Het voorkomen van een spontane abortus

MISKRAMEN
C A S U S C : “ I N B L I J D E V E R W A C H TI N G ? ”
12 OKTOBER 2011
INLEIDING
In dit CGO-product gaan we in op het verloop van de miskraam ofwel spontane abortus.
In casus C wil Mariska (37 jaar) graag weten hoe groot de kans is dat zij een miskraam
krijgt en wat de oorzaken hiervan zijn. In dit product gaan we eerst in op de definitie van
spontane abortus. Daarna bespreken we de kans op spontane abortus, afhankelijk van de
leeftijd van de zwangere vrouw. Vervolgens gaan we in op het beloop van een spontane
abortus, de belangrijkste oorzaken en de vraag of het mogelijk is een spontane abortus te
voorkomen. Daarnaast komen de rol van de verloskundige en de nazorg ook naar voren.
Tot slot gaan we kort in op mogelijke behandelingen: curettage en medicijngebruik, en
risico’s van spontane abortus voor de vrouw.
SPONTANE ABORTUS
In Nederland definieert men abortus als de uitstoot van het zwangerschapsproduct vóór 16 weken
(112 dagen). Dit is anders dan de Werelsgezondheidsorganisatie, die een grens van 500 gram
aanhoudt. Na 16 weken of boven 500 gram wordt het geen spontane abortus meer genoemd, maar
een (ernstige) vroeggeboorte. (1)
De kans op een spontane abortus is 10-15%. Dit gaat alleen om de ontdekte miskramen, dus
miskramen die optreden terwijl de vrouw al weet dat zij zwanger is. Het totale percentage vruchten
dat wordt afgestoten, inclusief de abortussen die een vrouw zelf niet opmerkt, ligt veel hoger.
Volgens onderzoek door Wilcox et al, die in 1988 bij ruim 200 vrouwen β-HCG in het bloed mat,
wordt ongeveer 30% van de zwangerschappen afgestoten na innesteling.(2) Van de bevruchte
eicellen wordt zelfs 60% afgestoten gedurende het eerste trimester(3).
De kans op een spontane abortus neemt toe met de leeftijd van de moeder. Tabel 1 geeft het
percentage spontane abortussen weer naar maternale leeftijd. Deze resultaten komen uit een groot
Deens onderzoek uit 1991, waarbij 300.000 zwangeren werden gevolgd. Hoewel deze data
enigszins gedateerd zijn, worden deze cijfers nog steeds gebruikt in de richtlijn voor huisartsen
(4)(5).
Tabel 1 Percentage miskramen naar leeftijd
Leeftijd moeder
<19
20-29
30-34
35-39
>40
Totaal
Percentage miskramen
10,8
9,7
11,5
21,4
42,2
11,3
(95%-BI)
(9,0-12,7)
(9,2-12,7)
(10,6-12,6)
(19,2-23,7)
(35,1-47,4)
(10,9-11,8)
De kans op een spontane abortus neemt ook toe als een vrouw al een eerdere abortus heeft doorgemaakt.
Na twee of drie eerdere spontane abortussen is het risico op het vroegtijdig afbreken van een volgende
zwangerschap ongeveer 30%.(2)
BELOOP VAN EEN SPONTANE ABORTUS
Een abortus kan beginnen met bloedverlies bij de zwangere. Daarnaast kan bij een vroege echo
worden ontdekt dat het hartje niet (meer) klopt of dat er geen foetus aanwezig is. Ook de doptone
van de verloskundige kan een eerste indicatie zijn dat er iets mis is, als na 11-12 weken geen foetale
hartactie gevonden kan worden. In dat geval moet altijd eerst een echo gemaakt worden om
uitsluitsel te geven.(5) In het geval van een spontane abortus kan een foetus gezien worden waar
geen hartactie te zien is. In sommige gevallen is er helemaal geen foetus te zien, dan is er sprake van
een windei (Engels: blighted ovum). De ontwikkeling van de foetus is in een heel vroeg stadium
gestopt, er is wel een placenta en vliezen, maar er wordt een ‘lege vruchtzak’ gevonden. In andere
gevallen wordt het vruchtje niet afgestoten nadat het is overleden, maar wordt het pas na 16 weken
ontdekt. Dit wordt missed abortion genoemd.(2)(3)
Spontane abortussen beginnen meestal met bloeden, enkele uren tot enkele dagen later begint pijn.
