Hepatitis C: aspecten omtrent de epidemiologie, transmissie en

Academiejaar 2009 - 2010
Hepatitis C: aspecten omtrent de
epidemiologie, transmissie en preventie
relevant voor de tandartsen
Annelore AMEEL
Promotor: Prof. dr. Hans Van Vlierberghe
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
Inhoudstafel
Abstract ............................................................................................................................... 1
Inleiding .............................................................................................................................. 3
Methodologie ...................................................................................................................... 7
Resultaten ............................................................................................................................ 7
1. Epidemiologie van Hepatitis C ................................................................... 7
1.1 Incidentie ............................................................................................... 7
1.2 Prevalentie ............................................................................................. 10
1.3 Mortaliteit .............................................................................................. 11
1.4 Levertransplantatie ................................................................................ 12
2. Hepatitis C bij tandartsen ............................................................................ 13
3. HCV-geïnfecteerd bloed ............................................................................. 16
4. Algemene richtlijnen omtrent de infectiepreventie in de tandartspraktijk .. 16
4.1 Overdrachtsweg ..................................................................................... 17
4.2 Immuniteit ............................................................................................. 17
4.3 Anamnese .............................................................................................. 18
4.4 Persoonlijke hygiëne ............................................................................. 18
4.5 Handhygiëne.......................................................................................... 20
4.6 Losse instrumenten en hulpmiddelen .................................................... 22
4.7 Inrichting praktijkruimte ....................................................................... 22
4.7.1 De behandelruimte en stoel ............................................................ 23
4.7.2 De administratieve apparatuur ....................................................... 26
4.7.3 Reiniging, desinfectie en sterilisatie .............................................. 27
4.8 Labowerk ............................................................................................... 32
5. Specifieke aandachtspunten ter preventie van HVC-overdracht ................. 33
Besluit en discussie ............................................................................................................. 34
Abstract
Inleiding
Hepatitis C komt voor bij 3% van de wereldbevolking. Het virus komt frequenter voor dan
HIV en het risico om te sterven ten gevolge van deze infectie ligt zelfs 2,5 keer hoger dan bij
de AIDS patiënten. De Wereldgezondheidsorganisatie schat het aantal nieuwe besmettingen
jaarlijks op 3 tot 4 miljoen.
De voornaamst overdrachtswegen zijn het druggebruik met besmette naalden en besmette
bloedtransfusies voor 1990 , maar ook gecontamineerde therapeutische injecties en een
gebrek aan aandacht voor geschikte reiniging en desinfectie zijn niet te onderschatten
bronnen. Deze zorgen voor ongeveer 2 miljoen HCV infecties per jaar en 40% van alle HCV
infecties wereldwijd. De patiënten die besmet werden tijdens een tandheelkundige ingreep ten
gevolge van gebrekkige preventieve technieken behoren dus ook hierbij.
Deze masterproef geeft een beeld van de epidemiologie van het HCV en belangrijke
richtlijnen voor een zo optimaal mogelijke preventie van HCV-transmissie binnen de
tandheelkunde.
Methodologie
Databanken zoals PubMed en ELIN articles werden systematisch doorzocht met volgende
zoektermen op verschillende manieren gecombineerd: hepatitis C (HCV), dentistry,
transmission, Belgium, Europe, epidemiology, infection prevention.
Er werd ook informatie opgezocht op de websites van nationale en internationale organisaties
zoals; European Association for the Study of the Liver (EASL), National Institutes of Health
(NIH), World Health Organisation (WHO), vereniging voor hepatitis C patiënten en Nationaal
virale hepatitis centrum.
Tot slot werd er contact genomen met het Vlaamse Beroepsvereniging Tandartsen (VBT) en
het Verbond der Vlaamse Tandartsen (VVT) met als doel de recentste richtlijnen en
procedures in verband met infectiepreventie te verkrijgen.
Resultaten
De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor acute hepatitis C varieert tussen de verschillende
Europese landen van 0,00 tot 39,21 gevallen per 100000 inwoners, de prevalentie varieert
tussen 0,003 en 6.0%. Het HCV veroorzaakte in het WGO’s onderzochte Europese gebied in
1
2002 meer dan 86000 sterfgevallen, waarvan 35% ten gevolge van cirrose en 32% ten gevolge
van leverkanker. De HCV-gerelateerde levertransplantaties variëren van 0,002 tot 0,563 per
100000 inwoners.
Gezondheidsmedewerkers hebben eenzelfde of een ietwat lagere prevalentie van HCV
infectie in vergelijking met de algemene populatie, gemiddeld 1-2%. Als belangrijkste bron
bestaat er het accidenteel bloedcontact. Een prikongeval tijdens de verzorging van een
besmette persoon vormt een overdrachtsrisico van ongeveer 30% voor HBV, 3% voor HCV
en 0,3% voor HIV.
Het HCV heeft een overlevingstijd van minimaal 16 uur tot maximaal 4 dagen op aan de
buitenlucht gedroogde oppervlakken. Bijkomend is het besmettingsgevaar direct gerelateerd
aan de hoeveelheid bloed waarmee men in contact komt en hangt het vooral af van de
hoeveelheid pathogenen in het bloed.
Mits er voor hepatitis C hedendaags nog geen vaccin bestaat, is het hier uiterst noodzakelijk
de voorzorgsmaatregelen perfect toe te passen. Een goede persoonlijke hygiëne is het eerste
punt dat bijdraagt tot een algemene infectiepreventie binnen de tandheelkundige praktijk.
Verder wordt alleen het instrumentarium noodzakelijk voor de tandheelkundige ingreep
blootgesteld aan enige contaminatie, er wordt best gewerkt op gladde oppervlakken zonder
naden of kieren die gemakkelijk en goed te reinigen zijn, extra aandacht moet ook geschonken
worden aan mogelijke contaminatie van het water, het instrumentarium dat gebruikt wordt bij
patiënten besmet met het HCV moet gesteriliseerd worden, nadat het gereinigd werd in een
instrumentenmachine en tot slot moet er aandacht worden geschonken aan de tandtechnische
werkstukken.
Besluit en discussie
Gezien het grote aantal personen met een chronische hepatitis C infectie, de vele patiënten die
nog niet behandeld zijn en het dwingend aantal verspreidingsgebieden waar nog onderzoek
moet uitgevoerd worden kan men stellen dat hepatitis C een groot gezondheidsprobleem is.
Tandartsen moeten worden opgeleid gezien het risico voor transmissie van het HCV in het
bloed door gecontamineerde injecties en instrumentaria. Er is dus nood aan een adequate
opleiding en training gezien het belang van infectiecontrole gedurende alle tandheelkundige
ingrepen. Er dienen dan ook jaarlijks richtlijnen te verschijnen in verband met
infectiepreventie, hygiëne van de tandartspraktijk en de persoonlijke hygiëne.
2
Inleiding:
Hepatitis C komt voor bij 3% van de wereldbevolking, waarvan er in aantal 4 miljoen
patiënten zijn in de Verenigde Staten, 5 miljoen in West-Europa en 80 000-100 000 hepatitis
C patiënten in België (WGO). De laagste prevalentie (0,01%-0,1%) komt voor in landstreken
in het Verenigd Koninkrijk en Scandinavië; de hoogste prevalentie (15%-20%) vind men
terug in Egypte (Alter MJ, 2007). Het virus komt frequenter voor dan HIV en de
Wereldgezondheidsorganisatie schat het aantal nieuwe besmettingen jaarlijks op 3 tot 4
miljoen.
Het HCV is een RNA virus van de Flaviviridae familie. Het woekert in de lever en circuleert
in het bloed van de geïnfecteerde persoon. Er zijn 6 HCV genotypen (1-6) en ongeveer 100
subtypes (a, b, c, etc.) (WHO, 1999). Deze genotypen verschillen 31 tot 34 procent in hun
nucleotide sequenties en de subtypes verschillen 20 tot 23 procent gebaseerd op de
vergelijkingen van de volledige lengte van de genomische sequentie. Er is dus een uitgebreide
genetische heterogeniteit van het HCV die een belangrijke invloed heeft op de diagnose en die
heel wat klinische implicaties met zich meebrengt. Dit kan ook verklaren waarom er tot op
heden nog geen vaccin beschikbaar is en waarom er soms gebrek is aan respons bij de
behandeling (NIH Consensus, 2002). Het HCV RNA kan al 1 week na besmetting in het
bloed gedetecteerd worden en bij ongeveer 90% van de patiënten wordt anti-HCV na een
gemiddelde van 8 tot 10 weken gediagnosticeerd (Cleveland et al, 1999).
Twintig % van de besmette patiënten geneest spontaan binnen de 6 maanden na de initiële
infectie. Dit zijn vooral jonge personen, vrouwen en in de aanwezigheid van specifieke major
histocompatibiliteits complex genen (NIH Consensus, 2002). Maar door de grote genetische
diversiteit van het HCV en de mogelijkheid om snel te muteren is er vaak geen effectieve
neutraliserende immuunrespons mogelijk, waardoor er bij de overige 80% een chronische
infectie ontstaat (Cleveland et al, 1999).
De ziekte evolueert erg traag en de symptomen ontstaan dikwijls pas na 10 tot 20 jaar. Met als
gevolg dat in België alleen al een 50 000 tot 100 000 patiënten niet weten dat ze met het
3
hepatitis C virus geïnfecteerd zijn. Deze personen zijn ongekend drager, nemen geen
voorzorgen en zo bestaat de kans dat ze andere individuen besmetten (Gérard et al, 2005).
