Medicatie en eten - Zorgbedrijf Antwerpen

Medicatie en eten:
Eetlustverwekkend of juist niet?
Polymedicatie mede oorzaak van verminderde eetlust?
vermagering, anorexia, cachexia, sarcopenie, frailty?
•
Heidi Van de Locht, ziekenhuisapotheker ZNA Jan Palfijn, lid werkgroep nutritieteam.
•
Eileen Driessens, ziekenhuisapotheker in opleiding, ZNA Jan Palfijn.
•
Jan Mannaerts, Hoofdapotheker Woonzorgcentra Zorgbedrijf Antwerpen, ZNA Sint
Erasmus en Sint Elisabeth.
Symposium Zorgzame Voeding
Zorgbedrijf Antwerpen
20 april 2017
Programma:
1. Anorexia of aging
ondervoeding bij de oudere bewoners

•

oorzaken van vermindering van de eetlust
consequenties - medische gevolgen
Polymedicatie: dé oorzaak?
geneesmiddelen die eetlust kunnen verminderen
management: hoe de eetlust terug verbeteren?





meten is weten: diagnose met vragenlijst
planmatig aanpakken:
medication review: algemeen
medication review: op geleide van BMI, MNAsf, SNAQ: zoeken naar
geneesmiddelen die de eetlust verminderen.
2. Geneesmiddelen en voeding




Invloed van tijdstip van inname voeding t.o.v. geneesmiddel
Met welke drank het geneesmiddel innemen?
Geneesmiddel en voedingssupplement
Pletmedicatie
Anorexia of Aging - Ondervoeding

Definitie Anorexia of Aging:




Definitie ondervoeding:


minder eetlust en lagere voedselinname bij ouder worden,
Complex geriatrisch syndroom en directe risicofactor voor frailty.
Géén normaal onderdeel van het verouderingsproces!!!
Disbalans inname en verbruik met functieverlies.
Prevalentie:
WZC

ontstaan, Risicofactoren:
ZNA
chronische
diensten.
ZNA
acute
diensten

drinken grote20-25%
hoev vocht: inname 36%
bruistab, zakjes, pillen.
Ondervoeding
15%
Risico op
ondervoeding
38%
42%
25%
3
mechanismen betrokken bij ontstaan anorexia
Leeftijd gerelateerde
verandering in GI
motiliteit
hongergevoel,
verzadigingsgevoel
•
•
•
•
•
Socio-economische
problemen
• afhankelijkheid
• eenzaamheid
• WoonzorgCentrum
Acute en chronische ziekten
Slik & kauwproblemen
Andere eetlust: geur en
smaak ervaring
Polymedicatie
ANOREXIA
Malnutritie
•
•
Kwantitatief: Lage
calorie-inname
Kwalitatief: weinig
variabiliteit
Sarcopenie
Negatieve
uitkomst
4
gevolgen van verlaagde voedingstoestand en
gewichtsverlies bij de geriatrische patiënten.
•
Frailty.
•
Spierzwakte.
•
Vallen, fracturen.
•
Osteoporosis
•
Doorligwonden.
•
Ziekenhuisopname, langer, frequenter.
•
Negatieve spiraal.
•
Beperkte levensverwachting.
•
Verlaagde levenskwaliteit,
QOL
•
Polymedicatie:
•
Ouderen gebruiken gemiddeld meer geneesmiddelen.
polymedicatie
•
•
•
•
•
> 5 verschillende chronische geneesmiddelen.
onderzoek WZC ZB Antwerpen *
30% bejaarden
•
•
winnaar: 26 geneesmiddelen
2de prijs: 23 verschillende geneesmiddelen
•
Geneesmiddelen kunnen de voedingstoestand
beïnvloeden, op diverse manieren.
Dit wordt niet altijd tijdig opgemerkt, terwijl
problemen vaak eenvoudig te voorkomen zijn.
*(GDA 2012, Dr Luc Hanegreefs)
7
8
Polymedicatie: dé oorzaak van Anorexia of
Aging en dus mee verantwoordelijk voor
ondervoeding?
Literatuur onderzoek:
1.
Géén bewezen verband gevonden tussen Anorexia
en aantal geneesmiddelen (polymedicatie)
•
•
2.
Lijst van 250 geneesmiddelen die:
1.
2.
3.
4.
5.
3.
aantal pillen is niet belangrijk.
welke pillen is wél belangrijk.
smaak veranderen
reukzin veranderen
monddroogte veroorzaken
constipatie veroorzaken
honger- en verzadigingsgevoel wijzigen.
al deze geneesmiddelen kunnen de eetlust dus
verminderen.
Geneesmiddelen die de eetlust kunnen verminderen:
1. infectiewerende geneesmiddelen
(meestal korte therapieduur)
1. Antibiotica





