Het programma ROIG consultatieve geneeskunde 22/10/2008

Het programma ROIG consultatieve geneeskunde 22/10/2008
Locatie: Maas zaal
Dag voorzitter: Dr. Rob Strack van Schijndel
09.00-09.30
Introductie: Dr. Rob Strack van Schijndel
09.30-10.15
Koorts na een operatie: Dr. Roos Perenboom
10.15-10.30
koffie
10.30-11.30
Hyponatraemie in een chirurgische afdeling: Dr. Jos van Geelen
11.30-12.15
Polifarmacie : Dr. Oscar de Vries
12.15-13.15
Lunch
13.15-14.45
Voeding : Dr. Rob Strack van Schijndel
14.45-15.00
Thee
15.00-1600
Quiz en evaluatie: Prabath Nanayakkara
Casuistiek:
Casus I
U wordt in consult gevraagd door de longarts vanwege onbegrepen gewichtsverlies van zijn
patiënte.
Het betreft een 59 jarige vrouw, die bekend is met COPD.
In 2006 is zij elders geanalyseerd wegens gewichtsverlies; hierover hebben we geen
gegevens, maar naar eigen zeggen is er toen niets gevonden.
In 2007 is er een niet-kleincellig longcarcinoom gevonden. Hiervoor is een pneumectomie
links verricht.
Begin 2008 was er een chylothorax, die conservatief is behandeld.
U treft een kleine, magere vrouw, die afwerend reageert. Ze vertelt dat haar oorspronkelijke
gewicht 47 kg was (bij een lengte van 156 cm). Haar gewicht is sedert 2006 langzaam gedaald
en is nu 33.7 kg. Ze voelt zich wel goed. Ze heeft eetlust, eet kleine maaltijden. Soms is de
ontlasting aan de dunne kant met een defecatiefrequentie van 3 maal daags. Zij hoest sinds
enkele dagen met opgeven van groen sputum. De tractusanamnese levert geen
bijzonderheden. Aan medicatie gebruikt ze tramal, en sedert enkele dagen levofloxacin en 40
mg prednison.
Bij onderzoek: cachectische, licht dyspnoïsche vrouw. Temperatuur 35.8. RR 110/70, pols 80
ra, CVD niet verhoogd. Hoofd/hals gebied geen bijzonderheden; geen lymfeklieren,
schildklier niet palpabel. Demping over de linker hemithorax met afwezig ademgeruis. Soepel
buik, normale peristaltiek, lever en milt niet palpabel. Aan de extremiteiten geen oedeem.
Huid, haar, nagels zonder afwijkingen. Geen pigmentaties.
Onderstaand de thoraxfoto bij opname:
Enkele aanvullende gegevens:
Veneuze bloedgas:
pH 7.34, pCO2 70 mmHg, bic 36.4
vet in faeces: 3.5 gram/24 uur
gemeten energieverbruik in rust (indirecte
calorimetrie): 1540 kcal
1.
2.
3.
hoe schat u de huidige voedingstoestand in?
welk diagnostisch plan gaat u uitvoeren?
als u besluit tot het geven van kunstvoeding, hoeveel en welke voeding schrijft u
dan voor?
Casus 2:
Een 50 jarige vrouw ondergaat een hysterctomie;
Lichaamsgewicht 70 kg.
Bloedverlies 0.5 liter, üneventfull
Perioperatief infuus met Ringer lactaat op advies anaesthesist
Urine output niet gemonitord
Natrium voor OK: 140 en na OK: 120 mmol/l
Vragen:
1/ Hoe hoog schat je het totale lichaamswater en hoe is dat verdeeld ?
2/ Hoeveel aktieve osmolen zitten er in haar lichaam ?
3/ Hoe groot is de retentie van vrij water en wat is haar nieuwe lichaamswater ?
4/ Verklaar de retentie van water ?