De patiënten vertonen dus vaak geen symptomen gedurende de eerste 10 tot 20 jaar na
infectie, maar ondertussen wordt hun lever progressief aangetast. Bij ongeveer 30% van de
chronische hepatitis C patiënten treedt een evolutie op naar levercirrose. Deze cirrose
patiënten hebben 1 tot 4% risico per jaar om een hepatocellulair carcinoom te ontwikkelen.
Uiteindelijk kan een levertransplantatie zich opdringen. Deskundigen schatten dat het HCV
20% van de acute hepatitis gevallen, 70% van de chronische hepatitis gevallen, 40% van de
eindstadium cirrose gevallen, 60% van de hepatocellulaire carcinomen en 30% van de
levertransplantaties verklaart in de geïndustrialiseerde landen (Mühlberger et al, 2009)
Het risico om te sterven ten gevolge van deze infectie ligt zelfs 2,5 keer hoger dan bij de
AIDS patiënten (Adler M., 2002). Er kan een versnelde progressie optreden bij een aantal
risicogroepen zoals: mannen, oudere patiënten, rokers, obesen, personen die regelmatig en/of
in hoge mate alcohol consumeren en deze die gecoïnfecteerd zijn met HIV of HBV (NIH
Consensus 2002). We zien hedendaags een verhoogde trend van HCV gerelateerde
morbiditeit en mortaliteit als het resultaat van een verhoogde spreiding van HCV gedurende
de 20ste eeuw (Alter MJ, 2007).
Verder kunnen er ook extrahepatische uitingen van een hepatitis C -infectie zijn, deze zijn
vooral immunologisch van origine: gemengde cryoglobulinemie, membranoproliferatieve
glomerulonefritis, polyarteritis nodosa, keratoconjunctivitis sicca en thyreoïditis (NIH
Consensus, 2002).
De uitgebreide genetische heterogeniteit van het virus , waardoor het kan ontsnappen aan het
immuunsysteem, verklaart de moeilijkheidsgraad in vaccinatieontwikkeling en zo is er tot op
heden nog geen effectief vaccin.
Een vroege diagnose, effectieve preventieprogramma’s en een adequate behandeling zijn
mijlpalen voor de preventie en de vermindering van het aantal HCV-infecties (NIH
consensus, 2002; Cleveland et al, 1999).
4
Het virus wordt hoofdzakelijk overgedragen door rechtstreeks contact met bloed of door
besmette bloedproducten. De voornaamste overdrachtswegen zijn (met de percentages van de
HCV infecties wereldwijd):
•
Gecontamineerde therapeutische injecties en een gebrek aan aandacht voor geschikte
reiniging en desinfectie, wat zorgt voor ongeveer 2 miljoen HCV infecties per jaar en
40% van alle HCV infecties wereldwijd. De patiënten die besmet werden tijdens een
tandheelkundige ingreep ten gevolge van gebrekkige preventieve technieken behoren
dus ook tot deze groep.
Infectiepreventie is dan ook een basiskenmerk van professionele zorgverlening. Er
wordt hieromtrent geëduceerd en gecontroleerd, waardoor er zeker in Westerse landen
geen gecontamineerde injecties meer zouden mogen voorkomen.
• Bloedtransfusies, infusie van bloedproducten en transplantatie van organen die niet
gescreend werden (in België voor 1990) (30%).
• Druggebruik met besmette naalden of inhaleerrietjes (20%).
• Besmetting van moeder op kind in utero, tijdens de bevalling of na de geboorte (47%).
• Seksueel contact (<5%): personen met een langdurige monogame relatie hebben een
laag risico op besmetting (0-0,6%). De personen met meerdere partners en dan vooral
deze die betrokken zijn bij traumatische seksuele activiteiten hebben een hoger
besmettingsrisico.
• Prikaccidenten (1-2%)
• Gebruik van slecht gesteriliseerd materiaal bij het aanbrengen van tatoeages, piercings
of accupunctuur.
(Hepatitis C ABC, Alter MJ 2007, Cleveland et al 1999, Leao et al 2006, NIH consensus
2002)
De relatieve bijdrage van de verschillende bronnen van infectie zijn in vele landen nog niet
gedefinieerd. Waar het mogelijk is zou dit via op de populatie gebaseerde epidemiologische
studies moeten berekend worden om zo de nodige preventieve maatregelen te kunnen treffen
(WHO, 1999).
5
Ackerman et al (2000) vond het bewijs, na het systematisch doorzoeken van de MEDLINE
databank naar alle relevante artikels gepubliceerd voor juni 1997 in verband met hepatitis C
en transmissie via het huishouden, intrafamiliaal, seksueel en tijdens de zwangerschap, dat er
zowel seksuele als niet seksuele intrafamiliale transmissie van het HCV mogelijk is. Vanuit
een epidemiologisch standpunt suggereert dit een besmettingsmogelijkheid via contact met
andere lichaamsvloeistoffen dan het bloed. Na onderzoek van de lichaamsvloeistoffen door de
polymerase kettingreactie werd HCV-RNA aangetoond in semen (Leruez-Ville et al, 2000;
Pekler et al, 2003), urine (Liou et al, 1992; Numata et al, 1993), zweet (Ortiz-Movilla et al,
2002) en speeksel (Takamatsu et al, 1990).
Epidemiologische studies toonden echter dat een infectie met het HCV via gecontamineerd
speeksel zeldzaam is. Tot op vandaag is het nog niet mogelijk geweest om enige besmettelijke
capaciteit van de HCV partikels in speeksel aan te tonen. Daarenboven is het nog niet
aangetoond of het hier om volledige virionen of virusfragmenten gaat en of er voldoende
structurele integriteit is om aanleiding te geven tot een HCV levenscyclus. Er zijn ook nog
geen HCV-specifieke receptoren gedefinieerd op orale epitheelcellen en de rol van het
afweermechanisme door de gastheer is nog niet vastgesteld. Er is dus geen bewijs dat het
HCV zou verspreid worden door te kussen, niezen en hoesten of het delen van voedsel, water
of drinkbekers (Ferreiro et al, 2005).
Het doel van mijn masterproef was dan ook een antwoord vinden op volgende vragen:
-
Wat is de epidemiologie van Hepatitis C binnen Europa en eventueel daarbuiten?
-
Hoe lang blijft hepatitis C besmettelijk buiten het lichaam?
Kan opgedroogd besmet bloed ook nog voor besmetting zorgen?
Hoeveel bloedcontact is er nodig om besmet te geraken met hepatitis C?
-
Wat zijn de voornaamste overdrachtswegen binnen de tandartspraktijk?
Bestaan er richtlijnen omtrent de infectiepreventie in de tandartspraktijk en zo ja,
dewelke?
Bestaat daar ook een wetgeving voor?
6
Methodologie:
Ik zocht systematisch literatuur op in de databanken: PubMed en ELIN articles met volgende
zoektermen op verschillende manieren gecombineerd: hepatitis C (HCV), dentistry,
transmission, Belgium, Europe, epidemiology, infection prevention
Bruikbare artikels die niet online beschikbaar waren bestelde ik (indien mogelijk), zodoende
deze te kunnen lezen in de bibliotheek.
Na het lezen van elk artikel bestudeerde ik grondig de referentielijst, waarna ik
geselecteerde referenties nakeek om zo opnieuw meer informatie te verkrijgen.
Ik heb ook informatie gezocht op de websites van nationale en internationale organisaties
zoals; European Association for the Study of the Liver (EASL), National Institutes of Health
(NIH), World Health Organisation (WHO), vereniging voor hepatitis C patiënten en Nationaal
virale hepatitis centrum.
Tot slot heb ik contact genomen met Mevr. Schelstraete, het Vlaamse Beroepsvereniging
Tandartsen (VBT) en het Verbond der Vlaamse Tandartsen (VVT) met als doel de recentste
richtlijnen en procedures in verband met infectiepreventie te verkrijgen.
Resultaten:
1. Epidemiologie van Hepatitis C.
1.1 Incidentie
Mühlberger et al (2009) richtten zich in hun review op de volgende 22 landen van het
Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) Europese gebied: België, Denemarken, Duitsland,
Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Nederland, Noorwegen,
Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Rusland, Spanje, Tsjechië, Turkije, Verenigde
Koninkrijk, Zweden en Zwitserland.
De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor acute hepatitis C varieert tussen de verschillende
Europese landen van 0,00 tot 39,21 gevallen per 100000 inwoners. Van een geografisch
7
distributiepatroon in het door de WGO omvatte Europese gebied is echter geen sprake. Door
het in rekening brengen van de populatiegrootte (population size weight) bekwam men een
gemiddelde jaarlijkse incidentie van 6,19 per 100000 inwoners voor het aangehaalde
Europese gebied (uitgezonderd Monaco en Turkije, want daar werd geen jaarlijkse incidentie
gemeten).
Doch moet er ook meegedeeld worden dat de waarneming van het HCV bemoeilijkt wordt
door zijn lage sensitiviteit. Deze lage sensitiviteit zorgt voor minder detectie en minder
rapportering van wat er in de werkelijkheid is. Het HCV wordt weinig gedetecteerd omdat
deze ziekte traag en vaak onopgemerkt evolueert, waardoor chronische infecties soms ook
onjuist geclassificeerd worden als acuut.
Figuur 1
Gemiddelde jaarlijkse incidentie van HCV infectie in de landen van het WGO Europese gebied
tussen 1997 en 2004. Bron: berekend van WHO Health for All data
Rantala en van de Laar onderzochten ook nog Cyprus, Estland, IJsland Letland, Litouwen,
Luxemburg, Malta, Slowakije en Slovenië. De volgende tabel geeft hun bevindingen weer
omtrent de incidentie tussen 1995 en 2005
8
Tabel 1
De incidentie van gemelde hepatitis C infecties in 27 Europese landen tussen 1995 en 2005.