Krampachtige buikpijn in golven is mogelijk, maar ook constante lage rugpijn met druk in het
bekken, of een doffe pijn midden onder de pubis.(2)
Als het nog niet vast staat dat een vrouw zwanger is kan dat worden vastgesteld door een
zwangerschapstest in de urine te verrichten. Een negatieve zwangerschapsreactie sluit een
zwangerschap uit. Een positieve zwangerschapsreactie wijst op zwangerschap, maar zegt niet over
de vitaliteit of over de lokalisatie daarvan. Na een complete abortus kan de zwangerschapsreactie
nog enige tijd positief blijven.(1)
In de eerste lijn kan men met behulp van een vaginaal toucher voelen of de portio gesloten of open
is om daarmee de compleetheid van een abortus te beoordelen en om eventueel verschijnselen van
een extra-uteriene graviditeit (EUG) te kunnen herkennen.(1)
Bij bloedverlies uit een zwangere uterus met een gesloten portio spreken we van een abortus
imminens, ofwel een dreigende abortus. Ongeveer de helft van de zwangerschappen waarbij deze
diagnose wordt gesteld zal eindigen in een abortus, de andere helft blijft intact. Kan in een intrauteriene graviditeit (IUG) bij symptomen van een abortus imminens echoscopisch hartactie worden
vastgesteld, dan is de prognose voor de zwangerschap mogelijke veel gunstiger: de kans op goede
afloop is dan wellicht 90-95%. De mogelijkheid dat de abortus toch doorzet, blijf echter aanwezig.
Als de hartactie in een IUG bij echoscopie negatief blijkt te zijn, is de prognose somber: naar alle
waarschijnlijkheid zal de abortus doorzetten. Zet de abortus door dan ontstaan er buikkrampen en
bloedverlies en gaat de portio open. We spreken dan van een abortus incipiens of abortus in gang.
Wanneer de gehele vruchtzak is uitgestoten, spreken we van een abortus completus. Is een deel van
de vruchtzak achtergebleven, dan is er sprake van een abortus incompletus. (1)(2)(3)
OORZAKEN
Een spontane abortus kan worden veroorzaak door foetale of maternale factoren. In drie
onderzoeken uit 1980 en 1990 werd gekeken of de foetus chromosoomafwijkingen had en zo ja
welke. Uit Kajii et al 1980, Eiben et al 1990 en Simpson 1980 bleek dat in 50-60% van de spontane
abortussen abnormale chromosoom aantallen werden gevonden (aneuploïdie). 75% van de
abortussen veroorzaakt door aneuploïdie vinden plaats voor de 8e week. 95% hiervan wordt
veroorzaakt door maternale fouten in gametogenese, slechts 5% door de vader. Voorbeelden van
aneuploïdiën zijn autosomale trisomieën, monosomie X en triploidie. Autosomale trisomieën
worden het vaakst gevonden, in 20-30% van de onderzochte foetussen. Monosomie X (Turner
syndroom) wordt gevonden in 5-10% en Triploidy (3n, de foetus heeft elk chromosoom dan drie
keer, dus 69 chromosomen) in 6-8% van de onderzocht foetussen.(2)
Wanneer een foetus geen afwijkingen heeft in het chromosoomaantal, wordt gesproken van een
euploïdie (=goed aantal chromosomen). Deze abortussen hebben hun piek rond de 13e week.
Euploide abortussen hebben hun oorzaak meestal bij de moeder; met name maternale leeftijd
(boven 35 jaar) is van grote invloed. In veel gevallen is de oorzaak niet (geheel) bekend. Factoren
die abortus kunnen veroorzaken zijn diabetes mellitus met slecht glucose management, roken,
frequente consumptie van alcohol gedurende de eerste 8 zwangerschapsweken, het gebruik van
minimaal 5 koppen koffie per dag of 500 mg caffeïne, bestralingen (bij behandelingen van kanker),
Intrauterine devices (IUD, zoals een spiraaltje), immunologische aandoeningen, sommige
bloedstollingsziekten en in enkele gevallen trauma (accidentele abortus). Ook defecten aan de
uterus kunnen abortussen veroorzaken, bijvoorbeeld bij vrouwen met veel en grote leiomyomen
(vleesbomen).