Penicillines:
amoxicilline
amoxiclav
Macroliden: erythromycine
azithromycine
clarithromycine
Quinolones: ciprofloxacine
Tetracyclines: doxycycline
Imidazolen: metronidazole
2. Antimycotica



3.
Fluconazole (Diflucan)
Terbinafine (Lamisil)
Itraconazole (Sporanox)
Antivirale geneesmiddelen
(Clamoxyl)
(Augmentin)
(Erythrocin)
(Zitromax)
(Biclar)
(Ciproxin/Avelox/Tarivid)
(Vibratab)
(Flagyl)
Geneesmiddelen die de eetlust kunnen
verminderen: 2.
Zenuwstelsel



Anti-epileptica
Spierontspanners:
antidepressiva
Topamiraat
Baclofen
Bupropion
(Topamax)
(Lioresal)
(Wellbutrin)
Citalopram, Sipralexa, Fluoxetine, Paroxetine.






antipsychotica
Bipolaire stoornis
slaapmedicatie
ADHD- narcolepsie
Migraine:
(Parkinson:
Risperidone
Lithium
Zopiclone
methylfenidaat
Tritanen
Quinagolide)
(Risperdal)
(Camcolit, Maniprex)
(Imovane)
(Rilatine, Concerta)
(Zomig)
Geneesmiddelen die de eetlust kunnen
verminderen: 3. Cardio-vasculair




anti-arythmica
hart falen ACE-I.
statines
diuretica
Amiodarone
Lisinopril
Atorvastatine
Amiloride + comb
(Cordarone)
(Zestril)
(Lipitor)
(Frusamil, Co-Amiloride)
Geneesmiddelen die de eetlust kunnen
verminderen: 4.
Stimulantia

Stimulantia – eetlustremmers - magistraal




Amfetamine-Phentermine (grondstoffen voor magistrale
bereidingen)
Fenfluramine
(idem)
Nicotine – coffeine
(idem)
Efedrine, pseudo-efedrine
(idem)
Geneesmiddelen die de eetlust kunnen
verminderen: 5

Schildklier
propylthiouracil


Diabetes
Metformine


Bronchodilatatoren
langwerkende Beta-mimetica


(Glucophage) tijdelijk bij opstart.

formoterol
(Foradil)

tiotroprium
(Spiriva)
ontstekingswerende geneesmiddelen NSAID
COX-2 selectieve NSAID


celecoxib
(Celebrex)

etoricoxib
(Arcoxia)
gewone NSAID




ibuprofen
piroxicam
Diclofenac
(Brufen)
(Feldene)
(Voltaren)
10 formulariumproducten ZBA, veel
voorkomend in geriatrie, meer in detail:
Naam GM
Bijwerking
Werkingsmechanisme
Amiodarone
Nausea en braken bij start amiodarone,
constipatie, droge mond, verminderde
eetlust
Geen relevante informatie teruggevonden. Gezien het hoog
jodiumgehalte van amiodaron zijn zowel door amiodaron
geïnduceerde hyper- als hypothyreoïdie (thyreotoxicose)
gekend als bijwerkingen met dit geneesmiddel. Een
gewijzigde werking van de schildklier kan uiteraard aan de
basis liggen van een verminderde/gewijzigde eetlust of
gewichtsverlies.
Baclofen
(Lioresal)
Nausea, braken, obstipatie, diarree
Baclofen is een chemisch analoog van de inhiberende
neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA) en
onderdrukt de mono- en polysynaptische reflextransmissie
in het ruggenmerg door stimulering van de GABAB receptor.
De activatie van de GABA receptor wordt geassocieerd met
anorectische effecten en de vermindering van eetlust.
Foradil
Droge mond
/
Topamax
Anorexie, verminderde eetlust
Er is geen eenduidig wetenschappelijk bewijs over het
mechanisme. Er is discussie over; dit gaat van genetica tot
de glucogenese. Onderzoek is voornamelijk gebeurd in off
label setting bij obesitas in combinatie met een ander
product.
Naam GM
Atorvastatine
( Lipitor)
Bijwerking
Mechanisme
Anorexie
Geen specifiek mechanisme
Vaak: obstipatie, flatulentie, dyspepsie,
misselijkheid, diarree
1 studie: statines werken op het centrale
zenuwstelsel om zouthuishouding en dorst
te reguleren, waarschijnlijk
Soms: braken, pijn in onder- en bovenbuik,
oprispingen, pancreatitis
door het onderdrukken van
deoxycorticosteronacetaat (DOCA) geïnduceerde activering van het RAASsysteem in de hersenen
Lisinopril
(Zestril)
Wellbutrin
Droge mond, misselijk, braken, diarree
/
Anorexie, gewichtsverlies, droge mond,
nausea en braken, buikpijn, constipatie
/
Spiriva
Dehydratatie, droge mond, constipatie,
reflux, orofaryngeale candidiasis,
Geen melding van verminderde eetlust of
anorexie; enkel droge mond en constipatie
werden meer gezien bij ouderen.
Naam GM
Pantomed
Allopurinol
Zyloric
Bijwerking
Diarree, gewichtsveranderingen,
misselijkheid, braken, opgezette buik en
opgeblazen gevoel, obstipatie, droge mond,
abdominale pijn en ongemak
Smaakverandering, nausea, braken, buikpijn
Mechanisme
Mechanisme is niet gekend, waarschijnlijk te
wijten aan misselijkheid.
Omgekeerde gebeurt ook: patiënt eet
minder door ulceratie en door inname van
pantomed komt de eetlust terug.
Diagnose