Bron: European Centre for Disease Prevention and Control, 2007
9
1.2 Prevalentie
De prevalentie varieert tussen 0,003 en 6.0%. De hoogste prevalenties (>1,2%) vindt men in
Zuid- en Oost-Europese landen zoals Bulgarije, Griekenland, Italië en Roemenië, terwijl de
laagste
prevalenties
(<=0,1%)
overheersen
in
Noord-Europese
landen
zoals
de
Scandinavische landen, Oostenrijk en Nederland. Volgens deze prevalentiegegevens van de
WGO zijn naar schatting ongeveer 7,3 miljoen (1,1%) mensen van de totale populatie in de 22
onderzochte landen geïnfecteerd met het HCV.
De prevalentie is een belangrijk gegeven, omdat aan de hand hiervan de grootte van het
hepatitis C probleem kan gekwantificeerd worden en een planning kan opgesteld worden voor
de gezondheidszorgvoorziening.
Opnieuw bestaat er bezorgdheid omtrent de validiteit en de vergelijkbaarheid van deze
gegevens, mits representatieve populatieonderzoeken ontbreken of omdat er geen correctie
voor selectiebias werd uitgevoerd.
Verder onderzoek om de leeftijdsspecifieke HCV prevalentie te kunnen beoordelen is
noodzakelijk en de gegevens die internationaal verspreid worden dienen geüpdate.
(Mühlberger et al, 2009)
Figuur 2
Prevalentie van de HCV infectie in landen van het WGO’s onderzochte Europese gebied.
Bron: WHO 1999
10
1.3 Mortaliteit
Het totale aantal sterfgevallen toegeschreven aan het HCV werd berekend door de som te
nemen van het aantal doden ten gevolge van hepatitis C, HCV met betrekking tot cirrose en
HCV met betrekking tot leverkanker. Hieruit bleek dat het HCV meer dan 86000
sterfgevallen veroorzaakte in het WGO’s onderzochte Europese gebied in 2002, waarvan 35%
ten gevolge van cirrose en 32% ten gevolge van leverkanker.
Gedetailleerde gegevens per onderzocht land geven een spreiding van 0,1 tot 31,5 doden per
100000 inwoners, waarbij de hoge dodentallen (>12 doden per 100000) domineren in het
centrum van het onderzochte gebied (Duitsland, Hongarije, Italië, Kroatië, Oostenrijk,
Roemenië, Slovenië en Zweden). Deze geografische variatie van de HCV gerelateerde
mortaliteit wordt veroorzaakt door de verschillen in de HCV prevalentie, maar ook de
verschillen in de verspreiding van concurrerende en versterkende risicofactoren moeten in
acht genomen worden. HCV- gerelateerde mortaliteit zal hoogst waarschijnlijk lager zijn in
landen met een hoge prevalentie van hepatitis B (in gebieden waar de chronische HBV
infectie hoog endemisch is is ongeveer 15% van de hepatocellulaire carcinomen het gevolg
van een HCV infectie.
HBV blijft hier dus de belangrijkste oorzaak van deze kanker (WHO, 1999)) en hoger in
landen met een hoog gehalte van alcoholconsumptie.
(Zwaar alcoholgebruik (meer dan 50g per dag) verergert leverfibrose en verhoogt het risico op
levercirrose en een hepatocellulair carcinoom. De huidige gegevens geven dus aan dat het
drinken van meer dan 30g alcohol per dag bij mannen en meer dan 20 g alcohol per dag bij
vrouwen schadelijk is als ze lijden aan chronische hepatitis C. Daarbij komt nog eens dat
zwaar alcoholgebruik (>50g per dag) gedurende de antivirale therapie kan leiden tot een
lagere respons. Deze bevindingen wijzen op het belang van een vragenlijst bij intake omtrent
het alcoholgedrag en het onthouden van alcohol gedurende een periode voor en tijdens de
behandeling (Peters and Terrault, 2002)).
Over het algemeen zijn de gegevens omtrent de mortaliteit ruwe schattingen die onaangepast
zijn aan potentiële co-factoren. Dus bij het bespreken van de HCV gerelateerde mortaliteit is
de betrokkenheid van andere risicofactoren of co-ziekte niet uitgesloten. (Mühlberger et al,
2009)
11
Figuur 3
HCV gerelateerde mortaliteit in de Europese landen onderzocht door de WGO in 2002.
Bron: berekend van WHO GBD data.
1.4 Levertransplantatie
Een HCV-infectie kan uiteindelijk leiden tot een levertransplantatie. Volgens de
Transplantatiecommissie van de Raad van Europa (TCCE) werden er 6411
levertransplantaties uitgevoerd in 2004 in 25 van de landen van het WHO’s Europese gebied,
waarvan er 23% te wijten waren aan een HCV-infectie. De HCV-gerelateerde
levertransplantaties varieerden van 0,002 tot 0,563 per 100000 inwoners.
Hierbij komt nog eens dat de vraag naar levertransplantatie alsmaar groter wordt, terwijl het
aantal uitgevoerde levertransplantaties constant blijft. Het is dus evident dat de
gezondheidszorg actie onderneemt en de hepatitis C patiënten tijdig van een antivirale
behandeling voorziet (Mühlberger et al, 2009).
12
Figuur 4
Levertransplantatie- en wachtlijst van 1991 tot 2004
Bron: Eurotransplant
2. Hepatitis C bij tandartsen
Gezondheidsmedewerkers hebben eenzelfde of een ietwat lagere prevalentie van HCV
infectie in vergelijking met de algemene populatie, gemiddeld 1-2% (Alter MJ, 2007). En als
ze geïnfecteerd zijn hebben ze deze infectie mogelijks uit beroepsmatige bronnen verkregen.
Vandaar dat er bij intake van nieuwe patiënten wordt aangeraden de medische
voorgeschiedenis en toestand van de patiënten te bevragen (NIH consensus, 2002). Zoals
eerder vermeld dient iedere patiënt als potentieel besmet te worden beschouwd, maar een
gekend risico zal meestal nog extra motiveren tot het nemen van de gepaste maatregelen.
In de tandheelkunde wordt anti-HCV vaker gezien bij oudere tandartsen, tandartsen die al
meerdere jaren in de praktijk staan en deze waarbij serologisch kan aangetoond worden dat ze
vroeger een HBV infectie hebben gehad (Cleveland et al, 1999). Als belangrijkste bron
bestaat er het accidenteel bloedcontact.
13
Hierbij wordt een expositie aan bloed of aan zichtbaar met bloed verontreinigde
lichaamsvloeistoffen door een percutane verwonding, door contact met slijmvliezen of door
contact met een niet intacte huid verstaan.
Een prikongeval tijdens de verzorging van een besmette persoon vormt een overdrachtsrisico
van ongeveer 30% voor HBV, 3% voor HCV en 0,3% voor HIV.
Accidenteel bloedcontact door prik- en snijdaccidenten vindt vooral plaats in de volgende
situaties:
-
bij het schoonmaken van scherp instrumentarium (ruim de helft van de gevallen),
-
tijdens het verrichten van ingrepen (ongeveer 40% van de gevallen),
-
bij het toedienen van lokale anesthesie
-
bij het terugplaatsen van de huls op een gebruikte naald,
-
bij het wegbrengen van een onbeschermde gebruikte naald naar een naaldencontainer.
Preventie van accidenteel bloedcontact kan men bekomen door:
-
in de eerste plaats gestructureerd en zo geordend mogelijk te werken,
-
machinaal reinigen van instrumentarium in plaats van het handmatig schoonmaken,
-
handschoenen te dragen bij het manipuleren van scherpe voorwerpen,
-
naalden niet te buigen of afbreken en niet met de vingers leiden,
-
de naald die per patiënt wordt gebruikt voor (her)verdoving met behulp van een
naaldvoerder in het hoesje terug te plaatsen,
-
na gebruik de naald in een naaldencontainer te droppen,
-
naaldcontainers gebruiken die aan de gestelde eisen voldoen. De containers zijn van
hard plastic en hebben een voorziening die het mogelijk maakt om de naald van de
spuit of naaldhouder te scheiden, zonder dat de naald met de handen wordt aangeraakt.
De naaldencontainers dienen zodanig afsluitbaar te zijn dat ze niet open kunnen gaan
en niet heropend kunnen worden. De containers moeten ondoordringbaar zijn voor
naalden en bovendien lekdicht zijn. De naaldcontainers mogen niet te vol worden
geladen, dus mogen ze niet worden gevuld boven de op iedere naaldcontainer
aangegeven lijn.
-
bij het verwerken van gebruikt instrumentarium huishoudhandschoenen te dragen die
tegen prikken en snijden beschermen.
14
Indien een accidenteel bloedcontact zich toch voordoet dient volgende handelswijze worden
nageleefd:
-
Na een accidenteel bloedcontact laat men de wonde goed bloeden en spoelt men deze
met water of fysiologisch zout gedurende 30 seconden. Vervolgens wordt de wonde
gedesinfecteerd met een huiddesinfectans, waarna ze gedroogd wordt en afgesloten
met een steriel verband.
-
Bij besmetting van de slijmvliezen spoelt men direct en zo goed mogelijk met water of
fysiologisch zout, dit water of fysiologisch zout mag weliswaar niet worden
doorgeslikt.
Indien er contact geweest is met bloed afkomstig van een gekende drager van HIV, hepatitis
B virus of hepatitis C virus moet men:
-
Ongeval aan verzekeraar of aan arbeidsgeneeskundige dienst melden,
-
Bloedname onmiddellijk verrichten,
-
Een follow-up door een geneesheerspecialist verzekeren,
-
Gedurende 6 maanden geen bloed geven en geen onbeschermde seksuele contacten
hebben.
