselpreparaat niet bruikbaar was voor analyse.
We hebben 48 random biopten afgenomen, waarvan er 8 als UC afgegeven werden (1
pTaG1, 7 pTis) en 40 als benigne. In tabel 2 staan de karakteristieken van de gedetecteerde
laesies.
Tabel 1: Patiënt karakteristieken.
Aantal (%)
Interventies
103
Patiënten
95
Geslacht
Man
70 (73.7)
Vrouw
25 (26.3)
70.6 ± 10.7 (38.1–90.2)
Leeftijd, gemiddelde ± SD (range)
Blaas tumor
Primair
37 (35.9)
Recidief
66 (64.1)
Eerdere instillaties
Ja
38 (36.9)
Nee
65 (63.1)
Interventie
TUR
76 (73.8)
Re-TUR
8 (7.8)
Biopten
19 (18.4)
Centra
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
57 (55.3)
General Faculty Hospital, Praag
46 (44.7)
TUR: transurethrale resectie; Re-TUR: re-transurethrale resectie
- 10 -
Tabel 2: Tumor karakteristieken.
Tumoren/verdachte
Gerandomiseerde
Totaal,
gebieden met WL
biopten, N (%)
N (%)
en/of NBI, N (%)
UC
218 (63.9)
8 (16.7)
226 (58.1)
pTa
157 (72.0)
1 (12.5)
158 (69.9)
pT1
23 (10.6)
0 (0.0)
23 (10.2)
≥pT2
16 (7.3)
0 (0.0)
16 (7.1)
pTis
22 (10.1)
7 (87.5)
29 (12.8)
Kleincellig carcinoom
1 (0.3)
0 (0.0)
1 (0.2)
Benigne
103 (30.2)
40 (83.3)
143 (36.8)
pT0/cystitis/reactief
91 (88.3)
38 (95.0)
129 (90.2)
dysplasie
12 (11.7)
2 (5.0)
14 (9.8)
Geen diagnose
19 (5.6)
0 (0.0)
19 (4.9)
Totaal
341
48
389
WL: Wit Licht cystoscopie, NBI: Narrow Band Imaging cystoscopie, UC: Urotheelcarcinoom
Resultaten op tumor niveau
Er zijn in totaal 226 UC op basis van NBI of WL cystoscopie en random biopten gevonden.
Hiervan werden er 39 (17.3%) alleen met NBI cystoscopie gevisualiseerd, 4 (1.8%) alleen
met WL cystoscopie en 8 (3.5%) door random biopten en dus gemist met NBI en WL
cystoscopie.
De detectiewaarde van NBI cystoscopie was 94.7% tegenover 79.2% voor WL (z=-4.28,
p<0.001). De fout-detectiewaarde van NBI cystoscopie was 31.6% (n=99) en voor WL 24.5%
(n=58) (z=-4.33, p<0.001).
Het gemiddelde aantal tumoren (SD, range) per patiënt bij NBI cystoscopie was 2.1 (2.6, 0–
15) en het gemiddelde aantal tumoren per patiënt bij WL was 1.7 (2.3, 0–15) (z=-4.28,
p<0.001).
De pathologische kenmerken van alle gedetecteerde laesies voor elke techniek staan in
tabel 3.
Tabel 3: Resultaten op tumor niveau WL en NBI cystoscopie.
WL, N (%)
NBI, N (%)
Additioneel
met NBI, N (%)
39 (42.9)
26 (66.7)
6 (15.4)
1 (2.5)
4 (10.3)
2 (5.1)
11 (28.2)
9 (23.1)
19 (48.7)
Gemist met
NBI, N (%)
4 (26.7)
1 (25.0)
1 (25.0)
0 (0.0)
2 (50.0)
0 (0.0)
0 (0.0)
2 (50.0)
2 (50.0)
UC
179 (71.6)
214 (65.6)
Stadium pTa
131 (73.2)
156 (72.9)
pT1
17 (9.5)
22 (10.2)
≥pT2
15 (8.3)
16 (7.5)
pTis alleen
8 (4.5)
10 (4.7)
pTis bijkomend
8 (4.5)
10 (4.7)
Graad Graad 1
50 (27.9)
61 (28.5)
Graad 2
58 (32.4)
65 (30.4)
Graad 3
71 (39.7)
88 (41.1)
58 (23.2)
99 (30.4)
45 (49.5)
4 (26.7)
Benigne laesies
pTo/cystitis/reactief
55 (94.8)
87 (87.9)
36 (80.0)
4 (100.0)
58 (23.2)
99 (30.4)
45 (49.5)
4 (26.7)
Dysplasie
12 (4.8)
12 (3.7)
7 (7.7)
7 (46.6)
Geen diagnose
1 (0.4)
1 (0.3)
0 (0.0)
0 (0.0)
Kleincellig carcinoom
Totaal laesies
250
326
91
15
WL: Wit Licht cystoscopie, NBI: Narrow Band Imaging cystoscopie, UC: Urotheelcarcinoom
Totaal, N
(%)
218 (63.9)
157 (72.0)
23 (10.6)
16 (7.3)
12 (5.5)
10 (4.6)
61 (28.0)
67 (30.7)
90 (41.3)
103 (30.2)
91 (88.3)
12 (11.7)
19 (5.6)
1 (0.3)
341
Resultaten op patiënten niveau
Van de 103 geïncludeerde patiënten hadden in totaal 78 (75.7%) patiënten één of meer UC.
Bij 3 patiënten detecteerde NBI cystoscopie een UC, terwijl WL geen enkele detecteerde. Dit
waren 2 patiënten met 1 een pTaG1 tumor en 1 patiënt met een 1 CIS laesie. Bij 1 patiënt
werd UC (1 pT1G2 tumor) alleen gedetecteerd met WL cystoscopie en bij 2 patiënten werd
- 11 -
UC door beide technieken gemist en alleen door random biopten gedetecteerd (beiden CIS).
Bij 28 (35.9%) van de 78 patiënten met een UC werd met NBI cystoscopie tenminste 1
additionele tumor ontdekt, in vergelijking met slechts 3 (3.8%) patiënten bij WL cystoscopie.
