Richtlijn `Misselijkheid en braken in de palliatieve fase`

RICHTLIJNEN
Richtlijn ‘Misselijkheid en braken in
de palliatieve fase’
Guideline ‘Nausea and vomiting in the palliative phase’
dr. A. de Graeff
Samenvatting
Summary
Onlangs is een nieuwe versie verschenen van de consensus-based richtlijn van het Integraal Kankercentrum
Nederland over misselijkheid en braken in de palliatieve
fase. In dit artikel wordt een samenvatting gegeven van
de inhoud van deze richtlijn. De ontstaanswijze en oorzaken, diagnostiek en beleid (behandeling van de oorzaak, niet-medicamenteuze en medicamenteuze symptomatische behandeling) ten aanzien van misselijkheid
en braken bij patiënten met kanker in de palliatieve fase
worden besproken.
(Ned Tijdschr Oncol 2014;11:202-4)
Recently, a new version of the consensus-based guideline of the Comprehensive Cancer Centre The Netherlands on nausea and vomiting in the palliative phase
was published. In this paper a summary is given of its
contents. Pathophysiology and causes, diagnostics and
treatment (of the cause, non-pharmacological and pharmacological symptomatic treatment) of nausea and vomiting
in patients with cancer in the palliative phase are discussed.
Inleiding
Misselijkheid treedt op bij 31% en braken bij 20% van
de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker.
Misselijkheid en braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven. In 1996 verscheen de
eerste versie van de richtlijn ‘Misselijkheid en braken in
de palliatieve fase’ van het Integraal Kankercentrum
Midden-Nederland. In dit artikel wordt een samenvatting
gegeven van de meest recente versie van het Integraal
Kankercentrum Nederland.
•de chemoreceptor-triggerzone (chemisch-metabole
oorzaken)
• het evenwichtsorgaan
• hogere corticale centra
Ontstaanswijze en oorzaken
Het optreden van misselijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum, gelokaliseerd in de hersenstam.1,2 Hierbij zijn verschillende neurotransmitters
en receptoren betrokken: dopamine, serotonine, acetylcholine, histamine, neurokinine-1 en gamma-aminoboterzuur.
De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van:
• de nervus vagus (abdominale oorzaken)
Misselijkheid en/of braken kunnen optreden bij patiënten met kanker als gevolg van:2,3
1.Vertraagde maagontlediging:
• Gastroparese ten gevolge van verstoorde motoriek:
- invasie door tumor
- na partiële of totale gastrectomie
- in het kader van het anorexie-cachexiesyndroom
- paraneoplastische autonome neuropathie
-medicamenteus
-comorbiditeit (bijvoorbeeld diabetes mellitus, nierinsufficiëntie, amyloïdose, sclerodermie)
- opvulling van de maag door maagcarcinoom of
compressie door hepatomegalie, tumor buiten de
maag of ascites
• Obstructie van pylorus of duodenum
Correspondentie graag richten aan dhr. dr. A. de Graeff, internist-oncoloog en hospice-arts, afdeling Medische Oncologie, Universitair Medisch
Centrum Utrecht/Academisch Hospice Demeter, De Bilt, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, tel.: 088 755 62 65, e-mailadres: a.degraeff@
umcutrecht.nl
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: braken, kanker, misselijkheid, palliatieve zorg
Keywords: cancer, nausea, palliative care, vomiting
202
Nederlands Tijdschrift voor Oncologie
Jaargang 11 - nr. 5 - augustus 2014
5
• Gastritis of ulcus (peptisch, ulcus, na radiotherapie)
2.Andere abdominale oorzaken:
•Obstipatie
• Peritonitis carcinomatosa
•Ileus
•Levermetastasen (door hepatomegalie en/of door
metabole afwijkingen of icterus)
