Wake-up call vanuit het Brabantse land

Wake-up call vanuit het Brabantse land
Antibioticaresistentie is niet alleen het probleem van patiënten met infecties die daardoor moeilijk
behandelbaar zijn. Of van de artsen die in zo’n geval een oplossing moeten vinden. Het is ieders
probleem, omdat iedereen de pech kan hebben net tegen de verkeerde resistente bacterie aan te
lopen. Met de verantwoordelijkheid voor het ontstaan ervan is het eigenlijk net zo.
Antibioticaresistentie is niet alleen een gevolg van overvloedig en onnodig gebruik van de
middelen in de intensieve veehouderij. De bijdrage eraan van de menselijke geneeskunde is groter.
En beide zorgen ervoor dat antibioticaresistente bacteriën alom tegenwoordig zijn. In mens en
dier, op vlees en groenten, in de bodem en het water. Dat vraagt om een integrale aanpak zoals de
Stichting Integrale Resistentie Aanpak (SIRA) die voorstaat. Op woensdag 10 december
organiseerde de SIRA in samenwerking met de Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer
(STOWA) haar tweede werkbijeenkomst met als onderwerp antibioticaresistente bacteriën in
water.
De kapel op het landgoed Bouvigne, thuisbasis van het waterschap Brabantse Delta, was volgeboekt.
Zo’n vijftig mensen met een gevarieerde professionele achtergrond waren op de bijeenkomst
afgekomen. Onder hen artsen, veeartsen, waterbeheerders, waterzuiveraars, wetenschappelijke
onderzoekers van verschillende disciplines en anderen. Dagvoorzitter Ad Machielse, advocaatgeneraal bij de Hoge Raad en hoogleraar aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, constateerde in
zijn openingswoord tevreden dat heel wat van de aanwezigen elkaar al kenden. “Er zijn dus al
contacten tussen de verschillende instanties die zich bezighouden met antibioticaresistentie”, zei hij.
En dat is des te belangrijker benadrukte Machielse omdat volgens sommige deskundigen
“antibioticaresistentie net als de opwarming van de aarde een universeel probleem is.” Machielse gaf
vervolgens als eerste spreker het woord aan Rinke van den Brink, redacteur gezondheidszorg van de
NOS en auteur van het boek Het einde van de antibiotica.1 klik hier voor de presentatie van Rinke van
den Brink
Van den Brink schetste in vogelvlucht wat antibioticaresistentie is, hoe het ontstaat, waar het
opduikt en wat ertegen te ondernemen valt. Antibioticaresistentie is een onvermijdelijk, natuurlijk
proces. Bacteriën verdedigen zich sinds ze er zijn tegen schimmels die hen bedreigen. De genetische
informatie die ze daarvoor nodig hebben geven ze al miljoenen jaren aan elkaar door. Op twee
manieren: aan hun nageslacht en aan bacteriën van andere soorten waarmee ze genetische
informatie uitwisselen. Elke twintig minuten zorgen bacteriën voor een nieuwe generatie. Toen
Alexander Fleming in 1928 bij toeval ontdekte dat in een van de bakjes waarin hij bacteriën kweekte
een schimmel de groei van bacteriën verhinderde, nam hij feitelijk kennis van een oeroude strijd
tussen twee organismen. Het bracht uiteindelijk de mensheid penicilline en in de slipstream daarvan
nog een reeks andere antibiotica. Allemaal natuurlijke middelen of synthetische kopieën daarvan.
Onnodig gebruik
Gebruik ervan leidt tot selectie van de bacteriën met net dat stukje genetische informatie dat
beschermt tegen het gebruikte antibioticum. Alle bacteriën die gevoelig zijn voor dat middel sterven.