Diagnose: vroegtijdig screenen:
doel: invaliderende handicap omkeren, functiebehoud van de
bewoner bewerkstelligen.
meten is weten: Screening op ondervoeding door verpleging
en / of diëtiste:




welke bewoner is er ondervoed?

welke bewoner is een risicopatiënt voor ontwikkeling ondervoeding?
screeningsmethode:
 ZNA : C en D diensten: SNAQ
 ZNA : G en SP diensten: MNA-sf
 BMI-bepaling door nomogram
< 19 -20

Wekelijks gewicht: >1,5 kg : alarmsignaal!

Behandeling van Anorexia of Aging.
Medicatie:
“medication review” / medicatiebeoordeling door de apotheker.
op de geneesmiddelen-therapieschema’s van de bewoners met ondervoeding.
om díe geneesmiddelen die anorexia induceren te detecteren, en na overleg met
de arts, te schrappen, te vervangen of lager te doseren.
eetlustverhogende geneesmiddelen?
geen enkel geneesmiddel is ideaal bevonden voor lange termijn therapie.
Steeds te veel bijwerkingen, geen netto winst.
Metoclopramide (Primperan) verhoogt G.I. motiliteit, verzadigingsgevoel vertragen =
uitstellen , er kan meer gegeten worden. Op lange termijn cardiale- en “Extra-pyramidale”
bijwerkingen. Voorkeur is Domperidone, maar zwakker anti-emetisch effect.
niet meer gebruikt:
Eetluststimulatoren (Megestrol = Megace)
Corticosteroiden (Deca Durabolin): verhoging vetmassa en vochtretentie.
Anabole Steroiden (Testosteron, Proviron, Sustanon) : soms positieve resultaten, maar cardiale- en leverbijwerkingen.
Behandeling van Anorexia of Aging.
andere:
Mondzorg: tandarts & mondhygiëne.
Smaak en textuur voeding optimaliseren
Stop roken
Hulp bij voeding: kwantiteit voedsel inname opvolgen
samenstelling voeding aanpassen: kwaliteit:
Voldoende proteïnen 0,8 à 1,3 gr/kg/dag verspreid over 2-3 maaltijden
Voldoende essentiële aminozuren (leucine)
Vitamine D 400I.E.
Calcium 500mg
Vezels
Mineralen & vitamines volgens ADH.
Vocht 1700ml
Conclusie
Polymedicatie en ondervoeding
Aantal geneesmiddelen is niet belangrijk
Welke geneesmiddelen is wel belangrijk
Opsporen ondervoeding en risico op ondervoeding
Medication Review:
díe geneesmiddelen die verantwoordelijk zijn voor
verminderde eetlust opsporen in het medicatieschema
schrappen, dosis verlagen of vervangen
22
Medicatie en voeding
Overzicht
1.
2.
3.
4.
Invloed van tijdstip van inname
voeding t.o.v. geneesmiddel
Met welke drank het
geneesmiddel innemen?
Geneesmiddel en
voedingssupplement
Pletmedicatie
Algemeen: soorten interacties
tussen medicatie en voeding
Invloed op de opname van het geneesmiddel
Complexatie
pH
Invloed op de metabolisatie van het geneesmiddel
Invloed op de werking van het geneesmiddel
25
Invloed van tijdstip van
inname voeding t.o.v.
geneesmiddel
Geneesmiddelen MET voedsel
= Algemene regel
 minder nevenwerkingen : nausea en
braken, ulceratie, minder irritatie
 betere tolerantie
 verbeterde opname
Organisatorisch eenvoudiger in ziekenhuis
en WZC
27
Geneesmiddelen MET voedsel:
voorbeelden
Furadantine®
+ melk, yoghurt
↑ Adsorptie
Metformine: Glucophage®
Betere GI tolerantie
