document Rookstopbegeleiding Aanpak in de

Programma
• Gevolgen van roken
• Rol van de huisarts
• Aanpak in de huisartsenpraktijk
Oplossen casuïstiek in kleine groepen
Bespreken casuïstiek in plenum en toetsing aan de richtlijn
• Algemene conclusies
• Nuttige links/ literatuur
• Evaluatie
Gevolgen van roken
mortaliteit
Roken:
veruit belangrijkste doodsoorzaak in België !
Jaarlijks sterven > 20.000 mensen aan gevolgen
van roken = 1/5 van alle sterfgevallen
+ 2000 extra doden jaarlijks door passief roken
(cijfers: statbel.fgov.be
Vlaanderenstoptmetroken.be)
Gevolgen van roken
morbiditeit
•Longziekten: kanker, COPD
•Hart- en vaataandoeningen
•Mondziekten: kanker (slokdarm, strottenhoofd,
mondholte), tandvleesontstekingen, …
•…
Ook passief roken!
•1 op 10 hartaanvallen
•Extra last voor astmapatiënten
•Kinderen met rokende ouders zijn vaker ziek
•Zwangerschapscomplicaties, risico’s voor het kind
•…
Gevolgen van roken
sociale en maatschappelijke impact
Sociaal
• Kost geld
• Roken is niet langer de sociale norm
• Verslaving
• …
Maatschappelijk
• Kost!!
Rol van de huisarts
Er is sterke evidentie dat een
kort rookstopadvies door de huisarts
een kosteneffectieve strategie is
om het aantal rokers terug te dringen
Rol van de huisarts
Rookenquête Tabakstop 2013
(www.kanker.be)
27% rokers in België
58% wil stoppen met roken
70% liefst onder begeleiding
4 op 10 door huisarts aangesproken over
rookgedrag (stijging, maar kan nog beter)
Rol van de huisarts
• Minimum:
1. Rokers identificeren
- van alle patiënten op elk ogenblik de
rookstatus kennen
- genoteerd in dossier
2. Kort advies geven
duidelijk, kordaat, op maat, empathisch!
Rol van de huisarts
Uit literatuur blijkt:
Indien de huisarts niet minimaal rookstatus bevraagt én
niet adviseert te stoppen,
patiënten dit ervaren als een legitimatie om verder te
roken én andere rookstopbegeleiding bemoeilijkt!
(bv “rookstopbegeleiding is voor mij niet nodig, want
mijn huisarts heeft gezegd dat mijn longen nog heel
goed zijn”)
Casuïstiek
Aanpak in de huisartsenpraktijk
Hoe krijgen we onze patiënten zover?
CASUS 1
Jozef, 53 jaar.
Rookt sinds zijn 16e. Hij rookt een pakje per dag.
Hij heeft last van een chronische hoest, maar de laatste
week is de hoest erg toegenomen.
Hij is ook kortademig. Daar heeft hij altijd last van,
maar de laatste week méér dan anders.
CASUS 1 (vervolg)
Hij komt voor een voorschrift: antibiotica (“want iets
anders helpt toch niet”).
Hij wil snel terug aan het werk, want in het magazijn
waar hij tewerkgesteld is, zijn ze momenteel
onderbemand en hij wil zijn collega’s niet in de steek
laten.
Bovendien moet zijn vrouw regelmatig naar het
ziekenhuis voor chemotherapie als behandeling voor
borstkanker. Hij wil niet ziek vallen en voor haar kunnen
zorgen.
Vragen CASUS 1, Jozef
• Welke klachten (lichamelijk, gedragsmatig of psychisch)
kunnen verband houden met het roken?
• Jozef heeft geen eigen hulpvraag m.b.t. rookstop. Welke
vragen kan je aan deze patiënt stellen om het onderwerp
aan te kaarten?
• In een latere consultatie: Hoe peil je naar de motivatie
van deze patiënt?
• Bespreek hoe je de motivatie kan verhogen voor een
patiënt die onwrikbaar “neen” zegt tegen stoppen met
roken.
Klachten
• Lichamelijk: hoest, dyspnoe
• Gedragsmatig/ psychisch (verstoord
welbevinden):
Stress op het werk
Zorgen thuis
Cave: angst, depressie (HAD-scale)
Het onderwerp ter sprake brengen
• Kunnen uw klachten (hoest, dyspnoe) volgens u
veroorzaakt zijn door het roken?
• Hoe belangrijk is uw gezondheid voor u?
• Hoe belangrijk is de gezondheid van uw vrouw voor
u?
• Heb je er al eens aan gedacht om te stoppen met
roken?
