Dr. Frank Nobels Apr. Biol. Lieve Van Hoovels

SCHILDKLIER
Dr. Frank Nobels
Apr. Biol. Lieve Van Hoovels
OLVZiekenhuis Aalst-Asse-Ninove
INLEIDING
INLEIDING
INLEIDING
TSH
werkt via feedback van T4 en T3 op de hypofyse
reflecteert zo wat hypofyse als abnormaal beschouwt
TSH-regel
•
•
•
Hypothalamus
TRH
TSH ↑ = hypothyroidie
+
TSH nl = euthyroidie
Hypofyse
TSH
TSH ↓= hyperthyroidie
+
Schildklier
Schildklierhormonen
INLEIDING
T4 RI
hypothyroidie
TSH
mU/L
TSH RI
euthyroidie
hyperthyroidie
Vrij T4 nmol/L
TESTSTRATEGIE
Screeningstest
TSH
Nicoloff et al. J Clin Endocrinol Metab 1990: 71: 553-558
TESTSTRATEGIE
Screeningstest
TSH
Elektrochemiluminescentie
Foton
*Ru 2+
Ru 2+
H+
e-
TPA z
TPA + z
Ru 3+
Ru 2+
+
ePlatina elektrode
M agneet
TPA
e-
+
Sandwichprincipe
Ru 2+
B
B
B
Ru 2+
A
Ru 2+
W assen
Ru 2+
A
A
B
B
B
B
Ru 2+
B
Ru 2+
A
TESTSTRATEGIE
Screeningstest
TSH
• Referentiewaarden: 0,4- 4,2 mU/L
< National Academy of Clinical Biochemistry:
Verlagen bovenste limiet naar 2,5 mU/L
Reden: 95% gezonde vrijwilligers tussen 0,4-2,5 mU/L
Baloch et al. Thyroid 2003: 13: 3-126
↑ Aantal patiënten met subklinisch hypothyroïdisme
Kratzsch et al. Clin Chem 2005: 51: 1480-1486
Tot de beschikbaarheid van meer evidentie: RR= 0,4-4,2 mU/L behouden
UK guidelines for the use of thyroid function tests, juli 2006
INLEIDING
CASUS 1
• Vrouw, 54 jaar
• Klachten: vage klachten, voelt zich niet goed, moe
• Laboratorium:
¾ TSH =
8,7 mU/L
Diagnose ?
(0,4-4,2)
INLEIDING
CASUS 1
• Vrouw, 54 jaar
• Klachten: vage klachten, voelt zich niet goed, moe
• Laboratorium:
¾
¾
¾
¾
¾
TSH =
8,7 mU/L
(0,4-4,2)
vrij T4 =
0,9 ng/dL
(0,8-2,7)
vrij T3 =
305 pg/dL (210-440)
anti-TPO = >1000 IU/mL (<100)
anti-thyroglobuline = 746 IU/mL (<80)
Diagnose ?
CASUS 1
T4 RI
hypothyroidie
TSH
mU/L
TSH RI
euthyroidie
hyperthyroidie
Vrij T4 nmol/L
TESTSTRATEGIE
TSH
Normaal
Verlaagd
Verhoogd
FT4/FT3
FT4
Laag
Normaal
Hoog
Centrale
Hypothyroïdie
Subklinische
Hyperthyroïdie
Hyperthyroïdie
Laag
Hypothyroïdie
Normaal
Hoog
Subklinische
Hypothyroïdie
Centrale
Hyperthyroïdie
Klee G. et al. J Clin Endocrinol Metab 1987: 3: 461-471
BEDENKING
INLEIDING
•
presentatie van schildklierpathologie
frequent atypisch
•
lage drempel voor aanvraag schildkliertesten
(TSH)
•
interpretatie meestal evident
•
MAAR : enkele pitfalls te kennen !
INLEIDING
CASUS 2
• Man, 87 jaar
• Kliniek: pneumonie
• Laboratorium:
Vrij T4
Vrij T3
TSH
opname
1,4
133
0,3
Diagnose ?
ng/dL (0,8-2,7)
pg/dL (210-440)
mU/L (0,4-4,2)
TESTSTRATEGIE
TSH
Normaal
Verlaagd
Verhoogd
FT4/FT3
FT4
Laag
Normaal
Hoog
Centrale
Hypothyroïdie
Subklinische
Hyperthyroïdie
Hyperthyroïdie
Laag
Hypothyroïdie
Normaal
Hoog
Subklinische
Hypothyroïdie
Centrale
Hyperthyroïdie
J Clin Endocrinol Metab 1987: 3: 461-471
Non-Thyroidal
INLEIDINGIllness
een endocrinoloog
ziet niet graag
acuut zieke patiënten
ook andere
hypofysehormonen ↓
+ effect van medicatie: corticoïden, dobutamine
Van den Berghe. Eur J Endocrinol 2000; 143: 1-13
INLEIDING
CASUS 2
• Man, 87 jaar
• Kliniek: pneumonie
• Laboratorium:
opname na 1 wk na 6 wk
Vrij T4
1,4
0,9
1,8
ng/dL (0,8-2,7)
Vrij T3
133
172
322
pg/dL (210-440)
TSH
0,3
7,5
2,5
mU/L (0,4-4,2)
anti-TPO : <10 IU/mL (< 100)
anti-thyreoglobuline : <20 IU/mL (<80)
TSH-receptorAL : <0,9 U/L (< 1)
BEDENKING
INLEIDING
•
Bij ernstig zieke patiënten SK-testen
voorzichtig interpreteren.