In 21 (75%) gevallen detecteerde NBI cystoscopie 1 additionele tumor, in 4 (14.3%) gevallen
2 additionele tumoren, in 2 (7.1%) gevallen 3 additionele tumoren en in 1 (3.6%) geval 4
additionele tumoren. De karakteristieken van de additionele tumoren met NBI of WL
cystoscopie staan in tabel 3.
Carcinoma in Situ
We hebben bij 11 patiënten CIS gevonden, met een totaal van 29 laesies. Bij 5 patiënten
was CIS de enige diagnose en bij 6 patiënten was CIS in combinatie met een papillair UC.
Bij 3 patiënten detecteerde NBI cystoscopie 1 of meer additionele CIS laesies (1 keer 1
laesie en 2 keer 2 laesies). Hiervan werd bij 1 patiënt CIS alleen gedetecteerd met NBI
cystoscopie; dit was 1 laesie bij een patiënt waarbij verder geen andere laesies werden
gedetecteerd.
Bij 2 patiënten (totaal 3 laesies) werd CIS gedetecteerd door random biopten en dus met WL
en NBI cystoscopie gemist. Er was geen enkele patiënt waarbij CIS alleen gedetecteerd
werd met WL cystoscopie.
Effect van instillaties
Van de 103 patiënten hebben 38 patiënten (36.9%) eerdere intravesicale instillaties gehad (7
patiënten chemotherapie, 27 BCG en 4 beide), Het mediane interval tussen de laatste
intravesicale instillatie en de procedure (re-TURT, TURT of biopten) was 187 dagen (range
22-3212 dagen). Of een patiënt eerdere intravesicale instillaties heeft gehad, beïnvloedde de
accuratesse van de procedures.
De detectiewaarde van NBI cystoscopie was 92.5% bij patiënten met eerdere instillaties en
95.9% bij patiënten zonder eerdere instillaties (U=970.0, p=0.06). Voor WL cystoscopie
waren de detectiewaarden 68.8% (eerdere instillatie) versus 84.9% (U=898.0, p =0.02).
De fout-detectiewaarde van NBI cystoscopie bij patiënten met eerdere instillaties was 43.5%
in vergelijking met 23.1% bij patiënten zonder eerdere instillaties (U=790.5, p=0.001) en bij
WL cystoscopie waren deze 34.5% (eerdere instillaties) versus 19.0% (U=1006.5, P=0.07).
In tabel 4 staat het effect van eerdere intravesicale instillaties op de detectiewaarde en foutdetectiewaarde.
Tabel 4: Effect van eerdere instillaties op de (fout-)detectiewaarden
WL
Detectiewaarde
(%)
Fout-detectie
waarde (%)
NBI
Detectiewaarde
(%)
Eerdere
68.8
34.5
92.5
instillaties
Geen eerdere
84.9
19.0
95.9
instillaties
p-waarde
0.017
0.071
0.062
WL: Wit Licht cystoscopie, NBI: Narrow Band Imaging cystoscopie
Fout-detectie
waarde (%)
43.5
23.1
0.001
Verschil tussen centra
We hebben in twee verschillende centra patiënten geïncludeerd, waarvan 57 (55.3%)
patiënten afkomstig zijn uit het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam en 46 (44.7%)
patiënten uit het General Faculty Hospital, Praag.
Voor beide technieken geldt dat de detectiewaarden niet significant verschillen tussen de
twee centra en de fout-detectiewaarden wel (Tabel 5).
- 12 -
Tabel 5: Verschil tussen AMC en GFH in (fout-)detectiewaarden
WL
NBI
Detectiewaarde
Fout-detectie
Detectiewaarde
Fout-detectie
(%)
waarde (%)
(%)
waarde (%)
AMC
81.3
10.7
92.4
13.6
GFH
75.6
41.5
98.8
49.1
p-waarde
0.369
<0.001
0.568
<0.001
AMC: Academisch Medisch Centrum Amsterdam, GFH: General Faculty Hospital Prague
WL: Wit Licht cystoscopie, NBI: Narrow Band Imaging cystoscopie
Effect primair en recidief UC
In totaal hebben we 37 (35.9%) patiënten geïncludeerd met een primair UC en 66 (64.1%)
patiënten met een recidief UC.
De detectiewaarden voor WL en NBI cystoscopie zijn niet significant verschillend van elkaar
tussen primair en recidief UC. Voor NBI cystoscopie is de fout-detectiewaarde tussen primair
en recidief UC significant verschild, terwijl dit voor WL cystoscopie niet het geval is. (Tabel
6).
Tabel 6: Verschil tussen primair en recidief UC in (fout-)detectiewaarden
WL
NBI
Detectiewaarde
Fout-detectie
Detectiewaarde
Fout-detectie
(%)
waarde (%)
(%)
waarde (%)
Primair UC
88.4
20.8
95.7
25.0
Recidief UC
75.2
26.3
94.3
34.2
p-waarde
0.404
0.163
0.588
0.007
WL: Wit Licht cystoscopie, NBI: Narrow Band Imaging cystoscopie, UC: Urotheelcarcinoom
Effect op behandeling
In bijlage 5 zijn de algemene richtlijnen voor de behandeling van niet-spier invasieve en spier
invasieve blaascarcinomen beschreven.
Van de 28 patiënten, waarbij NBI cystoscopie ten minste 1 additioneel UC detecteerde,
leidde dit bij 26 patiënten tot een uitgebreidere behandeling. Bij 25 patiënten betrof het een
uitgebreidere resectie van één of meer papillaire UC (21 keer 1 resectie, 3 keer 2 resecties
en 1 keer 3 resecties). Bij 1 patiënt werden BCG-instillaties gegeven, omdat CIS enkel op
basis van NBI cystoscopie werd gedetecteerd. Bij 2 patiënten detecteerde NBI cystoscopie
wel een uitgebreidere laesie, maar leidde dit niet tot uitgebreidere behandeling. In beide
gevallen betrof dit additioneel CIS, terwijl WL ook CIS detecteerde.
Van de 3 patiënten, waarbij WL cystoscopie één UC detecteerde die met NBI cystoscopie
werd gemist, leidde dit in 2 patiënten tot een uitgebreidere behandeling (beide resectie
papillair UC; 1 pTaG2 en 1 pT1G2). Bij 1 patiënt detecteerde WL cystoscopie additioneel CIS
terwijl NBI cystoscopie ook CIS detecteerde, waardoor de behandeling niet veranderde.
