Document

gastrointestinal tract
minne casteels
september 2008
“acid-peptic disease”
GE reflux
maag- en duodenumulcera
agressie
protectie
zuur
mucus, HCO3--secretie
pepsine
PG
gal
perfusie
regeneratie na celbeschadiging
peptische ulcera
> 99%
Helicobacter pylori
NSAIDS
“acid-peptic disease”
GE reflux
maag- en duodenumulcera
Farmacotherapie
Verminderen zuursecretie
Vermeerderen mucosa-bescherming
2004
MC, histaminocyt
MR, muscar.receptor
GR, gastrin receptor
PGR, PG receptor
P, proton pump
C, symport carrier
for K+ en Cl-
stoffen gebruikt bij maagen duodenumulcera
a) H2-receptorantagonisten
Cimetidine, Ranitidine, Famotidine
b) Protonpompinhibitoren (PPI)
Omeprazole en andere
C) Misoprostol
d) Antacida
e) Antibiotica
a)
H2-receptorantagonisten
Cimetidine, Ranitidine, Famotidine
inhiberen de werking van histamine op de
maagzuursecretie (H2-receptor)
vrijzetting van histamine uit maaghistaminocyten wordt gestimuleerd door gastrine en
acetylcholine
histamine, gastrine en acetylcholine stimuleren
HCl-secretie (sterkste stimulus is histamine)
a)
H2-receptorantagonisten
Nevenwerkingen:
•
•
•
Cimetidine inhibeert het metabolisme
van diverse geneesmiddelen (inhibitie
van cytochroom P450 in de lever): orale
anticoagulantia, fenytoïne,
carbamazepine, kinidine, theofylline.
CNS-effecten
gynecomastie
b) protonpompinhibitoren of PPI
irreversibele inhibitoren van de protonpomp (het
K+/H+-ATPase) van de maagmucosa en aldus
rechtstreekse inhibitie van de zuursecretie
effecten zijn vergelijkbaar met deze van
cimetidine en ranitidine, doch omeprazole
werkt sneller. Werkt zowel curatief als
preventief op ulcusrecidief, en is een
keuzeproduct bij refluxoesofagitis
b) protonpompinhibitoren of PPI
Omeprazole: racemisch mengsel van R- en S-isomeren:
omeprazole generieken, Logastric®, Losec® mups)
Esomeprazole: S-isomeer van omeprazole (Nexiam®)
lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole
Prodrugs
Zuur-resistent,
enteric
coated
geformuleerd
(want
zuurlabiel)
in basisch darmlumen: enteric coating lost op en absorptie in
systeemcirculatie;
prodrug
diffundeert
dan
in
pariëtaalcel waar het geprotoneerd wordt in een zuur
compartment
(canaliculus
van
pariëtaalcel):
irreversiebele inactivatie van H+/K+ ATPase
b) protonpompinhibitoren of PPI
Biologische beschikbaarheid -50% door
voedsel, dus best op lege maag en best 1
uur voor maaltijd (maximale
zuursecretie valt dan samen met
piekplasmaconcentratie)
Korte plasma half life (1.5 uur)
Duur zuurinhibitie ongeveer 24 uur (18 uur
nodig voor nieuwe synthese H+/K+
ATPase)
b) protonpompinhibitoren of PPI
Extreem veilig
Weinig klinisch significante interactie oa
owv korte plasma-halfwaardetijd
(omeprazole inhibeert evt metabolisme coumarin, diazepam,
fenytoin)
Geen pre-klinische teratogeniciteit
MAAR: veiligheid tijdens zwangerschap
niet echt aangetoond
nog indicaties
Gastrinoma waarvan resectie niet mogelijk is
(hoge dosis)
Preventie ulcera bij NSAID (veiliger dan
selectieve coxib)
Preventie stress-ulcera (IT)
c)
Misoprostol
stabiel analoog van prostaglandine E1 (PGE1).
effect:
inhiberend op de zuursecretie.
cytoprotectief: verhoogt de weerstand van
de maagmucosa en zorgt ook voor een
snellere heling van de mucosa.
versnelt de genezing van maag- en
duodenumulcera
Ongewenste effecten (PG!): nausea, braken,
diarree, uteruscontracties en miskraam
c)
Misoprostol
Andere off label indicaties
-na miskraam: expulsie van miskraamweefsel
(veel minder curettages nodig in vgk.
met vroeger)
-na bevalling: contractie van BM (voordeel:
stabiel en goedkoop)
-inductie bij mors in utero, mola (+MTX)
• Int J Gynaecol Obstet. 2007 Oct 24;
Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and sideeffects.
Misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue, is
commonly used for medical abortion, cervical priming, the
management of miscarriage, induction of labor and the
management of postpartum hemorrhage. It can be given orally,
vaginally, sublingually, buccally or rectally. Studies of
misoprostol's pharmacokinetics and effects on uterine activity
have demonstrated the properties of the drug after various
routes of administration. These studies can help to discover the
optimal dose and route of administration of misoprostol for
individual clinical applications. Misoprostol is a safe drug but
serious complications and teratogenicity can occur with
unsupervised use.
d)
Antacida
stoffen die het maagzuur
Al(OH)3, Mg(OH)2
neutraliseren:
enkel symptomatische verbetering
adjuvante behandeling
en
CaCO3,
enkel
als
werken heel kort (tweetal uur)
belangrijke zoutbelasting
obstipatie(Al)/diarrhee (Mg)
interactie absorptie andere farmaca
soms een secundaire vermeerdering van de zuursecretie
e)
Antibiotica
bij eradicatie van H. Pylori
7 dagen
PPI standaarddosis
Clarithromycine 2 x 500 mg/d
Amoxicilline 2 x 1 g/d
BAPCOC 2006
braken
nausea
Oorzaken:
Medicatie
Migraine
Viraal/bacterieel
Intoxicatie (meest frequent: alcohol)
Zwangerschap
Reisziekte
braken
nausea
centrale regulatie
braakcentrum
chemoreceptortriggerzone, CRTZ (BBB~~)
NT: ACh, histamine, 5-HT, dopamine
Anti-emetica
vnl. belangrijk bij kankerchemotherapie
zwangerschap: liever niets in eerste 3 ma.;
indien groot probleem: opname
kind met braken zonder gekende oorzaak:
geen anti-emetica!!
Anti-emetica
H1-antagonisten:promethazine, diphenhydramine
Antimuscarinica:scopolamine (reisziekte)
D2-antagonisten: metoclopramide, domperidone
5HT3-antagonisten
setronen
Fenothiazines en butyrofenonen: vnl. effect als
D2-antagonist in CRTZ
Cannabinoïden: aantal derivaten gebruikt,
ongewenste effecten, zeker niet beste antiemetica
Hoge doses steroïden
Aprepitant
Anti-emetica
5HT3-antagonisten
setronen
Braken en nausea bij
cytostatica/radiotherapie
Postoperatief braken en nausea
Anti-emetica
Aprepitant
Emend®
Capsules 80 en 125 mg
preventie van misselijkheid en braken in de acute en
latere fase na hoog emetogene chemotherapie met
cisplatine bij de behandeling van kanker‘
in combinatie met een 5-hydroxytryptamine-3(5-HT3)receptorantagonist
en
een
corticosteroïde.
Werkingsmechanisme
Aprepitant is een selectieve NK1-receptorantagonist.
NK1-receptoren zijn aanwezig in hersengebieden die
invloed hebben op de braakreflex. Het middel versterkt
de anti-emetische werking van 5-HT3-antagonisten en
corticosteroïden.
Anti-emetica
D2-antagonisten:
perifeer prokinetisch effect
prolactine-effecten (galactorree,
gynecomastie, impotentie)
metoclopramide: iets meer centraal effect
dan domperidone
Anti-emetica
D2-antagonisten:
metoclopramide en domperidone : centraal
effect : EPS (dystonie, akathisie,
parkinsonisme)
R/???
Centraal werkend anticholinergicum
laxantia
meestal automedicatie
bulk-laxantia: vb. psyllium, methylcellulose
niet-absorbeerbaar, hydrofiele colloïden, waterabsorberend, zet colon uit en bevordert
peristalsis
osmotische laxantia: lactulose, sorbitol
blijven in het colonlumen, en zetten het colon uit
waardoor peristalsis gestimuleerd wordt.
lactulose wordt ook veel gebruikt bij hepatische
encefalopathie (⇧excretie N)
laxantia
Lokaal irriterende of stimulerende laxantia: senna,
castorolie, fenolftaleïne, bisacodyl
Directe stimulatie van enterisch zenuwstelsel, en van
secretie van vocht en electrlieten door colon
Deze zijn vooral bedoeld voor kortdurend, eenmalig
gebruik (vóór een onderzoek, operatie..).
Chronisch gebruik kan op medisch advies aangewezen zijn.
Anti-diarrheica
• Bij diarrhee moet in de eerste (en vaak
enige) plaats gezorgd worden voor het
behoud/herstel van een normale waterzout-huishouding, en moet men bedacht zijn
op het risico van deshydratatie. Zeker bij
kinderen
en
bejaarden
kan
levensbedreigende
deshydratatie
snel
ontstaan!
Therapeutisch
essentieel.
is
rehydratatie
dus
Anti-diarrheica
Gebruikte farmaca bij diarrhee (niet
aangewezen bij kinderen met acute
gastroenteritis):
• loperamide (effect op de opioidreceptoren
in het enterisch systeem)
• anticholinergica
• adsorberende stoffen (minder effectief)
• antibiotica bij specifieke indicatie
Anti-diarrheica
Bijzondere oorzaken
galzoutendiarrhee bij short
colestipol of cholestyramine
bowel:
octreotide bij GI endocriene tumoren
Anti-spasmodica
Anticholinergica
Farmaca bij chronisch inflammatoir darmlijden
Colitis ulcerosa
Ziekte van Crohn
Salicylaten: 5-ASA (5-aminosalicylic
acid)
• Immuunsuppressiva:
– Corticosteroïden (systemisch en lokaal)
– Cytostatica (azathioprine, cyclosporine..)
• Antibiotica
• Monoclonale antistoffen tegen TNF-:
infliximab, adalimumab (~~15000 €/jaar)
Pancreasenzyme-supplementen
exocriene pancreasinsufficiëntie
• Galzoutentherapie
Oplossen van cholesterolbevattende
galstenen