Deze maatregelen zijn niet nodig bij contact met HBV indien het slachtoffer gevaccineerd is
tegen hepatitis B. Iedere tandarts zou deze vaccinatie verplicht moeten hebben gekregen.
Transmissie van de gezondheidsmedewerkers naar patiënten is ook al waargenomen (0,5%),
maar dit is zeldzaam en wordt verward met andere risicofactoren. Er zijn meer gegevens
nodig om de omvang van het risico te bepalen en de specifieke factoren die invloed zouden
kunnen hebben op de transmissie van het HCV binnen de gezondheidszorg, met inbegrip van
de tandheelkunde (Cleveland et al, 1999).
Gezondheidsmedewerkers geïnfecteerd met hepatitis C zijn niet verplicht dit te melden aan
hun patiënten, maar moeten zeker de standaard (universele) voorzorgen nemen om de
transmissie te voorkomen. Ze mogen dan ook niet worden beperkt in hun beroep (NIH
consensus, 2002).
15
3. HCV-geïnfecteerd bloed:
Er is sprake van een moeizame kweek bij het HCV, vele onderzoeken zijn dan ook in
diermodellen gedaan, en de bepaling van het virus in opgedroogd bloed levert technische
problemen op. Desalniettemin toonden de onderzoeken aan dat er een overlevingstijd van het
HCV is van minimaal 16 uur tot maximaal 4 dagen op aan de buitenlucht gedroogde
oppervlakken. Bijkomend is het besmettingsgevaar direct gerelateerd aan de hoeveelheid
bloed waarmee men in contact komt en hangt het vooral af van de hoeveelheid pathogenen in
het bloed. Bij een hoge virale load is de kans groter op overdracht dan wanneer de virale load
laag is.
Dit wil dus zeggen dat de door bloed verontreinigde levenloze oppervlakken, voorwerpen en
apparaten reservoirs vormen voor een patiënt naar patiënt transmissie van het HCV.
Gezondheidsmedewerkers, waaronder de tandartsen, moeten de aseptische technieken en de
infectiepreventie maatregelen goed nakomen om zo een werkwijze te verzekeren die
crosscontaminatie vanuit zo’n reservoirs voorkomt (Kamili et al, 2007).
4. Algemene richtlijnen omtrent de infectiepreventie in de tandartspraktijk
Dit jaar worden er recente richtlijnen omtrent de infectiepreventie in de tandartspraktijk
opgesteld door de Hoge Gezondheidsraad, maar dit blijkt een moeilijk politiek proces en er is
dus al heel wat vertraging opgelopen. De adviezen worden gebaseerd op bestaande richtlijnen
van nationale en internationale instanties en er wordt rekening gehouden met
wetenschappelijke
publicaties.
Voor
heel
wat
punten
ontbreekt
het
echter
aan
wetenschappelijke evidentie van hoge kwaliteit, vaak omdat ethische of logistieke aspecten de
opzet van een krachtige wetenschappelijke evaluatie onmogelijk maken. In die gevallen
werden de adviezen gestoeld op een stevige theoretische rationale. Bovendien wordt ook
rekening gehouden met reeds bestaande adviezen en richtlijnen uitgevaardigd door de Hoge
Gezondheidsraad.
Er bestaat geen wetgeving omtrent dit item en dit zal zo blijven, omdat deze iedere keer
opnieuw zou moeten worden aangepast mits de evolutie van de behandelingen en apparatuur
zich blijft voortzetten. Hieronder volgt een opsomming van de belangrijkste aandachtspunten
voor een algemene infectiepreventie in de tandartspraktijk.
16
4.1 Overdrachtsweg
Aangezien een besmetting met het HCV, maar ook bij het HBV en HIV, via het bloed als
transmissieweg verloopt en er tijdens een tandheelkundige behandeling vaak contact is met
bloed van de patiënt is het uiterst noodzakelijk om als tandarts de nodige
voorzorgsmaatregelen uit te voeren. Het bestrijden van infectieoverdracht tijdens de
zorgverlening
berust
op
professionele,
reglementaire,
deontologische
en
ethische
verplichtingen die op alle gezondheidswerkers van toepassing zijn, zo ook de verleners van
tandheelkundige zorgen.
Verder kunnen er ook virussen worden overgedragen via mond- en lipletsels of via
respiratoire secreten, neussecreties en speeksel. Voor een goede infectiepreventie hoort men
iedere patiënt te beschouwen als een mogelijke drager van bloedoverdraagbare agentia.
Uitzonderlijk ligt de bron van een infectie buiten de mens, zoals bij besmet water of een
besmette luchtbehandelinginstallatie.
Vermits elke vorm van controle van buitenaf ontbreekt is het de plicht van elke tandarts om
zijn verantwoordelijkheid hierin op te nemen (Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge
Gezondheidsraad, 1997).
4.2 Immuniteit
Iedere tandarts en al de praktijkmedewerkers behoren gevaccineerd te zijn tegen hepatitis B,
vanwege het risico op blootstelling aan lichaamsvochten en omdat zij patiënten kunnen
besmetten als zij de infectie hebben opgelopen. Het vaccin bestaat uit 3 inspuitingen,
toegediend op tijd 0, daarna één maand en zes maanden na de eerste inspuiting (Thomas et al,
2008).
De immuniteit voor hepatitis B wordt twee maanden na de laatste injectie gecontroleerd, want
5% van de gevaccineerden tonen geen respons op het vaccin. Bij non-responders is het
aanbevolen om een nieuwe booster toe te dienen, zonder in totaal 6 inspuitingen te
overschrijden.
Voor hepatitis C bestaat er hedendaags nog geen vaccin, vandaar dat het genoodzaakt is om
de nodige stappen te ondernemen in teken van infectiepreventie.
17
4.3 Anamnese
Een goede anamnese, met aandacht voor de medische voorgeschiedenis en relevante gegevens
omtrent de medische toestand van de patiënt, is een belangrijk element voor de bescherming
van de patiënten en de praktijkmedewerkers. De standaardvoorzorgen moeten in principe
altijd toegepast worden, want elke patiënt moet als potentieel besmet worden beschouwd,
maar een gekend risico zal meer motiveren tot het nemen van de gepaste maatregelen en zo
het totale risico van besmetting verkleinen.
De medische toestand van de patiënt kan ook tot implicaties leiden tijdens een
tandheelkundige behandeling. Zo moet er rekening worden gehouden met allerhande
allergieën zoals deze voor latex en tandheelkundige materialen. Verder zijn er patiënten die
niet of niet lang kunnen platliggen, die bloedverdunners nemen of een hoog risico lopen op
endocarditis, enz.
Bovendien kunnen bepaalde zaken uit de anamnese andere werkwijzen rechtvaardigen. Bij
een sterk immuungedeprimeerde patiënt is het aangeraden deze persoon als eerste op de dag
te behandelen om het risico op kruisbesmetting door andere patiënten te vermijden.
Anderzijds wordt een gekende HIV- of hepatitis virusdrager best als laatste patiënt behandeld
om zo nadien meer aandacht te kunnen besteden aan de reiniging en sterilisatie.
Het is sterk aanbevolen de anamnese schriftelijk door de patiënt te laten invullen, waarna de
zorgverlener deze samen met de patiënt doorneemt.
(Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad, 1997)
4.4 Persoonlijke hygiëne
De persoonlijke hygiëne van elke persoon die in rechtstreeks contact komt met patiënten of
met materiaal afkomstig van deze laatste (bloed, weefsels,…) of bestemd voor hen
(producten, prothesemateriaal, enz.) moet onberispelijk zijn.
Een goede persoonlijke hygiëne draagt bij tot een algemene infectiepreventie binnen de
tandheelkundige praktijk en het beschermt de zorgverlener, maar ook de patiënt en de
medewerker(s) tegen infecties.
18
Enkele belangrijke regels zijn:
-
lange haren worden opgestoken en vastgemaakt,
-
baard en snor zijn goed verzorgd, regelmatig gewassen en kortgeknipt,
-
de nagels zijn proper, kortgeknipt en er worden geen kunstnagels en nagellak gedragen
omwille van mogelijke besmettingsbron (zoals bv. van het HCV),
-
alle vormen van sieraden worden uitgelaten (omdat ze haarden van micro-organismen
vormen),
-
aangepaste kledij die de burgerkledij afdekt of vervangt met korte of halflange
mouwen wordt vereist om zo een goede handhygiëne mogelijk te maken. De stof moet
gemakkelijk kunnen gewassen worden bij temperaturen die de ontsmetting
waarborgen (min 60°) en vlamvertragend zijn. Het werkpak moet dagelijks en bij
zichtbare verontreiniging vervangen worden,
Elke tandarts zou ook verplicht moeten zijn om zichzelf te beschermen tegen elke vorm van
bloed- en speekselcontact door :
-
een mondneusmasker: beschermt zowel de zorgverlener als de patiënt tegen spatten,
secreties en aerosol. Ze zijn voor eenmalig gebruik en moeten regelmatig vervangen
worden,
-
een beschermende bril: beschermt de conjunctivae tegen spatten met lichaamsvochten
en tegen partikels bij het manipuleren van materiaal,
-
handschoenen: worden gedragen bij elke contact met een patiënt waarbij contaminatie
met lichaamsvochten mogelijk is of wanneer contact met gecontamineerde
instrumenten of materialen plaatsvindt. Ze vervangen de handontsmetting in geen
enkel geval (Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad, 1997;
Thomas et al, 2008).
19
4.5 Handhygiëne
Een zorgvuldige handhygiëne vormt de basis van de standaard voorzorgsmaatregelen, omdat
de handen een belangrijke factor vormen in de overdracht van verschillende microorganismen. Het beoogt het doeltreffend controleren van de vermenigvuldiging van de
huidflora ter hoogte van de handen door o.a. de transiënte flora te verwijderen en de
commensale flora te beperken, het zorgt tevens voor het verwijderen van vuil.