- 13 -
Discussie
We hebben een prospectieve, onafhankelijke vergelijking gedaan tussen NBI en WL
cystoscopie bij patiënten die gepland waren voor een TUR, re-TUR of blaasbiopten van een
primair of recidief UC.
Patiënt en tumor niveau
De belangrijkste bevinding van onze studie is dat de detectie van niet-spier invasieve
blaastumoren duidelijk verbetert met het gebruik van NBI cystoscopie. Bij 17.3% van de
patiënten detecteerde NBI cystoscopie additionele tumoren, met een totaal van 39 tumoren.
In andere studies was het percentage patiënten met additionele tumoren zelfs hoger,
variërend tussen de 51.7%(29) en 56%(30). Deze studies hadden wel een ander
studiedesign, aangezien deze enkel naar recidief tumoren hebben gekeken en niet naar
primaire tumoren. In onze studie werd bij een aantal patiënten papillair UC enkel
gedetecteerd met 1 van de twee technieken, terwijl de ander geen enkel papillair UC
detecteerde. Voor NBI cystoscopie was dit bij 2 patiënten (beide 1 pTaG1 tumor) en voor WL
bij 1 patiënt (1 pT1G2 tumor). Hierbij is het van belang om te vermelden dat NBI cystoscopie
ontworpen is om als aanvulling op WL cystoscopie te gebruiken en niet om het compleet te
vervangen. In de meeste gevallen hebben we 1 of 2 additionele tumoren gedetecteerd, wat
overeenkomt met eerdere resultaten (29;30), maar ook detectie van 3 of 4 additionele
tumoren kwam een enkele keer voor in onze studie.
De detectiewaarde op tumor niveau van NBI cystoscopie is in onze studie 94.7% ten
opzichte van 79.2% voor WL cystoscopie. Herr et al. heeft zelfs detectiewaarden van 100%
gevonden voor NBI cystoscopie versus 87% voor WL bij 103 patiënten met recidief UC. (30)
Het type additionele tumoren dat met een nieuwe diagnostische toets wordt gevonden, moet
kritisch geëvalueerd worden. Laag-gradige, niet-invasieve UC hebben een laag risico op
progressie, waardoor detectie van dit type tumoren op een later tijdstip weinig invloed heeft
op de prognose van de patiënt. (33) Wel zullen deze gemiste tumoren later beschouwd
worden als recidief tumoren, waardoor deze patiënten in een andere risicogroep
geclassificeerd kunnen worden en de adjuvante intravesicale instillatie mogelijk agressiever
zal zijn. In onze studie heeft NBI cystoscopie vooral graad 3 additionele tumoren
gedetecteerd. Aangezien deze tumoren volgens de EORTC risico tabellen een hoog risico
op progressie hebben (5-jaars progressiekans 17-45%)(7), is vroege detectie zeker van
klinisch belang. CIS wordt met WL cystoscopie frequent gemist, waardoor het een
belangrijke categorie is om te detecteren met een nieuwe techniek. In onze studie werd CIS
bij 1 patiënt alleen gedetecteerd met NBI cystoscopie, en bij 3 patiënten werden additionele
CIS laesies gevonden met NBI cystoscopie. Door het kleine aantal patiënten met CIS in onze
studie is het niet mogelijk om conclusies te trekken over de waarde van NBI cystoscopie voor
de detectie van CIS.
Detectie en fout-detectiewaarden
Om te beoordelen of een nieuwe diagnostische methode daadwerkelijk meer waarde heeft
dan de huidige gouden standaard moet de detectiewaarde van de nieuwe techniek hoger
zijn, maar mag de specificiteit niet lager worden. Deze studie laat zien dat de detectie van
UC duidelijk verbetert met NBI cystoscopie, aangezien deze bij NBI cystoscopie 94.7% is en
bij WL cystoscopie 79.2%. De fout-detectiewaarde van NBI cystoscopie is 31.6%, wat ten
opzichte van 24.5% voor WL cystoscopie iets hoger is, maar in onze mening wel acceptabel.
Daarnaast hebben we alle laesies die als dysplasie werden afgegeven door de patholoog
voor de statische analyse gegroepeerd als benigne laesies, terwijl deze ook als voorstadium
van UC kunnen worden beschouwd.(34) NBI cystoscopie detecteerde 12 van de 14
dysplasie laesies ten opzicht van slechts 3 van de 14 door WL cystoscopie, waardoor de
fout-detectiewaarde van NBI cystoscopie aanzienlijk zou dalen indien we al deze
dysplastische laesies als pre-maligne zouden beschouwen. Herr et al. (30) beschrijft foutdetectiewaarden voor NBI cystoscopie van 36% en voor WL cystoscopie van 33%, wat
vergelijkbaar is met de resultaten van onze studie. Een zo laag mogelijke fout-
- 14 -
detectiewaarde is belangrijk, doordat onnodig gereceseerd blaasweefsel daarmee kan
worden voorkomen.
Eerdere instillaties
We hebben gekeken naar de invloed van eerdere intravesicale instillaties op de accuratesse
van beide technieken, waaruit blijkt dat vooral de fout-detectiewaarde hierdoor wordt
beïnvloed en in mindere mate de detectiewaarde ook.
Voor NBI cystoscopie geldt dat in de groep patiënten zonder eerdere intravesicale instillaties
de fout-detectiewaarde 23.1% is en in de groep met eerdere instillaties 43.5%. Intravesicale
instillaties met chemo- of immunotherapie geven reactieve veranderingen van de blaas
mucosa. Aangezien NBI het contrast tussen hypervasculaire delen van de blaas en het
normale blaasmucosa versterkt, kunnen delen van de blaas mucosa onterecht als verdachte
laesies afgegeven worden. Voor PDD is het al aangetoond dat de specificiteit significant
lager is na recente intravesicale instillaties.(25) Voor WL cystoscopie wordt een zelfde soort
trend waargenomen, maar deze is niet statistisch significant .