Niet bewezen kon worden dat voeding en orale anticonceptie spontane abortus veroorzaken.(2) Of
infecties zoals paradontitis (tansvleesontsteking) een spontane abortus kunnen veroorzaken, is ons
onduidelijk: verschillende bronnen spreken elkaar tegen(2)(6).
HET VOORKOMEN VAN EE N SPONTANE ABORTUS
In de meeste gevallen is een spontane abortus niet te voorkomen. Wanneer het eenmaal in gang is
gezet, is het ook niet te stoppen door bedrust te nemen of iets dergelijks.(2)
Hoewel de kans op een spontane abortus samenhangt met twee of meerdere miskramen of
vroeggeboortes (door een gebalanceerde chromosomale afwijking), zijn er ook andere factoren die
kunnen bijdragen aan het wel of niet plaatsvinden van een spontane abortus. De kans op een
miskraam wordt verkleind door het aanpassen van de leefstijl, namelijk door niet te roken, geen
alcohol te consumeren en niet meer dan 4 koppen koffie per dag te drinken. Bij vrouwen met
diabetes mellitus is een goed glucose management erg belangrijk om een spontane abortus te
voorkomen. Al voor de zwangerschap moet het medicijngebruik goed afgesteld zijn.
Ook hoge LH- waarden in de mid-folliculaire fase van de cyclus zijn een aanwijzing voor een
spontane abortus. Er is geprobeerd deze hoge waarde tegen te gaan door suppressie van LH, maar
zonder resultaat. (6)
ROL VAN DE VERLOSKUNDIGE BIJ EEN SPONTANE ABORTUS
In de meeste gevallen kan een vrouw met een spontane abortus worden begeleid door eerstelijns
verloskundige of huisarts. Een cliënte kan meestal zelf kiezen of ze wil worden begeleid door haar
huisarts of door de verloskundige, als ze die al had.(5)
Vaginaal bloedverlies tijdens de zwangerschap, en met name in een vroeg stadium (in de eerste 16
weken), kan veel onzekerheid en ongerustheid bij de zwangere vrouw veroorzaken. Wanneer er
geen aanwijzingen zijn voor een EUG, de cliënte geen klachten heeft die hierop wijzen, het
bloedverlies niet verontrustend veel is en de cliënte zich niet te druk maakt, dan kan ook door de
verloskundige of de huisarts volstaan worden met een telefonisch advies om even af te wachten. De
huisarts of de verloskundige die de zwangere vrouw binnen de twaalfde en de zestiende week van
de zwangerschap begeleidt kan door middel van een anamnese en een lichamelijk onderzoek
voorspellen of het bloedverlies alsnog in verband kan worden gebracht met een EUG. Een EUG gaat
gepaard met veel bloedverlies, en de cliënte in het geval van een EUG worden doorgestuurd naar de
gynaecoloog. Wanneer er geen sprake is van een EUG, maar de zwangere vrouw toch verontrustend
veel bloed verliest, kan dit wijzen op een spontane abortus.
Het is overigens niet heel duidelijk vast te stellen of de cliënte een miskraam heeft gehad
wanneer het embryo (nog) niet is afgestaan. De huisarts en de verloskundige kunnen er op
meerdere manieren achter komen of dit het geval is. Zo kunnen zij bij het doen van inwendig
onderzoek bevinden dat de vruchtzak uit het ostium puilt. Een tweede mogelijkheid is het maken
van een echo: bij een amenorroeduur van meer dan zes weken kan een echoscopie uitwijzen of het
embryo nog in leven is. Als er intra- uterien een echo wordt gemaakt, en het hartje van het embryo
klopt, dan is de kans dat de zwangerschap intact blijft 95%. De laatste optie is mogelijk vanaf 11- 12
weken zwangerschap, dit gaat om het aantonen van foetale hartactie met een doptone.(5) Indien
nodig kan de vrouw in overleg worden overgedragen aan de gynaecoloog bij bloedverlies voor 16
weken(7).