Er kan een keuze gemaakt worden tussen het wassen met water en zeep of het inwrijven met
handalcohol op basis van ethanol of isopropanol om zo de transiënte flora te verwijderen. Het
gebruik van handalcohol heeft als voordeel boven het wassen van de handen met water en
zeep, dat het minder tijd kost en minder schadelijk is voor de huid. Doch wanneer de handen
zichtbaar verontreinigd zijn, worden ze altijd eerst gewassen met water en vloeibare zeep,
want handalcohol heeft geen reinigende werking.
Handreiniging of inwrijven met handalcohol vindt altijd plaats:
-
voor en na elke patiënt,
-
na snuiten van de neus, na hoesten en niezen,
-
na toiletgang,
-
voor het verwerken van gebruiksklaar instrumentarium,
-
na verwerken van gebruikt instrumentarium.
Hierbij is het ook belangrijk dat:
-
de waterkraan niet met de handen wordt aangeraakt, maar best voorzien is van een
elleboogbediening, voetbediening of een infraroodsensor,
-
de zeep- en handalcoholdispensers zo geconstrueerd zijn dat bij gebruik de zeep in het
spuitmondje niet besmet wordt en dat deze niet nagevuld kunnen worden, maar
volledig vervangen indien leeg,
-
voor het afdrogen van de handen papieren wegwerphanddoekjes worden gebruikt,
-
bij aanwezigheid van wondjes ter hoogte van de handen worden de letsels afgedekt
met een niet waterdoorlatende pleister
-
en uitdroging van de huid wordt voorkomen door het regelmatig gebruiken van een
niet-vette hydraterende zalf zonder lanoline.
20
Tabel 2: techniek handreiniging versus inwrijven met handalcohol
Techniek handreiniging
Techniek inwrijven met handalcohol
1. Maak de handen nat met water uit de 1. Breng uit de dispenser handalcohol aan op
kraan en voorzie ze van een laag vloeibare de droge handen,
zeep uit de dispenser,
2. Neem zoveel handalcohol totdat het kuiltje
2. Wrijf de handen gedurende 10 sec. goed van één hand is gevuld
over elkaar,
3. Wrijf de handen 30 sec. over elkaar tot ze
3. Spoel de handen af,
droog zijn. Vergeet de vingertoppen, duimen
4. Sluit de kraan met de elleboog,
, de handrug en de huid tussen de vingers
5. Droog de handen, polsen en de huid niet.
tussen
de
vingers
af
met
een
wegwerphanddoekje,
6. Werp de handdoek in de daarvoor
bestemde container.
Mits een tandarts altijd handschoenen zou moeten dragen staat de handhygiëne niet in
rechtsreeks verband met de mogelijke overdracht van hepatitis C. Niettegenstaande is de
handontsmetting een must bij iedere medische zorgverstrekker vandaar de vermelding.
De tandarts en zijn medewerkers dienen dus veilig te werken met continue aandacht voor
infectiepreventie. Behandelingen dienen zodanig te worden uitgevoerd, dat de kans op
besmetting van tandarts, patiënt, medewerker en werkplek zo klein mogelijk is. Verdere
belangrijke aandachtspunten zijn de praktijkorganisatie en ergonomische indeling van de
praktijk, een juiste routing van schoon en vuil instrumentarium, een opgeruimde werkplek en
het toepassen van deze richtlijn (Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad,
1997).
21
4.6 Losse instrumenten en hulpmiddelen
Losse instrumenten en hulpmiddelen worden zo weinig mogelijk op de werkbladen geplaatst,
voor de opslag ervan zijn propere en droge kastjes en lades nodig. Per behandeling worden
enkel de benodigde hulpmaterialen en boortjes klaargelegd, zo is de kans op besmetting van
ongebruikt materiaal door spatten en aerosol kleiner tot onbestaand en hoeft er minder te
worden schoongemaakt.
Het verdient nog meer de voorkeur om gebruik te maken van vooraf klaargemaakte
instrumententrays. Daarom is het aangeraden om voor elke consultatie een onderzoeksetje te
voorzien dat bestaat uit een spiegel, een sonde, een afzuigcanule, een meerfunctiespuit en
eventueel een pincet.
Ook voor een conserverende, endodontische, prothetische, parodontale of orthodontische
behandeling kan een tray worden samengesteld die bestaat uit de voornaamst gebruikte
instrumenten bij zo een behandeling. Indien er nog iets extra nodig is kan dit uit de lades
genomen worden met gedesinfecteerde handen of een steriel pincet.
Zoals eerder vermeld heeft het HCV een overlevingsduur van minimaal 16 uur tot maximaal 4
dagen op aan de buitenlucht gedroogde oppervlakken. Indien extra blootliggend
tandheelkundig instrumentarium besmet wordt vormt dit een reservoir voor de transmissie van
het virus bij de volgend patiënt(en).
4.7 Inrichting praktijkruimte
Om hygiënische en organisatorische redenen dient een tandartsenpraktijk over verschillende
zones te beschikken. Deze zones bevinden zich idealiter in verschillende ruimtes en met een
juiste inplanting ten opzichte van elkaar. Een praktijk zal minimum volgende zones bevatten,
rekening houdend met het besmettingsrisico:
-
wachtruimte
-
administratieve zone
-
zone voor onderzoek en zorgverlening
-
zone voor reiniging, desinfectie en sterilisatie
22
4.7.1 De behandelruimte en stoel
Bij de inrichting van de behandelruimte moet er naar gestreefd worden dat alle oppervlakken
gemakkelijk en goed kunnen worden gereinigd, hierbij verdienen gladde oppervlakken zonder
naden en kieren de voorkeur. Er worden best lichte kleuren gekozen, omdat deze toelaten de
bevuiling gemakkelijker op te sporen. Opteer voor niet-poreuze, weerstand biedende en
makkelijk te onderhouden vloerbekleding (tapijten zijn verboden) en de kamer moet naar
behoren kunnen verlucht worden. De aanwezigheid van dieren is niet toegestaan, maar voor
hulphonden kan eventueel een uitzondering worden gemaakt. Tegen de aanwezigheid van
planten is geen bezwaar.
De behandelstoel bestaat best uit een ergonomisch en makkelijk te onderhouden materiaal
(geen textiel) en is voorzien van voetbediening of een screentouch-systeem. Bij zichtbare
verontreiniging moet de stoel direct, en in elk geval dagelijks, worden gereinigd met water en
detergens. Als er bloedspatten aanwezig zijn moeten deze worden verwijderd met een tissue
en het gereinigde oppervlak wordt gedesinfecteerd met alcohol 70% (isopropanol).
De spuwkom moet voldoende groot zijn en uit een glad en gemakkelijk te onderhouden
materiaal bestaan. Sommige spuwkommen hebben een afneembare kom die in een
instrumentenmachine kan ontsmet worden. Aan de patiënten en het personeel dient ook
uitgelegd te worden dat dit gedeelte van de uitrusting bijzonder besmet is en dus niet mag
worden aangeraakt met onbeschermde handen.
Verder dient erop gelet te worden dat de afzuiging een groot vermogen heeft. Dit is een zeer
belangrijk element voor het beperken van het besmettingsrisico, want naast het feit dat het
speeksel afzuigt zorgt ze ook grotendeels voor het voorkomen van de verspreiding in de lucht
van aerosol en partikels die infectieuze agentia bevatten. Het afzuigsysteem moet gemakkelijk
te reinigen en te desinfecteren zijn en de slangen moeten in- en uitwendig glad zijn om zo
weinig mogelijk partikels tegen te houden.
Het inwendige deel van de afvoerleidingen wordt met zuiver water na elke patiënt 20
seconden doorgespoeld en regelmatig ontsmet volgens de instructies van de fabrikant.
23
Extra aandacht moet ook geschonken worden aan mogelijke contaminatie van het water. De
behandelunit behoort een voorziening te hebben zoals antiretractiekleppen die terugzuiging
van water in de leidingen tegengaat en een waterdesinfectiesysteem moet ervoor zorgen dat
geen biofilm wordt gevormd bij stilstand van water in de leidingen. Indien dit niet het geval is
moet men eraan denken om bij het begin van de dag en na elke patiënt, de motor(en),
turbine(s), meerfunctiespuit… gedurende enkele seconden in werking te zetten (Thomas et al,
2008).
Het spreekt vanzelf dat, vanuit hygiënisch oogpunt, de compressor en de afzuigmotoren zich
niet in het medisch gedeelte van de praktijk mogen bevinden, noch in de praktijkruimte, noch
in de kamer voor de behandeling van instrumentarium. Een kelderruimte blijkt hiervoor zeer
geschikt.
Ten slotte moet er ook rekening gehouden worden met het feit dat bloed en speeksel van de
patiënt op allerlei voorwerpen, hulpmiddelen, knoppen, handgrepen en oppervlakken
terechtkomen die tijdens de behandeling met de gehandschoende handen aangeraakt worden
Daarnaast ook verneveld en verdund door het spray- en koelwater op alle oppervlakken en
materialen tot op twee à drie meter van de behandelstoel. Er moeten dus voldoende afsluitbare
kasten, bij voorkeur met een druksysteem, voorzien worden om reine en steriele materialen en
instrumenten in op te bergen, maar beperk het meubilair en de uitrusting tot het strikt
noodzakelijke (Prospero et al, 2003).