•
TSH, T3 en T4 doseren
•
Durven temporiseren
INLEIDING
CASUS 3
• Vrouw, 57 jaar
• Kliniek: frontale hoofdpijn, moe
• Laboratorium:
TSH =
1,2 mU/L (0,4-4,2)
vrij T4 =
0,54 ng/dL (0,8-2,7)
vrij T3 =
130 pg/dL (210-440)
Diagnose ?
INLEIDING
CASUS 3
• Vrouw, 57 jaar
• Kliniek: frontale hoofdpijn, moe
• Laboratorium:
TSH =
1,2 mU/L (0,4-4,2)
vrij T4 =
0,54 ng/dL (0,8-2,7)
vrij T3 =
130 pg/dL (210-440)
anti-TPO = <10 IU/mL (< 100)
anti-thyreoglobuline = <20 IU/mL (<80)
TSH-receptorAL = <0,9 U/L (< 1)
LH = 5 IU/mL (PM: 7,7-58,5), FSH = 6 IU/mL (PM: 25,8-134,9)
PRL = 15 µg/L (PM: 4,79- 23,3)
cortisol = 8 µg/dL (ochtend= 6-20 µg/dL)
BEDENKING
INLEIDING
•
Bij verdenking op hypofysepathologie :
- niet screenen met TSH alleen : ook T3, T4
INLEIDING
CASUS 4
• Vrouw, 23 jaar
• Kliniek: 11 w zwanger
• Laboratorium:
TSH =
3,5 mU/L (0,4-4,2)
vrij T4 =
1,19 ng/dL (0,8-2,7)
anti-TPO = 1720 IU/ml (< 100)
Diagnose ?
Aanpak ?
SK en INLEIDING
ZWANGERSCHAP
Thyrotroop effect
van hCG
↑ TBG
↑ TSH
(binnen normaalwaarden)
Wijziging
immuunstatus
Dilutie
TBG (nmol/L)
Hoge [oestrogeen]
Weken zwangerschap
TSH (mU/L)
hCG (IU/Lx 1000))
THYROIDALE STIMULATIE
Jood opname
- Dagelijkse inname
- Renaal verlies jood
Weken zwangerschap
Glinoer et al. Endocr Rev 1997; 3: 404-433
SK en ZWANGERSCHAP
Moeder
3,5
3,5
3,5
3,5
3,1
2,5
2,3
TSH
mIU/L
1,5
1,2
0,8
1,1
0,5
0,4
1,2
1,3
0,13
0,03
0,03
1ste Trimester
2de Trimester
10
20
0,4
3de Trimester
30
40
Weeks gestation
Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001;38: 329-332
TSH metingen bij 13,599 éénling- en 132 tweelingzwangerschappen
Dashe et al. Obstet Gynecol 2005; 106: 753–757
INLEIDING
CASUS 4
• Vrouw, 23 jaar
• Kliniek: 11 w zwanger
• Laboratorium:
TSH =
3,5 mU/L (0,4-4,2)
vrij T4 =
1,19 ng/dL (0,8-2,7)
Moeder
anti-TPO = 1720 IU/mL (< 100)
Kind
Diagnose ?
Aanpak ?
brain development
SK en ZWANGERSCHAP
kinderen op 7-9 j
vrouwen met hypothyreose
tijdens de zwangerschap
Haddow et al. N Engl J Med 1999; 341: 549-555
SK en ZWANGERSCHAP
screening bij 1ste antepartum visite
euthryeoot met ↑ TPOab (> 1500 KIU/L)
RCT
Negro et al. JCEM 2006; 91: 2587-2591
INLEIDING
CASUS 4
• Vrouw, 23 jaar
• Kliniek: 11 w zwanger
• Laboratorium:
TSH =
3,5 mU/L (0,4-4,2)
vrij T4 =
1,19 ng/dL (0,8-2,7)
anti-TPO = 1720 IU/mL (< 100)
• Behandeling:
thyroxine : 2-2,4 µg/kg/d (150 µg/d voor 70kg) als zwanger
↔ 1,7-2,0 µg/kg/d (125 µg/d voor 70 kg) als niet zwanger
controle na 1 m : bijsturen tot TSH < 2,5 mIU/L
Glinoer et al. BMJ 2007; 335: 300-302
INLEIDING
CASUS 5
• Vrouw, 23 jaar
• Kliniek: 11 w zwanger, hyperemesis gravidarum
• Laboratorium:
TSH =
0,1 mU/L (0,4-4,2)
vrij T4 =
2,92 ng/dL (0,8-2,7)
vrij T3 =
396 pg/dL (210-440)
Diagnose ?
