Financiële gegevens van het project

Projectaanvraag Liever Actiever
Type 2: nieuwe methodiek
Vul hier de titel in van het lokaal project
Vul de naam in van de contactpersoon
vul de naam in van de organisatie of het bestuur
vul de gemeente in waarop het projectvoorstel van toepassing is
Een initiatief van het VIGeZ
i.s.m. de Vlaamse Logo’s, de VVSG, het ISB,
de Landsbonden en het Netwerk tegen armoede
Met steun van de Vlaamse overheid
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kan u financiële ondersteuning (minimaal 5.000, maximaal 20.000 euro)
aanvragen voor een lokaal project gebaseerd op een nieuwe methodiek (type 2) voor de oproep
Liever Actiever.
Wie kan dit formulier voor een projectaanvraag indienen?
Zowel lokale besturen als erkende lokale organisaties en verenigingen kunnen een
projectaanvraag indienen. Indien u een lokale organisatie bent, vragen we wel een bevestiging
van de samenwerking met het lokaal bestuur uit uw gemeente. Dit formaliseert u door samen
met uw projectaanvraag ook het document samenwerkingsbevestiging in te dienen.
Het is geen voorwaarde dat de gemeente het charter Gezonde Gemeente tekende om een
aanvraag in te dienen.
Het is mogelijk dat binnen één gemeente of stad meerdere projectaanvragen ingediend worden.
Het is de verantwoordelijkheid van het lokaal bestuur om deze projectaanvragen af te stemmen
op elkaar en op het integrale gezondheidsbeleid.
Is er ondersteuning voorzien voor het invullen van dit formulier?
Op de webpagina’s van Liever Actiever vindt u ondersteuning en inspiratie.
Het ontvangen kwaliteitsadvies kan u helpen om de projectaanvraag aan te passen op basis
van uw ingediende projectvoorstel.
Bekijk de veelgestelde vragen op de Liever Actiever webpagina’s. Deze zullen gedurende de
lanceringsperiode worden aangevuld.
Uw Logo kan u ondersteunen en advies verlenen bij het invullen van dit formulier. Neem
hiervoor zelf contact op met het Logo uit uw regio.
Tegen wanneer en waar moet de projectaanvraag ingediend worden?
Bezorg uw projectaanvraag digitaal aan Lien Van Oyen van het Vlaams Instituut van
Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ), ten laatste op 30 juni ’14. E-mail:
[email protected].
Meer info over de selectieprocedure
2
Gegevens van de aanvrager
Gegevens van de organisatie
Naam: vul in
Straat en nummer: vul in
Postnummer en gemeente: vul in
Telefoonnummer: vul in
E-mailadres: vul in
Website: vul in
Rechtsvorm: vul in
Ondernemingsnummer: vul in
Naam leidinggevende: vul in
Rekeningnummer waarop de projectsubsidie mag gestort worden: vul in
Naam rekeninghouder: vul in
BIC en IBAN code: vul in
Ondernemer- of BTW nummer: vul in
Gegevens van de contactpersoon
Naam: vul in
Functie: vul in
Straat en nummer: vul in
Postcode en gemeente: vul in
Telefoonnummer: vul in
E-mailadres: vul in
Beschrijf de algemene werking van uw organisatie
Vermeld kort de missie, visie en algemene doelstelling van uw organisatie. Besturen vermelden
daarbij ook de opdracht en werking van de dienst die de projectaanvraag indient.
Maximaal 200 woorden
Vul in
Is uw gemeente een Gezonde Gemeente?
Vermeld hierbij of het charter ondertekend werd door het gemeenbestuur en/of OCMW en sinds
wanneer.
Vul in
3
Waarom heeft u gekozen om deel te nemen aan Liever Actiever en een aanvraag in te
dienen?
Deze vraag is louter om meer inzicht te krijgen in de motivatieredenen van deelnemers. Uw
antwoord op deze vraag zal dus geen invloed hebben op de beoordeling door de jury.
Vul in
Identificatie van het project
Titel van het lokaal project
Vul hier de naam van het project in zoals dit naar de doelgroep van het project zal
gecommuniceerd worden. De naam ‘Liever Actiever’ is de naam van de oproep en hoeft dus
niet overgenomen worden als naam voor uw lokale project.
Vul in
Hoeveel bedraagt het bedrag dat u voor uw lokaal project aanvraagt?
Per projectaanvraag kan er minimaal 5.000 euro en maximaal 20.000 euro aangevraagd
worden. Dit bedrag is de som van de projectkosten beschreven bij de financiële gegevens van
het project (min de eigen financiële inbreng).
Vul in
4
Inhoudelijke gegevens van het project
Indien u een tussentijds advies bij VIGeZ ingewonnen heeft, vul dit document dan aan op basis
van uw eerder projectvoorstel en het ontvangen advies.
Beschrijf kort de inhoud van het lokale project
Geef een samenvatting van de doelstellingen, gekozen doelgroep(en), concept, verloop,
aanpak,…
Maximaal 500 woorden
Vul in
Beschrijf de concrete doelstellingen en beoogde effecten van het project
Geef aan hoe uw project ertoe zal bijdragen om beweging te stimuleren of sedentair gedrag te
verminderen bij de gekozen doelgroep. Geef aan welke zichtbare effecten wil bereiken met het
project. Wees realistisch bij het formuleren van projectdoelstellingen. Bij een project met een
uitvoering van maximaal 1 jaar is het moeilijk om gedragsveranderingen teweeg te brengen. Zo
is het bijvoorbeeld wel mogelijk om met een project ouderen in 6 maanden te leren zwemmen,
maar moeilijker om ouderen meermaals per week in het zwembad te krijgen en de dagelijkse
beweging op die manier te doen toenemen.