In het kader van de infectiepreventie van hepatitis C is het dus belangrijk het volgende te
onthouden: werk op gladde oppervlakken zonder naden of kieren die gemakkelijk en goed te
reinigen zijn. Zorg hierbij voor lichte kleuren, omdat deze beter verontreinigde plekken
aantonen. En verder zijn de opbergkasten en het besturingssysteem best voorzien van een
druksysteem.
24
Om de aerosolcontaminatie te beperken moet er aandacht geschonken worden aan volgende
punten:
-
wanneer de patiënt voor de behandeling een onsmettende mondspoeling gebruikt, kan
de microbiële lading met kiemen afkomstig uit de mondholte van de patiënt met 90 tot
95% worden verminderd.
-
ook door het eerder vermelde gebruik van krachtige afzuiging bij ingrepen waarbij
roterend instrumentarium of ultrasone scalers worden gebruikt, kan het risico sterk
worden verminderd.
-
en door vullingen en ontzenuwingen onder rubberdam uit te voeren, gaan deze
behandelingen gepaard met veel minder besmette aerosol en spatten.
Na elke patiënt moet de werkpost dus uitgebreid gereinigd en ontsmet worden, waarbij de
reiniging best systematisch wordt uitgevoerd:
-
1. De oppervlakken waarop instrumenten geplaatst werden zonder tussenplaatsing van
een tray of een beschermingsveld. (Het gebruik van beschermingsvelden zoals
ondoordringbare
vellen
papier
op
de
legvlakken
vereenvoudigt
dus
de
reinigingsprocedures tussen twee patiënten).
-
2. De handgrepen van tabletten, laden, stoel, lamp, RX-toestel en ook alle schakelaars
en bedieningsknoppen die men tijdens de behandeling heeft aangeraakt.
-
3. De aan de unit verbonden instrumenten zoals meerfunctiespuiten, motoren, turbine,
toestel voor tandsteenverwijdering, enz. moeten uitgeschakeld worden, hun dekbladen
en aanzetstukken ontsmet en eventueel gesteriliseerd.
-
4. De hoofdsteun, tenzij men daarvoor voorziene hoezen gebruikt.
-
5. Ten slotte wordt de spuwkom gereinigd en ontsmet.
Om al deze elementen te reinigen gebruikt men bij voorkeur absorberende wegwerpdoekjes
(cellulose doekjes) of papieren servetjes gedrenkt in een reinigende oplossing. Vervolgens
wendt men een actief ontsmettingsmiddel aan voor de desinfectie.
Hiervoor wordt een mengsel van 80% ethanol en 5% isopropanol aangeraden wat snel
werkzaam blijkt tegen gevreesde virussen. Het inactiveert zowel HIV als hepatitis B en C
virussen binnen 20 seconden, is niet allergeen en is minimaal toxisch. Indien het besmette
bloed al opgedroogd is dient het wel vooraf gehydrateerd te worden met water, fysiologisch
25
water, verdunde alcohol of detergent, mits sommige virussen die infectieus blijven bij
opdrogen dan resistenter zijn tegen alcohol. Dit is ook een reden waarom we de gebezigde
handinstrumenten best in een afgesloten box met water bewaren tot sterilisatie (Moorer W.R.,
2003).
Pedaalemmers en prullenbakken moeten dagelijks geleegd worden. Voor het verpakken maakt
men gebruik van stevige blauwe plasticzakken die voorzien zijn van het opschrift “niet-risico
houdend medisch afval”. Het huishoudelijk afval wordt op de gebruikelijke wijze aan de
vuilnisophaaldienst aangeboden. Met bloed verontreinigd materiaal wordt in een stevige
plastic zak verpakt alvorens het in de vuilcontainer wordt gedeponeerd. Volle
naaldencontainers worden beschouwd als afval met infectiegevaar en mogen niet bij het
gewone afval worden aangeboden, ze kunnen het best worden ingeleverd als medisch
risicohoudend verzorgingsafval. Risicohoudend afval moet worden opgehaald en verwerkt
door een erkende ophaler en verwerker.
(Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad, 1997)
4.7.2 De administratieve ruimte
Deze zone omvat het onthaal, secretariaat en archief. Indien deze functies geïntegreerd
worden in de ruimte waar ook zorgverlening plaatsvindt, dan dient er een duidelijke
afbakening aanwezig te zijn. Dit wordt hier vermeld omdat de reiniging van dit gedeelde vaak
over het hoofd wordt gezien, desondanks het bestaande risico voor contaminatie.
De computer, die steeds vaker gebruikt wordt in een tandartsenpraktijk, stelt ongetwijfeld een
probleem omtrent de hygiëne. Daarom wordt het toetsenbord en de muis van de computer best
nog eens extra beschermd met een vervangbare of desinfecteerbare plastic bedekking. De
snelle evolutie van deze uitrusting zal binnenkort toelaten over meer hygiënische systemen te
beschikken zoals bijvoorbeeld een naar het scherm te richten steriliseerbaar potlood,
stemopvang, enz.
Tot dan moeten voorzorgsmaatregelen genomen worden of moeten de gegevens met propere
handen tussen de behandelingen in ingevoerd worden. Dit geldt ook voor het gebruik van de
telefoon en andere kantoorbenodigdheden.
(Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad, 1997)
26
4.7.3 Reiniging, desinfectie en sterilisatie
In de ruimte voor reiniging, desinfectie en sterilisatie van het instrumentarium moet er een
scheiding zijn tussen een schoon en vuil gebied. In het vuile gebied vinden de reiniging en
desinfectie plaats, in het schone gebied het steriliseren en inpakken. Deze kamer maakt ook
deel uit van het medische gedeelte van de praktijk en moet bijgevolg zeer proper en
gemakkelijk te onderhouden zijn. Een afzuigkap boven de ultrasone en sterilisatie-apparaten
is nuttig, onder andere voor de verwijdering van schadelijke dampen waaronder voornamelijk
die van kwikzilver.
Bij de behandeling van het instrumentarium om het voor nieuw gebruik geschikt te maken,
wordt onderscheid gemaakt tussen 3 categorieën: kritisch, semikritisch en niet-kritisch
gebruik. Deze indeling vormt een leidraad voor de toe te passen onderhoudsprocedures. In de
onderstaande tabel wordt de toepassing van deze kwalificaties aangegeven en de wijze van
decontaminatie, gevolgd door de omschrijving van de gebruikte begrippen.
27
Tabel 3: Behandeling her te gebruiken instrumentarium
KWALIFICATIE:
TOEPASSING:
WIJZE VAN
DECONTAMINATIE:
Categorie A:
kritisch gebruik
Materialen en instrumenten die
gebruikt worden om ingebracht te
worden in een steriele lichaamsholte
of in contact komen met steriel
weefsel: instrumenten gebruikt bij
chirurgische interventies,
endodontisch instrumentarium,…
Categorie B:
semikritisch gebruik
Materialen en instrumenten die bij
gebruik in contact komen met
slijmvliezen of niet-intacte huid:
instrumenten gebruikt bij
mondonderzoek, bij plaatsen en
afwerken van vullingen, bij
orthodontische behandelingen,…
Reiniging en goed drogen
en vervolgens thermische
desinfectie of sterilisatie.
Dit materiaal moet vrij
zijn van alle microorganismen, alleen een
klein aantal
gesporuleerde bacteriën
mag aanwezig zijn.
Categorie C:
niet-kritisch gebruik
Materialen en instrumenten die enkel
in aanraking komen met een intacte
huid: beschermbril, glasplaat,
mengkom,…
Zorgvuldig reiningen en
goed drogen.
Reiniging en goed drogen
en vervolgens verpakte
sterilisatie. Dit materiaal
moet volledig vrij zijn
van micro-organismen.
Om bloed en organisch materiaal niet te laten indrogen moet het materiaal in afwachting van
verder behandeling tijdelijk nat worden bewaard. Dit kan in een oplossing met toevoeging van
huishouddetergens. Langdurige onderdompeling moet wel vermeden worden, want dit leidt
onvermijdelijk tot corrosie van het materiaal en maakt bacteriële overgroei mogelijk.
Reiniging
Onder reiniging wordt verstaan het verwijderen van zichtbaar vuil, alsmede zichtbaar en
onzichtbaar organisch materiaal, om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen
handhaven, vermeerderen en verspreiden. Men kan gebruik maken van manuele reiniging,
ultrasone reiniging of de instrumentenmachine.
28
De manuele reiniging gebeurt in een oplossing met detergent. Er wordt gebruik gemaakt van
een borstel, maar dit heeft enkele nadelen zoals het gevaar voor kwetsuren en prikaccidenten
en de vorming van besmette aerosolen.
Ultrasone reiniging is efficiënter en beter controleerbaar dan de manuele reiniging. Het toestel
is zeer geschikt voor het behandelen van fijn en moeilijk reinigbaar instrumentarium zoals
boren, endodontische instrumenten,… Het ultrasone bad wordt gevuld met een aangepaste
reinigende-ontsmettende vloeistof die corrosie tegengaat.
De instrumentenmachine geniet dus de absolute voorkeur. Deze procedure verzekert een
goede reiniging en waarborgt een thermische ontsmetting bij voldoende hoge temperatuur.
Het is ook minder afhankelijk van persoonsgebonden factoren en het risico van
prikongevallen wordt sterk gereduceerd.
Desinfectie
Onder (thermische of chemische) desinfectie wordt verstaan het verminderen van het aantal
micro-organismen (bacteriën, schimmels of virussen) op levenloze oppervlakken, alsmede op
intacte huid en slijmvliezen, tot een aanvaardbaar geacht niveau. Desinfectie dient dus beperkt
te blijven tot situaties waarin steriliteit niet vereist is, maar waarin reiniging alleen het
besmettingsniveau onvoldoende reduceert, bijvoorbeeld wanneer ergens bloed op gespat is of
bij besmetting met materiaal waarop bloed zichtbaar is.
