Dia 1

CASUS 1
Een jonge zuigeling wordt op de SEH
gepresenteerd.
Al enkele dagen ziek, met braken en
diarree.
Temp 38,9C rectaal gemeten.
Ingezonken fontanel
dehydratie
– Snelwerkend hemodynamisch proces
• Gestim o.a. door ADH
– Toename HF & perifere weerstand
– Afname veneuze capaciteit
– Trager systeem
• Via regulatie water en natrium
– Dorst
– Door renine en angiotensine daalt water en natrium
uitscheiding via nier
• Cave: vochtverlies jonge zuigeling: 100ml/kg/dag
– Ivt 40/ml/kg/dag volwassenen
Verlies natrium en water
• Dehydratie: deficit van beide bestanddelen
• In welke verhouding?
Verlies natrium en water
• Dehydratie: deficit van beide bestanddelen
– Vaak isotoon
– Hypertoon
– Hypotoon
Verlies natrium en water
• Dehydratie: deficit van beide bestanddelen
– Vaak isotoon
– Hypertoon = waterverlies > natriumverlies:
• Ernstige dehydratie
• Onvermogen nieren om water te retineren
Of door rehydreren met zoutrijk vocht
– Hypotoon
Door rehydreren met zoutarm vocht
Waar moet je op letten bij
natriumbepaling mbt rehydreren?
• Stel: serum Na = 152 mmol/l
• Stel: serum Na = 122 mmol/l
Waar moet je op letten bij
natriumbepaling mbt rehydreren?
• Stel: serum Na = 152 mmol/l
– Hypertone dehydratie
• Natrium langzaam laten vanwege gevaar
hersenoedeem
• Stel: serum Na = 122 mmol/l
– Hypotone dehydratie
• Snelle correctie geindiceerd ivm kans op
convulsies.
Waarom ORS?
Waarom ORS?
• Orale rehydratie solutie
– Natrium, Kalium, Bicarbonaat, Glucose
Waarom ORS?
• Orale rehydratie solutie
– Natrium, Kalium, Bicarbonaat, Glucose
• Natrium
• Glucose:
• Kalium
• Bicarbonaat
Waarom ORS?
•
Natrium alleen:
– Niet opgenomen door darm bij diarree
– Leidt zelfs tot extra secretie van water
– Meer diarree
•
Natrium + glucose:
– Wel opgenomen door darm
• 1:1 (glucose:natrium)
• Toegenomen Na-conc in darm trekt water aan
•
Kalium
– Met name van belang bij herhaaldelijk diarree
– Verlies van spiertonus (denk aan opgeblazen buik, bij slecht gevoede kindjes)
– Kalium leidt tot stimulus van hongergevoel
•
Bicarbonaat
– Agv elektrolyten stoornis en vochtverlies -> metabole acidose
– Opheffen met base, bv bicarbonaat
CASUS 2
Een vrouw van 56 jaar staat op het programma voor een
laparascopische appendectomie.
In het verleden heeft deze vrouw een myocard infarct
gehad. Hiervoor gebruikt ze Ascal®, Selokeen®
Gegevens:
RR:
HF:
Lengte/gewicht:
Hb:
145/90
54 p/m
1.65m / 71kg
7.1
Vragen
•
•
•
•
•
Wat voor ingreep wordt het?
Wat is en wat doet Ascal
Wat is en wat doet Selokeen
Wat zegt de RR en HF
Is het gewicht en de lengte nog van
belang?
• Is het Hb goed?
Trombocyten activering
1. Contact met subendotheliale lagen -> adhesie
2. Contact met oppervlak trombus ->activering
3. Contact met geactiveerde trombo’s -> aggregatie
•
•
Ascal: carbasalaatcalcium
-> acetylering v cyclo-oxygenase in trombocyt
-> remming van vorming prostaglandine tromboxaan A2
-> vasoconstrictie & verminderde aggregatie
Selokeen: (metoprolol) selectief B-blokker
-> verminderde invloed adrenerge prikkels op het hart
-> verminderde HMW, verminderd cardiaal O2 gebruik
-> vertraging AV-geleiding
-> anti-hypertensief
Een vrouw van 56 jaar staat op het programma voor een laparascopische
appendectomie.
In het verleden heeft deze vrouw een myocard infarct gehad. Hiervoor gebruikt ze
Ascal®, Selokeen®.
Gegevens:
RR:
HF:
Lengte/gewicht:
Hb:
145/90
54 p/m
1.65m / 71kg
7.1
Halverwege de ingreep treedt een bloeding op
waardoor de chirurg besluit over te gaan tot
laparotomie. Er moet flink gevuld worden om de
tensie op peil te houden. De bloeding is gestopt
en de operatie loopt ten einde.