De ongevoelige blijven over en kunnen zich vrijelijk, zonder concurrentie van andere typen bacteriën,
1
Rinke van den Brink, Het einde van de antibiotica. Hoe bacteriën winnen van een wondermiddel. Uitgeverij De
Geus, 2013. ISBN 978 90 445 2348 5
in hoog tempo vermenigvuldigen. De resistente bacteriën vinden nieuwe dieren, mensen of plekken
om zich te nestelen en dragen daar hun resistentiegenen over. En zo verder. Dat proces is
onvermijdelijk bij antibioticagebruik. Terughoudend gebruik bij mens en dier is dus essentieel om zo
min mogelijk resistentie te laten ontstaan. In Nederland is het antibioticagebruik van mensen stabiel
laag in vergelijking met andere landen. Dat neemt niet weg dat er nog overbodig gebruik is. Zowel in
huisartsenpraktijken als in ziekenhuizen wordt soms ten onrechte antibiotica ingezet en geregeld het
verkeerde middel. In de intensieve veeteelt is het officieel geregistreerde verbruik van antibiotica van
2009 tot en met 2013 bijna zestig procent gedaald. Maar een deel van de boeren gebruikt nog steeds
overmatig antibiotica. De omvang van het illegale antibioticagebruik is onduidelijk. De ontwikkeling
van nieuwe antibiotica zou een logische stap zijn in de strijd tegen antibioticaresistentie. Toch zijn er
maar weinig farmaceuten mee bezig. Het business-model is ongunstig. Antibiotica worden kort
gebruikt en lossen het probleem op. Bovendien zijn ze relatief goedkoop. Er is simpelweg veel meer
geld te verdienen met geneesmiddelen tegen chronische ziekten die langdurig gebruikt worden of
met dure oncolytica.
Oppervlaktewater
Na de algemene inleiding van Van den Brink ging het de diepte in met een dubbel optreden van
Heike Schmitt, onderzoeker aan het Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS) van de Universiteit
Utrecht en Rémy Schilperoort van het ingenieursbureau Partners4UrbanWater. Zij onderzoeken
samen met de waterschappen de rol van de afvalwaterketen in de verspreiding van resistente
bacteriën naar het oppervlaktewater. Klik hier voor de presentatie van Heike Schmitt en hier voor de
presentatie van Rémy Schilperoort.
Schmitt legde uit dat er langs twee hoofdwegen resistente bacteriën in het oppervlaktewater
belanden. Via de agrarische en via de humane kant. In de landbouw en veeteelt zorgen bemesting,
weidedieren en afspoeling vanaf de landbouw- en weidegronden voor de verspreiding van resistente
bacteriën naar oppervlaktewater. Daarbij zijn zowel de mate van afspoeling – en die is afhankelijk
van de hoeveelheid regen die valt – als de periode dat bacteriën kunnen overleven in mest, van
belang. Aan de humane kant vinden resistente bacteriën via de afvalwaterketen,
waterzuiveringsinstallaties en overstorten van het rioleringssysteem hun weg naar het
oppervlaktewater. Ook daarbij bepalen verschillende factoren in welke mate dat gebeurt. In de
eerste plaats is het zuiveringsrendement belangrijk: hoe effectief is de waterzuiveringsinstallatie
tegen al dan niet resistente, pathogene bacteriën? In de tweede plaats spelen de overstorten een
grote rol: hoe vaak wordt er bij overvloedige regenval rioolwater rechtstreeks geloosd op het
oppervlaktewater? Eenmaal in het oppervlaktewater kunnen die resistente bacteriën op
verschillende manieren in mensen terecht komen. Dat gebeurt door het besproeien van groente met
oppervlaktewater, door zwemmen en andere vormen van recreatie in oppervlaktewater, via
fonteinen in de stad en soms via drinkwater. Al lijkt die laatste route in Nederland geen rol te spelen
omdat de drinkwaterzuivering hier zeer efficiënt is.