De detectiewaarde van NBI cystoscopie worden slechts licht beïnvloed door eerdere
intravesicale instillaties, terwijl de detectiewaarde van WL cystoscopie wel significant wordt
beïnvloed (zonder eerder instillaties 84.9%, met eerdere instillaties 68.8%). Hiervoor kan
dezelfde verklaring worden gegeven als hierboven: als de blaas mucosa door de instillaties
roder aankleurt, zullen kleine papillaire tumoren met WL cystoscopie gemakkelijk gemist
worden, terwijl ze met het versterkte contrast van NBI cystoscopie wel gevisualiseerd kunnen
worden. De fout-positieve waarde van NBI cystoscopie is dus over het algemeen iets hoger
dan van WL cystoscopie, vooral na eerdere intravesicale instillaties. Dit wordt
gerechtvaardigd door de detectiewaarde, die voor NBI cystoscopie significant beter is dan
voor WL cystoscopie.
Verschil tussen centra
Voor de detectie van niet-spier invasieve blaas tumoren met NBI cystoscopie is dit de eerste
twee-center studie. De detectiewaarden tussen de het AMC en het GFH zijn niet significant
verschillend, maar de fout-detectiewaarden van het GFH is wel significant hoger dan die van
het AMC. Aangezien dit voor beide technieken geldt (WL en NBI cystoscopie), zou een
verklaring kunnen zijn dat het GFH agressiever biopten heeft genomen van mucosale
afwijkingen dan het AMC, aangezien deze worden genomen op basis van het oordeel van de
urologen. Ook zou dit de hogere fout-detectiewaarde van NBI cystoscopie voor de totale
data kunnen verklaren.
Subjectieve resultaten
In de meeste gevallen was het beeld met NBI cystoscopie een stuk duidelijker dan met WL
cystoscopie. Doordat het contrast tussen tumorweefsel en normaal mucosa door NBI
cystoscopie versterkt is, werden vooral kleine papillaire tumoren en velden met laag
papillaire groei beter gedetecteerd. Daarnaast waren de tumorranden tijdens resectie
duidelijker te identificeren met NBI cystoscopie en werd bij 5 patiënten een uitgebreider
tumorveld gedetecteerd met NBI cystoscopie ten opzichte van WL cystoscopie. Onvolledige
resectie van blaastumoren is mogelijk een oorzaak van het hoge aantal vroeg recidieven.
Voor solitaire tumoren is de recidief kans 3 maanden na TUR tussen de 3.1–20.6% en voor
multipele tumoren tussen de 7.4–45.8%. (14) Doordat de golflengten die gebruikt worden bij
NBI versterkt geabsorbeerd worden door hemoglobine, zal het beeld beïnvloed worden door
de mate van hematurie. In onze studie gaf NBI cystoscopie bij 5 patiënten een minder goed
beeld ten opzichte van WL, doordat de ingreep erg bloederig was.
Beperkingen van de studie
Er zijn een aantal beperkingen te noemen aan onze studie. Allereerst zijn beide procedures
door verschillende urologen uitgevoerd, waardoor de accuratesse van de technieken een
weerspiegeling kan zijn van de cystoscopie vaardigheden van de betreffende operateur.
Daar tegenover staat dat er meer dan 10 verschillende urologen aan de studie hebben
- 15 -
meegedaan. In eerdere studies (29-31) werden beide procedures steeds door eenzelfde
uroloog uitgevoerd, waardoor de accuratesse niet wordt beïnvloed, maar er wel bias
ontstaat. Doordat deze studies eveneens bij alle patiënten eerst WL cystoscopie uitvoerde,
gevolgd door NBI cystoscopie, werden alle laesies die met WL cystoscopie gedetecteerd
werden, altijd ook met NBI cystoscopie gedetecteerd en dus geen enkele laesie alleen met
WL cystoscopie. Door Herr et al. wordt dit ook als beperking aangegeven. (30) Daarnaast is
het aantal geïncludeerde patiënten relatief laag, waardoor het niet mogelijk is om een
definitieve conclusie te trekken over de waarde van NBI cystoscopie voor de detectie van
CIS. Als laatste beperking kan nog genoemd worden dat onze studie geen data heeft over
de invloed van NBI cystoscopie op de recidief kans na 3 maanden.
PDD versus NBI cystoscopie
PDD is een methode waarmee vooral de detectie van papillaire UC en CIS verbetert ten
opzichte van WL cystoscopie. De detectiewaarde van PDD is gemiddeld 93% (range 82 –
97%), terwijl die van WL cystoscopie gemiddeld 73% (range 62 – 84%) is. (15) Toch wordt
deze methode nog niet veel gebruikt, doordat de specificiteit ervan laag is en de kosten hoog
(€400,-) (15). Als de accuratesse van NBI cystoscopie hetzelfde is als van PDD heeft het een
aantal voordelen ten opzichte van PDD. NBI cystoscopie is direct toepasbaar zonder
voorafgaande instillatie van intravesicale middelen, waardoor het niet aan tijd gebonden is.
Daarnaast geeft het geen bijwerkingen gerelateerd aan de instillaties en is het goedkoper. Er
zijn op het moment nog geen studies gepubliceerd die een vergelijking maken tussen de
kosten van PDD en NBI cystoscopie.
Op het moment zijn er 3 studies gedaan naar NBI cystoscopie bij blaastumoren (29-31),
waarbij de detectiewaarde van NBI cystoscopie vergelijkbaar is met PDD en de foutdetectiewaarde van NBI cystoscopie zelfs lager is. TUR met behulp van PDD verlaagt het
aantal vroeg recidieven en geeft een langer ziekte vrij interval. (22;23) Of dit voor NBI
cystoscopie ook het geval is, moet nog verder onderzocht worden in nieuwe vergelijkende
studies.
- 16 -
Conclusie
Onze studie laat zien dat NBI cystoscopie de detectie van primair en recidief niet-spier
invasieve blaastumoren verbetert ten opzichte van WL cystoscopie, vooral voor Ta en G3
laesies. De fout-detectiewaarde van NBI cystoscopie is hoger dan van WL cystoscopie,
vooral bij patiënten met eerdere intravesicale instillaties, maar wel acceptabel.
Of TUR van primair en recidief niet-spierinvasieve blaastumoren met behulp van NBI
cystoscopie ook leidt tot een lager aantal vroeg recidieven en een langer ziektevrij interval,
moet nog verder onderzocht worden.
- 17 -
Referentie lijst
(1) Konety BR, Carroll PR. Urothelial Carcinoma: Cancers of the Bladder, Urether &
Renal Pelvis. In: Tanagho EA, McAninch JW, editors. Smith's General Urology. 17th
ed. Lange; 2009. p. 308-27.
