Fouten MTX casussen

Tabel 1: Classificatie primaire fouten en oorzaken
Primaire fout
 medicatieoverdracht
- twee voorschrijvers zijn niet op de hoogte van elkaars voorschrijven
- twee apotheken zijn niet op de hoogte van elkaars aflevering
 voorschrijjf-fout voorschrijver
 aanschrijf-fout afleveraar
Oorzaken die hebben geleid tot deze fout
 zorgverlener(s) ontoereikende bekwaamheid: kennisgebrek van MTX-dosering en indicatie
 patiënt ontoereikende kennis van MTX-dosering en indicatie
 gebrek in medicatiebewakingssysteem:
- computer (AIS, HIS, ZAIS en/of EVS) geeft geen (juist) medicatiebewakingssignaal
- geen autorisatie
 niet naleven richtlijn/procedure:
- falende controle (apotheek en/of voorschrijver)
- geen autorisatie
- gebruik bekend
 niet sluitende richtlijn/procedure
 gebrek aan communicatie