• Heb je vroeger al eens geprobeerd te stoppen met
roken? Wat ging goed en wat minder?
Het onderwerp ter sprake brengen
• welbevinden:
- hoe gaat het op je werk?
- hoe gaat het thuis, met je vrouw?
Verkenning van hulpvraag en
motivatie
• Bevraag ICE van patiënt rondom de hulpvraag: IDEAS,
CONCERNS, EXPECTATIONS.
• Niet beschuldigende, respectvolle en empathische
houding van de arts.
• Focus in deze fase nog niet op gedragsverandering.
• Ga BEREIDHEID na om het thema te bespreken en de
problematiek in kaart te brengen (anamnese en KO).
• Exploreer zo nodig mogelijke hindernissen.
• Laat onderwerp zo nodig rusten tot een
vervolgconsult.
Motivatiecirkel
(Prochaska&Diclemente)
Precontemplatie/voorbeschouwing:
kenmerken
• Geen intentie tot gedragsverandering
• Gebrek aan kennis, daarmee onderschatting
ernst en weinig ziektebesef.
• Geringe belangstelling voor behandeling.
Aanpak huisarts:
informatiegericht en empathisch
• Geef info aan pt waarom rookstop belangrijk is en
beperk u enkel tot dit.
• Vermijd discussie.
• Weerstand accepteren.
• Inventariseer de hinderpalen en hoe onoverkomelijk
die lijken op dit moment.
• “Welke goede redenen om niet te veranderen?”
• Maak en hou contact.
CASUS 2
Jessica, 33 jaar.
Begon met roken tijdens haar opleiding als maatschappelijk
werker. Ze rookt ongeveer een half pakje per dag.
Tijdens haar 2 zwangerschappen lukte het haar zonder
enig probleem om te stoppen, maar nadien herviel ze
telkens.
CASUS 2 (vervolg)
Ze komt nu bij jou op raadpleging voor haar pilvoorschrift
en begint zelf over het roken.
Ze weet immers van je advies bij vorige consultaties, dat
roken en pilgebruik niet goed samengaan.
Ze zou wel willen stoppen, maar heeft het al een paar keer
geprobeerd en kon het niet volhouden. “Het lukt me toch
niet”, zegt ze.
Vragen CASUS 2, Jessica
1.In welk stadium van de motivatiecirkel van
Prochaska en Diclemente bevindt Jessica
zich?
2.Bespreek hoe je Jessica’s motivatie zou
kunnen verhogen.
Motivatiecirkel
(Prochaska&Diclemente)
Contemplatie/ Overweging:
kenmerken
•
•
•
•
•
Bewust van het probleem.
Maar erg ambivalent.
“Ja, maar”, of “Ja, later” …
Voor- en nadelen worden afgewogen.
Nog niet bereid tot gedragsverandering
(hoogstens vage intentie, >6m.)
Aanpak huisarts:
informatiegericht – pt luistert naar zichzelf
• Exploreer de ambivalentie d.m.v. balansopdracht.
• Exploreer motivatie via motivational interview
(meetlattechniek)
- Exploreer de drempels en hinderpalen.
- Eerdere successen bij eerdere pogingen tot een
gezondere leefstijl?
- Welke opportuniteiten: Wat doet patiënt om zijn
levensstijl al iets in de goede richting te veranderen? Zijn er
dagen dat dit goed gaat?
Balansopdracht
Gedrag behouden
Gedrag veranderen
Voordelen
Nadelen
Op korte termijn
-
Op korte termijn
-
Op lange termijn
-
Op lange termijn
-
Op korte termijn
-
Op korte termijn
-
Op lange termijn
-
Op lange termijn
-
Motivational Interview
(meetlattechniek)
Hoe belangrijk vindt u het om te stoppen met
roken?
• Op een schaal van 0 (= niet belangrijk) tot 10
(= zeer belangrijk), welk getal zou je jezelf nu geven?
• Waarom x en niet nul?
• Wat moet er gebeuren om u naar x+1 te brengen?
• Hoe kan ik u helpen om u op x+1 te brengen?
Motivational Interview
(meetlattechniek)
Hoeveel vertrouwen heeft u erin dat stoppen
met roken u zal lukken?
• Op een schaal van 0 (= geen vertrouwen) tot 10
(= veel vertrouwen), welk getal zou je jezelf nu
geven?
• Waarom x en niet nul?
• Wat moet er gebeuren om u naar x+1 te brengen?
• Hoe kan ik u helpen om u op x+1 te brengen?
CASUS 3
Stefaan, 37 jaar, is muzikant. Hij speelt in 2 verschillende
bands en moet regelmatig ’s avonds optreden. Hij rookt
sinds zijn studententijd. In zijn “wereld” is het zeer gewoon
om te roken, het hoort erbij. Hij heeft daarom ook nooit
overwogen te stoppen tot nu.
