Hormonale problemen bij kinderen met een

1-6-2016
Het hormoonstelstel
Hormonale problemen bij kinderen met een hersentumor
Dr HM van Santen
Kinderendocrinoloog
WKZ, UMCU
Functie van hormonen
Adequate reactie op stress
Lengtegroei
Botdichtheid
Spierkracht
Hersentumor en hormonen
Concentrerend vermogen van de nier
• Acute fase
‐ Tumoren in het hypofyse gebied
‐ Tumoren buiten het hypofyse gebied
Borstvoeding
• Lange termijn
‐ Schade door bestraling of chemotherapie
Huid Stofwisseling
Cardiovasculair
Hersenontwikkeling
Haar en huid
Psychisch welbevinden Puberteit
Vruchtbaarheid
Seksueel functioneren 1
1-6-2016
Kans op endocriene uitval na hoofdbestraling ( > 30 Gy) Endocriene toxiciteit in CCS
The Lancet Diabetes & Endocrinology 2015
Functie van hormonen
Adequate reactie op stress
The Lancet Diabetes & Endocrinology 2015
Acute problemen Concentrerend vermogen van de nier
• Centrale diabetes insipidus (en vochtbeleid)
• Bijnierschors insufficiëntie (en stress schema’s)
Lengtegroei
Botdichtheid
Spierkracht
Borstvoeding
Huid Stofwisseling
Cardiovasculair
Hersenontwikkeling
Haar en huid
Psychisch welbevinden Puberteit
Vruchtbaarheid
Seksueel functioneren 2
1-6-2016
Centrale diabetes insipidus
• Gestoorde ( te weinig) secretie van ADH Hersentumoren en centrale diabetes insipidus
De hypothalamus‐hypofyse‐as
Anti diuretisch hormoon
Hypothalamus:
V2 receptoren op
vasculaire
endotheel celllen
V2 receptoren
in verzamelbuis,
lis van Henle en
periglomerulair
- Aquaporine 2
3
1-6-2016
ANP
• Atriaal natriuretisch peptide • atria van het hart
• Respondeert op verhoogde atriale druk
– Remt de afgifte van vasopressine
– Remt het RAAS systeem en de natrium reabsorptie in de nier
– Remt de interactie van AVP en aldosteron op nier tubulus
• Reduceert circulerend volume
• Verhoogt natrium excretie
• Met name behoud van intravasculaire volume iit toniciteit
Dus:
• Hypervolemie/ hypotonie: – afname aldosteron, afname ADH, toename ANP
– water en natrium secretie
• Hypovolemie/ hypertonie: – toename aldosteron, toename ADH – water en natrium retentie
Diagnose CDI
• Tekort aan ADH
• Poly‐urie
– > 2 l/m2 in kinderen
– > 3 L / dag voor volwassenen
– Normaal glucose en calcium
– Dorstproef
• Psychogene polydipsie
• Centrale diabetes insipidus
• Nefrogene diabetes insipidus
4
1-6-2016
Dorstproef
Centrale DI : oorzaken
– Hypofyse steel onderbreking door • germinoom, LCH, glioom, craniopharyngeoom
– Hypofyse chirurgie
– Trauma
– Ischemische encephalopathie
– Auto‐immuun, infectieus
– Congenitale afwijking hypofyse/ hypothalamus
– Genetisch: mutatie AVP gen
– In 10 % eci
Behandeling van DI
Behandeling van DI
• Intact dorstgevoel versus adipsie
–
–
–
–
Kind corrigeert zichzelf
Adipsie: vast vochtbeleid
Hypernatriemie: vochtdeficit aanvullen
Hyponatriemie: negatieve vochtbalans nastreven
• Desmopressine ( DdAVP)
– Oraal 0,05‐0,1 mg , nasaal 2,5‐10 mcg, iv 0,1‐0,4 mcg
– Let op andere dosering + werkingsduur: •
•
•
•
oraal 0,05‐0,1 mg , werkt 6‐14 uur
nasaal 5 mcg, werkt 10‐20 uur
Intra‐veneus 0,5‐3,0 mcg werkt 8‐22 uur
Vasopressine iv werkt 5‐10 minuten ( 0.5 mU/kg/hr)
5
1-6-2016
Is dit dan een probleem?
Chemotherapie en diabetes insipidus
• Vergt nauwkeurige samenwerking tussen oncoloog, endocrinoloog en verpleegkundige
‐
‐
‐
‐
Vochtbalans, insensible loss, Minrin
Toxiciteit van de chemo
Wel/geen hyperhydratie nodig ?
Hoevaak en wanneer controles van serum natrium, hoe te handelen bij afwijkende waarden
‐ interactie co‐medicatie?
• Ja, verkeerd beleid kan ernstige consequenties hebben
• zeldzaam dus weinig ervaring
• Evaluatie nationaal cohort 2004‐2013
– N=120 , NCH voor cranio/ glioom/ germinoom
– 68 % CDI
– Range natrium post‐op : 110‐183 binnen 24 uur !
– Laag natrium gecorreleerd met verlaagde mentale status en epileptische insulten • Pitfalls tijdens de kuur.
Wat kan er gebeuren bij verkeerd beleid?