Levodopa: Prolopa®, Stalevo®
Eiwitrijke voeding  ↓ werking Prolopa
Eieren, vlees
Tijdens maaltijd = betere tolerantie
Eventueel met eiwitarme snack: koek
28
Geneesmiddelen NUCHTER
NUCHTER =
geen drank of voedsel tot 1 uur ERVOOR of 2
uur ERNA
Voedselinname
 Vertraagt de lediging van de maag
 BB van het geneesmiddel vermindert
Vetrijke maaltijd vertraagt de lediging nog meer
29
Geneesmiddelen NUCHTER:
voorbeelden
Protonpompinhibitoren: Omeprazole, Pantomed.
Conc. voldoende hoog t.h.v. maagwand tijdens de maaltijd,
wanneer de PP geactiveerd worden
1 uur VOOR ontbijt/maaltijd
IJzer preparaten: Ferograd®, Losferron®, Ferricure®
Een ½ uur VOOR of 2 uur NA de maaltijd.
Beste opname als Fe2+ = bij zure pH
Voedsel in maag  ↑ pH  nuchter
De opname wordt verbeterd door inname met fruitsap = zuur
30
Geneesmiddelen NUCHTER:
voorbeelden
Antibiotica
Chinolones: Ciprofloxacine, Moxifloxacine
Complexeren met mineralen
! Melk (Ca2+) en ijzer
Tetracyclines: Minocycline
Complexeren met Al3+, Ca2+ , Fe2+ , Mg2+
Penicillines: Floxapen®
Fosfomycine: Monuril®
uitz: Doxycycline tijdens de maaltijd, maar niet met ijzer, niet
met calcium-melkproducten.
31
Geneesmiddelen NUCHTER:
voorbeelden
Bifosfonaten: alendronaat 70mg, risedronaat 35mg, …
30 min VOOR ontbijt, 1x/week.
In rechtop zittende houding, met groot glas water.
Niet neerliggen tot 30 min na inname
vermijden slokdarmletsel
Koffie en fruitsap vertragen de opname
L-thyroxine
30 min VOOR ontbijt
32
Met welke drank het
geneesmiddel innemen?
Water
= Algemene regel
200-250 mL water
Tegen slokdarmletsels
 Werking verbeteren
Vezels/zwelmiddelen: Colofiber®
Mucolytica: Lysomucil® (Acetylcysteïne)
Urinaire antiseptica: Furadantine®, Monuril®
34
Melk
Positief
Beperking beschadiging door irriterende stoffen
Hogere resorptie GM door vetten in melk
Negatief
Complexvorming (Ca)  Daling BB
Tetracyclines: Doxycycline, Minocycline
Chinolonen: Ciprofloxacine, Moxifloxacine, Norfloxacine
Bifosfonaten: Alendronaat, Risedronaat, …
pH stijging door melk  ! maagsapresistente coating onvoldoende
werkzaam
Dulcolax®
Colitofalk®
Duloxetine® ( Cymbalta®)
35
Vruchtensappen
 slechte smaak maskeren
bv. met Chloropotassuril®
Pompelmoes
Inhibitie CYP3A4 thv darm 
effect GM door ↓ metabolisa e
Effect kan 3 dagen aanhouden  aparte inname is geen oplossing
Inname is NOOIT aangeraden
Voorbeelden
Simvastatine, Atorvastatine (Lipitor® )
DOACs: Eliquis®, Xarelto®
Nifedipine
(Adalat® )
Diazepam
(Valium® )
Ciclosporine
…
Ook pomelo, sinaasappel en sterfruit zijn recent bekend om hun
inhibitie van CYP3A4
Drank en geneesmiddel
Cafeïne: koffie, thee en cola
Benzodiazepines
(Zolpidem, Lorazepam, Lormetazepam…)
Cafeïne langer in lichaam
 hartkloppingen, slapeloosheid
Alcohol
Benzodiazepines, morfinederivaten
Versterken elkaars sederend effect
Metronidazole (Flagyl® )
‘Antabuse’ effect: nausea, duizeligheid,
misselijkheid, warmte-opwellingen
37
Geneesmiddel en
voedingssupplement
Voedingssupplementen

Ginkgo Biloba: Tanakan®, (Tavonin® )