Effluenten
Onderzoekers constateren de laatste jaren een lichte toename van het aantal resistente bacteriën in
de effluenten van de RWZI’s. Nadat het water bewerkt is in de waterzuiveringsinstallaties dus. In de
effluenten van zuiveringsinstallaties is de in het ziekenhuis veel voorkomende voor ampicilline
resistente E. faecium bacterie ruim aanwezig. Hetzelfde geldt voor ESBL-positieve E.coli. Het enzym
ESBL maakt die bacterie ongevoelig voor cefalosporinen. Een infectie door zo’n bacterie is alleen nog
te behandelen met antibiotica uit de klasse der carbapenems, de laatste toevlucht middelen. De
bacteriën komt niet alleen op ruime schaal voor in het ziekenhuis, maar vooral ook onder de gewone
bevolking. Volgens Schmitt zou de verhoogde aanwezigheid van die bacteriën in de effluenten van de
RWZI’s te maken kunnen hebben met processen in de zuiveringsinstallaties die eigenlijk een soort
bioreactor zijn waarbinnen mogelijk transfer van resistentiegenen optreedt. Maar hier speelt zeker
ook de veeteelt een aanzienlijke rol, omdat in de mest van gevogelte, kalveren en varkens in bijna
driekwart van de gevallen ESBL-positieve E.coli zitten. In sloten en vaarten naast boerenbedrijven is
de concentratie ESBL E.coli vaak extra hoog. Dat komt door het afspoelen van mest naar die sloten,
maar bijvoorbeeld ook door het spoelwater dat de sloot in gaat na het reinigen van de stallen. Door
dat water vervolgens weer te gebruiken voor het besproeien van groente verspreiden de ESBLbacteriën zich verder, net als door de bemesting van het land met mest met ESBL-positieve bacteriën
erin. Ongeveer de helft van alle gebruikte irrigatiewater bevat volgens Schmitt ESBL-bacteriën. Die
belanden via deze kringloop ook weer in recreatiewater en vervolgens in mensen. In niet-officieel
zwemwater zitten net iets meer van deze resistente bacteriën dan in officiële zwemplekken waarvan
de waterkwaliteit gecontroleerd wordt. Per zwembeurt neemt een zwemmer in niet-officieel
zwemwater dan één extra ESBL-bacterie op.
Foutaansluitingen
Remy Schilperoort noemde behalve de twee door Schmitt genoemde routes waarlangs resistente
bacteriën in het oppervlaktewater komen, er nog een handvol. Storingen bij gemalen bijvoorbeeld,
problemen met drukriolering of met systemen voor individuele behandeling van afvalwater op
boerderijen die niet op het riool zijn aangesloten. Maar met de kennis van nu lijkt de belangrijkste,
naast de door Schmitt genoemde effluenten van zuiveringsinstallaties en overstorten van gemengde
rioleringssystemen, de foute aansluiting. Ongeveer 18 procent van de inwoners van Nederland
woont in een huis dat is aangesloten op een gescheiden rioleringssysteem waarbij het regenwater via
een andere pijp wordt afgevoerd dan het afvalwater. Ongeveer 3 procent van die aansluitingen is
fout. Dat betekent de ene keer dat een klusser de afvoer van zijn extra geïnstalleerde toilet heeft
aangesloten op de regenpijp, de andere keer dat een hele flat zijn afvalwater in plaats van op het
riool rechtstreeks op de naburige sloot loost. Die 3 procent foute aansluitingen staat voor
honderdduizend mensen. Uiteraard gaat het om een klein deel, bovendien verspreid door het hele
land, maar water dat via foute aansluitingen in het oppervlaktewater belandt bevat 100-1000 keer
meer (resistente) bacteriën dan gezuiverd water. Dat betekent dat de bijna 2 miljard kubieke meter
afvalwater die jaarlijks gezuiverd worden in Nederland na zuivering ongeveer evenveel bacteriën
bevatten als de 4 miljoen kubieke meter die via foute aansluitingen het oppervlaktewater instromen.
En dan hebben we het nog niet over de ruim zes keer zo grote hoeveelheid eveneens ongezuiverd
afvalwater dat jaarlijks via overstorten uit het riool het oppervlaktewater in stroomt.
Sla
Inge van der Linden van de universiteit van Gent lichtte haar eigen onderzoek en dat van een collega
toe. Klik hier voor de presentatie van Inge van der Linden.