Aanpak ?
3,5
3,5
3,5
3,5
3,1
2,5
2,3
TSH
mIU/L
1,5
1,2
0,8
1,1
0,5
0,4
1,2
1,3
0,13
0,03
0,03
1ste Trimester
2de Trimester
10
20
0,4
3de Trimester
30
40
Weeks gestation
Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001; 38: 329-332
INLEIDING
CASUS 5
• Vrouw, 23 jaar
• Kliniek: 11 w zwanger, hyperemesis gravidarum
• Laboratorium:
TSH =
0,1 mU/L (0,4-4,2)
vrij T4 =
2,92 ng/dL (0,8-2,7)
vrij T3 =
396 pg/dL (210-440)
argumenten voor Hashitoxicose of Graves ?
- klinisch neg. (geen struma, geen opthalmopathie)
- fam. anamnese neg.
- anti-TPO : <10 IU/mL (< 100)
- anti-thyreoglobuline : <20 IU/mL (<80)
- TSH-receptorAL : <0,9 U/L (< 1)
= gestational hyperthyroidism → spontane resolutie
INLEIDING
CASUS 6
• Vrouw, 50 jaar
• Laboratorium:
¾ TSH =
¾ vrij T4 =
¾ vrij T3 =
20 mIU/L
1,1 ng/dL
225 pg/dL
Diagnose ?
(0,4-4,2)
(0,8-2,7)
(210-440)
INLEIDING
CASUS 6
• Vrouw, 50 jaar
• Laboratorium:
¾ TSH =
¾ vrij T4 =
¾ vrij T3 =
20 mIU/L
1,1 ng/dL
225 pg/dL
(0,4-4,2)
(0,8-2,7)
(210-440)
¾ anti-TPO = 25 IU/mL (<100)
¾ anti-thyroglobuline = 30 IU/mL (<80)
Diagnose ?
INLEIDING
CASUS 6
• Vrouw, 50 jaar
• Laboratorium:
¾ TSH =
¾ vrij T4 =
¾ vrij T3 =
20 mIU/L
1,1 ng/dL
225 pg/dL
(0,4-4,2)
(0,8-2,7)
(210-440)
¾ anti-TPO = 25 IU/mL (<100)
¾ anti-thyroglobuline = 30 IU/mL (<80)
Subklinische hypothyreose
• Therapie: Thyroxine
INLEIDING
CASUS 6
• Vrouw, 50 jaar
• Controle laboratorium (na 12 weken)
¾ TSH =
¾ vrij T4 =
¾ vrij T3 =
23 mU/L
1,5 ng/dL
287 pg/dL
(0,4-4,2)
(0,8-2,7)
(210-440)
Non-compliance?
INTERFERENTIE
INLEIDINGANALYSE
HETEROFIELE ANTISTOFFEN (HAMA)
•
Human anti-mouse antibodies
IgG en IgM Ab gericht tegen vnl. Fc fragmenten van muis Ig
•
Prevalentie
in algemene populatie 0,2-15%
•
Ontstaan
Na infusie met muis monoclonale Ab (diagnose, therapie)
Door vaccins o.b.v. dierlijke Ig
Sensibilisatie door onmiddellijk omgeving (dierenarts, boer,…)
•
Interferentie
1.
2.
Binding tussen capture Ab en signaal Ab : vals ↑ waarden
Binding met capture Ab: sterische hinder analiet: vals ↓ waarden
Dayan C. et al. Lancet 2001; 357: 619-624
Després N. et al. Clin Chem 1998; 44: 440-454
INTERFERENTIE
INLEIDINGANALYSE
VALS POSITIEF DOOR NIET
SPECIFIEK Fc BINDENDE Ab
Després N. et al. Clin Chem 1998; 44: 440-454
INTERFERENTIE
INLEIDINGANALYSE
HETEROFIELE ANTISTOFFEN (HAMA)
• Detectie
→ Herhaal analyse
→ Dilutie: niet-lineariteit bij aanwezigheid van HAMA
→ Test met een alternatieve methode
→ Verwijder interfererende HAMA (additie Ig, ethanol prec., blocking reagents)
• Preventie
Gebruik van blocking reagents of chimere Ab in de routine analysemethoden
Aanwezigheid van HAMA vermelden in medisch dossier van patiënt
Kellogg M. et al. Clin Chem 2008; 54: 1239-1247
BEDENKING
INLEIDING
• schildkliertesten worden veel aangevraagd
• interpretatie meestal evident
• enkele pitfalls te kennen !
wees op uw hoede als het niet helemaal klopt !
- centrale hypo- of hyperthyreose met nl TSH
- in vivo interferenties : ziekte
zwangerschap
medicatie (corticoïden, amiodarone, …)
- in vitro interferenties : vb. heterofiele antistoffen
- zeldzame zaken (vaak familiaal): afwijkingen bindingseiwitten,
TSH-resistentie, SK-hormoonresistentie, …
BEDENKINGEN
INLEIDING