+ Anticonvulsiva: Valproaat / Depakine®, Carbamazepine/ Tegretol®
↓ werking  meer kans op epileptische aanvallen
+ Anticoagulatie: Marevan, Marcoumar, Sintrom
↑ kans op bloedingen
Sint-Janskruid – Hypericum Perforatum
Specialiteiten: Zibrine®, Hyperiplant®, Hyperiforce forte® – A. Vogel
Interacties
Inductor CYP3A4  snellere afbraak GM
Orale anticonceptiva
VKA
Ciclosporine
…
↑ Serotonine gehalte  serotonine syndroom
SSRI: Citalopram, Sipralexa, Fluoxetine, Paroxetine
Contra-indicatie
MAO–Inhibitoren: Azilect®, Eldepryl®
39
Pletmedicatie
Pletmedicatie: 5 gouden regels
Vooraf met arts te bespreken:
Zijn alle geneesmiddelen wel noodzakelijk?
Kunnen enkele geneesmiddelen tijdelijk onderbroken of stopgezet worden?
5 gouden regels
1.
2.
Gebruik vloeibare of oplosbare vorm indien beschikbaar
Indien toch tablet of capsule moet toegediend worden, kijk na of deze
geschikt is voor ‘crushing’ of voor openen.
 www.pletmedicatie.be
3.
4.
5.
Draag handschoenen en mondmasker bij het verpulveren van antibiotica,
antivirale en hormonale geneesmiddelen.
Verpulveren van cytostatica is een apotheekbereiding.
In geval van sondevoeding: Correcte ‘flushing’-techniek toepassen om
verstopping van de tube te vermijden
41
Pletmedicatie: gevaren
Verlengde afgifte
 Dose dumping
Enterisch omhuld preparaten
Meer kans op GI-nevenwerkingen
Onderdosering
Sublinguale tabletten
 Orale absorptie  onderdosering
Potentieel Toxische Stoffen
Antibiotica
Resistentie
Antivirale middelen
Cytostatica
Immunosuppressiva
42
Conclusie

Algemene regels




Medicatie inname met voeding
Medicatie inname met glas water
Opgelet met
voedingssupplementen
Pletmedicatie: steeds nakijken
Voorbeeld Pletmedicatie
www.pletmedicatie.be
Zoekfunctie
44
Voorbeeld Pletmedicatie
45
Bijsluiter opzoeken
www.bcfi.be
Kleine pil = bijsluiter
Grote pil = SKP = wetenschappelijke bijsluiter
46
Dank u!
tijd voor vragen, discussie,
casus…
[email protected]
[email protected]
[email protected]
47
case studie 1
•
man
•
dikke voeten
•
houdt vocht op
•
•
•
•
medicatie o.a. Aldactazine (1/dag 08u)
= kaliumsparend diureticum
•
echtgenote gebruikt sinds 1 week CoSalt in de
plaats van gewoon keukenzout.
Plots ernstige hartproblemen, hart aritmie
?opname spoed.
>> wat is de oorzaak?
case studie 2
•
•
•
•
•
man 55 jaar
2 weken op vakantie, neemt elke
dag uitgebreid gezond ontbijt met
2 glazen fruitsap.
medicatie o.a. simvastatine 40mg
1x/dag.
na 1 week ernstige spierpijn,
spierkrampen.
>>wat is de oorzaak?
case studie 3
•
•
•
vrouw 50 jaar
lichte urineweg infectie met lichte
pijn
medicatie:
•
•
•
marcoumar volgens schema
Uri-Cran dragee, 1x/dag
drinkt bovendien ook Cranberry
sap ½ liter/dag uit dieetwinkel.
•
plotse bloedingen.
•
>>wat is de oorzaak?
Bronvermelding











Body weight, Anorexia, and Undernutrition in Older People. Stijn Soenen, Ian Chapman MD,
PhD; Jamda 14(2013).
An overview of appetite decline in older people. Pilgrim AL, Sayer AA et al (2015), Nursing Older
People. June 2015.
A scoping review of anorexia of aging correlates and their relevance to population health
interventions. Mathieu Roy, Pierre Gaudreau, Hélène Payette, Appetite 105(2016).
Anorexia of Aging: Risk Factors, Consequences, and Potential Treatments. Franceco Landi,
Riccardo Calvani, Matteo Tosato. Nutrients 2016 Feb.
Peter Declercq, Pletten van geneesmiddelen , Klinische farmacie, MaNaMa , ziekenhuisfarmacie:
Dossier: Interacties tussen voedingsmiddelen en geneesmiddelen,
An Van Hee, Geneesmiddelen en voeding (2014) ziekenhuisapotheker ZNA Middelheim.
www.bcfi.be
www.farmacotherapeutischkompas.nl
www.pletmedicatie.be
www.schildklier.nl