(2) Colombel M, Soloway M, Akaza H, Bohle A, Palou J, Buckley R, et al. Epidemiology,
staging, grading and risk stratification of bladder cancer. European Urology
supplements 20087:618-626.
(3) Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, Kaasinen E, Bohle A, Palou-Redorta J. EAU
guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 2008
Aug;54(2):303-14.
(4) Sobin LH, Wittekind Ch. TNM Classification of malignant tumors. In: Sobin LH,
Wittekind Ch, editors. 6 ed. New York: Wiley-Liss; 2002. p. 196-8.
(5) Cheng L, Montironi R, Davidson DD, Lopez-Beltran A. Staging and reporting of
urothelial carcinoma of the urinary bladder. Mod Pathol 2009 Jun;22 Suppl 2:S70S95.
(6) Stenzl A, Cowan NC, De SM, Jakse G, Kuczyk MA, Merseburger AS, et al. The
Updated EAU Guidelines on Muscle-Invasive and Metastatic Bladder Cancer. Eur
Urol 2009 Jan 13.
(7) Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, Witjes JA, Bouffioux C, Denis L, et
al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1
bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from
seven EORTC trials. Eur Urol 2006 Mar;49(3):466-5.
(8) van Rhijn BW, Burger M, Lotan Y, Solsona E, Stief CG, Sylvester RJ, et al.
Recurrence and Progression of Disease in Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer:
From Epidemiology to Treatment Strategy. Eur Urol 2009 Jun 26.
(9) Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, Algaba F, Busch C, Cheng L, et al. Bladder cancer:
epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology 2005 Dec;66(6 Suppl
1):4-34.
(10) Witjes JA. Bladder carcinoma in situ in 2003: state of the art. Eur Urol 2004
Feb;45(2):142-6.
(11) Millan-Rodriguez F, Chechile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, Palou J, VicenteRodriguez J. Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial
bladder cancer. J Urol 2000 Jan;163(1):73-8.
(12) Fernandez-Gomez J, Solsona E, Unda M, Martinez-Pineiro L, Gonzalez M,
Hernandez R, et al. Prognostic factors in patients with non-muscle-invasive bladder
cancer treated with bacillus Calmette-Guerin: multivariate analysis of data from four
randomized CUETO trials. Eur Urol 2008 May;53(5):992-1001.
(13) Hall MC, Chang SS, Dalbagni G, Pruthi RS, Seigne JD, Skinner EC, et al. Guideline
for the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and Tis):
2007 update. J Urol 2007 Dec;178(6):2314-30.
(14) Brausi M, Collette L, Kurth K, van der Meijden AP, Oosterlinck W, Witjes JA, et al.
Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1
- 18 -
transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC
studies. Eur Urol 2002 May;41(5):523-31.
(15) Jocham D, Stepp H, Waidelich R. Photodynamic diagnosis in urology: state-of-the-art.
Eur Urol 2008 Jun;53(6):1138-48.
(16) Grimm MO, Steinhoff C, Simon X, Spiegelhalder P, Ackermann R, Vogeli TA. Effect
of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer: a long-term
observational study. J Urol 2003 Aug;170(2 Pt 1):433-7.
(17) Lokeshwar VB, Habuchi T, Grossman HB, Murphy WM, Hautmann SH, Hemstreet
GP, III, et al. Bladder tumor markers beyond cytology: International Consensus Panel
on bladder tumor markers. Urology 2005 Dec;66(6 Suppl 1):35-63.
(18) Fradet Y, Grossman HB, Gomella L, Lerner S, Cookson M, Albala D, et al. A
comparison of hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy and white light
cystoscopy for the detection of carcinoma in situ in patients with bladder cancer: a
phase III, multicenter study. J Urol 2007 Jul;178(1):68-73.
(19) Grossman HB, Gomella L, Fradet Y, Morales A, Presti J, Ritenour C, et al. A phase
III, multicenter comparison of hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy and white
light cystoscopy for the detection of superficial papillary lesions in patients with
bladder cancer. J Urol 2007 Jul;178(1):62-7.
(20) Hungerhuber E, Stepp H, Kriegmair M, Stief C, Hofstetter A, Hartmann A, et al.
Seven years' experience with 5-aminolevulinic acid in detection of transitional cell
carcinoma of the bladder. Urology 2007 Feb;69(2):260-4.
(21) Schmidbauer J, Witjes F, Schmeller N, Donat R, Susani M, Marberger M. Improved
detection of urothelial carcinoma in situ with hexaminolevulinate fluorescence
cystoscopy. J Urol 2004 Jan;171(1):135-8.
(22) Daniltchenko DI, Riedl CR, Sachs MD, Koenig F, Daha KL, Pflueger H, et al. Longterm benefit of 5-aminolevulinic acid fluorescence assisted transurethral resection of
superficial bladder cancer: 5-year results of a prospective randomized study. J Urol
2005 Dec;174(6):2129-33, discussion.
(23) Denzinger S, Burger M, Walter B, Knuechel R, Roessler W, Wieland WF, et al.
Clinically relevant reduction in risk of recurrence of superficial bladder cancer using 5aminolevulinic acid-induced fluorescence diagnosis: 8-year results of prospective
randomized study. Urology 2007 Apr;69(4):675-9.
(24) Jocham D, Witjes F, Wagner S, Zeylemaker B, van MJ, Grimm MO, et al. Improved
detection and treatment of bladder cancer using hexaminolevulinate imaging: a
prospective, phase III multicenter study. J Urol 2005 Sep;174(3):862-6.
(25) Grimbergen MC, van Swol CF, Jonges TG, Boon TA, van Moorselaar RJ. Reduced
specificity of 5-ALA induced fluorescence in photodynamic diagnosis of transitional
cell carcinoma after previous intravesical therapy. Eur Urol 2003 Jul;44(1):51-6.
(26) Cauberg EC, de Bruin DM, Faber DJ, van Leeuwen TG, de la Rosette JJ, de Reijke
TM. A New Generation of Optical Diagnostics for Bladder Cancer: Technology,
Diagnostic Accuracy, and Future Applications. Eur Urol 2009 Mar 6.
