Varenicline voortaan ook bruikbaar bij stoppen met roken

NHG-Standaard
Addendum bij de NHG-Standaard Stoppen met roken
Varenicline voortaan ook bruikbaar bij stoppen met
roken
Wiersma Tj en Chavannes NH, namens de werkgroep Stoppen met roken, met uitzondering van
Van der Laan. NHG-Standaard Stoppen met
roken, addendum Varenicline. Huisarts Wet
2011;54(3):156-7.
Inleiding
In de NHG-Standaard Stoppen met roken uit
2007 wordt het gebruik van varenicline nog
niet aanbevolen omdat het middel op dat
moment alleen was onderzocht bij gezonde
proefpersonen en omdat de effecten op de
lange termijn nog onduidelijk waren (zie
NHG-Standaard Stoppen met roken). In de
multidisciplinaire richtlijn Behandeling van
tabaksverslaving van 2009, waarin ook het
NHG heeft geparticipeerd, is inmiddels wel
een plaats voor varenicline ingeruimd.1 Dit
geldt eveneens voor de Zorgmodule Stoppen met roken die op basis van deze richtlijn
is ontwikkeld.2 Met ingang van 2011 komen
geneesmiddelen aangewend om pogingen
te stoppen met roken te ondersteunen voor
vergoeding in aanmerking. De multidisciplinaire richtlijn is als uitgangspunt voor de
vergoedingsregeling genomen. Dit is reden
om de NHG-Standaard voor wat betreft de
positie van varenicline opnieuw onder de
loep te nemen.
Onderzoeksgegevens
Sinds 2007 zijn er verschillende nieuwe gegevens over varenicline beschikbaar gekomen
waarmee de effectiviteit en veiligheid van
dit middel verder wordt onderbouwd. In de
Cochrane-review uit 2009, waarin onderzoeken onder overwegend gezonde proefpersonen en met een follow-up van ten minste 6
maanden zijn geïncludeerd, wordt geschat
dat de stopkans met varenicline 2,33 maal
zo groot is als die met placebo (95%-BI 1,95
tot 2,80; p < 0,001), 1,52 maal zo groot is als
die met bupropion (95%-BI 1,22 tot 1,88; p
< 0,01), en 1,31 maal zo groot is als die met
nicotinevervangende middelen (95%-BI 1,01
tot 1,71; p < 0,05).3 Deze resultaten komen
in grote lijnen overeen met die van een eerdere systematische review.4
Bijwerkingen die regelmatig voorkomen (bij
meer dan 10% van de gebruikers) zijn vooral
misselijkheid, slapeloosheid en abnormale
dromen.3,5 Soms treedt ook duizeligheid en
slaperigheid op, waardoor de rijvaardigheid
licht tot matig beïnvloed kan worden.
156
H&W 11 03.indb 156
Van belang is ook dat er inmiddels enkele
onderzoeken zijn gepubliceerd over de
resultaten van varenicline bij rokers met
een ziekte. Het eerste onderzoek betreft een
RCT onder 744 patiënten, die reeds bekend
zijn met hart- en vaatziekten, waarbij de ene
helft gedurende 12 weken 2 maal daags 1
mg varenicline kreeg, de andere 2 maal
daags een placebo.6 Beide groepen kregen
daarnaast begeleiding bij de stoppoging.
Gedurende week 9 tot en met 12 bedroeg
het abstinentiepercentage in de vareniclinegroep 47,0% versus 13,9% in de placebogroep. Gemeten over de periode van week 9
tot en met 52 waren de abstinentiepercentages in beide groepen respectievelijk 19,2%
en 7,2%. Beide verschillen waren significant.
Gebruik van varenicline ging niet gepaard
met een toename van cardiovasculaire aandoeningen en 9,6% van de gebruikers (versus 4,3% in de placebogroep) stopte voortijdig met het middel vanwege bijwerkingen
(vooral misselijkheid).
Het tweede onderzoek betreft een analoge
RCT onder 504 patiënten met mild tot matig
ernstig COPD en niet bekend met een psychiatrische stoornis, waarbij de helft eveneens gedurende 12 weken 2 maal daags 1
mg varenicline kreeg, en de andere helft 2
maal daags een placebo.7 In de weken 9 tot
en met 12 bedroeg het (met koolmonoxidemetingen gecontroleerde) abstinentiepercentage in de vareniclinegroep 42,3% versus 8,8% in de placebogroep. In de weken
9 tot en met 52 waren deze percentages
respectievelijk 18,6 en 5,6%. Ook deze beide
verschillen waren significant. Misselijkheid,
abnormale dromen en slapeloosheid werden meer gerapporteerd in de vareniclinegroep. Psychiatrische bijwerkingen deden
zich niet vaker voor in de vareniclinegroep
dan in de placebogroep.
De uitkomsten van deze onderzoeken betekenen dat het bezwaar dat varenicline niet
is onderzocht bij risicogroepen, komt te
vervallen.