Volgende punten zijn van belang:
-
Voor desinfectie altijd goed reinigen.
-
De thermische methode waarbij gebruik gemaakt wordt van warm water tussen 60 en
100°C geniet de voorkeur. Bij oppervlakken en artikelen die niet bestand zijn tegen
hoge temperaturen, zal voor chemische desinfectie (onderdompeling in een
ontsmettingsmiddel) moeten worden gekozen.
-
Uitsluitend gebruik maken van wettelijk toegestane desinfectantia zijnde alcohol,
chloorpreparaten en peroxyden.
-
Verdunnen en doseren zoals vermeld op de bijsluiter of het etiket.
-
Voor de tandartspraktijk voldoet alcohol 70% (isopropanol) zonder toevoegingen
(gedurende 10 tot 15 minuten)
29
Sterilisatie
Sterilisatie is een proces dat alle micro-organismen op of in een voorwerp doodt of
inactiveert, zodanig dat de kans op aanwezigheid van levende organismen per gesteriliseerde
eenheid kleiner is dan één op een miljoen.
Het is belangrijk de instrumenten eerst te reinigen, omdat bloedresten en débris de efficaciteit
van sterilisatie verminderen.
De sterilisatie zelf vindt plaats in een stoomsterilisator (autoclaaf) , waarbij 2 zaken zeer
belangrijk zijn.
-
De aanwezigheid van lucht verstoort het sterilisatieproces. Men kan de lucht
verwijderen door water te koken en zo stoom te produceren. De stoom mengt zich dan
met de lucht in de stoomsterilisatorkamer en ontsnapt via een ontluchtingsopening.
Deze methode heeft als nadeel dat de lucht niet uit holle voorwerpen verwijderd kan
worden, daarom bestaat er een nieuwe methode waarbij de lucht volledig wordt
verwijderd door middel van een vacuümpomp.
-
Het is ook belangrijk dat de instrumenten droog verpakt worden in de laminaatzakjes,
want een natte verpakking is doorlaatbaar voor bacteriën. De producten kunnen in de
stoomsterilisator worden gedroogd door de vacuümpomp of door het langdurig
doorblazen met gefilterde lucht. De verpakking moet worden voorzien van een
kleurindicator eventueel aangebracht via zelfklevende tape. De datum van sterilisatie
wordt genoteerd op de verpakking.
Een validatie van het type sterilisator en een periodiek onderhoud van de stoomsterilisator zijn
van uiterst belang. Zo zou een spore test wekelijks moeten uitgevoerd worden. Indien deze
positief is moet volgend protocol worden toegepast:
-
De instrumenten moeten opnieuw gesteriliseerd worden
-
De sterilisator mag niet meer gebruikt worden
-
Er volgt een evaluatieproces om een mogelijke bedieningsfout te identificeren
-
De unit wordt hertest met een biologische indicator
-
Als de unit opnieuw faalt moeten de instrumenten met een plaatsvervangende
autoclaaf worden gesteriliseerd
-
Als de test negatief is en de indicatoren bevredigend zijn kan de autoclaaf opnieuw
gebruikt worden.
-
Dit voorval moet gedocumenteerd worden in de sterilisatie log.
30
Gecontamineerde instrumenten, waaronder ook deze gecontamineerd met bloed met het HCV
moeten dus gesteriliseerd worden. Voordat ze in de stoomsterilisator geplaatst worden worden
ze, bij voorkeur in de instrumentenmachine, gereinigd. Instrumenten die de huid of mucosa
penetreren, zoals naalden en scalpels, worden niet hergebruikt maar in de naaldencontainer
weggeworpen.
De reiniging van hand- en hoekstukken, waaronder ook de polijsthandstukken en ultrasone
tandsteenverwijderaars, vraagt bijzondere aandacht. Deze instrumenten worden gebruikt voor
handelingen waarbij contaminatie met lichaamsvochten steeds plaatsvindt. Deze contaminatie
beperkt zich niet tot het uitwendige deel, maar ook het binnenwerk wordt gecontamineerd
door het opzuigen van vloeistoffen en bloed bij wijziging van de rotatiesnelheid of door
retractie van vloeistof bij het stilvallen van het instrument (Lewis DL et all, 1992).
Le institut de veille sanitaire – de gezondheidszorg uit Frankrijk deed een onderzoek naar het
infectierisico ten gevolge van het niet steriliseren van roterend instrumentarium tussen elke
patiënt in de tandheelkunde. Het jaarlijks risico op transmissie bij de algemene populatie in
Frankrijk zou minder dan 1 zijn voor HIV, 1,5 voor het HCV en 194 voor het HBV (Institut
de veille sanitaire, 2009).
Het is dan ook van belang dit roterend instrumentarium na elk gebruik te reinigen en te
steriliseren volgens een precieze procedure:
-
1. Het instrumentarium leeg en met spray ingeschakeld laten draaien gedurende een
tiental seconden om vocht uit de leidingen te verwijderen.
-
2. De buitenkant in een instrumentenmachine wassen. (Reinigen in een
ultrasonenapparaat is niet geschikt: het zou het instrumentarium beschadigen).
-
3. Het door de fabrikant aanbevolen smeermiddel aanbrengen volgens zijn instructies.
-
4. Sporen van olie verwijderen en glasvezels met alcohol reinigen.
-
5. Verpakken, bij voorkeur in een laminaatverpakking.
-
6. Steriliseren volgens de instructies van de fabrikant.
-
7. Het instrumentarium gedurende enkele seconden leeg en met spray ingeschakeld
laten draaien alvorens het opnieuw te gebruiken.
31
Het aanschaffen van speciale apparatuur voor het ontsmetten, smeren en steriliseren leidt tot
besparing van onderhoudskosten en garandeert een langere levensduur van de hand- en
hoekstukken. Dit wordt bovendien ook vanwege de microbiologische veiligheid sterk
aanbevolen.
(Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad, 1997, Thomas et al, 2008)
4.8 Labowerk
Medewerkers in een tandtechnisch labo lopen risico van besmetting wanneer afdrukken
gemanipuleerd worden zonder voorafgaandelijk ontsmetting. Bovendien kunnen via deze weg
ook kiemen van tandtechnische werkstukken van de ene naar de andere patiënt (of
zorgverlener) overgedragen worden.
Dit risico wordt vermeden door:
-
duidelijke afspraken met het tandtechnisch labo met betrekking tot de ontsmetting van
afdrukken
-
werkwijze:
afdruk grondig spoelen met water om speeksel en bloedresten te verwijderen
afdruk 5 minuten onderdompelen in een oplossing van NaOCl 0,1%, naspoelen
met water. Opgelet een alginaat mag niet worden ondergedompeld, maar moet
worden omwikkeld met tissues gedrenkt in NaOCl 0,1% (10 minuten
contacttijd)
na ontsmetting wordt de afdruk in een plastic zakje geplaatst
breng eventueel een sticker aan met ‘ontsmet’
-
herbruikbare afdruklepels worden gereinigd en ontsmet
De transmissie van kiemen is ook mogelijk via een tandtechnisch werkstuk wanneer deze in
de mond van de patiënt werd gepast en terug naar het tandtechnisch labo gaat voor correctie
of afwerking. Zo houden ook herstellingen van gedragen prothetische voorzieningen een
belangrijk risico in van transmissie van kiemen.
Elk tandtechnisch werkstuk moet dan ook worden ontsmet, liefst zowel voor vertrek naar het
labo als voor het plaatsen in de mondholte. De meeste werkstukken kunnen ontsmet worden
met alcohol 70% (isopropanol) (Thomas et al, 2008).
32
5. Specifieke aandachtspunten ter preventie van HCV-overdracht
Het HCV is een bloedoverdraagbare aandoening en hiervoor moeten de standaard
voorzorgsmaatregelen
eerder
vermeld
die
gelden
voor
contact
met
bloed,
lichaamsvloeistoffen (behalve zweet), de intacte mucosa en een beschadigde huid toegepast
worden. Deze maatregelen voldoen normaalgezien om de transmissie van ziekteverwekkers
binnen de tandheelkunde te voorkomen (Thomas et al, 2008). Hieronder volgt nog een kleine
samenvatting.
Mits er voor hepatitis C hedendaags nog geen vaccin bestaat, is het hier uiterst noodzakelijk
de voorzorgsmaatregelen perfect toe te passen.
Een goede persoonlijke hygiëne is het eerste punt dat bijdraagt tot een algemene
infectiepreventie binnen de tandheelkundige praktijk. Het beschermt de zorgverlener, maar
ook de patiënt en de medewerker(s) tegen infecties.
De practicus zal (zoals steeds) voorzichtig zijn om prikongevallen of kwetsuren met bij de
patiënt gebruikte scherpe of snijdende voorwerpen te vermijden en handschoenen dragen bij
contact met lichaamsvochten.
Het HCV heeft een overlevingsduur van minimaal 16 uur tot maximaal 4 dagen op aan de
buitenlucht gedroogde oppervlakken. Het is dan ook van belang dat alleen het
instrumentarium noodzakelijk voor de tandheelkundige ingreep blootgesteld wordt aan enige
contaminatie. Indien extra blootliggend tandheelkundig instrumentarium besmet wordt vormt
dit een reservoir voor de transmissie van het virus bij de volgende patiënt(en). Hiervoor is het
aangeraden om gebruik te maken van vooraf samengestelde instrumententrays.
Hiervoor is ook de nodige aandacht vereist voor de uitrusting en de inrichting van het kabinet.