- 19 -
(27) East JE, Suzuki N, Stavrinidis M, Guenther T, Thomas HJ, Saunders BP. Narrow
band imaging for colonoscopic surveillance in hereditary non-polyposis colorectal
cancer. Gut 2008 Jan;57(1):65-70.
(28) Sharma P, Bansal A, Mathur S, Wani S, Cherian R, McGregor D, et al. The utility of a
novel narrow band imaging endoscopy system in patients with Barrett's esophagus.
Gastrointest Endosc 2006 Aug;64(2):167-75.
(29) Bryan RT, Billingham LJ, Wallace DM. Narrow-band imaging flexible cystoscopy in
the detection of recurrent urothelial cancer of the bladder. BJU Int 2008
Mar;101(6):702-5.
(30) Herr HW, Donat SM. A comparison of white-light cystoscopy and narrow-band
imaging cystoscopy to detect bladder tumour recurrences. BJU Int 2008
Nov;102(9):1111-4.
(31) Naselli A, Introini C, Bertolotto F, Spina B, Puppo P. Narrow band imaging for
detecting residual/recurrent cancerous tissue during second transurethral resection of
newly diagnosed non-muscle-invasive high-grade bladder cancer. BJU Int 2009 Jun
22.
(32) Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health
Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of
urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus
Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998 Dec;22(12):1435-48.
(33) Soloway MS. Expectant treatment of small, recurrent, low-grade, noninvasive tumors
of the urinary bladder. Urol Oncol 2006 Jan;24(1):58-61.
(34) Cheng L, Cheville JC, Neumann RM, Bostwick DG. Natural history of urothelial
dysplasia of the bladder. Am J Surg Pathol 1999 Apr;23(4):443-7.
(35) Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and Genetics of Tumours of
the Urinary System and Male Genital Organs. WHO Classification of Tumours. Lyon:
IARCC Press; 2004.
- 20 -
Bijlagen
1. TNM-classificatiesysteem 2002
2. WHO graderingsystemen 1973 en 2004
3. Blaasdiagram
4. EORTC risicotabellen
5. Behandeling niet-spierinvasieve en spierinvasieve blaascarcinoom
6. Follow-up en prognose niet-spierinvasieve en spierinvasieve blaascarcinoom
7. Referenties van de bijlagen
- 21 -
Bijlage 1: TNM-classificatiesysteem 2002 (1)
T – Primaire tumor
Tx
Primaire tumor kan niet worden beoordeeld
T0
Geen bewijs van primaire tumor
Ta
Niet invasief papillair carcinoom
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor invadeert lamina propria (submucosa)
T2
Tumor invadeert musculus detrusor
T2a
Tumor invadeert oppervlakkige spier (binnenste helft)
T2b
Tumor invadeert diepe spier (buitenste helft)
T3
Tumor invadeert perivesicaal vetweefsel
T3a
microscopisch
T3b
macroscopisch
T4
Tumor invadeert één of meer van de volgende structuren: prostaat, uterus, vagina,
bekkenwand, buikwand
T4a
Tumor invadeert prostaat, uterus of vagina
T4b
Tumor invadeert bekkenwand of buikwand
N – Lymfeklieren
Nx
Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0
Geen regionale lymfeklier metastasen
N1
Metastase in een enkele lymfeklier niet groter dan 2 cm in maximale diameter
N2
Metastase in een enkele lymfeklier groter dan 2 cm, maar niet meer dan 5 cm in
maximale diameter, of multipele lymfeklieren, waarvan geen enkele groter dan 5 cm
maximale diameter
N3
Metastase in een lymfeklier groter dan 5 cm in maximale diameter
M – Metastasen op afstand
Mx
Metastasen op afstand kunnen niet worden beoordeeld
M0
Geen metastasen op afstand
M1
Metastasen op afstand
- 22 -
Bijlage 2: WHO graderingsystemen 1973 en 2004
Voor de gradering van blaascarcinomen wordt het meeste gebruik gemaakt van de
classificatie van de World Health Organisation (WHO) uit 1973. (2) Deze classificatie maakt
onderscheid tussen goed gedifferentieerd (G1), matig gedifferentieerd (G2) en slecht
gedifferentieerd (G3) blaascarcinoom. Omdat deze classificatie een hoge inter- en intraobserver variabiliteit kent, is er in 2004 een nieuw graderingsysteem ontwikkeld door de
WHO in samenwerking met de International Society of Urological Pathology (ISUP). (3) Dit
systeem differentieert tussen ‘papillary urothelial neoplasms of low malignant potential’
(PUNLMP) en laag- of hooggradig blaascarcinoom. De PUNLMP afwijkingen missen de
cytologische kenmerken van een maligniteit, maar de cellen vertonen wel een papillaire
rangschikking.
Totdat het 2004 WHO classificatie systeem gevalideerd is door meer klinische trials, wordt
aangeraden beide systemen te gebruiken voor de gradering van blaascarcinomen.
Tabel 2: WHO graderingsystemen
1973 WHO gradering
Urotheel papilloma
Graad 1: goed gedifferentieerd
Graad 2: matig gedifferentieerd
Graad 3: slecht gedifferentieerd
2004 WHO gradering
Urotheel papilloma
PUNLMP
Laaggradig blaascarcinoom
Hooggradig blaascarcinoom
- 23 -
Bijlage 3: Blaasdiagram
Op dit formulier hebben de urologen alle gevisualiseerde tumoren en verdachte laesies
getekend. Elk op een eigen formulier.
1
2
4
5
3
6
7
1. Voorwand
2. Blaaskoepel
3. Achterwand
4. Rechter laterale blaaswand
5. Linker laterale blaaswand
6. Trigonum
7. Blaashals, doorlopend in urethra prostatica
- 24 -
Bijlage 4: EORTC risicotabellen voor recidief en progressie van niet-spierinvasief
blaascarcinoom (Ta/T1/Tis) (4)
Aan de hand van deze risicotabellen voor recidief en progressie van niet-spierinvasieve
blaascarcinomen kan de noodzaak tot aanvullende behandeling bepaald worden. In de
eerste tabel kan per patiënt een score berekend worden, waarmee in de tweede tabel de
risico’s op recidief en progressie afgelezen kunnen worden. De recidiefkans wordt vooral
bepaald door het aantal tumoren, de tumor grootte en een eerder tumor recidief, de
progressiekans door het stadium, de graad en de aanwezigheid van CIS.