3.Chemisch-metabole oorzaken:
• Medicamenten (opioïden, chemotherapeutica, andere
medicamenten)
• Elektrolytstoornissen (hypercalciëmie, hyponatriëmie)
• Acute of chronische nierinsufficiëntie
•Leverfalen
4.Cerebrale/psychologische oorzaken:
• Hersenmetastasen of primaire hersentumor met ver hoogde intracraniële druk
• Leptomeningeale metastasen
• Totale schedelbestraling
• Invloeden van geur en smaak, heftige pijn, angst en
spanning, slechte ervaringen bij eerdere chemotherapie
5.Vestibulaire oorzaken (zeer zelden in de palliatieve fase):
• Medicamenteus (opioïden, aspirine)
• Tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis
Diagnostiek
Anamnese en lichamelijk onderzoek leveren belangrijke
informatie op over de aard en ernst van de klachten,
bijkomende symptomen en de mogelijke oorzaken van
de misselijkheid en/of het braken.2,3 Aanvullend onderzoek kan worden verricht om de oorzaak vast te stellen
en/of de metabole gevolgen (nierfunctiestoornissen, elektrolytstoornissen) in kaart te brengen:
• Laboratoriumonderzoek: ureum, creatinine, natrium,
kalium, geïoniseerd calcium
•Beeldvormende diagnostiek: X-BOZ, echo/CT-scan
abdomen, dunnedarmfoto met gastrografine, CT-scan/
MRI-hersenen
•Gastroscopie
Behandeling
Behandeling van de oorzaak
• Gerichte anti-tumortherapie
• Aanpassen of staken van medicatie
•Stent of gastojejunostomie bij obstructie van maag uitgang of duodenum
• Behandeling van ulcus pepticum, obstipatie, pijn of
hoesten
Nederlands Tijdschrift voor Oncologie
• Behandeling van hypercalciëmie
• Bij ascites: ontlastende punctie, drainage of diuretica
• Operatie of stent bij ileus
• Behandeling van hersenmetastasen
Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling2,3
• Voedingsadviezen en leefregels:
- frequente kleine maaltijden en tussendoortjes
- vermijden van geur en aanblik van eten
-rechtopzittende houding gedurende 30-45 minuten
na voedselinname
- voldoende vocht (minimaal 1,5 l/dag)
• Goede mondverzorging
•Toediening van vocht bij dehydratie en elektrolyten
bij elektrolytstoornissen
• Maaghevel bij heftig braken als gevolg van een totale
obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus
of een gastroparese
Symptomatische medicamenteuze behandeling2-4
De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt:
• Dopamineantagonisten (metoclopramide, domperidon,
haloperidol)
• Prokinetica (metoclopramide, domperidon): bevorderen
de maagontlediging
• Serotonine-antagonisten (ondansetron, granisetron, tro pisetron, palonosetron (vooral, maar niet uitsluitend bij
chemotherapie); metoclopramide in hoge doseringen
heeft ook een antiserotonerge werking)
• Neurokinine-1-antagonisten (aprepitant, fosaprepitant,
alleen bij chemotherapie)
• Corticosteroïden (dexamethason of prednison, werkings mechanisme onbekend)
• Anticholinerge middelen (scopolamine, scopolamine butyl)
• Antihistaminica (cyclizine)
• Levomepromazine, olanzapine: zowel antidopaminerge
als antiserotonerge, anticholinerge en antihistaminerge
werking
• Antisecretoire middelen: octreotide (remt secretie in
het maag-darmkanaal)
De effectiviteit van anti-emetica is (met uitzondering van
misselijkheid en braken door chemotherapie) nauwelijks
onderzocht.
Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase met misselijkheid en/of braken wordt over het algemeen gekozen
voor een empirische benadering, waarbij de richtlijn metoclopramide (oraal, rectaal, subcutaan of intraveneus) en
domperidon (oraal, rectaal) als eerste keuze aangeeft.