Vragen
• ….
hypothermie
• Monitoren!
• Rustig opwarmen
– Anders perifere vasodilatatie, shock
• Complicaties
– Pneumonie
– Pancreatitis
– Acuut nierfalen
– Intravasculaire coagulatie
Hypothermie en stolling
• Remt aggregatie van bloedplaatjes
• Vermindert stollingsfactoren
– Voorkomen door:
• Stollingsfactoren + plaatjes bij vullen
• Verwarmd vocht toedienen
• Omgeving verwarmen
Acuut nierfalen
• Cave hyperkaliemie
– Hartstilstand
Anemie
• Laag heamoglobine agv een lage rode cell
massa
– Verminderde productie
– Verhoogd verlies
– Verhoogde afbraak
Anemie
• Laag MCV
– Ijzer tekort
– Thalassemie
• Normaal MCV
– Chr. Ziekte
– Beenmerg falen
– Hypothyreoidie
- nierfalen
- hemolyse
- zwangerschap
• Hoog MCV
– V12 of foliumz defecientie
– Alcohol
– Reticulocytosis (bij hemolyse)
CASUS 3
Een vrouw van 29 jaar komt voor een
strumectomie
Gegevens:
RR:
HF:
Lengte/gewicht:
Hb:
120/80
74 p/m
1.70m / 89 kg
8.2 mmol/l
Vragen
• …
Hoe werkt PTH?
• PTH, Ca, VitD
• QI = g/L2 =30,8
Diabetes Mellitus
QI = g/L2 =30,8
• Type 1: insuline dependent DM
– Patient heeft altijd insuline nodig
– Vaak ketoacidose
• Type 2: non-insuline dependent DM
– Door verminderde insuline secretie
– Of verminderde gevoeligheid insuline
Glucose
CASUS 4
Tom is geboren na een zwangerschapsduur
van 39 weken. De zwangerschap en
bevalling verliepen ongecompliceerd. Zijn
geboortegewicht was 3370 gram.
Daags na zijn geboorte belt de
kraamverzorgster met de mededeling dat
de huid van Tom een gele kleur begint te
vertonen
Geel zien
• Hyperbilirubinemie
– Verhoogd aanbod bilirubine
• Hemolyse
– Verminderde verwerking in de lever
• Verminderde conjugering
• Verlaagde opname
– Obstructie
– Mengvormen
• borstvoeding
Aanvullend Onderzoek
• Verloskundige kaart: bloedgroep moeder
O positief
• Lab onderzoek Tom:
– Bilirubine 215 umol/l
– Directe Coombs-test positief
– Bloedgroep A negatief
– Hb 10,0 (9,4-14,6)
– Ht 48% (46-70)
Bloedgroepantagonisme
• Moeder heeft bloed groep O
• Jan heeft bloed groep A
• Bij O-A of O-B antagonisme gaan
maternale antistoffen over placenta
– (aanw. Bevestigt door coombs test)
Rhesus antagonisme
• Rhesus negatieve moeder
• Zwanger van rhesus positief kind
– Moeder vormt anti-rhesus-stoffen
– In volgende zwangerschap kan dit problemen
opleveren
Acceptor
Donor
A
B
AB
O
A
-
+
+
-
B
+
-
+
-
AB
-
-
-
-
O
+
+
+
-
O = universele donor; geen antigenen
AB = universel acceptor, geen antistoffen
Elektrolyten fysiologie
•
•
•
•
Man 70 kg: = 42 liter (60% lich gewicht)
Intra cellulair = 28 (2/3)
Extra cellulair = 14 (1/3)
Intravasculair = 3 liter plasma ( 5 ltr bloed)
Elektrolyten fysiologie
Natrium:
Verminderde bloedflow ->
Renine productie ->
Angiotensinogeen -> angiotensine 1-> AT2
Angiotensine 2 ->
• efferente arteriolaire constrictie
(=> verhoogde doorbloedingsdruk)
• Perifere vasoconstrictie
• Stimulatie van bijniershors om aldosteron te produceren
– Activatie van natrium pomp (in ruil voor H en K)
• Reabsorptie van natrium en water van urine
Elektrolyten fysiologie
Kalium: meeste intracellulair => serum kalium
levels slechte relectie van lichaams kalium
Is concurrent van Hydrogen-ionen mbt Natrium
uitwisseling
PTT
aPTT
TT
Stolling
• Vit K => synthese II, VII, IX, X