Scoringstabel
Factor
Aantal tumoren
1
2-7
≥8
Diameter van de tumor
< 3 cm
≥ 3 cm
Recidieffrequentie
Geen (primair)
Recidief < 1 jaar
Recidief > 1 jaar
Subtype
Ta
T1
CIS
Nee
Ja
Tumorgraad
G1
G2
G3
Totaal
Recidief
Progressie
0
3
6
0
3
3
0
3
0
3
0
2
4
0
2
2
0
1
0
4
0
1
0
6
0
1
2
0-17
0
0
5
0-23
Kans op recidief en progressie volgens het scoringssysteem
Score voor
recidiefkans
0
1-4
5-9
10-17
Score voor
progressiekans
0
2-6
7-13
14-23
Kans op recidief
< 1 jaar (95%)
15 % (10-19%)
24% (21-25%)
38% (35-41%)
61% (55-67%)
Kans op progressie
< 1 jaar (95%)
0.2% (0-0.7%)
1.0% (0.4-1.6%)
5% (4-7%)
17% (10-24%)
- 25 -
Kans op recidief
< 5 jaar (95%)
31% (24-37%)
46% (42-49%)
62% (58-65%)
78% (73-84%)
Kans op progressie
< 5 jaar (95%)
0.8% (0-1.7%)
6% (5-8%)
17% (14-20%)
45% (35-55%)
Risico groep
Laag
Intermediair
Intermediair
Hoog
Risico groep
Laag
Intermediair
Hoog
Hoog
Bijlage 5: Behandeling niet-spierinvasieve en spierinvasieve blaascarcinomen
De behandeling van het niet-spierinvasieve blaascarcinoom is praktisch altijd initieel
blaassparend, terwijl voor het spierinvasieve carcinoom een veel agressievere behandeling
nodig is.
Niet-spierinvasieve blaastumoren.
De primaire behandeling is TUR van de tumor. Daarnaast wordt een eenmalige intravesicale
spoeling met een chemotherapeuticum (Mitomycine C) gegeven binnen 24 uur na de TUR.
Hierdoor worden achtergebleven microscopische tumorcellen of circulerende tumorcellen
vernietigd, waardoor het risico op recidief wordt verlaagd. Contra-indicaties voor het geven
van deze spoelingen zijn een solide, spierinvasieve tumor of indien tijdens de TUR een
blaasperforatie is opgetreden.
Verdere aanvullende behandelingen zijn afhankelijk van het risicoprofiel (Bijlage 4).
Patiënten kunnen worden ingedeeld in een laag-, intermediair- of hoog-risicogroep. De
patiënten in de intermediaire- en hoog-risico groep komen in aanmerking voor adjuvante
therapie. Het doel van deze adjuvante spoelingen is het risico op een recidief en progressie
te verlagen.
Laag-risico op recidief of progressie:
- Alleen eenmalige post-operatieve instillatie, geen verdere adjuvante therapie
Intermediair-risico op recidief of progressie:
- Tenminste 6-12 maanden BCG-spoelingen indien men de progressiekans wil
verlagen
- Tenminste 6-12 maanden Mitomycine C spoelingen indien men de recidiefkans wil
verlagen
Hoog-risico op recidief of progressie/CIS:
- Tenminste 1 jaar onderhoudsbehandeling met bacillus Calmette-Guérin (BCG)spoelingen.
Een re-TUR, 2-6 weken na de initiële TUR, wordt aanbevolen bij hooggradige Ta/T1 tumoren
en in het geval van een incomplete initiële resectie van de tumor (b.v. bij multipele en/of
grote tumoren of indien geen m. detrusor aanwezig is in het pathologie preparaat).
Spierinvasieve tumoren (≥T2).
De eerste keus voor de behandeling van spierinvasieve tumoren is radicale cystectomie met
dissectie van de lymfeklieren in het bekken, aangezien bijna 25% van de patiënten positieve
lymfeklieren heeft ten tijde van de radicale cystectomie. Bij mannen worden hierbij ook de
prostaat en de zaadblaasjes verwijderd, bij vrouwen de uterus, adnexen en zo nodig
vaginavoorwand en urethra.
Na een radicale cystectomie zal er een noodzaak zijn voor urinedeviatie, hiervoor zijn drie
mogelijkheden. Ten eerste een incontinent stoma zoals een uretero-ileo cutaneostomie, ook
wel Bricker genoemd, waarbij de ureteren worden aangesloten op een stuk terminale ileum,
dat als een stoma naar buiten wordt geleid. Ten tweede een continent stoma (bv. ileum- of
colon pouch), waarbij de ureteren worden aangesloten op een deel van de darm dat als
reservoir dient en geleegd kan worden middels katheterisatie via het gecreëerde stoma. Tot
slot een orthotope blaasvervanging, waarbij een functionerende blaas wordt gereconstrueerd
van delen van de darm, welke op de urethra aangesloten wordt. Ledigen van deze blaas
vindt plaats middels buikpers. De indicaties voor de keuze voor één van deze urinedeviaties
is afhankelijk van de tumor- en patiëntfactoren.
- 26 -
Bijlage 6: Follow-up en prognose niet-spierinvasieve en spierinvasieve
carcinoom
blaas
Follow-up
Na TUR van niet-spierinvasieve tumoren
Door de hoge kans op recidief en kleinere kans op progressie van niet-spierinvasieve
blaascarcinomen, ook op lange termijn, is goede follow-up van groot belang. Deze bestaat
uit een anamnese waarbij de nadruk op mictie klachten en hematurie ligt, cystoscopie en
urine cytologie.
Alle patiënten krijgen 3 maanden na de TUR hun eerste follow-up cystoscopie, daarna is het
follow-up schema afhankelijk van het risico op recidief en progressie van de tumor (tabel 5
en 6). Patiënten met een laag risicoprofiel ondergaan na 9 maanden een tweede
cystoscopie, en daarna jaarlijks tot 5 jaar na de TUR. Patiënten met een hoog risicoprofiel
ondergaan de eerste 2 jaar na de TUR elke 3 maanden een cystoscopie, het 3e jaar na de
TUR elke 4 maanden, het 4e en 5e jaar na de TUR elk half jaar en daarna jaarlijks voor de
rest van hun leven. Patiënten met een intermediair risicoprofiel volgen een schema dat
tussen die van patiënten met een laag en hoog risico in ligt.