Uiteraard kan een deel van het geretineerde water toegediend zijn als infuus
Er is echter vrijwel altijd een onverklaard deel
Rekenvoorbeeld: (reële casus)
49 jarige vrouw van 65kg onderging hysterectomie
Natrium daalde van 142 naar 118
Berekend werd een retentie van 6.1 liter vrij water
Ze kreeg (inclusief tijdens OK) 10 liter infuus, waarvan 4.8 liter glucose 5%
Er is dan kennelijk 1.3 liter extra vrij water gegenereerd
5/ Hoeveel Natrium + Kalium moet de urine tenminste bevat hebben ?
6/ Kun je factoren bedenken die bovenstaand proces zouden kunnen aggraveren ?
7/ Is toediening van furosemide zinvol ?
Casus 3: polyfarmacie bij ouderen
Dhr G., 83 jaar oud wordt naar de eerste hulp gebracht i.v.m. verwardheid.
In de afgelopen week is hij geleidelijk meer verward geraakt. Tot een week voordien
functioneerde hij volledig zelfstandig en voelde zich fit genoeg voor een stevige dagelijkse
wandeling. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een vitale depressie na het overlijden van zijn
vrouw in 2001 waarvoor tot op heden paroxetine 1 dd 20mg.
De wandelingen voltrokken zich het laatste jaar langs routes met goed toegankelijke toiletten
vanwege urge-incontinentieklachten. Twee weken geleden was hij in het toilet van de V&D
uitgegleden en op zijn rechter pols gevallen. Hoewel flink blauw en gezwollen bleek er niets
gebroken te zijn. Vanwege de pijn aan de pols kreeg hij eerst diclofenac/misoprostol en een
dag later tramadol/paracetamol van de huisarts. Bij evaluatie van de pijnklachten kwamen ook
de mictieklachten ter sprake. Bij rectaal toucher voelde de huisarts een nauwelijks vergrote
prostaat waarop hij besloot de urge-incontinentie te behandelen met tolterodine.
In de dagen hierop volgend at en dronk dhr G. steeds minder en kreeg ook last van
zuurbranden waarvoor hij eerder wel eens ranitidine 2 dd 150mg gebruikte hetgeen hij
hervatte.
Bij onderzoek op de eerste hulp werd een slanke, matig zieke oude man gezien met een
wisselend verlaagd bewustzijn. Gedesoriënteerd in tijd en plaats. Plukt aan de infuuslijn.
RR 100/60 liggend, 80/50 mmHg staand. De pols was hierbij resp. 80 en 100/min r.a. Temp
36,0.
Droge slijmvliezen, lage turgor. Hart en longen geen bijzonderheden.
Buik: normale peristaltiek, wisselende tympani, verhoogde blaasdemping, drukpijn in de
gehele onderbuik, geen lostlaatpijn of defence. Rectaal toucher: gevulde ampul met harde
ontlasting, prostaat gering vergroot, bruine faeces aan de handschoen. Extremiteiten: met
uitzondering van een hematoom rond de rechter pols, geen bijzonderheden.
Bij oriënterend neurologisch onderzoek gering tandradfenomeen aan beide armen, overigens
voor zover beoordeelbaar geen afwijkingen.
Lab CRP < 2,5, Hb 9,8, MCV 92, L 8,9, diff. normaal, Kr 120 µmol/l (was in 2001 68
µmol/l). Het overige lab was zonder afwijkingen. Urinesediment: L 5-10, overigens
gb.
X-BOZ: coprostase.
ECG: SR 70/min, gb.
Vraag 1: welke medicamenteuze oorzaak/oorzaken zijn er voor het delier?
Vraag 2: wat is uw beleid t.a.v. deze oorzaak/oorzaken?
Vraag 3: welke van de onderstaande opties voor de medicamenteuze behandeling van de
symptomen van zijn delier heeft de voorkeur? (beargumenteer waarom wel of niet)
 Haloperidol
 Quetiapine (atypisch neurolepticum)
 Trazodon (gecombineerd adrenerg/serotonerg antidepressivum)
 Lorazepam