Wanneer een cliënte een miskraam heeft gehad, zal het bloedverlies na het afstoten van het embryo
snel afnemen en stoppen. Spotting kan nog wel enkele weken aanhouden. Veel vrouwen ervaren
een spontane abortus als een grote teleurstelling. Zij hebben tijd nodig om hun gevoelens te
verwerken en de verloskundige kan haar cliënte helpen om deze gevoelens niet weg te stoppen,
maar erover te praten. In een eventuele nacontrole kan ook besproken worden of er nog
afscheiding is, of de cliënte al weer menstrueert en er kan een Hb- bepaling worden verricht.
Ook werk gerelateerd is er nazorg voor de cliënte. In een standaard van het Landelijk Instituut
Sociale Verzekeringen staat beschreven dat een vrouw vanaf 24 weken zwangerschap recht heeft
op volledig verlof. Het maakt hierbij niet uit of het kindje dood of levend geboren wordt. Is er
sprake van een spontane abortus en is zij hierdoor arbeidsongeschikt, dan kan zij zich beroepen op
de Ziektewet om hiervan te herstellen.(8)
BEHANDELING
Veel vrouwen geven de voorkeur aan af te wachten tot al het weefsel wordt af gestoten en de
bloeding vanzelf ophoudt. Bij de meeste miskramen wordt het vruchtje binnen twee weken na
begin van de bloeding af gestoten, bij sommigen pas na een paar weken. Operatief ingrijpen is niet
nodig. Bij onvolledige uitstoting van de vrucht is specialistische behandeling geïndiceerd.(9)
Door de geschiedenis heen zijn veel in de natuur voorkomende stoffen berecht als abortiva. In veel
gevallen, ernstige systemisch ziekte of zelfs de dood tot gevolg in plaats van abortus. Nu kunnen
medicijnen gebruikt worden als een overleden embryo niet vanzelf afgestoten wordt. Deze
medicijnen veroorzaken abortus door het vergroten van de contractiliteit van de uterus.
Bij een curettage wordt het cavum uteri via de vagina met een zuigbuisje, stompe curette of
abortustang schoongemaakt. Als alle weefselresten zijn verwijderd, houdt de bloeding vanzelf
binnen enkele dagen op. Een curettage is een ingreep die 5 tot 10 minuten duurt. Dit wordt onder
volledige narcose of locale anesthesie gedaan. Bij curettage is er een kleine kans op een
complicaties; infectie, hevig bloedverlies of verwonding, waardoor verdere behandeling nodig is.(9)
In de westerse wereld heeft een spontane abortus nog maar weinig risico voor de moeder. De
belangrijkste risico’s, al zijn deze klein, zijn veel bloedverlies en infectie. Bij incomplete abortus is
er risico op veel bloedverlies. Dit kan worden gestopt met een curretage. Bij een genegeerde
incomplete abortus, missed abortion en illegaal uitgevoerde abortus provocatus kan een infectie
optreden aan het endometrium of het peritoneum. Dit kan worden behandeld met antibiotica, als
dat niet gebeurt kan zo’n infectie levensbedreigend zijn.(2)
CONCLUSIE
Tijdens deze casus hebben we een overzicht gegeven van het beloop en de oorzaken van een
miskraam. De verloskundige kan een rol spelen bij het beantwoorden van vragen over spontane
abortussen, tevens kan zij in de zwangerschap vaststellen of haar cliënte risico loopt op een
spontane abortus, of dat er een spontane abortus heeft plaatsgevonden.
Met betrekking tot de casus kun wij uit bovenstaande informatie een advies opstellen voor Mariska.