In postmarketingonderzoek is het gebruik
van varenicline geassocieerd met een kleine kans op gedragsverandering (agressief
gedrag), depressieve stemming, psychose,
suïcidale gedachten en pogingen. Het is op
dit moment niet duidelijk of het hier gaat
om een causale relatie, een coïncidentie,
een verergering van een onderliggende psy54(3) maar t 2011
chiatrische aandoening, een gevolg van het
stoppen met roken (nicotineonttrekkingsverschijnsel) of een combinatie van deze
factoren.8,9 De werkzaamheid en veiligheid
van varenicline is niet vastgesteld bij mensen met een psychiatrische aandoening
of epilepsie in de voorgeschiedenis. Door
stoppen met roken kan bij een psychiatrische aandoening in de anamnese (ook zonder varenicline) een exacerbatie optreden.
Implicaties voor de praktijk
Nicotinevervangende middelen blijven bij
stoppen met roken middelen van eerste
keus. Als daarmee niet kan worden uitgekomen, kan voortaan in plaats van nortriptyline of bupropion ook varenicline worden
gebruikt. Er zijn op dit moment nog onvoldoende gegevens om een duidelijke voorkeur voor een van de drie laatstgenoemde
middelen uit te spreken. Voor al deze middelen geldt dat ze alleen in combinatie met
gedragsmatige ondersteuning maximaal
effectief zijn.
Als besloten wordt tot het gebruik van
varenicline dient 1 tot 2 weken voor de
beoogde stopdatum met de inname te worden begonnen. Geadviseerd wordt in deze
periode de dosering via 3 dagen 1 maal
daags 0,5 mg en 4 dagen 2 maal daags 0,5
mg geleidelijk op te voeren tot een onderhoudsdosering van 2 maal daags 1 mg.
Als het middel niet goed wordt verdragen,
kan de dosering (tijdelijk of blijvend) verlaagd worden naar 2 maal daags 0,5 mg.
De behandelduur bedraagt 12 weken. Bij
patiënten die succesvol zijn gestopt met
roken en een grote kans op terugval naar
het roken hebben, kan de behandeling in
individuele gevallen met 12 weken worden
verlengd. Bij belangrijk nierfunctieverlies
(eGFR 10 tot 30 ml/min) is de kans op bijwerkingen verhoogd en bedraagt de dosering maximaal 1 maal daags 1 mg. De eerste
3 dagen adviseert men in dat geval 1 maal
daags 0,5 mg.
Vanwege de mogelijke inductie van suïcidale
gedachten en gedragingen wordt varenicline
(evenals overigens bupropion) bij voorkeur
niet voorgeschreven aan mensen met psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, een bipolaire stoornis of een ernstige
depressie. Depressie en suïcidale gedachten
en -gedragingen kunnen ook optreden bij
gebruikers van varenicline (of bupropion)
Huisarts & Wetenschap
16-02-11 11:10
NHG-Standaard
zonder vooraf bestaande psychiatrische aandoeningen. Het advies is hier bij controles
alert op te zijn en de behandeling onmiddellijk te staken zodra zich stemmingsveranderingen of suïcidaal gedrag voordoen.
©2011 Nederlands Huisartsengenootschap
Literatuurlijst
Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie
www.nhg.org.
1 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO/Partnership Stop met roken.
Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving: herziening 2009. Den Haag: Partnership Stop met Roken, 2009. www.stivoro.
nl > Voor professionals > Interventies >
Behandeling.
Huisarts & Wetenschap
H&W 11 03.indb 157
2 Partnership Stop met roken. Zorgmodule
Stoppen met roken. Den Haag: Partnership
Stop met Roken, 2009. www.stivoro.nl >
Voor professionals > Interventies > Behandeling.
3 Cahill K, Stead L, Lancaster T. Nicotine
receptor partial agonists for smoking
cessation. Cochrane Database Syst Rev
2009;CD006103.
4 Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Belisle
P, Mottillo S, Joseph L, et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a metaanalysis of randomized controlled trials.
CMAJ 2008;179:135-44.
5 Oosterhuis I, Van Groothees AC. Stoppen
blijft lastig, ook met varenicline. Pharmaceutisch Weekblad 2009;145:26-7.
6 Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga
C, Garza D, Tonstad S. Efficacy and safety
of varenicline for smoking cessation in
54(3) maar t 2011
patients with cardiovascular disease: a
randomized trial. Circulation 2010;121:2219.
7 Tashkin DP, Rennard S, Hays JT, Ma W,
Lawrence D, Lee TC. Effects of varenicline
on smoking cessation in mild-to-moderate
COPD: a randomized controlled trial.
Chest 2010 Sep 23 [Epub ahead of print].
8 Jimenez-Ruiz C, Berlin I, Hering T. Varenicline: a novel pharmacotherapy for smoking cessation. Drugs 2009;69:1319-38.
9 FDA. The smoking cessation aids varenicline (marketed as chantix) and bupropion
(marketed as zyban and generics). Suicidal
ideation and behavior. Drug Safety Newsletter 2009;2:1-4. www.fda.gov/downloads/
Drugs/DrugSafety/DrugSafetyNewsletter/
ucm107318.pdf.
157
16-02-11 11:10