Maximaal 300 woorden
Vul in
Beschrijf de te bereiken doelgroep van het project en motiveer deze keuze
Probeer de doelgroep zo specifiek mogelijk te omschrijven (grootte, socio-economische situatie,
leeftijdscategorie, geslacht…). Motiveer vanuit ervaringen, samenwerkingen, lokale noden…
Maximaal 300 woorden
Vul in
Geef aan hoe de projectdoelstellingen zullen verwezenlijkt worden en hoe de doelgroep
zal worden bereikt
Welke methodiek zal hiervoor gebruikt worden? Hoe zal dit lokaal aangepakt worden?
Meer info: ondersteuning en inspiratie
Maximaal 500 woorden
Vul in
5
Motiveer waarom gekozen werd voor dit project, methodiek en aanpak
Dit kan bijvoorbeeld vanuit een lokale nood zijn, vanuit vroegere ervaringen, vanuit
samenwerkingen met andere organisaties, lokale bevraging…
Maximaal 300 woorden
Vul in
Schets het concrete tijdsverloop van het project
Geef de verschillende stappen voor de realisatie van het project weer: voorbereiding, acties en
evaluatie. Geef een timing en beschrijf elke fase concreet (wanneer, wie, wat en hoe).
De selectie van de projectaanvragen wordt begin september ’14 bekend gemaakt. De voorziene
tijd voor uitvoering van projecten loopt van september ’14 tot en met augustus ’15. In sept-okt
’15 wordt tijd voorzien voor de lokale evaluatie en de rapportering hierover.
Maximaal 400 woorden
Vul in
Geef aan op welke manier intersectoraal samengewerkt wordt ter realisatie van het lokaal
project
Beschrijf hierbij de aard van de samenwerking: beschrijf de concrete rol en betrokkenheid van
de partnerorganisaties binnen deze samenwerking.
Motiveer de keuze van uw partners: vanuit welke deskundigheid, ervaring, werking, eigen
inbreng,… zijn zij een belangrijke partner?
Meer info: ondersteuning en inspiratie
Maximaal 350 woorden
Vul in
Geef aan wanneer en hoe de doelgroep betrokken zal worden bij het project
Welke personen uit de doelgroep en/of doelgroepverenigingen worden betrokken bij de
voorbereiding, uitvoering en evaluatie van het project? In welke mate is er mogelijkheid tot
inspraak van de doelgroep? Hoe is het lokaal bestuur op de hoogte van de behoeften en
wensen van de doelgroep? Zijn er contacten die kunnen gebruikt worden om signalen en
behoeften van de doelgroep uit af te leiden?
Maximaal 350 woorden
Vul in
6
Geef aan óf en hoe het project streeft naar een lokale verankering
Zijn er mogelijkheden om signalen te geven naar het Integraal lokaal beleid vanuit het project?
Naar andere beleidsdomeinen dan gezondheid? Is er lokale gedragenheid van het project? Zijn
er bepaalde aspecten van het projectproces of de methodiek die worden opgenomen in de
reguliere werking? Zijn er intenties tot het behoud van samenwerkingen in de toekomst?
Maximaal 200 woorden
Vul in
Beschrijf op welke manier de uitkomsten van het project (zie doelstellingen) zullen
geëvalueerd worden
Meer info: richtlijnen evalueren
Maximaal 250 woorden
Vul in
Beschrijf op welke manier het verloop van het project zal geëvalueerd worden
Meer info: richtlijnen evalueren
Maximaal 250 woorden
Vul in
7
Financiële gegevens van het project
Probeer een zo gedetailleerd mogelijke schatting te maken van de beraamde kosten voor het
project. Probeer hierbij ook telkens aan te geven of de beraamde kosten bedoeld zijn voor de
voorbereiding, de uitvoering of de evaluatie van het project. Geef zeker ook aan als u van plan
bent een eigen financiële inbreng te doen in het project en hoeveel deze zal bedragen.
Voorbeelden van kosten:


Werkingskosten: administratieve kosten (drukwerk, verzendingskosten,…), activiteit
onkosten (huren van een zaal, huren van geluidsinstallatie,…), communicatiekosten (flyers,
affiches,…), kantoormateriaal, vrijwilligersvergoedingen, vergoedingen voor experten,
attenties,…
Personeelskosten
Geef hier extra toelichting indien gewenst
Bedrag
(euro)
Werkingskosten
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Personeelskosten
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Bedoeld voor voorbereiding,
uitvoering, evaluatie?
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vu in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
8
Ondertekening
Hiermee bevestigt onze organisatie dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld en verklaart
onze organisatie haar akkoord dat VIGeZ deze beloftevolle nieuwe methodiek binnen de oproep
Liever Actiever kan vertalen voor heel Vlaanderen.
Datum: vul in
Naam organisatie: vul in
Handtekening (in naam van de organisatie):
9