• Te snelle en forse schommelingen in het serum natrium/ effectieve osmol
•
•
Ernstige of snelle daling van het serum natrium :  zwelling van intracellulaire cerebrale compartiment
 Irreversibele hersenschade of mortaliteit
Ernstige of snelle stijging van serum natrium:
 Verschil in intracellulaire en extracellulaire (serum) compartiment
 Verschuiving van vocht
 Krimpen van hersencellen : pontine demyelinisatie
Vragen aan de zaal
• Patiënt met germinoom en DI krijgt chemo‐kuur
zonder hyperhydratie
– Urine‐ catheter?
– Aanpassing minrin of doorgeven zoals thuis?
– Natrium controles?
• Patient met germinoom DI krijgt kuur met hyperhydratie
–
–
–
–
–
Urine‐ catheter?
Vochtbeleid?
Natrium controles?
Minrin geven?
Dit laat ik over aan de endocrinoloog…
6
1-6-2016
Wat leren we ?
Chemotherapie en effect op natrium 1) SiADH
Cytostatica:
Vincristine ( hoog ADH obv para-ventriculaire of supraoptische cel microtubulaire schade + meer water verlies
via GI en daardoor adequate ADH verhoging ?)
Vinblastine
Cisplatin (onduidelijke oorzaak)
Carboplatin
Cyclofosfamide ( direct effect hypothalamus)
Chloorambucil
Melphalan (direct of versterkt effect vcr/cyclo)
Thiotepa
Vinorelbine
Ifosfamide
combinaties
1. CHOP-M: VCR met cyclo, doxo, MTX en
Prednisolon: in 17 % hyponatriemie obv
SiADH
2. high dose vinblastin, cisplatin, bleomycine :
8/12 hyponatriemie obv SiADH
Overige medicatie
Carbamazepine ( stimuleert secretie ADH)
Chloorpropamide ( verhoogt renale gevoeligheid voor
ADH)
Tolbutamide (ADH-like effect)
Itraconazol ( + vcr)
Clofibraat
NSAID’s ( verhogen effect ADH thv de nier)
Fentanyl
Narcotica
Sulfonyl urea’s
Thiazide diuretica
Tricyclische antidepressiva
3,4-methylenedioxymethampetamine ( ecstasy)
Exogene ADH toediening/oxytocine/dDAVP
• Bij hyperhydratie is controle van de vochtbalans a drie uur onvoldoende; check urine output a 1 uur
• Controleer altijd het serum natrium alvorens een gift minrin te geven, ook in geval van polyurie
• Neem een patiënt met DI en hyperhydratie bij voorkeur op een medium‐high care afdeling op met 1: 1 verpleegkundige dan wel IC
• Bij twijfel ( ook in de nacht): – overleg met de oncoloog en endocrinoloog
Chemotherapie en effect op natrium (2) 2) Nefrogene diabetes insipidus (afname gevoeligheid voor ADH)
– Ifosfamide
Pitfalls tijdens kuur bij patient met DI
• Cave: afname mictie duidt NIET op dehydratie! ( maar op langere werking Minrin). Geen extra vocht geven!
3) Tubulopathie met natrium verlies
‐
–
–
–
–
–
Ifosfamide
cisplatin
cyclofosfamide
carboplatin (& etoposide)
cisplatin, ifosfamide en etoposide
amfotericine B (renale tubulaire acidose, afgenomen conc. vermogen vd
nieren, hypokaliemie, Na‐ en Mg wasting) – methotrexaat
– Carmustine
 vochtbalans + metingen van serum natrium en osmol in plasma en urine
• Polyurie betekent niet perse meer Minrin geven: check eerst natrium, gewicht en vochtbalans
• Hyponatriemie betekent (meestal) vochtreductie: geen extra natrium geven • Mictie altijd anders dan thuis
– Co‐medicatie ( dexamethason)
– Hogere insensible loss (?)
7
1-6-2016
Cortisol
Hersentumoren , steroiden en stress schema’s
Symptomen passend bij acute bijnierschorsinsufficiëntie/ ontregeling:
Adrenal Insufficiency: Still a Cause of Morbidity and Death in Childhood
• Meest voorkomende oorzaak van Addisonse crisis in bekende patiënten is iatrogeen
– Glucocorticoid withdrawal – Omissie van stress dosering
• Niet onderkend hypocortisolisme kan leiden tot ernstige hypoglycemie en mortaliteit
•
•
•
•
Buikpijn, braken wel of niet gepaard gaande met koorts
Ondertemperatuur
Hypoglycemie
Addisonse crise :
– Hypotensie
– Shock
• Eventueel:
– hyponatriemie
– hyperkaliemie
– hyperpigmentatie huid
Pediatrics, Shulman et al
8
1-6-2016
Stress schema: bij wie?
Landelijk protocol:
Protocollen steroid schema’s • PMC protocollen
• Kinderen bekend met een bijnierschors insufficiëntie
• Kinderen bij wie de kans groot is dat hun bijnieren tijdens "stress"
onvoldoende cortisol maken
• WKZ/ UMCU : scoop protocollen: kinderendocrinologie
– Langer dan 10 dagen steroïden gelijk aan
15 mg hydrocortison/ m2/dag = 0,75 mg dexamethason /m2/dag
Conclusies
Vragen?
• Chemotherapie geven aan patiënten met hersentumoren met centrale diabetes insipidus is een medische uitdaging.
• Hyperhydratie bij kinderen met CDI vergt samenwerking tussen oncoloog, endocrinoloog en verpleegkundige.
• Stress schema’s : zie protocollen Scoop
9
1-6-2016
10