Mariska’s zus heeft net voor de tweede keer een miskraam gehad en Mariska is bang dat haar dit
ook zal overkomen. Wij kunnen haar vertellen dat de kans op een spontane abortus 10-15% is als
zij daadwerkelijk weet dat ze zwanger is. Gezien Mariska’s leeftijd (37 jaar) kunnen wij afleiden dat
deze kans iets hoger is, namelijk 21.4%. Een spontane abortus kan worden veroorzaak door foetale
of maternale factoren. Foetale oorzaken zijn voornamelijk chromosoomafwijkingen bij het kind, die
kunnen ontstaan door een fout in de celdeling bij de aanmaak van geslachtscellen. Maternale
factoren zijn met name de leeftijd van de moeder en daarnaast een mogelijke aandoening bij de
cliënt (bijvoorbeeld diabetes mellitus). Ook de leefstijl heeft invloed op het wel of niet plaatsvinden
van een abortus. Zo is aangetoond dat roken, drinken van alcohol, en het drinken van meer dan vier
koppen koffie per dag tijdens de zwangerschap de kans op een spontane abortus significant
verhoogd. Als verloskundige zouden we haar dus adviseren niet te roken, geen alcohol te drinken
en niet te veel koffie te drinken, om de kans op een abortus zo klein mogelijk te houden.
BIJLAGE 1
Gebruikte definities (3)(10)










abortus completus: waarbij vrucht, vruchtzak en decidua (voorloper van de placenta) intact
zijn uitgedreven.
abortus imminens: dreigende abortus, op basis van pijnloos bloedverlies gedurende de
eerste helft van de zwangerschap, het ostium is nog gesloten. Ongeveer 50% van de
abortussen imminens eindigt in een spontane abortus.
abortus incipiens: beginnende abortus
abortus incompletus: onvolledige abortus, waarbij resten van de baarmoeder
achtergebleven zijn, veelal placentaresten.
accidentele abortus: spontane abortus veroorzaakt door een ongeluk.
extra-uteriene graviditeit (EUG): buitenbaarmoederlijke zwangerschap
habituele abortus: herhaalde miskraam, drie of meer achtereenvolgende spontane
abortussen. Habitueel suggereert dat er geen gezond kind geboren kan worden, daarom is
dit eigenlijk geen goede term.
Missed abortion: zwangerschap die na de dood van de vrucht voor de 16e week ongemerkt
blijft voortbestaan en die pas tot een einde komt na een amenorroeduur van 16 weken of
meer. De term was vooral vroeger gangbaar, nog voor de invoering van de echoscopische
diagnostiek.
Septische abortus: het weefsel in de uterus is gaan infecteren, dit kan voorkomen bij
abortus incompletus, missed abortion en illegaal uitgevoerde abortus provocatus en is een
groot risico voor de vrouw.
Windei (Engels: blighted ovum): de ontwikkeling van de foetus is in een heel vroeg stadium
gestopt, er is wel een placenta en vliezen, maar er wordt een ‘lege vruchtzak’ gevonden.
BIJLAGE 2
Bronnenlijst
1) Prins M., Roosmalen J.J.M. van, Scherjon S., Smit Y. Praktische Verloskunde. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum; 2009. p. 193-9
2) Cunningham F.G., redacteur. Williams Obstetrics 23rd edition., International Student
Edition. New York: Appleton & Lange; 2009. p.215-23
3) Van Everdingen JJE. Pinkhof Geneeskundig Woordenboek. Houten: Bohn Stefleu van
Loghum; 2007. p. 5
4) Knudson UB, Hansen V, Juul S, Secher NJ. Prognosis of a new pregnancy following previous
spontaneous abortions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;39:31-6.
5) Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG Richtlijn Miskraam. Utrecht: 2004
6) Nederlandse vereniging voor obstetrie en gynaecologie. Richtlijn habituele abortus. Utrecht:
1999; 20.
7) College van zorgverzekeringen. Verloskundig Vademecum 2003. Diemen: CvZ;2003;114
8) Greven T.E., Standaard Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor
haar arbeid. April 1999. Internet bron: LISV. Beschikbaar via:
http://www.nvvg.nl/download/vatools/Zwangerschap.pdf
9) Heineman M.J., Evers J.L.H., Massuger L.F.A.G., Steegers E.A.P. Obstetrie en gynaecologie. De
voortplanting van de mens. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2010. p.374-78
10) Beers MH, Andrew JF, Berkwits M. Merck Manual Medisch handboek. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum; 2000. p. 1463