Van der Linden bestudeerde het gedrag van Salmonella en E.coli O157:H7 op kropsla omdat beide
bacteriën de afgelopen tien tot twintig jaar steeds vaker voor uitbraken hebben gezorgd. Van der
Linden besmette water met de beide bacteriën en besproeide er vervolgens slaplantjes van vier
verschillende telers mee. De bacteriën doen het het best in water van wat lagere temperatuur en in
grondwater. Op slaplantjes overleven ze het best bij hoge luchtvochtigheid en gecontroleerde
temperatuur. Dagelijks besproeien van de slaplantjes met water met bacteriën heeft weinig extra
effect. Één aanwezig resistentiegen op een plantje kopieert zichzelf razendsnel. Al een uur na
besprenkeling van een slaplantje met het water met de E. coli O157:H7 reageert de bacterie op zijn
aanwezigheid op de sla en worden zijn resistentiegenen geactiveerd. Van der Linden presenteerde
ook onderzoeksresultaten van een collega die keek naar de resistentie van E.coli op kropsla. Een jaar
lang nam hij monsters op de bedrijven van acht verschillende slatelers. Van de 740 slamonsters die
hij op de kiemen, in de aarde, op de zaaiplantjes, in de kropsla en het irrigatiewater verzamelde,
bevatten er 473 E.coli. Daarvan waren er 54 resistent (11,4 procent) voor tenminste één
antibioticum, maar twee derde van alle monsters waren multiresistent. Ruim één op de vijf van alle
onderzochte kroppen sla bevatte resistente E.coli. De resistentiepatronen van de E.coli op de sla
waren vergelijkbaar met die in koeien en kalveren.
Ziekenhuisafval
Ziekenhuizen zorgen voor grote hoeveelheden deels gevaarlijk afval. Annelies ten Broek, hoofd
facilitair bedrijf en huisvesting van het Amphia Ziekenhuis vertelde in haar presentatie dat er jaarlijks
556.000 polibezoeken zijn in het Bredase ziekenhuis en 231.000 verpleegdagen in 850 bedden.
Samen zorgt dat voor 1,6 miljoen kilo afval waarvan 213.551 kilo gevaarlijk afval. Daaronder is
bijvoorbeeld voor 6.000 kilo aan spuiten en naalden. De kosten zijn voor het Amphia draaglijk:
ongeveer een miljoen euro per jaar op een omzet van 350 miljoen. Eerder werkte Ten Broek in het
Reinier de Graaf Ziekenhuis in Delft. In de nieuwbouw daar werd het aantallen liften om financiële
redenen beperkt. Het vervoeren van afvalcontainers door het ziekenhuis werd daardoor
ingewikkelder en tijdrovender. De oplossing van dat logistieke probleem leidde tot een heel
bijzonder systeem. Centraal stond de gedachte dat je niet per se alles wat je naar binnen brengt ook
weer naar buiten hoeft te dragen. Door geleverde materialen in het magazijn uit te pakken nam de
stroom afval binnen het ziekenhuis al af. Vervolgens ontstond het idee de restproducten zo veel
mogelijk via het riool af te voeren. De enige plek in het ziekenhuis waar dat kan is de ruimte waar
po’s gespoeld worden. Ten Broeke had intussen een bedrijf in de arm genomen om haar bij te staan
bij het oplossen van haar afvalprobleem. Het bedrijf leverde na twee jaar denkwerk een
shredderapparaat waar wegwerppo’s met inhoud en eigenlijk alle andere afval in vershredderd
worden. Het afvalwater dat daarbij ontstaat wordt in een eigen waterzuiveringsinstallatie verder
gereinigd tot het zo schoon is dat er goudvissen in kunnen leven en het volgens de bedenkers van het
procedé gedronken kan worden. Dit Pharmafilter-systeem is in gebruik in het Reinier de Graaff
gasthuis in Delft en het Zorgsaam Ziekenhuis in Terneuzen. In het Sint Franciscus Gasthuis in
Rotterdam is het in aanbouw. Het Erasmus MC in dezelfde stad gaat er ook een bouwen en het
Amphia naar alle waarschijnlijkheid ook. Het systeem verwerkt intussen in de ziekenhuizen waar het
draait meer dan 90 procent van het keukenafval en al 40 procent van het specifieke ziekenhuisafval.
En de stroom breidt zich uit. Het Reinier de Graaff heeft sinds het systeem draait in de nieuwbouw
minder last van MRSA, Clostridium difficile en Norovirus dan in de oude gebouwen. Volgens Ten
Broeke zou het Amphia Ziekenhuis door een Pharmafilter-installatie neer te zetten jaarlijks 700.000
euro kunnen besparen.