Hij heeft een nieuwe relatie en is helemaal “weg” van deze
vrouw. Alleen, zij rookt niet en heeft ook nooit gerookt. Ze is
sportief en let op haar voeding.
CASUS 3 (vervolg)
Ze heeft hem gevraagd of hij de sigaretten zou kunnen
laten, want dat roken zou voor haar op termijn misschien
toch een moeilijk punt kunnen worden in de relatie.
Zijn zoon van 11 die hij heeft uit een vorige relatie en om
de 2 weken bij hem verblijft (co-ouderschap), ziet dit
helemaal zitten. Dan zou zijn moeder eindelijk stoppen met
commentaar te geven over hoe erg hij wel naar sigaretten
stinkt, telkens als hij van zijn vader terugkomt!
Vragen CASUS 3, Stefaan
1.In welk stadium van de motivatiecirkel van
Prochaska en Diclemente bevindt Stefaan
zich?
2.Hoe zou je Stefaan begeleiden?
Motivatiecirkel
(Prochaska&Diclemente)
Beslissingsfase: kenmerken
• Knoop is doorgehakt!
• Zelfdterminatietheorie
interne versus externe motivatie
Zelfdeterminatietheorie
Autonome
motieven
Gecontroleerde
motieven
Intrinsieke motivatie
Gedrag omwille van plezierbeleving.
Geen beloning.
Geïntegreerde
regulatie
Gedrag volledig geïntegreerd in eigen
gedragspatronen en bevredigt de
psychol. basisbehoeften.
Geïdentificeerde
regulatie
Gedrag wordt ervaren als persoonlijk
zinvol en sluit aan bij persoonlijke
waarden.
Geïntrojecteerde
regulatie
Gedrag omdat anderen het
belangrijk vinden, hun waardering
wordt gezocht.
Externe regulatie
Gedrag om externe beloning te
krijgen of externe straf te vermijden.
Zelfdeterminatietheorie
De patiënt heeft nood aan:
De huisarts steunt dit door:
Autonomie:
Gevoel dat hij/zij mag kiezen en zelf
zijn/haar gezondheidstoestand kan
bepalen.
Autonomie:
Nodige uitleg geven zodat pt zelf
keuze kan maken. Geen alternatief
opdringen. Empathie. Reflectief
luisteren.
Verbondenheid:
Verbondenheid:
Pt wil zich gerespecteerd voelen door HA geeft pt al zijn aandacht. Geen
HA en aanvaard worden als persoon. benadering als enkel een zieke, maar
als persoon die gewaardeerd wordt.
Competentie:
Pt wil eigen competenties gebruiken
om gezondheidsdoelen te halen. Pt
wil weten dat hij de nodige
vaardigheden heeft.
Competentie:
Ondersteuning bij stellen van
haalbare pers. gezondheidsdoelen,
advies, praktische tips. Positieve
bevestiging.
Peilen naar nicotine-afhankelijkheid
test van Fagerström
Peilen naar nicotine-afhankelijkheid
test van Fagerström
Peilen naar nicotine-afhankelijkheid
test van Fagerström
Interpretatie van de resultaten:
SCORE > 8 : sterke afhankelijkheid
SCORE 4 tot 7 : lichte afhankelijkheid
SCORE < 4 : geen afhankelijkheid
(verkort: TTFC < 5 min)
Opstart medicatie
score Fagerström >8
gemotiveerd en klaar om te stoppen
Alle vormen van nicotinesubstitutie (NST),
bupropion en varenicline bevorderen het
rookstoppercentage en zijn effectief in de
behandeling van rookstop.
Varenicline is significant
effectiever dan alle andere
vormen.
(bron: opvolgrapport rookstop 2013 Domus Medica)
Medicatie: gebruik uitleggen!
Nicotinesubstitutie NST (www.bcfi.be)
Vormen
Inhaler, mondspray, zuigtabletten,
kauwgom, pleisters
Alle vormen zijn gelijk, keuze aan patiënt
Neveneffecten
Lokale irritatie
Hik, nausea bij oraal gebruik
Hartkloppingen, hoofdpijn, duizeligheid
Cave
Nicotine-intoxicatie
Associatie met varenicline: toename
neveneffecten NST
Voorschrift
neen
Terugbetaling
neen
Prijs
105 kauwg. 2mg Nicorette = 22,15,~ 15 kauwg/d ~ 7 dagen
Medicatie: gebruik uitleggen!