Metoclopramide kan leiden tot extrapyramidale stoornissen (acathisie, dystonie en sufheid). Recentelijk is door
het College ter Beoordeling van Geneesmidddelen aanbeJaargang 11 - nr. 5 - augustus 2014
203
RICHTLIJNEN
volen niet meer dan 30 mg metoclopramide per dag te
geven om de kans op extrapyramidale bijwerkingen te
minimaliseren. Bij patiënten in de palliatieve fase is misselijkheid soms moeilijk te behandelen en worden soms
hogere dagdoseringen (40-100 mg/dag oraal, rectaal, subcutaan of intraveneus) gegeven. Informatie over en snelle
herkenning van bijwerkingen is daarbij van groot belang.
Bij doseringen domperidon >30 mg/dag is er een kans
op verlenging van de QT-tijd en een zeer gering risico
op acute hartdood.
Haloperidol (als anti-emeticum) is een alternatief voor
metoclopramide en domperidon. Het heeft het nadeel
dat het uitsluitend een dopamine-antagonist is en geen
prokinetische werking heeft. De richtlijn beveelt het gebruik van haloperidol aan wanneer er ook anderszins
een indicatie voor is (bijvoorbeeld hallucinaties of (beginnend) delier).
Bij onvoldoende effect van adequate doseringen metoclopramide en domperidon is het niet rationeel om te
switchen naar haloperidol. In die gevallen beveelt de
richtlijn monotherapie met eenmaal daags 4-8 mg dexamethason (oraal, subcutaan of intraveneus) aan.
Bij therapieresistente misselijkheid en braken is levomepromazine het middel van keuze. Het middel is voor
deze indicatie niet geregistreerd en wordt niet vergoed.
Het middel kan oraal, buccaal, subcutaan of intraveneus
worden toegediend. De dosering is 6,25-12,5 mg voor
de nacht. De belangrijkste bijwerking is sufheid. Olanzapine en serotonine-antagonisten zijn alternatieven.
Indien angst en/of spanning mede een rol spelen, kunnen
alle bovengenoemde middelen worden gecombineerd met
oxazepam of lorazepam.
Octreotide en scopolaminebutyl worden gebruikt bij
204
Nederlands Tijdschrift voor Oncologie
braken bij een ileus als alternatief voor een maaghevel.
Het gebruik van cyclizine, erytromycine (als prokineticum),
medicinale cannabis en gember wordt niet aanbevolen.
Conclusie
• Misselijkheid en braken hebben grote gevolgen voor
de kwaliteit van leven van patiënten met kanker in de
palliatieve fase.
• De behandeling bestaat uit behandeling van de oorzaak (indien mogelijk) en symptomatische niet-medicamenteuze en medicamenteuze therapie.
• Bij de medicamenteuze behandeling zijn metoclopra mide en domperidon middelen van eerste keuze. Als
tweede en derde stap worden respectievelijk dexamethason en levomepromazine geadviseerd.
Referenties
1. Smith HS, Smith EJ, Smith AR. Pathofysiology of nausea and vomiting in
palliative medicine. Am Palliat Med 2012;1:87-93.
2. Wood GJ, Shega JW, Lynch B, et al. Management of intractable nausea
and vomiting in patients at the end of life: “I was feeling nauseous all of the
time…nothing was working”. JAMA 2007;298:1196-207.
3. Glare P, Miller J, Nikola T, et al. Treating nausea and vomiting in palliative
care: a review. Clin Interv Ageing 2011;6:243-59.
4. Davis MP, Hallerberg G. A systematic review of the treatment of nausea
and/or vomiting in cancer unrelated to chemotherapy or radiation. J Pain
Symptom Manag 2010;39:756-67.
Bronnen
• Integraal Kankercentrum Midden Nederland. Oncologieboek. Utrecht:
Integraal Kankercentrum Midden Nederland, 1996, pp 675-88.
• Integraal Kankercentrum Nederland. Richtlijn misselijkheid en braken in
de palliatieve fase. Te raadplegen via www.pallialine.nl.
Jaargang 11 - nr. 5 - augustus 2014