Aansprakelijkheid
Na Ten Broeke kreeg Frank Stadermann het woord. Klik hier voor zijn presentatie. Hij is advocaat en
sprak over aansprakelijkheid voor schade door resistente bacteriën. Zijn presentatie leidde tot veel
discussie. Stadermann is specialist op het gebied van aansprakelijkheid voor schade veroorzaakt door
zogeheten “gebrekkige producten”. Producten zijn alle roerende zaken, dus ook vis- en
vleesproducten en drinkwater. Een product is gebrekkig, aldus Stadermann, “indien het niet de
veiligheid brengt die men mag verwachten.” Die voor vele interpretaties openstaande juridische
omschrijvingen maakten de zaken er niet helderder op. Is een veearts die een boer adviseert om
antibiotica te gebruiken en die antibiotica zelf ook levert, aansprakelijk voor eventuele schade
ontstaan door resistente bacteriën? Volgens Stadermann niet. “Die dierenarts maakt die antibiotica
niet. Hij doet aan tussenhandel. Dat betekent dat er geen productaansprakelijkheid is.” Brengt
iemand die afvalwater op een rivier lost een product in het verkeer? Nou nee, zei Stadermann,
afvalwater is geen gebrekkig product in de zin van de wet. Maar voedsel of drinkwater met resistente
bacteriën wel, want die bieden niet de veiligheid die men mag verwachten. Hoe bewijs je vervolgens
dat je daadwerkelijk schade hebt opgelopen door het zwemmen in een vervuild meertje of door het
eten van met (resistente) bacteriën besmet voedsel? Jurisprudentie van de Hoge Raad geeft daarbij
een steun in de rug. Als klagers schade hebben opgelopen die door twee personen veroorzaakt kan
zijn, dan zijn die beide aansprakelijk tot ze het tegendeel bewijzen.
Toezicht
Na dit juridische uitstapje trad Henk de Groot als laatste spreker aan. Hij is hoofdinspecteur van de
Divisie Consument en Veiligheid van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit. De NVWA is een
overheidsagentschap dat onder het ministerie van Economische Zaken valt en dat op basis van de
bestaande wetgeving toezicht houdt op bedrijven en instellingen. Er werken ongeveer 2.400 mensen
bij de NVWA van wie een groot deel daadwerkelijk inspecties uitvoert. De Groot is sceptisch over de
aanzienlijke daling van het geregistreerde antibioticagebruik in de intensieve veeteelt. Omdat de
NVWA regelmatig illegaal gebruik van antibiotica aantreft gaat hij ervan uit dat er een illegaal circuit
voor veterinaire antibiotica bestaat. Het toezicht van de NVWA is risk-based. Dat wil zeggen dat met
de beperkte capaciteit – er zijn bijvoorbeeld maar circa honderd inspecteurs beschikbaar om alle
horecagelegenheden te controleren - gepoogd wordt op de plekken te controleren met de grootste
risico’s. “Dat is lastig”, zei De Groot, “omdat je niet weet wat je niet weet.” De Europese General
Food Law en de Nederlandse warenwet zijn de basis van het toezicht door de Divisie Consument en
Veiligheid van de NVWA. Specifieke wetgeving over resistente bacteriën is er niet. “Wel over het
aantal bacteriën dat in voedsel mag zitten en over ziekteverwekkende bacteriën. EHEC mag
bijvoorbeeld niet in voedsel voorkomen.” De NVWA monitort de aanwezigheid van antibiotica door
in bedrijven en slachthuizen monsters te nemen. Verder controleert de dienst op de aanwezigheid
van ESBL-positieve bacteriën. De hoofdinspecteur van de NVWA is niet erg optimistisch gestemd.
“The system is overloaded”, zei hij. “We treffen te veel onnodige resistente bacteriën aan in de
voedselketen." Behalve door het opsporen en aanpakken van illegale praktijken, probeert de NVWA
hiermee ook de strijd aan te binden door het stimuleren van bewustwording op het beleidsniveau en
het stimuleren van andere toezichthouders. Vandaar dat De Groot graag zijn medewerking verleende
aan de SIRA-bijeenkomst die na De Groots bijdrage door dagvoorzitter Ad Machielse werd
afgesloten.