Spierinvasieve tumoren
De follow-up na een cystectomie is gericht op het zo vroeg mogelijk opsporen van lokale
recidieven en metastasen op afstand en op functionele resultaten. Deze zal bestaan uit een
anamnese, lichamelijk onderzoek, urineanalyse, bloedonderzoek (elektrolyten, creatinine,
leverfunctie en bloedgas analyse), CT/MRI van het abdomen en kleine bekken en een
röntgenfoto van de thorax. Urinecytologie dient plaats te vinden voor de opsporing van een
mogelijk recidief in de urethra en CT-urografie is noodzakelijk om een mogelijk recidief in de
hoge urinewegen aan te tonen. Bij de verdenking op botmetastasen kan een botscan worden
verricht. Verder dient onderzoek naar functionele complicaties van de urinedeviatie plaats te
vinden middels bloedonderzoek (elektrolyten, bloedgas analyse en vitamine B12 voor
metabole complicaties en creatinine voor de nierfunctie) en beeldvorming van de deviatie en
hoge urinewegen om steenvorming en dilatatie op te sporen. Gebruikelijk is om gedurende
de eerste 2 jaar na cystectomie iedere 3 maanden follow-up plaats te laten vinden, gevolgd
door 3 jaar lang elke 6 maanden en daarna levenslang elk jaar.
Prognose
Niet-spierinvasieve tumoren
De belangrijkste prognostische factoren voor het optreden van een recidief bij nietspierinvasieve blaascarcinomen zijn tumor grootte, aantal tumoren en eerder tumor recidief.
Afhankelijk van het risicoprofiel varieert de kans op een recidief binnen vijf jaar van 31 tot
78%. Voor progressie naar een spierinvasieve tumor zijn de belangrijkste risicofactoren het
stadium, de graad en aan- of afwezigheid CIS. Afhankelijk van het risicoprofiel varieert de
kans op progressie naar een spierinvasieve tumor binnen vijf jaar van 0.8 tot 45%.
Spierinvasieve tumoren
Voor spierinvasieve tumoren zijn het stadium (tabel 1) en aan- of afwezigheid van lymfeklier
metastasen de belangrijkste prognostische factoren voor de overleving. De gemiddelde 5jaarsoverleving voor spierinvasieve tumoren na een radicale cystectomie is 40-60% (T2:
63%, T3: 31%, T4: 21%). Het lokale recidiefpercentage na cystectomie is 5-15% en 50% van
de patiënten ontwikkelt metastasen. Indien onbehandeld zal 85% van de patiënten met een
spierinvasief carcinoom binnen 2 jaar na het stellen van de diagnose overlijden.
- 27 -
Referentielijst bijlagen
(1) Sobin LH, Wittekind Ch. TNM Classification of malignant tumors. In: Sobin LH,
Wittekind Ch, editors. 6 ed. New York: Wiley-Liss; 2002. p. 196-8.
(2) Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health
Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of
urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus
Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998 Dec;22(12):1435-48.
(3) Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and Genetics of Tumours of
the Urinary System and Male Genital Organs. WHO Classification of Tumours. Lyon:
IARCC Press; 2004.
(4) Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, Witjes JA, Bouffioux C, Denis L, et
al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1
bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from
seven EORTC trials. Eur Urol 2006 Mar;49(3):466-5.
- 28 -
Abstract
Introduction
Bladder cancer is the most common malignancy of the urinary tract. It is divided in nonmuscle invasive bladder cancer (NMIBC) and muscle-invasive bladder cancer (MIBC). The
current diagnostic and therapeutic golden standard is White Light Imaging (WLI) cystoscopy
combined with urine cytology, if necessary followed by biopsies or transurethral resection
(TUR) of the bladder tumour. However, small papillary tumours and carcinoma in situ (CIS)
may easily be missed using WLI cystoscopy. Residual or overlooked tumours may
consequently lead to early tumour recurrences which can be up to 45%, depending on stage
and grade of the tumour. This necessitates the need for improved detection techniques of
NMIBC, thereby also improving TUR quality.
Objectives
To determine whether narrow band imaging (NBI) cystoscopy improves the detection of nonmuscle invasive bladder tumours over WLI cystoscopy.
Methods
We included 103 interventions scheduled for (re-)TUR of a bladder tumour (84) or bladder
biopsies (19) in the Academic Medical Centre Amsterdam, the Netherlands and in the
General Faculty Hospital Prague, Czech Republic. All patients were first evaluated by WLI
cystoscopy followed by NBI cystoscopy, using the same endoscope. Both procedures were
performed by different surgeons who separately recorded all tumours and suspect areas on
a bladder diagram. The surgeons were blinded for the findings of their colleague. The lesions
were then resected or biopsied under NBI cystoscopy guidance. Subsequently, tumours
possibly left behind were resected under WLI cystoscopy. All specimens obtained were
examined by histopathology. We calculated the number of patients with (additional) tumours
detected by WLI and NBI cystoscopy. Furthermore, the mean number of urothelial
carcinomas (UCs) per patient, detection rates and false-positive rates of both techniques
were compared.
Results
The mean age of the patients was 70.5 years (SD 10.8, range 38.1–90.2), 74.8% were male
and 25.2% female. In 78 (75.7%) of the 103 patients we found a total of 226 UCs. In 28
(35.9%) of these patients, a total of 39 tumours (17.3%) (26 pTa, 6 pT1, 1 pT2, 6 pTis) were
only detected by NBI cystoscopy and 4 (1.8%) tumours (1 pTa, 1 pT1, 2 pTis) within 3
patients (2.9%) were only detected by WLI cystoscopy. The detection rate of NBI cystoscopy
was 94.7% versus 79.2% of WLI cystoscopy (p=<0.001). The false-detection rate of NBI and
WLI cystoscopy was 31.6% and 24.5%, respectively (p=<0.001). The mean (SD, range)
number of UCs per patient identified by WLI cystoscopy was 1.7 (2.3,0–15), versus 2.1
(2.6,0–15) by NBI cystoscopy (z=-4.28,p<0.001).
Conclusions
NBI cystoscopy, in addition to WLI cystoscopy, improves the detection of primary and
recurrent NMIBC.
- 29 -
Verslag Stage Wetenschap, Sarah Kloen
- 30 -