Er wordt best gewerkt op gladde oppervlakken zonder naden of kieren die gemakkelijk en
goed te reinigen zijn. Waarbij lichte kleuren worden aangeraden, omdat deze beter
verontreinigde plekken aantonen. De opbergkasten en het besturingssysteem zijn best
voorzien van een druksysteem, omdat dit ook gemakkelijker te onderhouden is.
Extra aandacht moet ook geschonken worden aan mogelijke contaminatie van het water. De
behandelunit behoort een voorziening te hebben zoals antiretractiekleppen die terugzuiging
33
van water in de leidingen tegengaat en een waterdesinfectiesysteem moet ervoor zorgen dat
geen biofilm wordt gevormd bij stilstand van water in de leidingen.
Het instrumentarium dat gebruikt wordt bij patiënten besmet met het HCV moet gesteriliseerd
worden, nadat het gereinigd werd in een instrumentenmachine. Hierbij dient extra aandacht te
worden besteed aan het roterend instrumentarium waarbij de contaminatie zich niet beperkt
tot het uitwendige deel, maar ook het binnenwerk wordt gecontamineerd door het opzuigen
van vloeistoffen en bloed. Gecontamineerde oppervlakken kunnen gedesinfecteerd worden
met 70% alcohol.
Tot slot moet er aandacht worden geschonken aan de tandtechnische werkstukken, zoals
tandprothesen, opbeetplaten, kroon- en brugwerk… Medewerkers in een tandtechnisch labo
lopen
risico
van
besmetting
wanneer
afdrukken
gemanipuleerd
worden
zonder
voorafgaandelijk ontsmetting. Bovendien kunnen via deze weg ook kiemen van
tandtechnische werkstukken van de ene naar de andere patiënt (of zorgverlener) overgedragen
worden. Elk tandtechnisch werkstuk moet dan ook worden ontsmet, liefst zowel voor vertrek
naar het labo als voor het plaatsen in de mondholte. De meeste werkstukken kunnen ontsmet
worden met alcohol 70%.
Besluit en discussie
Gezien het grote aantal personen met een chronische hepatitis C infectie, de vele patiënten die
nog niet behandeld zijn en het dwingend aantal verspreidingsgebieden waar nog onderzoek
moet uitgevoerd worden kan men stellen dat hepatitis C een groot gezondheidsprobleem is
(NIH consensus, 2002).
Bijkomend zijn de gegevens omtrent de ziektelast ten gevolge van hepatitis C in Europa
schaars, verouderd of niet goed om een besluit te trekken. Er kan dus gesteld worden dat
hepatitis C nog altijd een ziekte is die vaak over het hoofd gezien wordt in veel landen.
Deze bevindingen zijn interessant voor geneesheren, onderzoekers en de gezondheidszorg. Zij
moeten ervoor zorgen dat gecoördineerde actieplannen, nauwkeurige gegevens en een publiek
bewustzijn tot stand komen.
34
Voor België alleen al is er nood aan:
-
De organisatie van een screeningdag
-
Gratis vaccinatie tegen hepatitis A en B voor HCV geïnfecteerden
-
Volledige terugbetaling van de medicatie bij een HCV behandeling
-
Extra financiële steun voor onderzoek
-
Controle van tattoo en piercing shops
-
Meer informeren van de ziekenhuizen, tandartsen en artsen in verband met het
desinfecteren van het medisch materiaal.
Er moet dus meer financiële steun vrijkomen om deze verzoeken te realiseren en om zo een
optimale begeleiding te verkrijgen van de patiënten die aan hepatitis C lijden (Snacken R.,
2002).
Tandartsen moeten worden opgeleid gezien het risico voor transmissie van het HCV in het
bloed door gecontamineerde injecties en instrumentaria. Er is dus nood aan een adequate
opleiding en training gezien het belang van infectiecontrole gedurende alle tandheelkundige
ingrepen. Er dienen dan ook jaarlijks richtlijnen te verschijnen in verband met
infectiepreventie, hygiëne van de tandartspraktijk en de persoonlijke hygiëne.
Hierin zou voor het HCV minimaal moeten worden vermeld:
-
Specificatie van persoonlijke beschermingsmiddelen van de zorgverlener en zijn
personeel
-
Onderhoudsvoorschriften van verschillende praktijkruimtes
-
Onderhoudsvoorschriften van uitrusting van het kabinet
-
Beheersplan waterkwaliteit
-
Afvalbeheer
-
Omschrijving van gebruikte technieken voor instrumentenzorg, per type van
instrumentengroep en met inbegrip van de zorg voor specifieke materialen (hand- en
hoekstukken, boren,…)
-
Het gebruik van hulpmiddelen of producten die niet herbruikbaar zijn of
gecontamineerd kunnen worden zou moeten worden aangemoedigd (WHO, 1999).
-
Veilige injectieprocedures
-
Omgang met labowerk
35
Het is de verantwoordelijkheid van de tandarts om zich regelmatig bij te scholen met
betrekking tot de infectiebeheersing bij zorgverlening. Indien de practicus personeel in dienst
heeft moet hij ook zorgen voor voldoende opleiding en bijscholing van deze.
Verder moet de tandheelkundige zorgverlener op regelmatige basis de nodige controles
uitvoeren met betrekking tot het naleven van de voorschriften en het functioneren van
gebruikte toestellen (bv indicatorstrips bij steriliseren van instrumenten) en de kwaliteit van
de producten.
Tot slot moeten tandartsen ook zichzelf beschermen tegen een HCV infectie. Er bestaat
eenzelfde of een ietwat lagere prevalentie van HCV infectie in vergelijking met de algemene
populatie van gemiddeld 1-2%.
De belangrijkste bron is het accidentele bloedcontact. Een prikongeval tijdens de verzorging
van een besmette persoon vormt een overdrachtsrisico van ongeveer 30% voor HBV, 3% voor
HCV en 0,3% voor HIV.
De preventiemaatregelen en de procedure na een accidenteel bloedcontact moeten dan ook
goed gekend zijn.
Referentielijst
ADLER M. Why a Belgian hepatitis C day? Acta Gastroenterol Belg. 2002 Apr-Jun;65(2):77.
ALTER MJ. Epidemiology of hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol 2007 May 7;
13(17): 2436-41. Review.
CLEVELAND JL, GOOCH BF, SHEARER BG, LYERLA RL. Risk and prevention of
hepatitis C virus infection. Implications for dentistry. J Am Dent Assoc. 1999
May;130(5):641-7. Review.
FERREIRO MC, DIOS PD, SCULLY C. Transmission of hepatitis C virus by saliva? Oral
Diseases 2005 Jul; 11(4), 230-235.
36
GÉRARD C, DELWAIDE J, VAIRA D, BASTENS B, SERVAIS B, WAIN E, BATAILLE
C, DAENEN G, BELAÏCHE J; GLEVHE. Evolution over a 10 year period of the
epidemiological profile of 1,726 newly diagnosed HCV patients in Belgium. J Med Virol.
2005 Aug;76(4):503-10.
HOGE GEZONDHEIDSRAAD. Hygiëne in de tandheelkundige praktijk. HGR 5303-12 van
1997.
INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE. Analyse du risqué infectieux lié à la non sterilization
entre chaque patient des porte-instruments rotatifs en chirurgie dentaire. 15 mei 2009,
beschikbaar op:
http://www.invs.sante.fr/publications/2009/risques_chirurgie_dentaire/risques_chirurgie_dent
aire.pdf
KAMILI S, KRAWCZYNSKI K, MCCAUSTLAND K, LI X, ALTER MJ. Infectivity of
hepatitis C virus in plasma after drying and storing at room temperature. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2007 May;28(5):519-24. Epub 2007 Apr 16.
LEAO JC, TEO SR, PORTER SR. HCV infection: aspects of epidemiology and transmission
relevant to oral health care workers. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006 Apr; 35(4): 295-300.
LEWIS DL, ARENS M, APPLETON SS, NAKASHIMA K, RYU J, BOE RK, PATRICK
JB, WATANABE DT, SUZUKI M. Cross-contamination potential with dental equipment.
Lancet 1992; 340: 1252-4.
MANAGEMENT OF HEPATITIS C: 2002. NIH Consens State Sci Statements. 2002 Jun 1012; 19(3) 1-46
MOORER WR. Preventie van virale kruisinfectie. Oppervlaktedesinfectie met 80% ethanol.
Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 399-402.
37
MÜHLBERGER N, SCHWARZER R, LETTMEIER B, SROCZYNSKI G, ZEUZEM S,
SIEBERT W. HCV-related burden of disease in Europe: a systematic assessment of
incidence, prevalence, morbidity and mortality. BMC Public Health 2009 Jan 22; 9: 34
PETERS MG, TERRAULT NA. Alcohol use and hepatitis C. Hepatology. 2002 Nov;36(5
Suppl 1):S220-5. Review.
PROSPERO E, SAVINI S, ANNINO I. Microbial aerosol contamination of dental healthcare
workers’ faces and other surfaces in dental practice. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2003;
24: 139-141.
RANTALA M, VAN DE LAAR MJW. Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C
in Europe – a review; Euro Surveill. 2008 May 22; 13(21). pii: 18880. Review.
SNACKEN R. What can be done in Belgium for fighting against hepatitis C? Acta
Gastroenterol Belg. 2002 Apr-Jun;65(2):118.
THOMAS MV, JARBOE G, FRAZER RQ. Infection control in the dental office. Dent Clin
North Am 2008 Jul; 52(3): 609-28
WERKGROEP INFECTIEPREVENTIE. Infectiepreventie in de tandartspraktijk. Versie 24
januari 2007.
WORLD HEALTH ORGANISATION. Global surveillance and control of hepatitis C. Report
of a WHO consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board,
Antwerpen, Belgium. J Viral Hepat 1999, 6(1): 35-47.
38