Nicotinesubstitutie NST (www.bcfi.be)
Gebruik en dosis
Voor alle vormen: gebruik wanneer er drang is om te roken
kauwgom
< 20 sig/d: 2mg
> 20 sig/d of > 15 kauwgommen van 2mg/d: 4mg
“kauw en rusttechniek”: traag kauwen, pauze, opnieuw kauwen
Na 30 min is nicotine uit kauwgom, max 24 kauwgommen/d
Advies: max 1 jaar gebruiken
zuigtablet
< 20 sig/d: 2mg
> 20 sig/d: 4mg
Tablet traag van ene kant van mond naar andere brengen
15 min vóór en tijdens gebruik tablet: niet eten en drinken
Advies: max 9 maanden gebruiken
Pleister
21/14/7
< 20 sig/d: 14
> 20 sig/d: 21
Dosis 7mg: enkel voor afbouwfase
1 pleister/d, 10-20 sec aandrukken, telkens andere plaats
Max 3 maanden, 1 cyclus = 3-4 weken
Medicatie: gebruik uitleggen!
www.bcfi.be
Bupropion (Zyban®)
Werking
Verminderen zin om te roken
Contra-indicaties
Epilepsie
VG boulemie, mentale
anorexie
Associatie MAO-inhibitor
VG psychiatrische
aandoening
Neveneffecten
~ antidepressiva
Hoofdpijn
Huiderupties
Hypertensie
Slapeloosheid, convulsies
Koorts
Gastro-intestinale last
Nausea
Hoofdpijn
Slaapstoornissen
Huidreacties
Ontwenning bij plots
stoppen
Toename CV-risico?
Cave
Varenicline (Champix®)
Depressie en S-gedachten
Versterken NST in
associatie
Medicatie: gebruik uitleggen!
www.bcfi.be
Bupropion (Zyban®)
Varenicline (Champix®)
Voorschrift
Ja
Ja
Terugbetaling
Ja (35+; COPD)
Bf-attest
Ja (18+)
Bf-attest
Gebruik
Start tijdens roken
Rookstop in 2e week
Eerste 6 dagen: 150mg/d
Nadien 2x150mg/d
Duur: 7-9w
Na 7w geen effect: stop
Evt afbouwen
Start tijdens roken
Rookstop in 2e week
Eerste 3 dagen: 0,5mg/d
Volgende 3 dagen: 2x0,5mg/d
Vanaf dan: 2x1mg/d
Duur: 12w (evt +12w)
Evt afbouwen
Prijs
42,20 euro (start)
14,50 euro (7 weken)
49,95 euro (start)
14,50 euro (10 weken)
Verwijzen
Individueel bij
tabakoloog
In groep
begeleid door
arts of
tabakoloog
Telefonisch
advies en hulp
Persoonlijke
coach via
telefoon
Online
(gedeeltelijke)
terugbetaling
Min 1u per sessie
Begeleiding door
een tabakoloog
op werkdagen
tussen 15-19u
Intensieve
begeleiding door
een vaste coachtabakoloog die
op afgesproken
tijden opbelt
Individuele online
begeleiding met
diverse
mogelijkheden:
dagboek, tips per
mail, forum,
tests, …
Max 8 sessies op
maat
(gedeeltelijke)
terugbetaling
Op maat
Gratis
Max 8 sessies van
15-20 min
Gratis
Gratis
www.vlaanderenstoptmetroken.be
www.tabakstop.be
0800 111 00
www.tabakstop.be
www.tabakstop.be
Algemene conclusies (1)
• Rookstop: huisarts heeft belangrijke rol!
rookstatus kennen
+
kort advies geven
= minimum
Algemene conclusies (2)
• Volgens motivatie (Prochaska&Diclemente)
Precontemplatiefase
Contemplatiefase
Beslissingsfase
Geef info waarom
rookstop belangrijk is
Exploreer ambivalentie
(balansopdracht)
Nicotineafhankelijkheid?
Medicatie?
Vermijd discussie,
weerstand accepteren
Exploreer motivatie
(meetlattechniek)
Cave Depressie/ angst
(HADscale)
Maak en houd contact
Maak en houd contact
Info over waar
rookstophulp/
Verwijzing
rookstopbegeleiding
Info over waar
rookstophulp
Nuttige links/ literatuur
Richtlijn DM “stoppen met roken”
+ laatste opvolgrapport
www.vlaanderenstoptmetroken.be
www.tabakstop.be
www.vrgt.be
www.motiverentotrookstop.be
Evaluatie
U kan ons erg helpen met onze trainingen verder
te verbeteren!
Gelieve daarom het evaluatieformulier in te
vullen en te bezorgen aan de moderator.
DANKU!